基于浊毒致病论探讨中医治疗子宫颈上皮内瘤变.pdf
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1、【临证验案】基于浊毒致病论探讨中医治疗子宫颈上皮内瘤变陈科新1,林晓华2,杜艳茹2,李艳青2,祝佩芹2(1.行唐县人民医院,石家庄 050600;2.河北省中医院,石家庄 050011)摘要:子宫颈上皮内瘤变是常见子宫颈癌前病变,临床表现以白带异常、阴道流血、宫颈异常增生为主。西医以手术治疗为主,存在过度治疗、并发症多等问题,而中药在减轻症状,逆转癌变等方面具有优势。子宫颈上皮内瘤变属中医学“带下病”“交感出血”“癥瘕”范畴,其病因病机与浊毒致病论密切相关,本文认为外邪入里,内化生成浊毒,浊毒侵犯胞宫,宫颈先受其害,扰其开合,损其形状,浊毒久蕴出现“浊化-浊变-毒害”的变化,入络淫于带、冲、任
2、三脉,引发带下、崩漏、癥瘕、不孕等病。认为浊毒内蕴、带脉失约、冲任失调是子宫颈上皮内瘤变的中医病因病机,治疗以化浊解毒、通补奇经为原则,运用奇经专药引化浊解毒之药入胞宫,通补兼施以扶正祛邪,截断浊毒变化,清除已成浊毒,为子宫颈上皮内瘤变的中医治疗提供新思路。关键词:浊毒致病论;宫颈上皮内瘤变;化浊解毒;通补奇经;局部辨证 中图分类号:R249.2 文献标识码:A 文章编号:1006-3250(2023)08-1387-04基金项目:国家自然科学基金项目(81403428);临床专科能力建设项目(2019016444);河北省中医药管理局科研计划项目(2020116)作者简介:陈科新(1995-
3、),女,住院医师,从事中西医结合治疗宫颈上皮内瘤变的临床与研究。通讯作者:祝佩芹(1969-),女,主任医师,硕士研究生导师,从事中西医结合治疗宫颈上皮内瘤变的临床与研究,E-mail:1419605190 。子 宫 颈 上 皮 内 瘤 变(cervical intraepithelial neoplasia,CIN)是与子宫颈浸润癌密切相关的一组子宫颈病变。随着宫颈癌发病率上升,早期治疗CIN 在阻断宫颈癌发生起到了非常重要的作用。目前 CIN 的诊断主要通过靠宫颈细胞学、阴道镜与组织病理学1,病理分型为低级别鳞状上皮内瘤变(low-grade squamous intraepithelia
4、l lesion,LSIL)和高级 别 鳞 状 上 皮 内 瘤 变(high-grade squamous intraepithelial lesion,HSIL)。西医对于 CIN 多采用局部破坏性治疗(如冷冻、电灼、电切、激光等)或锥切,但存在过度治疗和治疗不彻底等情况2-3,且术后存在宫颈粘连、宫颈机能不全等问题4,因此探索安全有效的非手术方法和减少术后并发症的方法显得尤为必要。中药被证实可多个靶点、多个环节、多种途径阻断和逆转宫颈癌的发生,减少术后并发症5,中医应加强对 CIN 病因病机的认识,以更好地运用中药,解除患者病痛。CIN 在中医古籍中无具体记载,可归于中医“带下病”“交感出
5、血”“癥瘕”的范畴。郭志强教授认为本病是正气内虚,湿热毒瘀蕴结而成6,陈施梦等7认为本病因脏腑失调,内生外感湿邪所致,通过现代中医证候研究发现 SIL 多为湿热证型8-9,浊毒致病论是现代创新型病机理论,为许多癌前病变提供了新思路。近年来有学者对浊毒与宫颈人乳头瘤状病毒(human papilloma virus,HPV)感染进行探讨10,但无浊毒致病论与 CIN 病因病机及治疗的论述,浊毒致病与湿热为病在症状上相似,浊毒是一种具有秽浊、黏滞、胶着特性的毒邪11,致病具有浊之缠绵、秽滞,易袭阴位和毒之顽固、峻烈、动气破血两种特性,浊毒初起局限于宫颈,浊与毒会相滋相助,浊毒久蕴出现“浊化-浊变-
6、毒害”的变化12,入络淫于带、冲、任三脉,使得带脉失约、冲任失调,从而引发带下、崩漏、癥瘕、不孕、癌毒等病。故本文将浊毒致病论作为 CIN 病因病机加以阐述,以期为中医治疗 CINL 提供一定帮助。1 对浊毒致病论的认识古代医家将自然环境中对人体有害的物质认为为“浊”。灵枢逆顺肥瘦中以“血浊”,表示病邪或病理产物1384。后世医家通过不断临床总结提出了“浊邪”,最早见于金匮要略,言“清邪居上,浊邪居下”14,认为其具有趋下、沉重、稠厚的特性。许筱颖等15认为,浊为邪气,虽与湿同类,但重于湿,积湿成浊,故“浊”性黏滞,易滞脉结络,塞阻气机,致病常缠绵难愈。诸病源候论提到“毒者,是鬼毒之气”16,
7、其性暴烈,致病凶险、难治。国医大师李佃贵及团队通过多年的临床经验在基于中医古籍中对“浊”和“毒”的描述结合现代人的疾病谱总结提出了浊毒致病论,近年来浊毒致病的广泛性、复杂性、难治性得到了中医界的认同,指导了许多现代疾病的治疗17-18。浊毒具有“浊”和“毒”两种病邪特性,在致病动态演变过程中,浊和毒互滋互助、互为因果是病情不断进展、恶化的重要因素。毛宇湘19将浊毒致病特点概括为壅结脉络、耗气伤血,阻碍气机、胶滞难祛,化积成形、败坏脏腑。浊毒作为致病因素,可对人体的经络、阴阳、气血、脏腑造成损害,长期积聚人体又可成为危害较甚的病理产物。浊毒在多种慢性病、疑难病、癌前病变的发生发展中发挥了关键作用
8、,运用化浊解毒法得到了较好疗效20-21,这也为浊毒致病论的发展提供了实践78312023 年 8 月第 29 卷第 8 期Aug 2023 Vol.29.No.8 中国中医基础医学杂志Journal of Basic Chinese Medicine支撑。2浊毒内蕴、带脉失约、冲任失调是子宫颈上皮内瘤变病变之机子宫颈上皮内瘤变早期临床表现不明显,恩师祝佩芹及团队通过多年临床观察发现,阴道镜下宫颈局部辨证能更早反映浊毒变化。吴冬梅等22研究发现宫颈病变患者的宫颈阴道镜像与中医证候关系密切,认为其可作为中医辨证依据。妇人由于房室所伤、劳逸失常、情志不舒或饮食不节等,导致机体正气不足,外邪乘虚而入
9、,内化生成浊毒,浊毒客于胞门,带脉不固,加之脾肾之气不足,气不足则无法化生经水,反生带病,又因带脉横生通于任脉,浊毒之邪由带脉传入任脉,素问骨空论篇言“任脉为病,男子内结七疝,女子带下瘕聚”,浊毒邪气又随任脉所化之精入肾,使得相火妄动,相火助浊毒扰冲脉,冲脉为之逆乱,可见腹中刺痛、胁支满烦、女子绝孕。浊毒久扰胞宫,宫颈作为胞宫之户牖,首受其害,浊化宫颈,扰其开合,损其形状,浊化不仅表现在带下异常,缠绵难愈,形成带病,宫颈局部的浊化之象则更为明确,借助现代宫颈筛查技术,使得这种肉眼不可见的浊化得以证实,其表现为宫颈细胞HPV 感染持续阳性。浊化的下一步为浊变,浊变易生风动血、夹痰夹瘀,这则在宫颈
10、的阴道镜像上尤为明显,浊变的宫颈细胞在醋酸染色时会变浊白或牡蛎白,且消退缓慢,这可归类为中医的“痰”,宫颈表面可见点状血管、环状血管、糜烂样增生,这在中医中可认为是“瘀”。浊毒、痰、瘀入络循于带、冲、任三脉,使得带脉失约,冲任失调,临床见血性白带、同房后出血、崩漏、癥瘕、不孕等。由此认为浊毒内蕴、带脉失约、冲任失调为 CIN 的病因病机。2.1 浊毒内蕴与低级别鳞状上皮内瘤变LISL 往往在体检时发现,患者临床表现不明显,甚者“无证可辨”,中医认为“有诸内必行诸外”,对浊毒的诊断多从舌苔、脉象、排泄物、现代病理入手14。浊毒病邪初侵入正常机体时,浊毒之邪尚未完全成形,量少势微,而人体元气充盈,
11、正强于邪,相争不会产生剧烈的机体反应,但随着浊毒成形,浊毒相互蕴结,浊会在毒帮助下进一步深化,使秽浊之物生成增多,正气既要化浊排浊,又要对抗浊毒进一步入侵,表现为正虚邪盛,此时多表现为带下量多,色黄浊,气味较腥,舌色淡红,口中黏腻,边有齿痕,苔白滑或黄腻,脉滑数。阴道镜检查见宫颈醋酸白不透明、不对称、沿鳞-柱状交接部呈灶性分布,可见细点状血管、镶嵌血管,碘染色呈斑驳,黄棕样,病理多为 LSIL。临床症状和阴道镜像均体现了浊毒秽浊不净之状,带脉受其扰,固摄不牢,冲任受其害,无力化气血为经水,反生带下,表现为浊重毒轻的特点,此期浊毒已开始浊变,若能及时截断浊毒变化,给浊毒以出路,促进正气复原,则机
12、体康健。2.2 浊毒内蕴与高级别鳞状上皮内瘤变LSIL 持续时间的长短与诸多因素有关,现代医学认为 HPV 病毒的持续感染和多重感染,促进了LSIL 向 HSIL 的进展,外来毒邪的持续作用,加重了浊毒的灼热峻烈之性,促进浊毒的浊变毒化,增强浊毒的侵袭性,使得宫颈细胞异常增殖,促使病变向宫腔、宫旁组织侵袭。宫颈开合失司,胞宫受浊毒袭扰,带脉失约,冲任虚损,浊毒则化积成聚,毁坏胞宫,则见崩漏、癥瘕、不孕等病,表现为正弱邪强。临床表现带下量多,色青黄不分,多质稠气腥,或同房后出血,或小腹痛,小便涩痛,大便干结。舌红或红绛,舌上有燥刺,苔厚腻,色黄或深黄,脉象沉滑或弦涩。阴道镜下见宫颈糜烂样改变,醋
13、酸染色后,呈浊白色或牡蛎白,可见粗大的点状、镶嵌血管,似蜂巢样,且间距较大,碘染色局部呈芥末黄色,病理多为HSIL,阴道镜像较体征更能体现浊毒的峻烈胶着之势。此期多为浊毒并重,浊毒已经浊变,化积化聚,深入冲任二脉,“冲任二脉损伤,经漏经年不痊”,表现为阴道淋漓出血。故此期多采用内外合治,灵枢玉版曰“故其已成脓血者,其唯砭石铍锋之所取也”13118-119,陶清23认为砭石是中国最早的外科手术刀,砭石虽已失传,可用现代的手术刀、利普刀将已成积之癌毒切除,合以中药内治以隐匿残留之浊毒,扶正调护。3 化浊解毒、通补奇经为宫颈上皮内瘤变治疗原则浊毒之治当以化浊解毒法为要,使浊化毒祛,气行血畅,痰消火散
14、,积除郁解,恢复脏腑生理特性。临床中应随症灵活运用,主要围绕清除已成浊毒、截断浊毒变化两方面,用药方面以辛开苦降、淡渗利湿、芳香化浊、虫类攻毒等药为主。宋代陈自明在妇人大全良方言“故妇人病有三十六种,皆由冲任劳损而致”,奠定了冲任学说在妇科病中的重要作用。叶天士提出以通补奇经之法治疗各科疑难杂症,在其临症指南医案中多用苦辛、芳香之药通补奇经以治疗妇科病。后世医家也认为奇经八脉直接参与女性经、带、胎、产、乳的生理过程,与其病理的产生也密切相关,临床上也多用通补奇经法治疗妇科病24-25。此外韩冰认为奇经循行之处病可从奇经治、久病可从奇经治、顽疾可从奇经治26。恩师祝佩芹认为本病由浊毒导致,病位在
15、胞宫,与奇经中带、冲、任三脉关系密切,对比发现化浊解毒法与通补奇经法在用药上较为相似。故创新性地将化浊解毒、通补奇经作为 CIN 治疗原则,奇经专药可引化浊解毒之药直达病所,以清除浊毒,通补兼施使补不助邪,通而不滞,在截断浊毒变化方面效果颇佳,可有效阻止 CIN 的进一步发展。临症以自拟化浊解毒调奇汤为基础方,方中茯苓、薏苡仁健脾益气,利水渗湿以化浊;苍术健脾燥湿化浊;黄柏清热化浊8831中国中医基础医学杂志Journal of Basic Chinese Medicine 2023 年 8 月第 29 卷第 8 期Aug 2023 Vol.29.No.8解毒,共为君药。白术健脾化浊,补带脉之
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