基于运脾调精法治疗膜性肾病.pdf

学术探讨中国民间疗法 C H I N A SN A T U R O P A T H Y,A u g.2 0 2 3,V o l.3 1N o.1 6基金项目:贵阳市科技计划项目(筑科合同2 0 1 9-9-4-1 2号)通信作者:李正胜,E-m a i l:L i z h e n g s h e n g 2 0 0 0 1 6 3.c o m第一作者:黄志明,E-m a i l:1 7 1 1 9 2 2 1 5 0 q q.c o m基于运脾调精法治疗膜性肾病黄志明1,李正胜2,项永晶2,赵 晴2,邹星霞2(1.贵州中医药大学,贵州 贵阳5 5 0 0 2 5;2.贵州中医药大学第二附属医院,贵州 贵阳5 5 0 0 0 3)【摘要】膜性肾病是临床较为常见的肾小球疾病,该文通过对膜性肾病病因病机的分析,阐述运脾调精法的由来及其组方原则,并结合临证典型医案,体现运脾调精法治疗脾肾气虚兼湿浊型膜性肾病的优势。【关键词】膜性肾病;水肿;肾风;肾劳;运脾调精法;李正胜中图分类号:R 2 5 6.5 文献标识码:A D O I:1 0.1 9 6 2 1/j.c n k i.1 1-3 5 5 5/r.2 0 2 3.1 6 0 2 膜性肾病(m e m b r a n o u sn e p h r o p a t h y,MN)是以肾小球基底膜(G BM)上皮细胞下免疫复合物沉积、基底膜增殖形成钉突、G BM弥漫性增厚为病理学特征的原发性肾小球疾病,也是难治性肾病之一。MN的确诊有赖于肾组织病理及免疫病理检查1。研究显示,MN多发于中老年人,占我国肾小球疾病的2 4.9%,且发病率逐年升高2。MN临床表现多样,基本特征是大量蛋白尿和低蛋白血症,这也是诊断本病的必要条件。目前临床常采用激素联合细胞毒药物治疗MN,不良反应明显且易反复发作。研究表明,中西医结合治疗MN疗效确切,在减少蛋白尿及延缓肾功能损伤方面有独特优势3。李正胜,教授,主任中医师,师从全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师王玉林,长期从事中西医结合防治肾病工作,在MN诊疗方面有独到见解。本文基于运脾调精法探讨MN的治疗,阐述如下。1 病因病机根据MN大量蛋白尿、重度水肿等临床特征,可将其归于中医“水肿”“肾风”“肾劳”“尿浊”“虚劳”等范畴。李正胜教授基于对MN的长期钻研与探索,认为该病发病与脾、肾最为密切,首发症状多表现为蛋白尿、水肿,若得不到及时有效的控制,病情将逐步进展,且病程较长。脾肾气虚为MN的基本病机,可伴湿浊、湿热、痰湿、瘀毒等4。脾主运化水湿,主升清,转津液,可调节全身气机及水液代谢,脾运则体内水液的运行输布如常,若失健运则水湿停聚,发为水肿。肾藏精,即五脏六腑化生之精微为肾所闭藏。张景岳指出:“凡水肿等证,乃肺脾肾三脏相干之病 其 本 在 肾 其 标 在 肺 其 制 在 脾。”素问至真要大论 曰:“诸湿肿满,皆属于脾。”素问经脉别论 云:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归 于肺,通 调 水 道,下 输 膀 胱,水 精 四布,五经并行。”肾气蒸化、升腾水液后,化生清气向上输布于脾,化生浊气为尿液向下排出于体外。素问金匮真言论 载:“夫精者,身之本也。”精是人体的根本,依赖于肾气的封藏稳固,肾封藏失职,统摄无权,精微不固,可导致“蛋白”随尿液排出体外。肾主行水,肾阳温煦,若阳气不足,失于温养则不能化气行水,加之膀 胱气 化 失 司,水 液 内 停,导 致 水 肿。景岳全书 曰:“盖水为至阴,故其本在肾水唯畏土,故其制在脾脾虚则土不制水而反克,肾虚则水无所主而妄行。”该病患者脾肾功能失调,脾肾亏虚,无力运行气血,温煦失职,最终导致湿、痰、瘀、毒等病理产物产生。魏静静5研究MN患者中医证型分布规律与肾脏病理的相关性发现,特发性MN患者脾肾气虚型最为多见(占4 5.1 0%),其次为脾肾阳虚型(1 8.3 0%)、肺 肾气虚型(1 5.6 9%)及 气 阴 两 虚 型(1 1.7 6%),肝肾阴虚型最少(9.1 5%)。尿中“蛋白”属中医“精微”范畴,是维持机体正常生命活动的物质基础,肾封藏失职,统摄无权,精微下注,发为蛋白尿,最根本的原因在于阳气虚衰,同时上述研究也印证了脾肾气虚型MN在临床上较为多见。5中国民间疗法2 0 2 3年8月第3 1卷第1 6期 学术探讨中国民间疗法 C H I N A SN A T U R O P A T H Y,A u g.2 0 2 3,V o l.3 1N o.1 6 2 运脾调精法李正胜教授在脏腑生理特性及五脏一体观的理论指导下,认为MN发病不局限于肾脏本身,还与脾运化失职密切相关,并指出应从脾论治,提出运脾调精大法,即通过对脾运化功能的改善,调节人体“精气”的布散,从而达到治疗本病的目的。肾、脾为先后天之本,二者相互滋生、充养,维持人体正常生命功能。脾主运化水谷精微,通过对饮食物的消化、吸收、布散,实现机体物质的代谢,即为“脾运”;通过化生精微物质为气血津液,实现机体物质的供应,即为“脾化”。脾既是运化水谷、调节水液代谢的重要脏器,也是人体气机升降出入的枢纽。脾失健运,则气机受阻,水湿内聚,充分突出了脾在水肿性疾病中的重要性。蛋白尿是MN的临床表现之一,尿中蛋白是精微物质 的 一 种。中 医 学 中 无“尿 蛋 白”之 说,但 对“精”“津”“液”等有所记载。若尿中蛋白失于封藏,随尿液排出体外,即发为蛋白尿。如果大量蛋白从尿液丢失,可形成低蛋白血症,从而进一步引起水液潴留,因此MN常合并水肿、高血压。蛋白尿的形成与脾之运化、肾之封藏密切相关,脾的运化有赖于肾阳之气的温煦、推动,而肾所藏先天之精又需后天脾胃运化水谷精微的充养。可见,MN的发病根本在于脾、肾两脏,因此,李正胜教授在诊治本病时立足脾胃,强调脾肾同治,先天之精与后天之精同补,以运脾调精为法。3 运脾调精法的组方原则李正胜教授认为,MN的主要病位在脾肾,以二脏气虚为关键病机,并根据运脾调精原则自创芪锦颗粒方,临床辨证论治,疗效较好。芪锦颗粒方作为贵州中医药大学第二附属医院肾内科治疗肾性蛋白尿的经验方,目前已获得国家专利(专利号:2 0 1 7 1 0 3 6 9 6 8 7.X)。该方由黄芪、地锦草、熟地黄、山茱萸、党参、白术、茯苓、泽泻组成,方中地锦草、黄芪为君药,可益气健脾、清热解毒、利湿消肿。党参、白术入气分以益气健脾,熟地黄、山茱萸入血分以补精益髓,助黄芪健脾益肾之功,共为臣药。茯苓、泽泻入水分以健脾利水化湿,助地锦草利湿泄浊之效,共为佐药。全方以补为主,健脾益肾,固元升阳,辅以利水渗湿。现代药理学研究显示,地锦草能通过抗炎、抗菌、调节免疫等抑制肾功能损伤6;黄芪具有抗纤维化、改善肾小球滤过功能等作用,在肾脏病防治方面运用广泛,能通过增加肾血流量、减少蛋白尿、减轻肾脏足细胞损伤等缓解MN进展7-8。白术、党参能通过增强机体免疫力、减少蛋白尿,缓解肾脏疾病发展9。地黄、山茱萸能通过降低尿微量蛋白排泄量及尿素氮保护肾脏1 0。泽泻能通过抑制肾小球细胞浸润、肾小管变形及再生等降低尿蛋白排泄量1 1。茯苓的有效成分茯苓酸A能上调人单核细胞白血病细胞-1的蛋白表达从而达到抗肾小球纤维化的作用1 2。针对MN本虚标实的病机特点,李正胜教授临证时以芪锦颗粒为基础方随症加减。初发又有明显水肿者,加冬瓜皮、大腹皮、桑白皮、车前子等利水消肿之品;水肿日久、迁延难愈者多伴血瘀,在利水的基础上加丹参、益母草、牛膝等活血化瘀药物;若蛋白尿持续不退,宜固肾敛阴,可重用女贞子、墨旱莲,加芡实、六月雪、菟丝子、覆盆子、五味子;激素为阳刚、辛热之品,易使湿热胶着,加藿香、佩兰、栀子、黄芩、龙胆、苍术以清热利湿。4 病案举隅患者,女,5 4岁,因“体检发现尿检异常半个月余”就诊于外院,2 0 2 0年1 1月2 0日行肾穿刺活检。肾脏病理显示:光镜检查可见8个肾小球,其中1个肾小球球性硬化,1个肾小球节段性硬化。免疫荧光:血清免疫球蛋白G(+),血清免疫球蛋白A(-),血清免疫球蛋白M(-),补体C 3(+/-),补体C 1 q(-),纤维蛋白原(-),血清白蛋白(-)。病理诊断:综合上述检查,符合期膜性肾病,建议临床除外继发因素。曾予“小剂量激素联合环磷酰胺”治疗,其间病情反复,症状未见缓解,血肌酐水平逐渐上升,并出现脱发、纳差及精神萎靡等药物不良反应。今为求中西医结合治疗于2 0 2 1年4月1 7日至李正胜教授门诊。症见:双下肢高度水肿,肿处皮肤按之凹陷,难以恢复,伴神疲乏力,纳欠佳,泡沫尿多,不易消散,舌淡、苔白腻,脉沉滑数。辅助检查:2 4h尿蛋白定量4.8 6g/2 4h,血 清 白 蛋 白2 7.2g/L,尿 蛋 白3 0g/L(+),余无特殊。根据该患者病史、症状、辅助检查及舌脉,西医诊断为膜性肾病(期),中医诊断为水肿病(脾肾气虚兼湿浊证)。治以健脾益肾、运脾调精兼利水消肿,给予芪锦颗粒加减。组成:地锦草6 中国民间疗法2 0 2 3年8月第3 1卷第1 6期 学术探讨中国民间疗法 C H I N A SN A T U R O P A T H Y,A u g.2 0 2 3,V o l.3 1N o.1 63 0g,黄芪、熟地黄、党参片、大腹皮、冬瓜皮各1 5g,茯苓、泽泻、白术、山萸肉各1 0g,葶苈子2 0g(包煎),1 4剂。每日1剂,水煎服,早晚分服。2 0 2 1年5月4日二诊:患者水肿较前明显减轻,伴口苦,仍神疲乏力,尿中泡沫稍有减少,工作原因近期夜寐欠佳,舌苔黄腻,脉滑数。复查2 4h尿蛋白定量3.3 6g/2 4h,血清白蛋白3 3.8g/L。患者水肿减轻,初发口苦,考虑水湿蓄积,郁久化热,耗伤阴液,佐以清利湿热药物,在前方基础上去冬瓜皮、葶苈子,加酸枣仁、合欢皮、藿香、佩兰各1 0g,1 4剂,煎服法同前。2 0 2 1年5月1 8日三诊:患者双下肢水肿消退,神疲乏力改善,少量泡沫尿,夜寐一般,纳可,大便可,舌暗红,苔白,脉沉涩。复查2 4h尿蛋白1.6 2g/2 4h,血清白蛋白3 5.9g/L。考虑患者久病必瘀,阻碍气机,肾气难复,故辅以活血化瘀、搜风通络之品,在前方基础上去藿香、佩兰,加桃仁、红花各1 0g,1 4剂,煎服法同前。半个月后患者症状明显改善,此后每半个月门诊复查2 4h尿蛋白,均稳定在0.3 50.4 5g/2 4h,血清白蛋白水平均在3 6.8g/L以上。按语:该患者期MN诊断明确,初诊时双下肢重度水肿,伴神疲乏力、泡沫尿,舌质淡、苔白腻,脉沉滑数,中医诊断为水肿,辨证属脾肾气虚兼湿浊。中焦脾虚,下焦肾虚,水液输布失职,气化失司,致体内水湿蓄积、停滞,泛滥肌肤,发为双下肢水肿。结合患者舌苔脉象,考虑其病程较长,久病必虚,肢体重度水肿,故以健脾益肾、运脾调精兼利水消肿为治疗原则,以芪锦颗粒为基础方扶助正气,加大腹皮、冬瓜皮、葶苈子利水消肿。二诊时患者2 4h尿蛋白较前减少,血清白蛋白较前升高,因工作压力大,夜寐欠安,在前方基础上去冬瓜皮、葶苈子,加酸枣仁、合欢皮以养心安神。患者初发口苦,考虑湿邪郁久化热,故加藿香、佩兰以芳香化湿醒脾,振奋脾胃之气。三诊时患者症状均有改善,水肿消退,考虑病久致瘀,肾气难复,去藿香、佩兰,加桃仁、红花以活血化瘀。半个月后患者症状显著改善,尿蛋白及血清白蛋白水平趋于稳定。在本病的诊疗过程中,李正胜教授谨守脾肾气虚这一基本病机,随症加减,灵活用药,疗效显著,疾病向愈。5 小结MN作为肾病综合征的主要病理类型,具有起病隐匿、慢性迁延的特点。李正胜教授衷中参西,谨守病机,随症诊治,巧妙结合辨病与辨证,标本兼治,以达运脾调精之功。其基于MN脾肾气虚这一基本病机,兼顾湿浊血瘀之邪,确立了运脾调精的治疗大法,运用芪锦颗粒加减,达到精水同治、脾肾同调之功,临床上获得较好疗效。参考文献1 王海 燕.肾 脏病 学M.3版.北 京:人 民 卫 生 出 版 社,2 0 0 8:1 0 3 2-1 0 3 4.2XUX,WAN GGB,CHE NN,e t a l.L o n g-t e r me x p o s u r e t oa i rp o l l u t i o na n d i n c r e a s e dr i s ko fm e m b r a n o u sn e p h r o p a t h yi nC h i n aJ.JAmS o cN e p h r o l,2 0 1 6,2 7(1 2):3 7 3 9-3 7 4 6.3 崔海兰,宋越,黄一珊,等.疏利分消法治疗特发性膜性肾病的临床观察J.中国中西医结合肾病杂志,2 0 2 0,2 1(3):2 1 8-2 2 0.4 李珂熠,刘厚颖,李正胜,等.李正胜教授“运脾调精”法治疗肾病综合征经验J/C D.中西医结合心血管病电子杂志,2 0 1 9,7(5):1 3 8-1 3 9.5 魏静静.特发性膜性肾病中医证型分布规律与肾脏病理特征的相关性研究D.天津:天津中医药大学,2 0 2 1.6 侯静,黎理,蔡毅.地锦草组药用植物的研究进展J.华西药学杂志,2 0 2 0,3 5(2):2 1 8-2 2 4.7 庞欣欣,彭紫凝,邢玉凤,等.基于网络药理学研究黄芪治疗膜性肾 病 的 作 用 机 制 J.中 国 合 理 用 药 探 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