糖尿病药物治疗极其注意事项(科普).ppt
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1、糖尿病药物治疗极其注意事项邢台市人民医院内分泌科邢台市人民医院内分泌科 石振峰石振峰内容提要糖尿病治疗药物包括哪些?糖尿病什么时候需要药物治疗?如何选择糖尿病药物?糖尿病用药注意事项糖尿病药物治疗分类控制糖尿病病情用药控制血糖药物控制高血压药物控制血脂药物糖尿病并发症用药中医中药控制糖尿病病情药控制血糖药物控制高血压药物控制血脂药物控制血糖药物口服药物注射药物中医中药糖尿病口服药物胰岛素促秘剂双瓜类-糖苷酶抑制剂(-GDI)胰岛素增敏剂胰岛素促秘剂磺脲类非磺脲类肠促胰岛素肠促胰岛素二肽基肽酶二肽基肽酶4抑制剂抑制剂。磺脲类种类第一代:始于50年代,主要有甲磺丁脲(常用量:0.53.0g/d)和
2、氯磺丙脲,后者现已不用。第二代:始于60年代末,主要有格列苯脲(优降糖)2.515mg/d,格列齐特或达美康80160mg/d,格列吡嗪(美吡哒或优哒灵2.520mg/d、瑞怡宁510mg/d),格列喹酮(糖适平)30180mg/d,格列波脲(克糖利)2530mg/d。90年代末,新一类SU药有格列美脲,26mg/d,自小剂量开始顿服或二次分服。低血糖反应较少见。磺脲类.降糖作用强度SU与受体的亲和力决定降糖强度,在常用剂量时,其强度大致为:格列苯脲格列齐特甲磺丁脲格列波脲,格列吡嗪格列喹酮。SU的作用强度还和与受体结合的时间长短、代谢清除率有关,也取决于细胞的损害磺脲类主要不良反应低血糖:大
3、多见于剂量过大、不定时进饮食、大量饮酒、年老体弱或消瘦者及肝肾功能损害者。高胰岛素血症和体重增加。消化道反应:药物性肝损害较少见。过敏反应:以皮肤为主。磺脲类SU的临床应用原则(1)适应症经饮食和运动治疗24周以上,血糖尚未控制的2型病人,可单独或与其他OAD或与胰岛素联合使用。(2)禁忌症及不适应症1型糖尿病。糖尿病并发酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸性酸中毒。已有明显心、脑、肝、肾、眼部并发症者。2型糖尿病病人伴应激状态者(如感染、手术、创伤、妊娠、分娩等)。磺脲类选择要考虑药物的作用强度、作用时间长短、代谢与排泄途径、不良反应、病人年龄、活动强度等。长效:优降糖(作用最强)、氯磺丙脲(已不用
4、)、瑞怡宁、格列美脲。中效:达美康、克糖利、糖适平(对肾脏影响较轻)。短效:D860、美吡达。非磺脲类本类药物有瑞格列奈(Repaglinide)、那格列奈(Nateglinide)非磺脲类Pepaglinide(诺和龙),为甲基甲胺苯甲酸(CMBA)家族的第一个衍生物,其结构与传统的SU不同,与在-细胞上的结合部位也与SU不同,但其作用也通过ATP敏感的钾通道关闭和钙通道的开放,增加细胞内钙离子浓度而刺激胰岛素释放。口服后30分钟即出现促胰岛素分泌反应,通常在进餐时服用,剂量因血糖水平而异,一般为一餐一剂,每剂0.5mg。.肠促胰岛素肠促胰岛素近年来对肠促胰岛素及其类似物(Glucagon-
5、likepeptide,GLP-1)相关研究为DM治疗开辟了一片新天地。它能增加葡萄糖依赖性胰岛素分泌,抑制胰高血糖素不适当地升高,减缓胃排空。且只在血糖水平较高的时候才刺激胰岛素的分泌,并恢复2型糖尿病患者丧失的l相胰岛素分泌反应,因此出现低血糖不良反应的几率极低。被称为“智能化的降糖药”。肠促胰岛素肠促胰岛素目前,在临床研究6,7中已经证实GLP-1对细胞有直接影响,它可以增加细胞数量,增强细胞功能,增加细胞葡萄糖敏感性,增强其分泌能力,降低胰岛素原/胰岛素比率,并增加1相胰岛素分泌等。肠促胰素GLP-1已经成为最有潜力的一种直接保护细胞功能并增加细胞数量的药物。它包括艾塞那肽(Exena
6、tide)、利拉鲁肽(Liraglutide)、Taspoglutide、Albiglutide等。二肽基肽酶二肽基肽酶4抑制剂抑制剂。,DPP-IV抑制剂通过抑制DPP-IV的活性,导致胰高血糖素样肽-1和葡萄糖依赖性促胰岛素肽(GIP)的水平及活性增高,进而调节血糖等指标,达到治疗糖尿病的目的。二肽基肽酶二肽基肽酶4抑制剂抑制剂sitagliptin(Januvia,默克)西格列汀vildagliptin(Galvus,诺华)沙格列汀沙格列汀双胍(BG)类药始用于50年代末,目前主要使用二甲双胍(MF).作用机理抗高血糖作用:降低高血糖,但不引起低血糖。改善胰岛素敏感性和控制体重。调脂作用
7、:MF可抑制小肠的HMG-CoA还原酶,抑制胆固醇合成,也可减少VLDL合成。减少纤溶酶原激活物抑制物1(PAI-1)水平。双胍(BG)类药剂量抗高血糖作用:每日5001000mg。改善胰岛素敏感性:每日15003000mg。.不良反应胃肠道不良反应:胃液分泌增加与肠动力增强,恶心,呕吐。乳酸性酸中毒:每年10万人中约有3人发病。双胍(BG)类药适应症以2型糖尿病病人为主,也可配合胰岛素用于1型患者。可单独用于肥胖的糖尿病病人,可使血糖和体重下降,降低VLDL、TG与胆固醇。可与SU或-糖苷酶抑制剂合用。.禁忌症或不适应症肝、肾功能损害者。妊娠时。低血氧状态:如心衰、休克、慢性肺功能不全等,脱
8、水、严重感染、创伤、手术、新近心肌梗死等。酗酒者。活动性溃疡病。-糖苷酶抑制剂(-GDI)-糖苷酶(-GD)活性主要位于小肠上部绒毛膜细胞处,碳水化合物在此可迅速吸收,导致餐后血糖高峰。正常时小肠较低部位(如回肠)虽然有-GD存在,但因其作用底物(碳水化合物)含量较低,故-GD活力很弱。-GDI于口服后能可逆性抑制上部小肠-GD的活力,剂量相关地限制小肠对碳水化合物的消化,明显延迟碳水化合物消化吸收,使餐后血糖上升幅度减弱。-GDI对不同-GD的抑制强度不同,依次为对葡萄糖淀粉酶的抑制蔗糖酶麦芽糖酶异构麦芽糖酶-糖苷酶抑制剂(-GDI临床应用可用于1型、2型糖尿病病人,可以单用,也可以与其他O
9、AD或胰岛素联合应用,主要降低餐后血糖,对于空腹血糖也有间接下降作用。-GDI主要对碳水化合物起作用,对蛋白质和脂肪餐无作用。剂量与用法拜唐苹,宜小剂量(2550mg/d)开始,并隔12周后渐递增,宜在用餐即时嚼碎吞服。50100mg,每日三次,可获良好效果,每日不超过600mg。倍欣每餐即时服用0.20.4mg。-糖苷酶抑制剂(-GDI禁忌症肠道炎症、慢性肠道疾病或消化不良、肠梗阻、腹水等。肝肾功能异常者。急性感染发热者。孕妇、儿童。酗酒者。-糖苷酶抑制剂(-GDI不良反应腹胀,有时轻泻。低血糖:-GDI本身不会引起低血糖,但与SU或与胰岛素联用可以发生低血糖,此时宜服用葡萄糖解救,严重时需
10、静滴葡萄糖胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂对2型糖尿病和肥胖病患者,噻唑烷二酮类(TZD)药物可促进胰岛素介导的葡萄糖利用和改善-细胞功能。TZD制剂能调节增加胰岛素的效应,包括影响胰岛素受体的酶活性,胰岛素受体磷酸化,胰岛素受体数量及肝糖输出,所以称作胰岛素增敏剂。已在临床应用的有曲格列酮(因有肝损害,现已停用)、吡格列酮与罗格列酮。如无胰岛素存在,TZD不降血糖。TZD与胰岛素、SU或二甲双胍合用,可进一步改善2型糖尿病病人的血糖控制,TZD也可使IGT恢复正常,延迟患者向糖尿病发展。服药期间,注意肝功能。罗格列酮剂量24mg,每日12次,吡格列酮1530mg,每日1次。胰岛素增敏剂适应症胰岛素抵
11、抗:TZD与MF或SU合用可改善2型糖尿病病人的胰岛素敏感性,也可改善细胞功能。2型糖尿病病人每日使用胰岛素40单位,而HbA1l8.5%者。2.不良反应服药期间定期注意肝功能改变。TZD能引起水肿和血液稀释,红细胞和血红蛋白降低。口服糖尿病药合理应用口服抗糖尿病药物包括降糖药和抗高血糖药。降糖药常可引起不同程度的低血糖症,如SU类和非SU类胰岛素促分泌剂;抗高血糖药仅在高血糖时能降低血糖浓度接近正常,但如单独应用不会引起低血糖症,如二甲双胍、-糖苷酶抑制剂等。口服糖尿病药合理应用1.了解病情不盲目开处方。了解禁忌证。如:肝、肾功能损害、妊娠等,掌握适用证。注意特殊情况:妊娠、老年或少年、活动
12、强度、饮酒史、体重等。注意慢性并发症或夹杂症及治疗。2.了解饮食习惯,包括总热量、比例和分配。口服糖尿病药合理应用3.了解药物特性,正确用药。4.血糖监测不要忽视凌晨和睡前时相。低血糖。反应性高血糖(抗糖药剂量偏多)。黎明高血糖现象(抗糖药剂量可能不足)。注射药物胰岛素肠促胰岛素肠促胰岛素注射药物一)胰岛素治疗的指征在以下情况时,需用胰岛素进行常规治疗。1.1型糖尿病患者。2.2型糖尿病患者经饮食控制、运动和口服抗糖尿病药治疗,血糖未达到理想指标者。3.难以分型的消瘦糖尿病患者。4.妊娠期糖尿病和糖尿病伴妊娠。5.部分糖尿病特殊类型,参见表1。6.糖尿病酮症酸中毒和糖尿病高渗透性昏迷。7.糖尿
13、病合并感染、手术、急性心肌梗死、中风等应激状态和严重糖尿病血管并发症以及活动性肝病等。胰岛素第一阶段(2型糖尿病)1.对象2型糖尿病患者使用口服抗糖尿病药物不能达到理想指标者。对2型糖尿病患者合并酮症酸中毒、感染、手术或其他疾病时,可参见有关章节的治疗。2.方法维持原有口服抗糖尿病药治疗,睡前(22时左右)加用中效胰岛素一次,初始剂量0.10.2u/kg,皮下注射,胰岛素注射前1/2小时配餐一次。检测空腹血糖(目标:4.46.1mmol/L)。如果血糖得到控制,维持目前治疗。如果血糖不能控制,增加胰岛素剂量,每次24u,每37日调整一次。必要时也可减量。如果血糖仍不能控制,进入第二阶段。注:每
14、次调整胰岛素剂量后,以及维持治疗时,均需随访血糖防止低血糖。胰岛素第二阶段(2型糖尿病)1.对象第一阶段治疗不能达到理想控制指标者。2.方法停用原有口服药物治疗,改用每日二次胰岛素皮下注射治疗。每日剂量宜参考第一阶段结果个体化。早餐前1/2小时餐前1/2小时每日剂量分配2/31/3正规(R):中效(N)1212如果患者自行抽取混合胰岛素,须采用同一公司的产品或可使用30/70预混胰岛素(30%正规和70%中效)。如果监测血糖得到控制,维持目前治疗。如果血糖不能控制,调查胰岛素剂量,每次24u,二次调整间隔37日。必要时也可减量。如果血糖仍不能控制,进入第三阶段。注:如果同时合并使用口服抗糖尿病
15、药,应酌情减少胰岛素剂量(以下同)。胰岛素第三阶段(2型糖尿病)1.对象第二阶段治疗仍未能达标者。2.方法改用每日三次胰岛素餐前1/2小时皮下注射治疗。每日剂量宜参考第二阶段结果个体化。早餐前中餐前晚餐前睡前每日剂量分配2/301/61/6RN1:20RN如果监测血糖得到控制,维持目前治疗。如果血糖不能控制,调整胰岛素剂量,每次24u,二次调整间隔37日。必要时也可减量。注:如果同时合并使用口服抗糖尿病药,如二甲双胍,-糖苷酶抑制剂及胰岛素增敏剂,应酌情减少胰岛素剂量;每次调整胰岛素剂量后,以及维持治疗时,均需随访血糖防止低血糖。如果血糖仍不能控制,进入第四阶段。胰岛素第四阶段(2型糖尿病)1
16、.对象第三阶段治疗仍未能达标者。2.方法改用每日四次胰岛素餐前皮下注射法。早餐前中餐前晚餐前睡前RRRN或:R+NRRN每日剂量参考第三阶段结果个体化。观察和剂量调节原则与以前各阶段同。肠促胰岛素肠促胰岛素肠促胰岛素肠促胰岛素目前,在临床研究6,7中已经证实GLP-1对细胞有直接影响,它可以增加细胞数量,增强细胞功能,增加细胞葡萄糖敏感性,增强其分泌能力,降低胰岛素原/胰岛素比率,并增加1相胰岛素分泌等。肠促胰素GLP-1已经成为最有潜力的一种直接保护细胞功能并增加细胞数量的药物。它包括艾塞那肽(Exenatide)、利拉鲁肽(Liraglutide)、Taspoglutide、Albiglu
17、tide等。控制高血压药物1、利尿剂(Diuretics):如氢氯噻嗪、吲哒帕胺(寿比山、钠催离);2、受体阻滞剂(-Blocker):如普奈洛尔(心得安)、美托洛尔(倍他乐克)、阿替洛尔(氨酰心安),比索洛尔(康可、博苏)、拉贝洛尔(柳胺苄心定)、卡维地洛(金络、络德);3、钙通道阻滞剂(CCB):硝苯地平(心痛定、拜新同(即拜心痛)、地尔硫(恬尔心)、氨氯地平(络活喜)、非洛地平(波依定)、拉西地平(乐息平、司乐平)、尼群地平等。4、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI):卡托普利(巯甲丙脯酸、开搏通)、依那普利(怡那林、悦宁定)、培哚普利(雅施达)、苯那普利(洛丁新)、福辛普利(蒙诺)、雷米
18、普利(瑞秦)等5、血管紧张素受体阻滞剂(ARB):洛沙坦(科素亚)、缬沙坦(代文)、替米沙坦(美卡素)、厄贝沙坦(安博维)等。其他,还有a受体阻滞剂(a-Blocker),如哌唑嗪、多沙唑嗪、乌拉地尔等。为方便记忆,以上几类降压药我们可将它们简称为“ABCD”,即A(ARB和ACEI)、B(a、-Blocker)、C(CCB)、D(Diuretics)。二、各类降压药物适应症和禁忌症二、各类降压药物适应症和禁忌症1、利尿剂、利尿剂噻嗪类利尿剂(如HCT即双氢克尿噻)适应证:充血性心力衰竭,老年高血压单纯收缩期高血压;禁忌证:痛风病人绝对不能用,相对禁忌为妊娠。袢利尿药(如速尿),适应症:肾功能
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