慢性阻塞性肺疾病分析.ppt

临床医学概要临床医学概要第二章第二章 呼吸系统疾病呼吸系统疾病第二节第二节 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病临床医学概要临床医学概要学习目标与要求学习目标与要求v掌握掌握 慢阻肺的临床表现及治疗要点慢阻肺的临床表现及治疗要点v熟悉熟悉 慢阻肺的实验室检查慢阻肺的实验室检查v了解了解 慢阻肺的病因和发病机制慢阻肺的病因和发病机制临床医学概要临床医学概要重点与难点重点与难点v重点重点 慢阻肺的临床表现治疗要点慢阻肺的临床表现治疗要点v难点难点 慢阻肺临床分期慢阻肺临床分期临床医学概要临床医学概要一、概念v概念概念 慢性阻塞性肺疾病（慢性阻塞性肺疾病（COPD）是指一种）是指一种具有气流受限特征的疾病，气流受限不完全具有气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，与肺部对有害气体或可逆，呈进行性发展，与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症有关有害颗粒的异常炎症有关 临床医学概要临床医学概要概述概述 COPD 是一种是一种可以可以预防、可以治防、可以治疗的疾病状的疾病状态,以以不完全可逆不完全可逆的气流受限的气流受限为特点。由于有害特点。由于有害颗粒或粒或气体（主要是吸烟），肺部气体（主要是吸烟），肺部产生异常的生异常的炎症炎症反反应，从而从而产生生气流受限气流受限，常常，常常进行性加重。行性加重。虽然然COPD影响肺，但也可以引起影响肺，但也可以引起显著的著的全身效全身效应。定定义强调：1、以气流受限代替以往的气道阻塞以气流受限代替以往的气道阻塞2、COPD患者气道异常主要由炎症反患者气道异常主要由炎症反应引起。引起。3、除烟草外，其他多种微粒也可引起、除烟草外，其他多种微粒也可引起COPD。气流受限气流受限：吸入支气管：吸入支气管扩张剂后后FEV180%预计值，FEV1/FVC 70%，不完全可逆，不完全可逆。临床医学概要临床医学概要v常见病和多发病常见病和多发病 患病率和病死率均高患病率和病死率均高 因肺功能进行性减退，严重影响患者的劳动力因肺功能进行性减退，严重影响患者的劳动力和生活质量和生活质量vWHOWHO资料显示资料显示 死亡率居所有死因的死亡率居所有死因的第第4 4位位 至至20202020年年COPDCOPD将成为世界疾病将成为世界疾病经济负担经济负担的第的第五位五位v19921992年我国北部和中部地区调查，其患病率年我国北部和中部地区调查，其患病率占占1515岁以上人群的岁以上人群的3%3%临床医学概要临床医学概要vCOPDCOPD与慢性支气管炎和肺气肿密切相关与慢性支气管炎和肺气肿密切相关v慢性支气管炎慢性支气管炎 支气管壁的慢性、非特异性炎症支气管壁的慢性、非特异性炎症 每年咳嗽、咳痰达每年咳嗽、咳痰达3 3个月以上，连续个月以上，连续2 2年或更长，并年或更长，并除外其他已知原因的慢性咳嗽，可以诊断除外其他已知原因的慢性咳嗽，可以诊断v肺气肿肺气肿 肺部肺部终末细支气管终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的并伴有肺泡壁和细支气管的破坏破坏而无明显的肺纤维化。而无明显的肺纤维化。“破坏破坏”指呼吸性气腔扩大且形态不均匀一致，肺泡指呼吸性气腔扩大且形态不均匀一致，肺泡及其组成部分的正常形态被破坏和丧失及其组成部分的正常形态被破坏和丧失临床医学概要临床医学概要 1、支气管哮喘的、支气管哮喘的发病机理与治病机理与治疗反反应和和COPD不同，因此是一种不同的不同，因此是一种不同的临床疾病。床疾病。然而部分哮喘患者的气流受限也可逐然而部分哮喘患者的气流受限也可逐渐发展展为部分可逆，部分可逆，这些患者和很些患者和很难鉴别，但，但应按照哮喘治按照哮喘治疗。2、哮喘和、哮喘和COPD在普通人群中高的患病率在普通人群中高的患病率导致在致在许多个体两种疾病同多个体两种疾病同时存在。存在。3、已知病因或具有特异病理表、已知病因或具有特异病理表现并伴有不可逆气流受限的一些疾病，如：支气管并伴有不可逆气流受限的一些疾病，如：支气管扩张，囊性，囊性纤维化，弥漫性泛化，弥漫性泛细支气管炎、支气管炎、闭塞性塞性细支气管炎、支气管炎、结核引起的核引起的纤维化在化在COPD定定义中不包括其中，中不包括其中，应在在鉴别诊断中考断中考虑。临床医学概要临床医学概要v当慢支和肺气肿患者肺功能检查出现气当慢支和肺气肿患者肺功能检查出现气流受限流受限不能完全可逆不能完全可逆时，诊断为时，诊断为COPDCOPDv如无气流受限，不能诊断为如无气流受限，不能诊断为COPDCOPDv支气管哮喘不属于支气管哮喘不属于COPDCOPDv肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎及肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎及闭塞性细支气管炎等均不属于闭塞性细支气管炎等均不属于COPDCOPD临床医学概要临床医学概要 二、病因和发病机制二、病因和发病机制1、环境因素境因素吸烟（主吸烟（主动、被、被动）：重要因素）：重要因素 损伤气道上皮气道上皮细胞和胞和纤毛运毛运动黏液分泌增多黏液分泌增多净化力下降化力下降大气大气污染染(室内室外室内室外)职业感染：感染：COPD发生生发展的重要因素展的重要因素之一之一2、宿主因素、宿主因素1抗胰蛋白抗胰蛋白酶：抗：抗酶减少或减少或灭活，先天缺乏活，先天缺乏氧化氧化应激：使激：使蛋白蛋白酶抗蛋白抗蛋白酶系系统失衡，破坏生物大分子（蛋失衡，破坏生物大分子（蛋 白白质核酸等）核酸等）细胞功能障碍和死亡胞功能障碍和死亡植物神植物神经功能紊乱，功能紊乱，营养不良、气候突养不良、气候突变等等炎症机制炎症机制各种炎症介各种炎症介质细胞参与胞参与临床医学概要临床医学概要二、病因及发病机制二、病因及发病机制COPD发病机理至今尚不明了。目前认为与发病机理至今尚不明了。目前认为与下面三大因素有关：下面三大因素有关：（一）、气道炎症（一）、气道炎症（二）、蛋白酶与抗蛋白酶的失衡（二）、蛋白酶与抗蛋白酶的失衡（三）、氧化与抗氧化的不平衡（三）、氧化与抗氧化的不平衡临床医学概要临床医学概要一、吸烟：发病的重要因素吸烟：发病的重要因素烟烟 草草（焦油、尼古丁和氢氰酸等）（焦油、尼古丁和氢氰酸等）损损损损伤伤伤伤气气气气道道道道上上上上皮皮皮皮细细细细胞胞胞胞，纤纤纤纤毛毛毛毛运运运运动动动动减减减减退退退退和和和和巨巨巨巨噬噬噬噬功功功功能能能能降降降降低低低低粘粘粘粘液液液液腺腺腺腺肥肥肥肥大大大大、杯杯杯杯状状状状细细细细胞胞胞胞增增增增生生生生，粘粘粘粘液液液液分分分分泌泌泌泌多多多多，气气气气管管管管净净净净化化化化力力力力下下下下降降降降使使使使副副副副交交交交感感感感功功功功能能能能亢亢亢亢进进进进，支支支支气气气气管管管管平平平平滑滑滑滑肌肌肌肌收收收收缩缩缩缩，气气气气流流流流受受受受限限限限支支气气管管粘粘膜膜充充血血水水肿肿，粘粘液液积积聚聚，易易于于感感染染O O O OR R R R增增增增多多多多，诱诱诱诱导导导导P P P PM M M MN N N N释释释释放放放放蛋蛋蛋蛋白白白白酶酶酶酶，抑抑抑抑制制制制抗抗抗抗蛋蛋蛋蛋白白白白酶酶酶酶系系系系统统统统，破破破破坏坏坏坏肺肺肺肺弹弹弹弹力力力力纤纤纤纤维维维维，诱诱诱诱发发发发肺肺肺肺气气气气肿肿肿肿形形形形成成成成临床医学概要临床医学概要二、病因及发病机制二、病因及发病机制l职业性粉尘和化学物质职业性粉尘和化学物质 如烟雾、过敏原、工业废气及室内空气污如烟雾、过敏原、工业废气及室内空气污染，均可产生与吸烟无关的染，均可产生与吸烟无关的COPDCOPDl空气污染空气污染 SOSO2 2、NONO2 2、氯气等损伤气道粘膜和其细胞毒、氯气等损伤气道粘膜和其细胞毒作用，使纤毛清除功能下降，粘液分泌增加，作用，使纤毛清除功能下降，粘液分泌增加，为细菌感染增加条件为细菌感染增加条件临床医学概要临床医学概要二、病因及发病机制二、病因及发病机制l感染因素：感染因素：COPD发生发展的重要因素之一发生发展的重要因素之一 病毒：鼻病毒、流感病毒、腺病毒和呼吸道病毒：鼻病毒、流感病毒、腺病毒和呼吸道 合胞病毒合胞病毒 细菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫细菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫 拉菌及葡萄球菌拉菌及葡萄球菌l蛋白酶蛋白酶-抗蛋白酶失衡：抗蛋白酶失衡：二者平衡是保证肺组织正常结构免受损伤和破坏的主二者平衡是保证肺组织正常结构免受损伤和破坏的主要因素。蛋白酶增多或抗蛋白酶不足（要因素。蛋白酶增多或抗蛋白酶不足（1AT）使）使组织结构破坏产生肺气肿组织结构破坏产生肺气肿l其他：如自主神经功能失调、营养、气温的突变都可其他：如自主神经功能失调、营养、气温的突变都可能参与发病能参与发病临床医学概要临床医学概要二、病因及发病机制二、病因及发病机制v早早期期气气管管、支支气气管管黏黏膜膜损损伤伤，上上皮皮细细胞胞坏坏死死杯杯状状细胞和黏液腺增生，分泌增多细胞和黏液腺增生，分泌增多v中中期期支支气气管管壁壁逐逐渐渐失失去去支支撑撑而而塌塌陷陷使使支支气气管管腔腔狭狭窄，分泌物潴留而继发感染窄，分泌物潴留而继发感染v晚晚期期管管腔腔僵僵硬硬、塌塌陷陷，病病变变蔓蔓延延至至细细支支气气管管和和肺肺泡使肺组织结构被破坏泡使肺组织结构被破坏临床医学概要临床医学概要三、临床表现三、临床表现1症状：症状：(1)慢性咳嗽：通常为首发症状。初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不显著。少数病例咳嗽不伴咳痰。也有部分病例虽有明显气流受限但无咳嗽症状。临床医学概要临床医学概要(2)咳痰：咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨较多；合并感染时痰量增多，常有脓性痰(3)气短或呼吸困难：这是COPD的标志性症状，是使患者焦虑不安的主要原因，早期仅于劳力时出现，后逐渐加重，以致日常活动甚至休息时也感气短。临床医学概要临床医学概要v(4)喘息和胸闷：不是喘息和胸闷：不是COPD的特异性症状。的特异性症状。部分患者特别是重度患者有喘息；胸部紧部分患者特别是重度患者有喘息；胸部紧闷感通常于劳力后发生，与呼吸费力、肋闷感通常于劳力后发生，与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关。间肌等容性收缩有关。v(5)全身性症状：在疾病的临床过程中，特全身性症状：在疾病的临床过程中，特别在较重患者，可能会发生全身性症状，别在较重患者，可能会发生全身性症状，如体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和如体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和功能障碍、精神抑郁和(或或)焦虑等。合并感焦虑等。合并感染时可咳血痰或咯血。染时可咳血痰或咯血。临床医学概要临床医学概要三、临床表现三、临床表现v2、体征、体征 急性发作期可有散在的干、湿啰音，多在背部急性发作期可有散在的干、湿啰音，多在背部及肺底部，咳嗽后可减少或消失及肺底部，咳嗽后可减少或消失肺气肿时呈现桶状胸，呼吸运动减弱，语颤减肺气肿时呈现桶状胸，呼吸运动减弱，语颤减弱弱叩诊呈过清音，听诊呼吸音减弱，呼气延长等叩诊呈过清音，听诊呼吸音减弱，呼气延长等体征体征临床医学概要临床医学概要三、临床表现三、临床表现vCOPD 病程分期病程分期急急性性加加重重期期：短短期期内内出出现现咳咳、痰痰、喘喘或或气气短短加加重重，痰痰量量增增多多，呈呈脓脓性性或或黏黏液液脓脓性性，可可伴伴有发热有发热稳稳定定期期：指指咳咳嗽嗽、咳咳痰痰、气气短短等等症症状状稳稳定定或或轻微轻微临床医学概要临床医学概要三、临床表现三、临床表现vCOPD 病程分期病程分期急急性性加加重重期期：短短期期内内出出现现咳咳、痰痰、喘喘或或气气短短加加重重，痰痰量量增增多多，呈呈脓脓性性或或黏黏液液脓脓性性，可可伴伴有发热有发热稳稳定定期期：指指咳咳嗽嗽、咳咳痰痰、气气短短等等症症状状稳稳定定或或轻微轻微临床医学概要临床医学概要三、临床表现三、临床表现v并发症并发症 慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭自发性气胸自发性气胸慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病临床医学概要临床医学概要四、辅助检查四、辅助检查v肺功能检查肺功能检查 对诊断对诊断COPD有重要意义。有重要意义。FEV1/FVCFEV1/FVC：是评价气流受限的敏感指标：是评价气流受限的敏感指标FEVFEV1 1/FVC/FVC70%70%确定不完全可逆的气流受限确定不完全可逆的气流受限vX线检查线检查 可见两肺纹理粗乱，呈网状或条索状阴影，以两可见两肺纹理粗乱，呈网状或条索状阴影，以两 肺下野明显。肺气肿时肺下野明显。肺气肿时X线表现为胸廓扩张，两肺线表现为胸廓扩张，两肺野的透亮度增加。野的透亮度增加。临床医学概要临床医学概要四、辅助检查四、辅助检查v血液检查血液检查 合并急性感染时，白细胞总数增高和中性粒细胞增高。合并急性感染时，白细胞总数增高和中性粒细胞增高。v痰液检查痰液检查 涂片或培养可找到致病菌。涂片或培养可找到致病菌。v血气分析血气分析 急急性性发发作作期期动动脉脉血血氧氧分分压压（PaO2）降降低低，进进一一步步发发展展出出现二氧化碳分压（现二氧化碳分压（PaCO2）升高。）升高。静静息息状状态态下下在在海海平平面面呼呼吸吸空空气气条条件件下下，动动脉脉血血氧氧分分压压(PaO2)60 mm Hg伴伴或或不不伴伴动动脉脉血血二二氧氧化化碳碳分分压压(PaC02)50 mmHg，提提 示示 呼呼 吸吸 衰衰 竭竭。如如 PaO270 mmHg，pH15h/d适适应征：征：PaO255mmHg或或SaO288%，有或没有高碳酸血症，有或没有高碳酸血症 PaO2在在55-60mmHg或或SaO255%）治治疗目目标：休息、睡眠和活：休息、睡眠和活动过程中程中维持持SpO290%。临床医学概要临床医学概要COPD稳定期治疗目的v减轻症状，阻止病情发展减轻症状，阻止病情发展v缓解或阻止肺功能下降缓解或阻止肺功能下降v改善活动能力，提高生活质量改善活动能力，提高生活质量v降低病死率降低病死率临床医学概要临床医学概要七、预防七、预防v避避免免发发病病的的高高危危因因素素、急急性性加加重重的的诱诱因因及及增增强强机机体体免疫力免疫力v戒烟戒烟v控制职业和环境污染控制职业和环境污染v积极防治婴幼儿和儿童期的呼吸道感染积极防治婴幼儿和儿童期的呼吸道感染v流感疫苗、肺炎链球菌疫苗流感疫苗、肺炎链球菌疫苗v对高危人群，定期肺功能监测对高危人群，定期肺功能监测临床医学概要临床医学概要v病病例例摘摘要要：患患者者男男性性，65岁岁，农农民民。慢慢性性咳咳嗽嗽、咳咳痰痰、喘喘息息30余余年年，加加重重5天天来来院院就就诊诊。患患者者每每逢逢感感冒冒或或冬冬季季均均出出现现咳咳嗽嗽、咳咳痰痰，有有时时伴伴有有喘喘息息，咳咳痰痰量量不不多多，痰痰为为白白色色泡泡沫沫样样，有有时时为为脓脓痰痰。5天天前前又又因因感感冒冒，上上述述症症状状加加重重，同同时时伴伴有有发发热热，咳咳痰痰带带血血丝丝，活活动动时时胸胸闷闷，气气短短。既既往往有有长长期期吸吸烟烟史史。查查体体：体体温温38.0。双双肺肺可可闻闻及及散散在在干干性性罗罗音音，咳咳嗽嗽后后可可减减少少。血血常常规规白白细细胞胞总总数数11.8x109/L，中中性性粒粒细细胞胞0.78。胸胸部部X线线摄摄片片：两肺纹理增粗、紊乱，肺透亮性增加。两肺纹理增粗、紊乱，肺透亮性增加。v分分析析（1）最最可可能能的的诊诊断断是是什什么么？（2）何何种种检检查查最最有有可可能能获获得确诊？（得确诊？（3）该患者的治疗措施是什么？）该患者的治疗措施是什么？