急危重症护理学重点(自己整理).doc
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1、急危重症护理学的概念: 急危重症护理学是以挽救患者生命、提高抢救成功率、促进患者康复、减少伤残率、提高生命质量为目的,以现代医学科学、护理学专业理论为基础,研究危急重症患者抢救、护理和科学管理的一门综合性应用学科。 院外急救:pre-hospital emergemcy medical care)是指在医院之外的环境中对各种危及生命的急症、创伤、中毒、灾难事故等伤病者进行现场救护、转运及途中救护的统称,即在患者发病或受伤开始到医院就医之前这一阶段的救护.急诊医疗服务体系:(Emergency Medical Service System, EMSS)包括院前救护、院内急诊科救治、危重症监护(I
2、CU)和各专科的“生命绿色通道”为一体的完整体系。加强医疗病房(intensive care unit ,ICU)是应用现代危重病医学理论,集具有抢救危重病人经验的专业人员和现代化的监测与治疗仪器为一体,加强对危重病人的集中治疗、监测及护理,以取得最为有效的救治效果的一种特殊场所。 床位设置 一般综合性医院综合ICU床位数量占全院总床位的28,床位使用率以75%为宜,ICU每张床位占地面积15 18平方米,室温保持在22.525.50C,湿度以5565为宜人员编制 医生:床位为 0.81:1 护士:床位为 2.53:1ICU质量管理的基本原则 以患者为中心的原则 以质量为第一的原则 全面质量管
3、理的原则 以预防为主的原则院外急救:广义:指伤病员在发病或受伤时,由医护人员或目击者对其进行必要的急救,以维持基本生命体征或减轻痛苦的医疗活动和行为的总称狭义:指有通讯、运输和医疗基本要素所构成的专业急救机构,在病人到达医院前实施的现场救治和途中监护的医疗活动区别:有否公众参与 猝死最佳抢救时间4min严重创伤抢救的黄金时间1h特点:突发性 紧迫性 艰难性 复杂性 灵活性院外急救的原则:先排险后施救先重伤后轻伤 先施救后运送 急救与呼救并重 转运与监护急救相结合 紧密衔接、前后一致验伤与颜色标记卡:绿色标记卡 轻伤员意识清楚,多处软组织损伤,无需特殊治疗;黄色标记卡 重伤员 需手术治疗,但可拖
4、延一段时间;红色标记卡 危重伤员 因窒息、心搏呼吸骤停、大出血及休克等造成伤员有生 命危险,需立即行紧急抢救性手术以控制大出血和改善通气者黑色标记卡 死亡我国院外急救的组织形式:广州模式 重庆模式 上海模式 北京模式 深圳模式 香港模式电击除颤的时机尽早除颤原则 室颤、无脉性室速应迅速除颤除颤位置:胸骨右缘锁骨下方,另一个在左乳头外侧即左腋前线第五肋间 能量选择: 单相波 非同步,直接360J 双相波 非同步,120200J 若不清楚类型200J开始,直至360J 避免接触患者周围的人包括自己均不接触病人及床单位除颤和CPR的选择:推荐除颤和CPR的联合 先除颤还是先CPR? 成人(8岁) 5
5、min的猝死:先CPR(2min/30:25)后除颤 儿童(18岁):同成人婴儿( 磷酰化胆碱酯酶 抑制体内胆碱脂酶的活性 临床表现: 毒蕈碱样症状:(M样症状) 平滑肌痉挛和腺体分泌增加。瞳孔缩小,胃肠道症状(恶心呕吐、腹痛、腹泻) 呼吸道症状(支气管痉挛,呼吸困难,肺水肿)、 大小便失禁 三流症状(流汗、流涎、流泪),心率减慢 用阿托品对抗 烟碱样症状:(N样症状)面、眼睑、舌、四肢和全身横纹肌发生肌纤维颤动,甚至全身肌肉发生强直性痉挛。患者常有肌束颤动、牙关紧闭、抽搐、而后发生肌力减退和瘫痪,呼吸肌麻痹引起呼衰。中枢神经系统症状: 主要表现为头昏、头痛、乏力、共济失调、烦躁不安、意识模糊
6、、谵妄、抽搐、昏迷等。轻度 毒蕈碱样症状 胆碱酯酶活性70%-50%中度 毒蕈碱样症状+烟碱样症状 50%-30% 重度 毒蕈碱样症状+烟碱样症状+中枢神经症状+呼吸衰竭 O2与Hb300倍COHb不能携带O2,且不易解离,COHb解离速度是O2Hb1/3600 细胞缺O2对脑、心造成缺氧性损害:脑水肿、心肌损害。CO中毒的临床表现 要表现为急性缺氧性脑病根据病情严重程度分轻、中、重三度中毒程度COHb(%)中毒表现预后轻度中毒10-20头晕、头痛、恶心、呕吐、短暂性昏迷 24h内可恢复中度中毒 30-40 心率、呼吸增快,颜面潮红、皮肤黏膜樱桃红色、昏睡、谵妄、烦躁、浅昏迷,光反应(+) 可
7、恢复,无明显后遗症重度中毒 50深昏迷、严重脑水肿、去大脑皮质状态或惊厥、呼吸衰竭,心律失常、休克、甚至死亡 差、有后遗症迟发性脑病 中毒苏醒(假愈期) 神经、精神症状 1)精神意识障碍:谵妄、去大脑皮质状态。2)锥体外系症状:震颤麻痹综合征3)锥体系损害:偏瘫、病理征(+)4)大脑局灶损害:失语、失明、癫痫CO中毒救治 1 现场急救: 打开门窗,移至空气新鲜处, 确保呼吸道通畅神志清醒有呕吐的患者,采取侧卧 意识障碍患者尽快建立人工气道2 迅速纠正缺氧 加速COHb解离持续吸入高浓度氧,直至症状完全消失高压氧治疗:加速血中COHb解离消失,加速CO排除 增加血液中物理溶解氧,提高PaO2 增
8、强细胞色素氧化酶活性改善细胞内呼吸 使颅内血管收缩,有利于降低颅内压3 积极治疗脑水肿 甘露醇 利尿剂 糖皮质激素 惊厥抽搐者给予止痉控制抽搐发作 使用脑保护剂和促进脑功能恢复的药物4 积极进行脏器功能支持,防治并发症 尽可能维持呼吸和循环的稳定 特别强调:呼吸衰竭患者尽早应用呼吸机 肝 肾 胃肠道等脏器功能的支持五个“最”:最常见有毒气体中毒CO中毒CO中毒受害最早、最重的器官脑CO中度以上中毒最特征性的表现突然昏迷,皮肤呈樱桃红CO中毒最有效的治疗手段高压氧CO中毒清醒后再昏迷最可能的原因迟发性脑病百草枯中毒:致死量515ml 进入人体后肺和骨骼中浓度最高临床表现以肺组织纤维化和消化道出血
9、为主救治原则:目前尚无特效解毒剂护理措施:1.现场急救:予以催吐并口服白陶土悬液,或就地取用泥浆水100200ml口服2. 减少毒物吸收:眼部污染时清水冲洗15min 用白陶土洗胃后口服吸附剂(药用炭或15的漂白土),继之用20甘露醇(250ml加等量水稀释)或33硫酸镁溶液100ml口服导泻 3.促进毒物排泄 4.防治肺损伤和肺纤维化:仅在氧分压21浓度的氧气吸入 5.对症与支持疗法急性酒精中毒:一次过量饮入酒精或酒类饮料,引起兴奋继而抑制的状态称为急性酒精中毒或急性乙醇中毒中毒机制:1.抑制中枢神经系统功能:小剂量可产生兴奋效应,随着剂量增加,可一次抑制小脑,网状结构,延髓,引起共济失调,
10、昏睡,昏迷,呼吸或循环衰竭 2.干扰代谢:乳酸增多,低糖血症病情评估与判断:1. 兴奋期 血乙醇浓度500mg/L 欣快感,多语,情绪不稳2. 共济失调期 1500mg/L 肌肉运动不协调 运动笨拙,步态不稳,言语含糊不清3. 昏迷期 2500mg/L 昏迷状态 皮肤湿冷 体温降低 心率快 血压下降 严重时可发生呼吸,循环衰竭而危及生命救治原则:1.对症支持:兴奋躁动者应予以适当约束 烦躁不安或过度兴奋者可用小剂量地西泮,禁用吗啡 氯丙嗪及苯巴比妥类镇静药 2.清除余毒 3.保护大脑功能:纳洛酮0.4-0.8mg缓慢静脉注射护理措施:1。即刻护理措施:保暖,维持正常体温维持循环功能,心电血压监
11、护,监测心律失常和心肌损害 维持水,电解质,酸碱平衡 昏迷患者应注意维持气道通畅,供氧充足,必要时予以气管插管和机械通气 气道护理:严防窒息,误吸吸氧:可促进酒排出 2.病情观察 3.健康教育 急性镇静催眠药中毒:中毒机制:1.苯二氮卓类:-氨基丁酸(GABA) 安定 2.巴比妥类:苯巴比妥3. 非巴比妥非苯二氮卓类:水合氯醛 4.吩噻嗪类:氯丙嗪病情危重指标:1.昏迷2.气道阻塞 呼吸衰竭 3.休克 急性肾衰竭 4.合并感染,如肺炎特效解毒剂:巴比妥类及吩噻嗪类目前尚无特效解毒剂 氟马西尼是苯二氮卓类特异性拮抗剂 多发伤 病因:机械致伤因子:钝力高处坠落、交通事故、挤压利器刀刺伤、锐器伤、枪
12、弹伤多发伤 指同一致伤因子引起的两处或两处以上的解剖部位或脏器的创伤,且至少有一处损伤是危及生命。复合伤 指两个或两个以上的致伤因子引起的创伤称复合伤,如原子弹爆炸产生的物理、化学、高温、放射等因子所引起的创伤是一个典型的复合伤。多处伤 指同一解剖部位或脏器的两处或两处以上的创伤,如一个肢体有两处以上的骨折,一个脏器有两处以上的裂伤。 联合伤 狭义上指胸腹联合伤,因为胸腹两个解剖位置以膈肌相隔,有时腹部伤是否累及胸部或胸部伤是否累及腹部在诊断上很困难,把此两处伤称为联合伤。广义上称多发伤。各部位的创伤具有不同表现和危险性 头部神志变化, 昏迷;面、颈部窒息;胸部血气胸、肺挫伤;腹部实质性脏器破
13、裂出血和休克;空腔脏器破裂腹膜炎;长骨骨折失血性休克。1、休克发生率高 多发伤损伤范围广,失血量大,创伤的应激反应剧烈,易发生低血容量性休克。 有时可与心源性休克(由胸部外伤、心包填塞、心肌挫伤、创伤性心肌梗死所致)同时存在,应注意鉴别。2、 感染发生率高免疫功能伤口污染 严重感染 肠道“细菌移位”大量使用广谱抗生素3、 易发生多器官功能衰竭(),死亡率高MOF发生损伤的脏器:肺、肝、胃粘膜和肾衰竭的脏器数目越多,死亡率越高。1个25%,2个50%,3个75%,4个100%。 4、易漏诊 未能按多发伤抢救常规进行重点检查; 未能正确应用X线进行检查; 收入专科后未能进一步检查; 专科医生易于专
14、注专科范围的创伤,而忽略其他部位的创伤;有时闭合伤或内脏伤在短时间内无明显症状。最易漏诊的部位: 胸、腹、腹膜后大出血 肠道损伤,骨关节损伤 伤情评估: 1.迅速判断伤员在有无威胁生命的征象 气道情况:呼吸情况:循环情况(有无活动性出血、毛细血管再充盈时间、评估血压)中枢神经系统情况 手触脉搏评估血压触及桡动脉搏动,收缩压80mmHg触及股动脉搏动,收缩压 70mmHg触及颈动脉搏动,收缩压 60mmHg 全身伤情评估体格检查 Freeland等建议使用“CRASH PLAN” C=Cardiac (心脏) P=Pelvis (骨盆)R=Respiratory(呼吸) L=Limb (四肢)
15、A=Abdomen (腹部) A=Arteries (动脉)S=Spine (脊柱) N=Nerves (神经)H=Head (头部)急救护理:现场救护脱离危险环境 解除呼吸道梗阻 处理活动性出血:加压包扎止血,慎用止血带 气胸处理:开放性气胸、反常呼吸、张力性气胸伤口处理:异 物 不去除膨出物 不回纳 骨 折 要固定保存好离断的肢体:切忌将离断的肢体浸泡在任何液体中抗休克:临时止血、扩容、应用抗休克裤现场观察:转运路途中护理运送条件要求:快速、抢救物品和药品齐备 转运与救治监护并重体位保持正确 病情观察急诊科救护 严重多发伤的抢救必须迅速、准确、有效,要有一个抢救计划和处理顺序VIPC 。(
16、1)V=Ventilation 保持呼吸道通畅及充分吸氧,进行气道处理应放在最优先的地位 颅脑外伤伴昏迷:及时清除口腔内的污物,血块,必要时气管插管或切开; 颌面、颈椎或喉部外伤:早期作环甲膜切开或 气管切开; 胸部外伤、血气胸、张力性气胸:先胸腔穿刺引流后通气;(2)I=infusion 输血,输液补充血容量 建立两条以上静脉通道快速补液 输入 平衡液(1530分钟内输入15002000ml) 代血浆(贺斯 万汶) 全血(是抗休克最好的胶体液) 高张盐液(7.5%氯化钠200ml) 当血容量补足时可用血管活性药物(3)P=pulsation 心功能的监测有些病例中,低血容量休克和心源性休克同
17、时存在。监测心电图、如颈静脉怒张、CVP正常或增高而血压不升考虑心源性休克;处理:胸腔闭式引流、心包穿刺、控制补液量、心血管药物。心包填塞的急救: 解除压迫,行心包穿刺(4)C=control blooding 紧急控制出血明显的出血:压迫、缝合下肢开放性骨折伴活动性出血及严重的骨盆骨折伴盆腔大出血休克:抗 休克裤,既可压迫止血,固定骨折,又可提高血压。当伤员的生命体征稳定或基本稳定后,下一步处理各系统的损伤()颅脑损伤的处理 保证呼吸道通畅迅速诊断并清除颅内占位病变(包括血肿和挫伤坏死组织)监测和控制颅内压,改善脑灌注压进行脑保护治疗,防止或减少继发性神经元损伤防治脑水肿:甘露醇+地塞米松,
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