【源版】脂肪肝的诊断治疗指南.ppt
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1、非酒精性非酒精性脂肪肝诊诊治指南(non-alcoholic fatty liver disease,NAFLD)佛山市第一人民医院感染科佛山市第一人民医院感染科5/25/20241肝病的分类肝病的分类病毒性肝炎病毒性肝炎非酒精性脂肪肝非酒精性脂肪肝酒精性肝酒精性肝病病代谢代谢性肝病性肝病药物性肝病药物性肝病免疫性肝病免疫性肝病5/25/20242脂肪肝脂肪肝(fatty liver disease FLD)fatty liver disease FLD)定义定义*肝内甘油三酯储积肝脏湿重的肝内甘油三酯储积肝脏湿重的5%5%*光镜下每单位面积光镜下每单位面积30%30%的肝实质细的肝实质细胞出
2、现脂变胞出现脂变5/25/20243脂肪肝的基本概念脂肪肝的基本概念脂肪肝是仅次于病毒性肝炎的第二位常见肝病,脂肪肝是仅次于病毒性肝炎的第二位常见肝病,是二十一世纪肝病领域面临的新挑战是二十一世纪肝病领域面临的新挑战对于脂肪肝的防治不仅是一个医学问题,更是对于脂肪肝的防治不仅是一个医学问题,更是一个社会问题一个社会问题脂肪肝已成为消化、内分泌、营养、心血管等脂肪肝已成为消化、内分泌、营养、心血管等多学科共同关注的焦点多学科共同关注的焦点 5/25/20244代谢综合症和脂肪肝代谢综合症和脂肪肝代谢综合症(肥胖、糖尿、高血脂、胰代谢综合症(肥胖、糖尿、高血脂、胰岛素抵抗等症)占人群岛素抵抗等症)
3、占人群15%15%,日益受重视,日益受重视非酒精性脂肪肝是其中重要一环,关系非酒精性脂肪肝是其中重要一环,关系尚需更多研究尚需更多研究5/25/20245病理学基础病理学基础*遗传环境代谢相关因素遗传环境代谢相关因素*以肝细胞脂肪变性为主的广谱临床病理综合征以肝细胞脂肪变性为主的广谱临床病理综合征*全身性疾病在肝脏的病理改变全身性疾病在肝脏的病理改变*相关综合征包括:代谢综合征,胰岛素抵抗综相关综合征包括:代谢综合征,胰岛素抵抗综合征,肥胖综合征,多危险因素综合征等合征,肥胖综合征,多危险因素综合征等5/25/20246发病机理发病机理高脂血症高脂血症肝细胞内肝细胞内TG合成合成VLDL合成障
4、碍合成障碍TG在肝内堆积在肝内堆积脂肪肝脂肪肝VLDL代谢障碍代谢障碍高高TG血症血症HTGLLPLHTGL:肝甘油三脂酶肝甘油三脂酶 LPL:脂蛋白脂酶脂蛋白脂酶TG:甘油三脂甘油三脂 VLDL:极低密度脂蛋白极低密度脂蛋白5/25/20247脂肪肝患病率脂肪肝患病率正常人群正常人群:约约10%10%随年龄上升,男随年龄上升,男 女女肥胖人群肥胖人群:60-95%:60-95%糖尿病患者糖尿病患者:28-55%:28-55%高脂血症高脂血症:20-92%:20-92%国内报告呈上升趋势国内报告呈上升趋势-5/25/20248 临床分型临床分型非酒精性单纯性脂肪肝非酒精性单纯性脂肪肝非酒精性脂
5、肪性肝炎非酒精性脂肪性肝炎(NASH)非酒精性脂肪性肝硬化非酒精性脂肪性肝硬化 (NASH相关肝硬化相关肝硬化)5/25/20249脂肪肝的后果脂肪肝的后果非酒精性脂肪肝的病情演变非酒精性脂肪肝的病情演变脂肪肝脂肪肝纤维化纤维化肝硬化肝硬化脂肪堆积脂肪堆积致肝肿大致肝肿大可逆转可逆转疤痕组织疤痕组织形成形成疤痕组织疤痕组织无法逆转无法逆转结缔组织生成结缔组织生成破坏肝细胞破坏肝细胞病变不可逆转病变不可逆转5/25/202410非酒精性非酒精性脂肪肝总体临床诊断标准脂肪肝总体临床诊断标准具备第具备第1-51-5项和第项和第6 6或第或第7 7项中任何一项者即可诊断项中任何一项者即可诊断无饮酒史或
6、饮酒折合乙醇量每周无饮酒史或饮酒折合乙醇量每周140140g(g(男男)70)70g(g(女女)除外病毒性肝炎、除外病毒性肝炎、药物性肝病药物性肝病、全胃肠外营养等可导致脂肪肝的特、全胃肠外营养等可导致脂肪肝的特定疾定疾病病除原发病临床表现外,除原发病临床表现外,可可出现乏力、腹胀、肝区隐痛等症状,可伴出现乏力、腹胀、肝区隐痛等症状,可伴肝脾肿大肝脾肿大可可有超重有超重,内脏性肥胖内脏性肥胖,高血糖高血糖,高血压高血压,高血脂等高血脂等代谢综合征相关代谢综合征相关症症血清转氨酶血清转氨酶可可升高,并以升高,并以ALTALT增加为主,常伴有增加为主,常伴有GTGT等水平增高等水平增高肝脏影象学符
7、合弥漫性脂肪肝的影象学诊断标准肝脏影象学符合弥漫性脂肪肝的影象学诊断标准肝脏组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准肝脏组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准 5/25/202411无饮酒史或饮酒折合乙醇量每周无饮酒史或饮酒折合乙醇量每周140g(男男)70g(女女)除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养等可导致除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养等可导致脂脂 肪肝的特定疾病肪肝的特定疾病除原发病临床表现外,除原发病临床表现外,可可出现乏力、腹胀、肝区隐痛等出现乏力、腹胀、肝区隐痛等症状,可伴肝脾肿大症状,可伴肝脾肿大肝功能检查基本正常肝功能检查基本正常影像学表现符合脂肪肝诊断标准影像
8、学表现符合脂肪肝诊断标准肝脏组织学表现符合单纯性脂肪肝诊断标准肝脏组织学表现符合单纯性脂肪肝诊断标准。非酒精性非酒精性单纯性单纯性脂肪肝诊断标准脂肪肝诊断标准具备第具备第1-41-4项和第项和第5 5或第或第6 6项中任何一项者即可诊断项中任何一项者即可诊断5/25/202412无饮酒史或饮酒折合乙醇量每周无饮酒史或饮酒折合乙醇量每周140g(男男)70g(女女)除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养等可导致除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养等可导致脂脂 肪肝的特定疾病肪肝的特定疾病除原发病临床表现外,除原发病临床表现外,可可出现乏力、腹胀、肝区隐痛等出现乏力、腹胀、肝区隐痛等症状,可
9、伴肝脾肿大症状,可伴肝脾肿大有代谢综合征有代谢综合征,ALTALT水平升高,持续水平升高,持续4 4周以上周以上影象学符合脂肪性肝炎诊断标准影象学符合脂肪性肝炎诊断标准肝组织学符合脂肪性肝炎诊断标准肝组织学符合脂肪性肝炎诊断标准非酒精性脂肪性肝炎非酒精性脂肪性肝炎(NASH)诊断标准诊断标准具备第具备第1-41-4项和第项和第5 5或第或第6 6项中任何一项者即可诊断项中任何一项者即可诊断5/25/202413非酒精性脂肪性肝硬化诊断标准非酒精性脂肪性肝硬化诊断标准具备第具备第1-4项和第项和第5或第或第6项中任何一项者即可诊断项中任何一项者即可诊断*无饮酒史或饮酒折合乙醇量每周无饮酒史或饮酒
10、折合乙醇量每周140g(男男)45岁岁 AST/ALT 1*可先改善饮食习惯、降血脂治疗,如转氨酶依可先改善饮食习惯、降血脂治疗,如转氨酶依 旧升高,肝活检确定肝脏病理类型旧升高,肝活检确定肝脏病理类型Farrell,J Gastoenterol&Hepatol 2003,18:124肝活检的指征肝活检的指征5/25/202422脂肪肝的病理改变分类脂肪肝的病理改变分类单纯性脂肪肝单纯性脂肪肝大泡性脂肪肝大泡性脂肪肝小泡性脂肪肝小泡性脂肪肝混合型混合型脂肪性肝炎脂肪性肝炎小叶内或汇管区炎症,以小叶内或汇管区炎症,以中性粒细胞侵润为主中性粒细胞侵润为主脂肪性肝纤维化脂肪性肝纤维化窦周纤维化窦周纤
11、维化中央静脉周围纤维化中央静脉周围纤维化门管区周围纤维化门管区周围纤维化脂肪性肝硬化脂肪性肝硬化酒精性肝硬化酒精性肝硬化非酒精性肝硬化非酒精性肝硬化5/25/202423单纯性脂肪肝单纯性脂肪肝(脂肪变分脂肪变分4度度)病变病变肝肝细胞细胞%F0:75%5/25/202424NASH炎症程度分3级G0:无炎症无炎症G1:腺泡少数肝细胞气球样变,散在灶腺泡少数肝细胞气球样变,散在灶性坏死性坏死G2:腺泡明显肝细胞气球样变,灶性坏腺泡明显肝细胞气球样变,灶性坏死增多,门管区轻死增多,门管区轻中炎症中炎症G3:腺泡广泛肝细胞气球样变,灶性坏腺泡广泛肝细胞气球样变,灶性坏死明显,门管区炎症伴门管周围炎
12、症死明显,门管区炎症伴门管周围炎症5/25/202425NASH肝纤维化分肝纤维化分4期期S0:无纤维化无纤维化S1:腺泡局灶性或广泛的窦周腺泡局灶性或广泛的窦周/细胞纤维细胞纤维 化化S2:纤维化扩展至门管区,局灶或星芒纤维化扩展至门管区,局灶或星芒纤维化纤维化S3:纤维化扩展至门管区周围,局灶或纤维化扩展至门管区周围,局灶或广泛桥接纤维化广泛桥接纤维化S4:肝硬化肝硬化5/25/202426NASH相关性肝硬化肝小叶结构毁损,代之以假小叶形成,肝小叶结构毁损,代之以假小叶形成,广泛纤维化广泛纤维化大体为小结节性肝硬化大体为小结节性肝硬化根据纤维间隔有否界面性肝炎,分为活根据纤维间隔有否界面
13、性肝炎,分为活动性和静止性动性和静止性5/25/202427儿童儿童NASH病理特点病理特点门管区炎症门管区炎症小叶內炎症小叶內炎症气球样变少气球样变少门管区纤维门管区纤维 化化窦周窦周/细胞纤维化细胞纤维化易向隐原肝硬化发展易向隐原肝硬化发展5/25/202428静态性静态性NASH病理特点病理特点肝细胞核糖原化肝细胞核糖原化5/25/202429*Child NASH*NASH-Silent5/25/202430循证医学临床证据级别循证医学临床证据级别级别级别 定义定义 随机对照临床试验-1 非随机的对照临床试验-2 队列或病例对照分析研究-3 不不同时间的病例系列分析 结果明显的非对照试
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