肺结节指南.ppt

实性结节（无钙化）处理指南实性结节（无钙化）处理指南3mm3mm结节结节3cm3cm肿块肿块3cm3cm结节结节实性结节实性结节亚实性结节亚实性结节GNNGNN纯磨玻璃结节纯磨玻璃结节pGGNpGGN混杂磨玻璃结节混杂磨玻璃结节mGGNmGGN，部分实性结节，部分实性结节分类分类结节数量与分类结节数量与分类单发单发/多发多发大小大小pGGNpGGNmGGNmGGN实性部分以实性部分以5mm5mm为界分类为界分类观察观察以以5mm5mm为界分类观察为界分类观察结节量化结节量化大小：平均直径或容积测量大小：平均直径或容积测量密度：平均密度：平均CTCT值或质量测量值或质量测量 （体积（体积平均密度）平均密度）mGGNmGGN中实性成分比例的测量：中实性成分比例的测量：实性成分的大小、所占比很重要，关系是否浸润和预后实性成分的大小、所占比很重要，关系是否浸润和预后PETPET价值有限。高的不一定是肿瘤，低的不能排除肿瘤，价值有限。高的不一定是肿瘤，低的不能排除肿瘤，但高摄取的提示预后差。但高摄取的提示预后差。10mm10mm的的mGGNmGGN的实性成分的实性成分5mm5mm的可推荐的可推荐GNNGNN良恶性鉴别良恶性鉴别大小：大小：随着体积增大，恶性概率增加。随着体积增大，恶性概率增加。10mm10mm的的pGGNpGGN，大多为非浸润性病变，大多为非浸润性病变，但大小对定性价值有限，需结合形态及密度但大小对定性价值有限，需结合形态及密度形态：恶性多为类圆形，不规则、多角形结节多为良性形态：恶性多为类圆形，不规则、多角形结节多为良性边缘：恶性多呈分叶，边缘清楚但不整齐，或有棘突状、毛刺。边缘：恶性多呈分叶，边缘清楚但不整齐，或有棘突状、毛刺。良性多无分叶，炎性边缘多模糊，良性多无分叶，炎性边缘多模糊，良性非炎症结节多边缘清楚整齐良性非炎症结节多边缘清楚整齐 可有尖角、条索。可有尖角、条索。密度：密度均匀，提示良性；密度：密度均匀，提示良性；密度较高，不均匀，提示恶性，密度较高，不均匀，提示恶性，持续存在提示恶性，或有向恶性发展的潜能持续存在提示恶性，或有向恶性发展的潜能内部结构特征：内部结构特征：pGGN pGGN恶性概率低，恶性概率低，mGGNmGGN恶性概率高。恶性概率高。空泡征、支气管充气征，提示恶性，空泡征、支气管充气征，提示恶性，小支气管管壁增厚或不规则，提示恶性小支气管管壁增厚或不规则，提示恶性瘤周结构：瘤周结构：胸膜凹陷征、血管集束征，提示恶性胸膜凹陷征、血管集束征，提示恶性 周围纤维条索、卫星灶、胸膜增厚，提示良性周围纤维条索、卫星灶、胸膜增厚，提示良性强化强化:对于所有对于所有pGGNpGGN，一般不需要做，一般不需要做CTCT增强，因为一般测量增强，因为一般测量CTCT值不准，很难确定其血供情况。但值不准，很难确定其血供情况。但mGGNmGGN、病灶与肺血管关系、病灶与肺血管关系密切或者怀疑淋巴结转移时可有性胸部密切或者怀疑淋巴结转移时可有性胸部CTCT增强扫描。恶性增强扫描。恶性mGGNmGGN中的实性成分与实性结节的强化规律类似。中的实性成分与实性结节的强化规律类似。良性病变多不影响血管，血管从病灶边缘绕过或自然穿良性病变多不影响血管，血管从病灶边缘绕过或自然穿过病变。过病变。恶性病变周围血管向病灶聚集或病灶内部血管异常增多，恶性病变周围血管向病灶聚集或病灶内部血管异常增多，恶性病变中的血管边缘不规则或呈结节状恶性病变中的血管边缘不规则或呈结节状PETPET的定性价值的定性价值 pGGN pGGN摄取很低或无摄取，摄取很低或无摄取，mGGN mGGN大多低摄取（实性成分越多，摄取值增高）大多低摄取（实性成分越多，摄取值增高）患者状态、药物衰减、机器矫正等多因素影响，价值有限。患者状态、药物衰减、机器矫正等多因素影响，价值有限。实性成分较少的实性成分较少的GGNGGN如果如果SUVmaxSUVmax相对高，提示炎性病变相对高，提示炎性病变随访随访的定性价值的定性价值 不确定结节可以通过随访帮助定性，根据总体情况判定，注不确定结节可以通过随访帮助定性，根据总体情况判定，注意扫描参数尽量一致。意扫描参数尽量一致。以下变化提示恶性：以下变化提示恶性：1.1.增大，增大，2.2.稳定并密度增高，稳定并密度增高，3.3.稳定或增大，并出现实性成分稳定或增大，并出现实性成分 4.4.缩小但实性成分增大，缩小但实性成分增大，5.5.结节具备其他形态学恶性征象结节具备其他形态学恶性征象 以下变化提示良性征象以下变化提示良性征象 1.1.形态短期变化明显，无分叶或出现深度分叶，形态短期变化明显，无分叶或出现深度分叶，边缘变光整或模糊边缘变光整或模糊 2.2.密度均匀，密度变淡，密度均匀，密度变淡，3.3.随访病变缩小或消失，随访病变缩小或消失，4.4.随访病变迅速变大，倍增时间随访病变迅速变大，倍增时间15d15d，5.5.病灶长期稳定，但实性结节病灶长期稳定，但实性结节2 2年无变化提示良性年无变化提示良性 并不适用于并不适用于GNN,GNN,还需更长时间，多长还需研究还需更长时间，多长还需研究 总之，正确诊断和鉴别依赖详细观察影像学表现，综合总之，正确诊断和鉴别依赖详细观察影像学表现，综合分析，对不确定病例，还需随访观察甚至有创检查确定分析，对不确定病例，还需随访观察甚至有创检查确定GNNGNN的临床处理的临床处理 采用何种方法处理，必须建立在对恶性概率的评估上，采用何种方法处理，必须建立在对恶性概率的评估上，而概率大小因年龄、吸烟史，结节体积以及而概率大小因年龄、吸烟史，结节体积以及CTCT征象差异而不征象差异而不同。恶性概率小，随访，恶性概率高，应在风险可接受的前同。恶性概率小，随访，恶性概率高，应在风险可接受的前提下手术切除提下手术切除1.1.考虑恶性考虑恶性GGNGGN，影像医生把握大，及早切除。把握不大但，影像医生把握大，及早切除。把握不大但倾向恶性，可随访倾向恶性，可随访3 3月。持续存在的月。持续存在的pGGNpGGN呈分叶状、边缘毛呈分叶状、边缘毛刺、密度不均或有空泡征，刺、密度不均或有空泡征，mGGNmGGN随访无变化或增大曾浓，随访无变化或增大曾浓，均建议切除。均建议切除。2.2.考虑良性，建议考虑良性，建议3 3月复查，如患者焦虑，抗炎治疗月复查，如患者焦虑，抗炎治疗1 1月复查月复查3.3.难以定性的结节，随访观察，遵循以下建议难以定性的结节，随访观察，遵循以下建议 孤立、直径孤立、直径5mm5mm的的pGGNpGGN，2 2年后随访，没有变化年后随访，没有变化4 4年后随访，年后随访，情绪焦虑的，缩短周期（首次情绪焦虑的，缩短周期（首次6-126-12月，以后月，以后2 2年年/次，变大次，变大 增浓，缩短随访周期或手术，缩小吸收则保持增浓，缩短随访周期或手术，缩小吸收则保持2 2年随访或年随访或 终止随访）终止随访）孤立的直径孤立的直径5mm5mm的的pGGNpGGN，发现后发现后3 3个月复查，如果持续存在且无变化，个月复查，如果持续存在且无变化，每年随访，至少每年随访，至少3 3年，之后仍需随访，可延长间隔期。年，之后仍需随访，可延长间隔期。10mm10mm、CTCT值超过值超过-600-600，外形有分叶，内有空泡征的，外形有分叶，内有空泡征的pGGNpGGN恶性可能较大，建议手术，不推荐抗炎或恶性可能较大，建议手术，不推荐抗炎或PET-CTPET-CT检查检查 多发多发5mm5mm、边界清楚、边界清楚pGGNpGGN，应采用保守方案。建议应采用保守方案。建议6 6月复查。月复查。持续存在，持续存在，1 1年后复查，之后依然存在且无变化则年后复查，之后依然存在且无变化则2 2 年后随访。年后随访。病灶增多，增大增浓，缩短随访周期，或根据情况选病灶增多，增大增浓，缩短随访周期，或根据情况选 择性切除。病灶减少、变淡或吸收则延长随访周期或终择性切除。病灶减少、变淡或吸收则延长随访周期或终 止随访止随访 孤立的孤立的mGGNmGGN，3 3月复查，变淡变小，月复查，变淡变小，2 2月复查至病变消失；月复查至病变消失；病变没有变化或增大，考虑恶性，建议手术。病变没有变化或增大，考虑恶性，建议手术。直径直径10mm10mm、实性部分、实性部分5mm5mm的的mGGNmGGN，考虑，考虑PET-CTPET-CT 有利于定性、预后评估、优化术前分期、治疗方案有利于定性、预后评估、优化术前分期、治疗方案 有病突出病灶的地方有病突出病灶的地方pGGNpGGN，首次检查后首次检查后3 3月复查。如持续存在，建议对突出病灶积月复查。如持续存在，建议对突出病灶积 极诊断和治疗。如以下情况考虑突出病灶：极诊断和治疗。如以下情况考虑突出病灶：实性成分实性成分5mm5mm的的mGGNmGGN，10mm10mm的的pGGNpGGN；分叶征、边缘；分叶征、边缘毛糙、毛刺征、空泡征、胸膜凹陷征的恶性征象的毛糙、毛刺征、空泡征、胸膜凹陷征的恶性征象的GNNGNN；随访；随访中出现病灶增大、增浓；均要高度怀疑恶性，建议手术中出现病灶增大、增浓；均要高度怀疑恶性，建议手术 多发、至少一个多发、至少一个5mm5mm、但无特别突出病灶，、但无特别突出病灶，推荐首次检查后推荐首次检查后3 3月复查月复查 如无变化，如无变化，1 1年后复查，至少年后复查，至少3 3年，之后仍需随访，年，之后仍需随访，间隔期可放宽。间隔期可放宽。增多，增大增浓缩短随访周期，或根据情况选择性切除。增多，增大增浓缩短随访周期，或根据情况选择性切除。病灶减少、变淡或吸收则延长随访周期或终止随访病灶减少、变淡或吸收则延长随访周期或终止随访