糖尿病病人的护理.doc

(完整word)糖尿病病人的护理

模块十五/内分泌、营养及代谢疾病病人的护理
任务6 糖尿病病人的护理
【案例】
齐先生，63岁,糖尿病病史10余年，未系统治疗，血糖常波动在8.6～9.8mmol/L，尿糖(++~+++)。近日出现尿频、尿急、尿痛，昨日病人突然意识不清入院,血糖28mmol/L,血钠148mmol/L，尿糖（+++),尿酮体（++）。
初步诊断：糖尿病酮症酸中毒
思考：
1. 该病人的抢救配合是什么？
【职业综合能力培养目标】
1．专业职业能力:具备正确使用血糖仪的能力.具备对糖尿病人足部护理的能力。
2．专业理论知识：掌握糖尿病的病因、临床类型及表现、治疗原则及护理措施。
3。 职业核心能力：具备对糖尿病患者病情评估的能力，能够指导患者学会自我护理和观察病情的方法;在护理过程中进行有效沟通的能力；具备为糖尿病患者制定健康指导方案的能力.
【新课讲解】
一、概念
糖尿病是由不同原因引起胰岛素分泌绝对或相对不足以及靶细胞对胰岛素敏感性降低，致使体内糖、蛋白质和脂肪代谢异常，是最为常见的内分泌代谢疾病。（小先生）
二、分型
1。1型糖尿病(曾称作胰岛素依赖型糖尿病，IDDM）
　　原因：胰岛β细胞破坏引起胰岛素绝对缺乏,胰岛呈现病毒性炎症或自身免疫破坏，可产生胰岛细胞抗体.
　　特点:发病与遗传、自身免疫和环境因素有关，见于年轻人,儿童多属此类型,易发生酮症酸中毒，需用胰岛素治疗.
　　2。2型糖尿病（曾称作非胰岛素依赖型糖尿病，NIDDM)
　　原因：对胰岛素发生抵抗。
　　特点:有家族性发病倾向，多见于40岁以上成人，超体重者占多数.
　　3。其他特殊类型糖尿病
　　4.妊娠期发生糖耐量减低称为妊娠期糖尿病。
一、1型糖尿病
（一）临床表现
　　1.诱因：儿童多见，起病较急剧，常因感染、饮食不当或情绪激惹而诱发
　　2。典型症状为多尿、多饮、多食和体重下降，即“ 三多一少” .
　　3。其他：约有40％患儿首次就诊即表现为糖尿病酮症酸中毒,常由于急性感染、过食、诊断延误或突然中断胰岛素治疗等而诱发，且年龄越小者发生率越高。
　 （二）辅助检查
　　1.尿液检查：通常分段收集一定时间内的尿液，以了解24小时内尿糖的动态变化，尿酮体阳性提示有酮症酸中毒，尿蛋白阳性提示可能有肾脏的继发损害。
　　2.血糖 :空腹血糖≥7。Ommol／L(126mg／dl），有典型糖尿病症状并且餐后任意时刻血糖≥11。1mmol／L。
　　3。口服葡萄糖耐量试验（OGTT） 对诊断有疑问者可进行，适用于无明显临床症状，尿糖偶尔阳性而血糖正常或稍高的患儿,方法：口服葡萄糖法,正常人 0分钟血糖＜6.2mmol/L，60分钟血糖＜10mmol/L，120分钟时血糖＜7。8mmol/L，糖尿病患儿：120分钟血糖＞11mmol/L,且血清胰岛素峰值低下
　　4。糖化血红蛋白（GHb）测定：明显高于正常，可反映取血前8～12周的血糖水平。
　　5.血气分析：酮症酸中毒:pH＜7.3,HCO-3 ＜15mmol/L时即证实有代谢性酸中毒存在。
　　6。其他：胆固醇、甘油三酯、游离脂肪酸均增高、胰岛细胞抗体可呈阳性。
　 （三)治疗原则：采用胰岛素替代、饮食控制和运动锻炼相结合的综合治疗方案。
　　治疗目的：消除临床症状，预防并纠正糖尿病酮症酸中毒,防止糖尿病引起的血管损害，使患儿获得正常生长发育，保证其正常的生活活动。
　　1。糖尿病酮症酸中毒的治疗　酮症酸中毒是儿童糖尿病急症死亡的主要原因。
　 （1)液体疗法：
　　1）纠正脱水、酸中毒和电解质紊乱。
　　2）酮症酸中毒时脱水量约为100ml／kg，可按此计算输液量,再加继续丢失量后为24小时总液量。
　　3）见尿补钾。
　 （2)胰岛素的应用：采用小剂量胰岛素持续静脉输入。
　　2。长期治疗措施
　 （1）饮食管理：进行计划饮食而不是限制饮食，其目的是维持正常血糖和保持理想体重.
　 （2)胰岛素治疗:治疗1型糖尿病的关键，一般用短效胰岛素，用量为0。5～1U／kg，分四次于早、中、晚餐前30分钟、睡前皮下注射。
　 （3）运动治疗:通过运动增加葡萄糖的利用,有利于血糖的控制。
　 （四)护理诊断
　　1.营养失调：低于机体需要量　与胰岛素缺乏所致代谢紊乱有关.
　　2。潜在并发症：酮症酸中毒、低血糖。
　　3。有感染的危险　与蛋白质代谢紊乱所致抵抗力低下酮症酸中毒有关.
　　4。知识缺乏　与患儿和家长缺乏糖尿病治疗的知识和技能有关。
　 （五)护理措施
　　1。饮食控制　
　　原则：饮食控制以能保持正常体重、减少血糖波动、维持血脂正常为原则.
　　用量:每日所需热卡：为1000＋〔年龄（岁）×80～100〕，全日热量分配:早餐1/5，中餐和晚餐分别为2／5,每餐中留出少量（5％）作为餐间点心。饮食中能源的分配：蛋白质20%、糖类50%、脂肪30％.
　　注意：每日进食应定时、定量,勿吃额外食品。
　　2.胰岛素的使用
　 （1）胰岛素的注射：
　　1）计量准确：每次注射尽量用同一型号的1ml注射器,以保证剂量的绝对准确
　　2）按照先短效、后中长效胰岛素顺序抽取药物,混匀后注射.
　　3）注射部位:选用股前部、腹壁、上臂外侧、臀部，每次注射须更换部位，1个月内不要在同一部位注射2次，以免局部皮下脂肪萎缩硬化。
　 （2)监测：根据血糖、尿糖监测结果,每2~3天调整胰岛素剂量1次，直至尿糖不超过“＋＋”。鼓励和指导患儿及家长独立进行血糖和尿糖的监测。
　 (3）注意事项
　　1）防止胰岛素过量或不足：
　　①胰岛素过量：就是在午夜至凌晨时发生低血糖，需减少胰岛素用量。
　　②胰岛素用量不足：发生“清晨现象”。表现为患儿不发生低血糖，却在清晨5~9时呈现血糖和尿糖增高，需加大晚间胰岛素注射剂量或将注射时间稍往后移。
　　2）根据病情发展调整胰岛素剂量：
　　①急性代谢紊乱期：自症状出现到临床确诊，一般不超过1个月,除血糖增高、糖尿和酮尿症外，部分患儿表现为酮症酸中毒,需积极治疗。
　　②暂时缓解期：此时胰岛β细胞恢复分泌少量胰岛素，患儿对外源性胰岛素的需要量减少，这种暂时缓解一般持续数周,最长可达半年以上.
　　③强化期:经过缓解期后,患儿出现血糖增高、尿糖不易控制现象，必须注意随时调整胰岛素用量，直至青春期结束为止.
　　④永久糖尿病期：青春发育期后，病情渐趋稳定，胰岛素用量亦较固定.
　　3.运动锻炼：注意运动时间以进餐1小时后，2～3小时以内为宜,不在空腹时运动，运动后有低血糖症状时可加餐。
　　4。糖尿病酮症酸中毒的护理
　 （1)密切观察病情变化，监测血气、电解质以及血糖、尿糖和尿酮体的变化.
　 （2）纠正水、电解质、酸碱平衡的紊乱，保证出入量的平衡。
　 （3）协助胰岛素治疗，严密监测血糖波动，随时调整用药方案。
　　5。预防感染　
　　6.预防并发症　
（1）按时做血糖、尿糖测定.
（2）根据测定结果调整胰岛素的注射剂量、饮食量及运动量。
（3)定期进行全面身体检查。
　　7。心理支持
　 （六）健康教育
　　1。护士必须向家长详细介绍有关知识，帮助患儿逐渐学会自我护理,以增强其战胜疾病的自信心。
　　2.同时加强管理制度，定期随访复查。
　　3。做好家庭记录，包括饮食、胰岛素注射的次数和剂量、尿糖情况等.
　　 二、2型糖尿病
　 （一)临床表现：代谢紊乱综合征
　 1.血糖升高：
　　原因：胰岛素缺乏时，葡萄糖通过细胞膜的速率降低，且糖原的合成大大减少，致使体内有过多的糖却又无法贮存利用，导致血糖升高。
　　2.糖尿：原因: 血中葡萄糖增多超过肾糖阈，多余的糖以尿的形式排出，出现糖尿。
　　3.多尿： 原因：肾排出糖的同时伴随大量水分排出，产生多尿.表现：排尿次数及数量均明显增多，可达3—5L／d以上.
　　4。多饮：原因：多尿失水，病人常烦渴多饮.
　　5.体重下降：原因：葡萄糖供能不足，身体内贮存的脂肪、蛋白质转变成能量以供身体利用,使脂肪、蛋白质不断消耗，体重下降.
　(二）并发症
　　1.慢性并发症
　 （1）感染:可引起全身各部位各种感染，以皮肤、泌尿系统多见。
　 （2）血管病变：血管病变所致心、脑、肾等严重并发症是糖尿患者的主要死亡原因.引起高血压、冠心病、脑血管意外、视网膜病变、肾功能衰竭、下肢坏疽等.
　 （3)神经病变:非常多见，以周围神经病变最常见。呈对称性，下肢较上肢严重,表现为四肢麻木、刺痛感、蚁走感、感觉过敏或消失。晚期运动神经受累，肌张力降低，肌无力,肌萎缩以至瘫痪。
　 （4）眼部病变：视网膜病变是致盲的主要原因之一.除视网膜病变外，白内障、青光眼均易发生。
　　2.急性并发症
（1）糖尿病酮症酸中毒最常见。
　　原因: 脂肪动员和分解加速，大量脂肪在肝脏经β氧化产生大量分解产物——酮体（包括乙酰乙酸、β羟丁酸、丙酮），引起血酮体水平升高及尿酮体出现，临床上称为酮症；酸性的酮体（乙酰乙酸及β羟丁酸均为纯酸）进一步堆积,超过体内酸碱平衡的调节能力,则血pH值下降，形成酮症酸中毒.此并发症多见于1型糖尿病，2型糖尿病在某些诱因情况下也可发生.
　　诱因：①胰岛素、口服降糖药剂量不足或治疗中断；②感染；③生理压力（手术、妊娠、分娩）；④饮食不当.
临床表现：早期酮症阶段仅有多尿、多饮、疲乏等,继之出现食欲不振、恶心、呕吐、头痛、嗜睡、呼吸深大（Kussmaul呼吸)，呼气中出现烂苹果味（丙酮所致）；后期脱水明显、尿少、皮肤干燥、血压下降、休克、昏迷,以至死亡.
　 （三）辅助检查
　　1.血糖 空腹血糖≥7.0mmol／L（126mg／dl）和（或）餐后2h血糖≥11。1 mmol／L（200mg／dl）可确诊本病。
　　2。尿糖
　　3。口服葡萄糖耐量试验（OGTT）：对诊断有疑问者可进行
　　4.糖化血红蛋白（GHb）测定 ：可反映取血前8～12周的血糖水平
　　5。血脂测定：血脂异常、血清胆固醇、三酰甘油、高、低密度脂蛋白。
　　6。血、尿酮体测定　可及时发现酮症　
　　(四）治疗要点
　　1.饮食治疗:是糖尿病最基本的治疗措施。
　　目的：在于减轻胰岛负担，降低血糖。
　　原则：以控制总热量为原则，实行低糖、低脂(以不饱和脂肪酸为主）、适当蛋白质、高纤维素(可延缓血糖吸收）、高维生素饮食。饮食治疗应特别强调定时、定量。
　 （1）热量计算 按照理想体重计算每日总热量。以理想体重结合患者的年龄、生理需求、劳动强度等进行计算.
　 （2）食物营养成分分配 ：糖类占总热量55%～60％,以主食为主，蛋白质15%（平均1g／kg理想体重）脂肪＜30％,根据具体条件及饮食习惯查看食物成分表，折算出可行食谱。
　 （3）三餐热量分配：根据饮食习惯,选择1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3等均可，主张少食多餐。
　　2。运动治疗：强调因人而异、循序渐进、相对定时、定量、适可而止。以有氧运动为主，运动时间选择餐后1小时可达较好降糖效果，最好不要空腹运动,以免发生低血糖，外出运动时携带糖果。运动量的简易计算方法：脉率=170一年龄。
　 3.药物治疗
　　(1）口服降糖药 分为以下三类：
　　1)磺脲类：
　　原理：直接刺激胰岛β细胞释放胰岛素.
　　适用范围：轻中度型糖尿病尤其是胰岛素水平较低或分泌延迟者。
　　药物：第一代的代表为甲苯磺丁脲（D860），
　　第二代的代表为格列本脲（优降糖）、格列齐特(达美康）和格列喹酮（糖适平）。
　　2）双胍类:
　　作用机制: 增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用,抑制葡萄糖异生及肝糖原分解起降低血糖作用
　　适用：体形肥胖的2型糖尿病。
　　常用药物：①苯乙双胍（降糖灵)，②二甲双胍（降糖片、美迪康、迪化糖锭、格华止、立克糖），餐后分次服用。肾功能异常、老年人不宜使用。
　　3）葡萄糖苷酶抑制剂：
　　作用机理：抑制小肠α葡萄糖苷酶活性，减慢葡萄糖吸收,降低餐后血糖.
　　常用药物：阿卡波糖（拜糖平），分次与餐同服。
　 （2)胰岛素
　　1）适应证：
　　1型糖尿病;
　　2型糖尿病急性并发症：酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷、乳酸性酸中毒;
　　对口服降糖药无效的2型糖尿病;
　　糖尿病合并应激及其他情况：手术、妊娠、分娩、严重感染、心脑血管急症、肝肾疾患
　　2）剂型：根据作用时间分为速效(普通）、中效及长效制剂。
　　用法:各类胰岛素均可皮下注射，仅速效制剂还可静脉注射，一般初始先用速效制剂,小量开始，逐渐增量。
　　4.酮症酸中毒的处理
　 （1)胰岛素治疗：
　(2）补液：本病常有较严重的失水，需给予大量补充。一般为体重的10％左右，先快后慢,血压下降者应给予血浆或全血。
　 (3）补钾：酮症酸中毒患者体内都有不同程度缺钾
　 （4）纠正酸中毒：补充5％碳酸氢钠（不用乳酸钠)
　 （5)治疗并发症：积极抗感染、纠正脱水、休克、心衰等。
　 （五）护理诊断
　　1.营养失调：高于机体需要量或低于机体需要量　与胰岛素分泌绝对或相对不足，导致糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱有关。
　　2。有感染的危险　与营养不良及微循环障碍有关.
　　3。焦虑　与血糖控制不佳及长期治疗加重经济负担有关.
　　4。知识缺乏:缺乏有关热量计算、饮食换算、运动锻炼方式、病情监测、治疗方法、低血糖症和并发症的防护等方面的知识。
　　5。潜在并发症：低血糖反应，酮症酸中毒，高渗性非酮症糖尿病昏迷。
　 （六）护理措施
　　1.一般护理
　 （1）生活有规律，身体情况许可，可进行适当的运动,以促进糖类的利用
　 （2）注意个人卫生，预防感染。
　(3）按时测量体重以作计算饮食和观察疗效的参考。
（4）必要时记录出入水量。
　　2。病情观察
　　3.饮食护理(见治疗）
　　4.胰岛素护理
　 （1）胰岛素保存:禁止冷冻；为防止注射部位脂肪萎缩,使用期间放在室温20度以下。
　 (2）注意有效期和单位换算
　（3)剂量应准确
　（4）混合注射胰岛素时，先抽正规胰岛素，再抽鱼精蛋白锌胰岛素
　（5）注射部位的选择与轮换：皮下注射
　（6）低血糖反应：最常发生，危险性也较大，表现为疲乏，强烈饥饿感,出冷汗，处理：喝白糖水,静脉注射50％的葡萄糖.
　　5.口服降糖药物护理
　 (1)磺脲类药物应在饭前半小时口服，糖适平，优降糖
　（2）双胍类药物进餐时或餐后服，禁用于肝肾功能不良、心、肺功能不全、低氧血症等（降糖灵、片）
　（3）阿卡波糖应与第一口饭同时嚼服，溃疡病、胃肠炎症忌用。
　　6.酮症酸中毒的护理
　　1）病情观察
　　2）遵医嘱补液，给予胰岛素，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱.
　　3）昏迷护理 防止血栓性静脉炎及肌肉萎缩,防止患者坠床受伤等。
　　7.心理护理
　（七)健康教育
　　糖尿病教育的重点是让病人知晓糖尿病的心理、饮食、运动、药物治疗和病情监测的原则和重要性，以及如何预防、发现和治疗急、慢性并发症.
【课堂小结】
1。糖尿病分类:1型糖尿病、2型糖尿病、特殊类型糖尿病、妊娠期糖尿病。
2.糖尿病的主要症状多饮多食多尿、体重下降，主要的急性并发症是糖尿病酮症酸中毒,最严重的慢性并发症是大血管病变.
3.糖尿病主要的检查方法有血糖的测定，糖耐量试验，糖化血红蛋白测定。
4.糖尿病最基础的治疗方法是饮食治疗。1型糖尿病主要用胰岛素治疗,2型糖尿病主要是药物治疗。
5.糖尿病酮症酸中毒首要的治疗是补液+小剂量胰岛素治疗.
6.胰岛素最常见的不良反应为低血糖反应。
【案例分析】
通过案例中，该患者诊断为糖尿病酮症酸中毒，主要的抢救措施为补液（生理盐水+胰岛素）快速静脉滴注,血糖降至13。9mmol/L，改为5%葡糖糖+胰岛素静脉滴注。
【护考模拟】
( ）1. 1型糖尿病的发生主要是由于
A．老年人肾小球排糖少B．吃糖过多短期内无法排除C．胰岛素分泌绝对不足
D．肝糖元快速分解释放大量糖入血 E．老年人肾小管重吸收糖多
（ ）2．糖尿病的基本病理生理改变是
A．肾上腺素分泌过多 B．胰高血糖素分泌过多 C．肾上腺皮质激素分泌过多
D．胰岛素分泌绝对或相对不足 E．生长激素分泌相对或绝对不足
（ )3. 糖尿病出现多尿的原因是
A．多饮水导致尿量增多 B．醛固酮增加引起的利尿作用 C．肾小球滤过增加
D．肾小管重吸收功能降低 E．血糖增高导致的渗透性利尿
（ ）4. 呼出气味为烂苹果味可能是
A．肝性脑病患者 B．尿毒症患者 C．支气管扩张症
D．糖尿病酮症酸中毒 E．肺脓
（ ）5。 糖尿病多发性周围神经病变临床表现为
A．视物模糊 B．尿潴留 C．四肢麻木
D．胃功能失调 E．体位性低血压
（ ）6。糖尿病病人失明最常见原因是
A．白内障 B．青光眼 C．黄斑变性
D．视网膜病变 E．虹膜睫状体炎
（ ）7。 女65岁。主因严重腹泻、脱水而出现意识障碍，查血糖33。3mmol/L，尿酮体（±）,
意识障碍应考虑
A．脑血栓 B．低血糖 C．乳酸性酸中毒昏迷
D．糖尿病酮症酸中毒昏迷 E．高渗性非酮症糖尿病昏迷
（ )8. 男性18岁，I型糖尿病,胰岛素用量每餐加20单位,病人自述:注射胰岛素后4～
5h有心慌、出汗、头晕、软弱无力感,应首先考虑
A．过敏反应 B．心律失常 C．植物神经紊乱
D．低血糖 E．周围神经炎
（ ）9。男性，56岁，糖尿病患者，应用胰岛素治疗,未规律控制饮食，一直疲乏无力，多饮,
每日饮水3000～4000ml,晚饭后吃西瓜一斤,几小时后感恶心、呕吐、头晕急来急诊检
查血糖18mmol/L，尿糖（+++）,尿酮（++）,呼吸加快，血压130/80mmHg，体温正常，
诊断为糖尿病酮症，其引起的原因为
A．感染 B．胰岛素治疗中断 C．饮食不当
D．各种应激E．无明显原因
( ）10.病人，女性，67岁，患2型糖尿病21年.社区护士入户体检时发现下肢水肿,随到
门诊查尿蛋白(++），尿糖(+++）,血糖13。1mmol／L，血尿素氮和肌酐尚正常，提
示病人可能已合并
A．肾小球血管硬化 B．冠状动脉粥样硬化 C．肾动脉粥样硬化
D．周围神经病变 E．自主神经病变
【课后作业】