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中医诊疗方案肾病科.doc
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1、(完整版)中医诊疗方案肾病科肾 病 科中医诊疗方案(试行)目 录肾劳(慢性间质性肾炎)中医诊疗方案(试行)紫癜肾(过敏性紫癜性肾炎)中医诊疗方案(试行)肾风(局灶节段性肾小球硬化)中医诊疗方案(试行)痛风肾病(尿酸性肾病)中医诊疗方案(试行)尿血病(隐匿型肾小球肾炎)中医诊疗方案(试行)慢肾风(慢性肾小球肾炎)中医诊疗方案劳淋(再发性尿路感染)诊疗方案肾风(IgA肾病)诊疗方案 慢性肾衰(慢性肾功能衰竭)诊疗方案消渴病肾病(糖尿病肾病)早中期诊疗方案消渴病肾病(糖尿病肾病)晚期诊疗方案肾劳(慢性间质性肾炎)中医诊疗方案(试行)一、诊断(一)疾病诊断1中医诊断:(1)夜尿量增多是诊断肾劳的重要依
2、据。(2)病程较长,缠绵难愈,时轻时重,遇劳加重或诱发。常伴倦怠乏力、小便清长,腰痛或腰膝酸软。(3)排除其他引起夜尿量增多的疾病。2西医诊断:参照陈楠主编肾小管间质肾病诊疗新技术、董德长主编实用肾脏病学确定诊断。(1)有慢性肾盂肾炎、肾移植慢性排异病史及滥用镇痛药、马兜铃酸类中草药、环孢素或他克莫司、锂制剂等服药史; (2)起病隐袭,以夜尿增多为首发症状,禁水12小时尿渗透压800mOsm/ kgH2O; (3)尿改变轻微,尿常规检查尿蛋白+,可有尿糖阳性(空腹血糖正常);(4)血肌酐升高而无明显水肿;(5)贫血出现早而重,与血肌酐升高程度不成比例;(6)不伴高尿酸血症、干燥综合征等全身性疾
3、病及大量蛋白尿、水肿等肾小球疾病;(7)病理检查见肾小管灶状或多灶状萎缩,肾间质灶状或多灶状纤维化伴淋巴及单核细胞浸润,肾小球无明显异常或病变相对较轻。(二)证候诊断1脾肾气虚证:小便清长,夜尿增多,面色萎黄或苍白无华,倦怠乏力,嗜睡,食少纳呆,腰膝酸软,形体瘦弱.舌质淡红,舌苔薄白,脉沉濡细。2气阴两虚证:腰膝酸软,夜尿增多,倦怠乏力,气短懒言,自汗或盗汗,口干或口渴,五心烦热。舌质淡红,苔少乏津,脉细数。3肾阳虚衰证:畏寒肢冷,夜尿增多,小便清长,倦怠乏力,腰痛.舌质淡,舌苔薄白而润,脉沉细无力。4寒湿困脾证:恶寒纳呆,肢体困重,夜尿增多,腹胀便溏,恶心或呕吐,倦怠乏力。舌质淡胖,舌苔白腻
4、,脉沉滑。5肾虚血瘀证:夜尿增多,腰膝酸软,舌下脉络瘀滞,腰痛固定,肌肤甲错,肢体麻木.舌质紫暗或有瘀点瘀斑,舌苔白,脉细涩.二、治疗方案(一)辨证选择口服中药汤剂或中成药1脾肾气虚证治法:健脾益肾。推荐方药:六君子汤合水陆二仙汤加减.党参、白术、茯苓、陈皮、砂仁、山药、山萸肉、菟丝子、炒杜仲、金樱子、芡实、覆盆子等.中成药:口服金水宝胶囊、百令胶囊、黄芪颗粒等。2气阴两虚证治法:益气养阴。推荐方药:参芪麦味地黄汤加减。太子参、黄芪、麦冬、五味子、旱莲草、女贞子、山萸肉、生地、山药、黄精等。中成药:口服灯盏生脉胶囊等.3肾阳虚衰证治法:温肾助阳.推荐方药:桂附地黄汤加减.附子、肉桂、熟地、山萸
5、肉、菟丝子、仙灵脾、炒杜仲、肉苁蓉、炒山药等.中成药:口服金水宝胶囊、桂附地黄胶囊、右归丸等。4寒湿困脾证治法:健脾化湿。推荐方药:藿香正气汤加减.藿香、紫苏、半夏、生姜、陈皮、茯苓、炒白术、炒山药、厚朴、砂仁等。中成药:口服藿香正气软胶囊、藿香正气口服液等。5肾虚血瘀证治法:补肾活血.推荐方药:六味地黄汤合桃红四物汤加减。熟地、山萸肉、炒山药、丹皮、仙灵脾、炒杜仲、红花、赤芍、莪术、川芎、酒大黄等。中成药:口服金水宝胶囊、血府逐瘀胶囊等。(二)针灸治疗用辨证选穴的方法,对各证型选用相应的穴位进行针刺或艾灸治疗,2次/周。1脾肾气虚证推荐选穴:足三里、肾俞、太溪等进行针刺或艾灸。2气阴两虚证推
6、荐选穴:三阴交、气海、足三里等进行针刺。3肾阳虚衰证推荐选穴:肾俞、关元、足三里等进行针刺或艾灸。4寒湿困脾证推荐选穴:足三里、三阴交、阴陵泉等进行针刺或艾灸。5肾虚血瘀证推荐选穴:太溪、太冲、血海等进行针刺或艾灸。(三)穴位注射疗法 用辨证选穴的方法,对各证型选用相应的穴位进行穴位注射治疗,2次/周。1脾肾气虚证推荐选穴:足三里、肾俞、太溪等;推荐中药注射剂:黄芪注射液。2气阴两虚证推荐选穴:三阴交、气海、足三里等;推荐中药注射剂:生脉注射液或参麦注射液.3肾阳虚衰证推荐选穴:肾俞、关元、足三里等;推荐中药注射剂:参附注射液。4寒湿困脾证推荐选穴:足三里、三阴交、阴陵泉等;推荐注射剂:维生素
7、B1注射液。5肾虚血瘀推荐选穴:太溪、太冲、血海等;推荐中药注射剂:灯盏细辛注射液或参附注射液.(四)其它疗法1结肠透析疗法 各型均可用结肠透析机进行结肠透析治疗,2次/周。(1)脾肾气虚证推荐灌肠方药:党参、肉苁蓉、煅牡蛎、生大黄等。(2)气阴两虚证推荐灌肠方药:黄芪、生地、生地榆、煅牡蛎、生大黄等.(3)肾阳虚衰证推荐灌肠方药:附子、肉苁蓉、煅牡蛎、生大黄等。(4)寒湿困脾证推荐灌肠方药:苍术、藿香、煅牡蛎、土茯苓、生大黄等.(5)肾虚血瘀证推荐灌肠方药:炒杜仲、肉苁蓉、煅牡蛎、生大黄、红花、丹参等。2低频脉冲疗法 治疗设备用肾病治疗仪,2次/周。(1)脾肾气虚证推荐选穴:足三里、肾俞、太
8、溪等.(2)气阴两虚证推荐选穴:三阴交、气海、足三里等。(3)肾阳虚衰证推荐选穴:肾俞、关元、足三里等。(4)寒湿困脾证推荐选穴:足三里、三阴交、阴陵泉等.(5)肾虚血瘀证推荐选穴:太溪、太冲、血海等。(五)内科基础治疗参考2003年美国肾脏基金会组制定的慢性肾脏病及透析的临床实践指南。主要包括:慢性肾脏病、肾性高血压、肾性贫血、肾性骨病等治疗。(六)护理应注意休息,避免过度劳累。饮食以优质低蛋白、易消化食物为主,如用奶、鸡蛋、淡水鱼等,摄入量一般为0.6g/Kgd.病室内阳光充足,防止患者感冒受寒。积极主动给患者讲解有关知识及日常生活注意事项,消除恐惧心理。三、疗效评价国内无统一的肾劳(慢性
9、间质性肾炎)评价标准,参照中药新药临床研究指导原则(中国医药科技出版社,2002年)的“中药新药治疗慢性肾功能衰竭的临床研究指导原则”并结合临床实际制定。(一)评价标准1。疾病疗效评价标准(1)显效:症状减轻或消失,Scr下降30%,禁水12小时尿渗透压上升30;(2)有效:症状明显减轻,Scr下降15%29,禁水12小时尿渗透压上升1529%;(3)无效:症状无改善或改善不明显,Scr下降15%,禁水12小时渗透压上升15%.2证候疗效判定标准(1)临床控制:临床症状消失或基本消失,证候总积分较治疗前减少95%;(2)显效:临床症状、体征明显改善,证候积分较治疗前减少70%,95%;(3)有
10、效:临床症状、体征均有好转,证候积分较治疗前减少30,70%;(4)无效:临床症状、体征无明显改善,甚或加重,证候积分减少30;(5)加重:临床症状、体征均有加重,证候积分无减少或增加。3症状或体征疗效判定标准(1)消失:治疗后症状或体征消失;(2)改善:治疗后症状或体征较治疗前降低12级(如6分下降至2分,或3分下降至1分;或6分下降至4分,4下降至2分,或3分下降至2分,2分下降至1分);(3)无效:治疗后症状或体征较治疗前无明显改善;(4)加重:治疗后症状或体征较治疗前加重。(二)评价方法参照中药新药临床研究指导原则(中国医药科技出版社,2002年)的“中药新药治疗慢性肾功能衰竭的临床研
11、究指导原则制定。1夜尿量多0分:夜尿占全天尿量的三分之一以下;2分:夜尿量占全天尿量的三分之一至二分之一之间;4分:夜尿量占全天尿量的二分之一至三分之二之间;6分:夜尿量占全天尿量的三分之二以上.2倦怠乏力0分:无倦怠乏力;2分:体力劳动即感觉乏困;4分:可坚持轻体力劳动;6分:勉强支持日常活动。3气短懒言0分:无气短懒言;1分:劳累后气短;2分:一般活动即气短;3分:懒言,不活动也气短。4腰痛或腰膝酸软0分:无腰痛或腰膝酸软;1分:偶尔发生;2分:每天疼痛或酸软时间少于3小时;3分:持续疼痛或酸软。80紫癜肾(过敏性紫癜性肾炎)中医诊疗方案(试行)一、诊断(一)疾病诊断1中医诊断:参照200
12、7年中医内科学(周仲英主编,第2版,中国中医药出版社出版).具体诊断要点:(1)皮肤瘀点瘀斑;(2)血尿和(或)蛋白尿,或并见腹痛、关节疼痛,甚则便血、水肿等.2西医诊断:参照2011年临床诊疗指南肾脏病学分册(中华医学会主编,第1版,人民卫生出版社出版)、2008年肾脏病学(自身免疫性疾病及结缔组织疾病肾损害)(王海燕主编,第3版,人民卫生出版社出版).(1)过敏性紫癜的皮肤紫癜等肾外表现;(2)有肾损害的临床表现,如血尿、蛋白尿、高血压、肾功能不全等;(3)肾活检表现为系膜增生、IgA在系膜区沉积。(二)证候诊断1风热搏结证:皮肤紫癜,瘙痒,血尿(尿检镜下红细胞增多),泡沫尿,发热、咽痛,
13、腹痛或关节疼痛,颜面或肢体浮肿。舌质淡红或略红,苔白或薄黄,脉浮滑有力。2热毒内炽证:皮肤紫癜颜色鲜红,弥漫四肢、背臀部,可有痒痛;肉眼血尿或镜下血尿,发热、口干、关节肿痛、腰腹痛,或见黑便。舌质红,苔黄,脉数。3湿瘀互结证:紫癜反复,时隐时现,镜下血尿、蛋白尿,次症:关节肿痛,颜面或下肢浮肿。舌质黯红或有瘀点、瘀斑,苔腻,脉滑。4气阴两虚证:紫癜消退或反复发作,间断镜下血尿,腰酸乏力,常易感冒,口干咽干,手足心热。舌红苔薄,脉细数或沉细.5脾肾阳虚证:皮肤紫癜消退;蛋白尿、血尿持续,面色晄白,神疲乏力,腰膝酸软,畏寒肢冷,面浮肢肿,纳差,尿少便溏。舌体胖,边有齿痕,苔白,脉沉细或弱。6肝肾阴
14、虚证:紫癜消退或反复发作,镜下血尿持续,腰膝酸软,咽干口燥,手足心热,头晕耳鸣,体倦乏力,心悸气短。舌质红,少苔或无苔,脉细数或弦细。二、治疗方案(一)辨证选择口服中药汤剂或中成药1风热搏结证治法:疏风清热,清营凉血.推荐方药:清营汤加减。荆芥、防风、生地黄、丹皮、金银花、连翘、赤芍、柴胡、水牛角、竹叶心、紫草、小蓟等。中成药:雷公藤多甙片、火把花根片等。2热毒内炽证治法:清热解毒,凉血止血。推荐方药:犀角地黄汤加减。水牛角、生地、赤芍、丹皮、黄芩、二花、连翘、白茅根、小蓟、甘草等。中成药:三宝(安宫牛黄丸、至宝丹、紫雪丹)等。3湿瘀互结证治法:清热除湿,化瘀止血.推荐方药:三仁汤合桃红四物汤
15、加减.薏苡仁、白蔻仁、杏仁、通草、法半夏、生蒲黄、滑石、桃仁、红花、川芎、当归、赤芍、小蓟等。中成药:正清风痛宁、黄葵胶囊等。4气阴两虚证治法:益气养阴.推荐方药:参芪地黄汤加减。太子参、黄芪、熟地、山茱萸、山药、茯苓、丹皮、泽泻、白术、白花蛇舌草、益母草、甘草等.中成药:肾炎康复片、金水宝、百令胶囊等。5脾肾阳虚证治法:健脾补肾。推荐方药:大补元煎加减。人参、山药、黄芪、熟地、山茱萸、杜仲、当归、枸杞子、炙甘草等.中成药:肾炎舒片、金水宝、百令胶囊等.6肝肾阴虚证治法:滋补肝肾。推荐方药:知柏地黄丸合二至丸加减。知母、黄柏、生地、熟地、山茱萸、山药、丹皮、茯苓、龟板、女贞子、旱莲草等。中成药
16、:六味地黄丸、知柏地黄丸、杞菊地黄丸等。(二)静脉滴注中成药注射剂1银杏达莫注射液、丹参注射液或红花注射液:适用于紫癜肾瘀血证。2参麦注射液:适用于紫癜肾气阴两虚证.3醒脑静注射液:具有清热泻火、凉血解毒、开窍醒脑功效,适用于紫癜肾急性期。(三)其他疗法可根据病情适当选择以下疗法:(1)中药熏蒸药浴、中药保留灌肠,可选择应用中药熏蒸汽自控治疗仪、熏蒸床、结肠透析机等设备;(2)针灸疗法,取肾俞、气海、复溜、三焦俞穴,急性期加肺俞、合谷、风池、大椎;慢性期加脾俞、中脘、足三里;(3)穴位敷贴、穴位注射等疗法.(四)内科基础治疗参考中华医学会编著或修订的临床诊疗指南-肾脏病学分册,包括:(1)对原
17、有激素和免疫抑制剂治疗者予以减量维持治疗;(2)采用控制血压及对症支持治疗;(3)针对贫血、感染等并发症采取相应的治疗措施.(五)护理调摄1饮食护理:低盐、低脂、高维生素、优质蛋白质软食.避免香燥、辛辣之物及鱼、虾、蟹等易于诱发过敏的食物。2皮肤护理:严密观察出疹的部位、颜色及消退时间,保持皮肤清洁干燥,避免擦伤感染。3生活护理:预防感冒,劳逸适度,节制房事,忌食烟酒。4情志护理:保持心情舒畅,避免烦躁、焦虑等不良情绪。三、疗效评价(一)评价标准1中医证候疗效标准: 临床缓解:中医临床症状、体征消失或基本消失,证候积分减少95%;显效:中医临床症状、体征明显改善,证候积分减少70,95%;有效
18、:中医临床症状、体征均有好转,证候积分减少30,70;无效:中医临床症状、体征无明显改善,甚或加重,证候积分减少30。2疾病综合疗效评价标准临床缓解:皮肤紫斑、肉眼血尿、水肿、腹痛、关节疼痛等症状与体征完全消失,尿红细胞消失,尿蛋白转阴,24小时尿蛋白定量0。2g,肾功能恢复或保持正常,持续3月以上。显效:皮肤紫斑、肉眼血尿、水肿、腹痛、关节疼痛等症状与体征基本消失,尿蛋白减少50 %,尿红细胞减少50 ,肾功能恢复或保持正常,持续3月以上。有效:症状与体征明显好转,尿红细胞减少25,尿蛋白减少25,肾功能改善或维持原水平,持续3月以上.无效:未达到上述标准。(二)评价方法1中医主要症状积分表
19、症状无(0分)轻度(2分)中度(4分)重度(6分)皮肤紫斑无四肢皮肤散在点状斑疹四肢、躯干皮肤小片状斑疹四肢、躯干皮肤弥漫大片状斑疹血尿无镜下血尿,尿红细胞1+镜下血尿,尿红细胞1+2+肉眼血尿,尿红细胞3+蛋白尿无尿中有泡沫,尿蛋白1。0g/d尿中有较多泡沫,尿蛋白1。03。0g/d尿蛋白3。0g/d腹痛无轻微腹痛,不影响生活较重腹痛,但能忍受严重腹痛、不能忍受,并伴见吐泻或黑便关节疼痛无关节稍疼痛,不红不肿,不影响活动关节疼痛能忍受,但稍红肿,活动不利关节疼痛明显,伴红肿及活动受限倦怠乏力无偶感疲乏,可坚持轻体力劳动活动后即感乏力,勉强支持日常活动休息后仍感疲乏,不能坚持日常活动尿少浮肿无
20、尿量略减少,1000ml1500ml/d,晨起眼睑浮肿尿量减少,500ml1000ml/d,眼睑及双下肢浮肿,按之凹陷尿量减少,少于500ml/d,水肿明显甚至波及全身,按之凹陷如泥气短懒言无劳累后气短一般活动即气短懒言,不活动也气短腰痛或腰酸无偶尔发生每天疼痛或酸软时间少于3小时持续疼痛或酸软口干咽燥无口干能耐受口干饮水后缓解口干饮不解渴手足心热无偶有手足心热时时手足心热手足心热明显,伴心烦不宁2中医证候积分疗效评定标准中医疗效指数=(治疗前总积分治疗后总积分)治疗前总积分100%。(尼莫地平法)3实验室检查指标包括尿液分析、尿沉渣红细胞计数、24小时尿蛋白、肾功能检测等。肾风(局灶节段性肾
21、小球硬化)中医诊疗方案(试行)一、诊断(一)疾病诊断1中医诊断:参照戴庆麟主编的常见肾脏病的诊断和治疗(1960年,人民卫生出版社)。(1)有急性肾风病史,及(或)有经常反复感冒病史。(2)病程较长,一般为数年或数十年,颜面或全身浮肿,腰酸,眩晕,心悸,纳呆、恶心,气短,尿少等。(3)颜面灰白虚浮,或灰黄,罩青色,面色有灰垢不净之感.肉轮暗黑,耳轮发白或焦枯,口唇、爪甲色淡,舌淡白或隐青,苔多腻,脉多沉缓无力,或沉弦无力。血压多有升高。(4)实验室检查可见尿中蛋白、潜血或有红细胞、管型,尿素氮、肌酐正常或轻度升高。同时具备1或2或3和4者,均可确诊为肾风。2西医诊断:参照中华医学会编著,陈香美
22、主编临床诊疗指南肾脏病学分册(2011年第1版,人民卫生出版社)及黎磊石、刘志红主编中国肾脏病学(2007第1版,人民卫生出版社)确定诊断.典型的FSGS的特征为局灶损害,影响少数肾小球(局灶)及肾小球的局部(节段)。起始于近髓质的肾小球受累,轻者仅累及数个毛细血管襻区重者波及大部分肾小球,病变呈均匀一致的无细胞或细胞极少的透明变性物质(襻内泡沫细胞、透明滴);严重者见球囊粘连,脏层上皮细胞增生形成“帽样”结构,甚至出现“脐部”病变。电镜下显示大部分肾小球或全部肾小球足突融合上皮细胞及其足突与基底膜脱离,内皮细胞和系膜处有电子致密物沉积。免疫荧光检查在硬化区见IgM及C3呈不规则、团状、结节状
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