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基于倾向性评分匹配法探讨术前贫血对子宫颈癌患者近期疗效及预后的影响叶摇 涛,黄摇 玲,林摇 美,陈文圆摇(福建医科大学附属肿瘤医院摇 福建省肿瘤医院妇科肿瘤科,福建摇 福州摇 350014)摘摇 要摇 目的:探讨术前贫血对子宫颈癌术后近期疗效及远期预后的影响。方法:回顾性分析 2014 年 2 月 2016 年6 月福建省肿瘤医院行子宫颈癌根治性手术患者 393 例,根据术前是否贫血分为贫血组和非贫血组。采用倾向性评分匹配法均衡两组间的协变量,比较两组术后的临床结局。结果:35郾 6%患者出现术前贫血,匹配前两组患者的年龄、病理分期存在不均衡。贫血组的 5 年生存率低于非贫血组(53郾 7%vs郾 64郾 4%,P0郾 05)。贫血组术后并发症、住院时间均高于非贫血组(P0郾 05)。贫血组的 5年生存率为 54郾 2%,低于非贫血组的 60郾 2%(P0郾 05)。结论:术前贫血增加子宫颈癌术后并发症的发生、延长术后住院时间,且对预后造成不良影响,需要对贫血患者加强管理。关键词摇 子宫颈癌;术前贫血;近期疗效;预后;倾向性评分匹配法通讯作者:陈文圆摇 摇 近年来由于人乳头状病毒疫苗和筛查的普及,子宫颈癌发病率和死亡率在稳步下降1。但子宫颈癌仍是全世界女性第 4 位最常见恶性肿瘤,每年新发人数大于 50 万,并导致超过 30 万患者死亡2鄄3。贫血是子宫颈癌的常见不良表现,30%90%患者在确诊时合并贫血4鄄5。贫血患者血液红细胞数量减少,携带氧气能力降低后使得组织器官无法获得充分的供氧,临床表现为疲劳、乏力、头晕等不适。术前贫血是外科患者术后并发症和 30 d死亡率的重要危险因素,在结直肠癌患者中,即使是轻度贫血也造成术后恢复缓慢、住院时间延长6鄄7。一项多中心、回顾性研究表明术前贫血不仅是肺癌患者身体状态不良的标志,也是总生存率低的独立危险因素8。本研究分析术前贫血对子宫颈癌术后近期疗效及远期预后的影响。1摇 资料与方法1郾 1摇 一般资料:收集 2014 年 2 月 2016 年 6 月福建省肿瘤医院收治的子宫颈癌患者临床病理资料,纳入标准:淤组织学明确诊断为子宫颈癌;于R0 切除术;盂术前并未接受化疗、放疗、靶向药物治疗;榆临床资料完整,随访可靠。排除标准:淤有其他部位恶性肿瘤史;于远处转移;盂年龄 75 岁;榆术中联合多脏器切除。最终共有 393 例符合,根据术前是否贫血分为贫血组和非贫血组。本次研究经过本院医学伦理委员会同意。1郾 2摇 评估标准:世界卫生组织(WHO)将贫血定义为“红细胞数量或携氧能力不足以满足生理需要,受年龄、性别、海拔、吸烟和妊娠状况而异。本研究所有患者在手术前 1 w 内检查血常规,根据国家癌症研究所推荐的标准和中国临床肿瘤学会发布的临床实践指南,女性贫血标准为红细胞计数4郾 0 伊1012/L;或血红蛋白水平臆110 g/L9。子宫颈癌术后并发症包括肺部感染、肺不张、肺栓塞、腹 腔 感 染、切 口 感 染、乳 糜 漏 等。根 据Clavien鄄Dindo分级系统进行并发症的严重程度分级:玉级:任何异常情况,不危及生命,无需药物、介入、内镜治疗,但需对症处理,如解热、镇痛、利尿药、止吐、调节电解质、物理治疗;域级:除玉级药物外的药物治疗,包括输血以及全肠外营养;芋级:需手术、内镜、介入治疗,根据是否全身麻醉分为芋a 级(不需要)和芋b 级(需要);郁级:威胁生命的并发症,进入 ICU 治疗,根据单个或多个器官衰竭分为郁a级(单器官)和郁b 级(多器官);吁级:死亡。当出现多个并发症时,将最严重的作为并发症分级。分级臆域 级为一般并发症,逸芋a 级为严重并发症10。1郾 3摇 随访方式:通过门诊、电话、微信等方式进行随访,在术后前 2 年每 3 个月复查一次,此后 3 5 年每 6 个月复查一次。检查内容包括临床症状、体格检查、实验室检查、CT 等。随访截止时间为 2021 年7 月,截止时间仍存活或随访中断,以删失值表示。1郾 4摇 统计学方法:应用 SPSS24郾 0 统计学软件进行数据分析,计量资料用均数依标准差(x依s)表示,采用独立样本 t 检验;计数资料用n(%)表示,采用字2检验。等级资料采用 Mann鄄Whitney U 检验。绘制 Kaplan鄄Meier 生存曲线,并采用 log鄄rank 检验比4542吉林医学 2023 年 9 月第 44 卷第 9 期较贫血组和非贫血组的 5 年生存率。以贫血作为因变量,患者的年龄、教育程度、高血压、糖尿病、体重指数等作为自变量进行倾向性评分匹配。采用1 颐1最邻近匹配法均衡组间差异,卡钳值设置为 0郾 01,P0郾 05表示差异具有统计学意义。2摇 结果2郾 1摇 两组患者匹配前后临床病理资料比较:共有35郾 6%(140/393)患者出现术前贫血。匹配前,两组患者的年龄、病理分期存在显著的统计学差异(P0郾 05)。见表 1。2郾 2摇 两组患者匹配前后术后短期疗效比较:匹配前,两组患者术后首次排气时间差异无统计学意义(P0郾 05),贫血组术后并发症、住院时间低于非贫血组(P0郾 05)。匹配后,两组患者术后并发症、住院时间差异仍低于非贫血组(P60婚姻状况已婚未婚或离异教育程度初中及以下高中及以上吸烟史是否匹配前摇 贫血组14053877466875333107摇 非贫血组2531271261471061698456197摇 字2值5郾 5291郾 0080郾 8600郾 106摇 P 值0郾 0190郾 3150郾 3540郾 744匹配后摇 贫血组1285375676181473098摇 非贫血组12860687256834524104摇 字2值0郾 7760郾 3940郾 0680郾 845摇 P 值0郾 3780郾 530郾 7940郾 358组别n饮酒史是否高血压是否糖尿病是否BMI(kg/m2)匹配前摇 贫血组14046944298439721郾 8依2郾 3摇 非贫血组25377176641896418922郾 0依2郾 3摇 t 或 字2值0郾 2461郾 0121郾 3350郾 924摇 P 值0郾 6200郾 3140郾 2480郾 356匹配后摇 贫血组12841873989369221郾 8依2郾 3摇 非贫血组12837913494339521郾 9依2郾 3摇 t 或 字2值0郾 2950郾 4790郾 1790郾 432摇 P 值0郾 5870郾 4890郾 6730郾 666组别n低白蛋白血症是否手术时间逸3 h3 h术中出血量逸200 ml200 ml手术方式腹腔镜手术开放手术匹配前摇 贫血组1405882707065754694摇 非贫血组2538916411813511413989164摇 字2值1郾 5040郾 4080郾 0680郾 215摇 P 值0郾 2200郾 5230郾 7940郾 643匹配后摇 贫血组1285276656357714385摇 非贫血组1284781626656724682摇 字2值0郾 4120郾 1410郾 0160郾 155摇 P 值0郾 5210郾 7080郾 9000郾 6945542吉林医学 2023 年 9 月第 44 卷第 9 期续表 1摇 贫血组和非贫血组匹配前后临床病理特征比较(n)组别n组织学分型鳞癌腺癌病理分期玉期域期肿瘤大小逸3 cm3 cm匹配前摇 贫血组1401122868727961摇 非贫血组25319558153100122131摇 字2值0郾 4515郾 1882郾 43摇 P 值0郾 5020郾 0230郾 119匹配后摇 贫血组1281022668606959摇 非贫血组128953372566266摇 字2值1郾 0790郾 2520郾 766摇 P 值0郾 2990郾 6160郾 381表 2摇 两组患者匹配前后术后短期疗效比较(n)组别n术后并发症无一般严重术后首次排气时间(x依s,d)术后住院时间(x依s,d)匹配前摇 贫血组1409432142郾 2依0郾 88郾 1依1郾 8摇 非贫血组25320532162郾 1依0郾 77郾 5依1郾 5摇 t 或 Z 值鄄3郾 0211郾 5283郾 471摇 P 值0郾 0030郾 1270郾 001匹配后摇 贫血组1288432122郾 2依0郾 78郾 1依1郾 9摇 非贫血组1281021792郾 1依0郾 87郾 6依1郾 5摇 t 或 Z 值2郾 4011郾 7632郾 316摇 P 值0郾 0160郾 2130郾 0212郾 3摇 两组患者匹配前后远期疗效比较:匹配前,贫血组患者术后 5 年生存率为 53郾 7%,低于非贫血组的 64郾 4%,差异有统计学意义(字2=11郾 034,P=0郾 001)。见图 1。匹配后贫血组和非贫血组术后 5年生存率分别为 54郾 2%和 60郾 2%(字2=9郾 485,P=0郾 002),差异具有统计学意义(P0郾 05)。见图2。图 1摇 匹配前两组患者生存分析比较摇 摇图 2摇 匹配后两组患者生存分析比较6542吉林医学 2023 年 9 月第 44 卷第 9 期3摇 讨论3郾 1摇 子宫颈癌术前贫血发生率高:贫血是最常见的副肿瘤综合征,我国湖北省多中心调查 7 474 例胃肠道肿瘤患者,发现术前贫血发生率为 38郾 6%11。Baumeister 等12研究 354 例头颈部鳞状细胞癌患者中 43郾 5%术前出现贫血。贫血发病原因包括肿瘤相关性出血、异常分解代谢、铁代谢紊乱、营养不良、肿瘤浸润骨髓、促红细胞生成素合成减少、炎性细胞因子的过度表达导致红细胞存活期缩短。其中,铁代谢紊乱是肿瘤相关性贫血最常见原因13。3郾 2摇 子宫颈癌术前贫血对近期疗效的影响:由于年轻患者机体功能储备大、组织愈合快、代偿能力强,本研究中年轻患者更不容易出现术前贫血。一项研究证实年龄是术后并发症的独立危险因素14,因此本研究采用倾向性评分匹配均衡差异。本研究表明贫血增加术后并发症的发生、延缓术后康复。先前研究表明贫血患者对手术的耐受性更差,术后血红蛋白浓度每降低 1 g,死亡率增加 2郾 5 倍;当血红蛋白浓度低于 6 g/dl 时,手术死亡风险急剧增加。可能的原因考虑是由于手术、术中出血、麻醉等应激下,血红蛋白进一步下降,机体未能快速建立适应的代偿机制,无法满足组织和器官的需氧;同时,严重急性贫血使促红细胞生成素大量释放和手术引起的过度炎性反应,导致血管内皮功能障碍、器官缺血加重,使得术后组织修复缓慢、住院时间延长15。3郾 3摇 子宫颈癌术前贫血对远期预后的影响:本研究表明贫血对患者的长期生存造成不良影响。可能的机制考虑如下:淤严重贫血加重肿瘤内缺氧,促使缺氧诱导因子鄄1琢 的表达,加快参与血管生成、增殖和转移的靶基因转录16。于缺氧通过诱导蛋白质组和基因组变化,白细胞介素鄄6 的释放增多,增加肿瘤细胞增殖和转移潜能。贫血不仅有利于判断术后患者的预后,而且指导医护人员术后采取积极的辅助治疗以防止肿瘤复发。3郾 4摇 子宫颈癌术前贫血围术期的管理:输血主要作用是血红蛋白水平迅速上升,贫血相关症状可迅速改善,因此,输血是围术期中重度贫血的重要治疗方法。无急性出血的正常体重成人患者中,注射 1 U红细胞使血红蛋白在 1 h 内平均增加约 1 g/dl。肿瘤患者血红蛋白在 70 g/L 以上且无明显症状不必输血,在 60 70 g/L 以下,有明显症状时输悬浮红细胞或浓缩红细胞17。然而,输血可以直接(通过可溶性因子)和间接(通过输血相关的免疫调节)诱导癌细胞增殖和扩散,与不良预后有关18。因此,需要寻找可治疗贫血和减少输血的有效方法以改善肿瘤学结局。补铁是纠正术前贫血、减少输血的有效方法19。饮食上鼓励多摄入富含铁的食物,包括动物血、肝脏、红肉、菠菜等。加速康复妇科围术期护理中国专家共识强烈推荐术前贫血应口服或静脉滴注铁剂20。根据患者的消化道功能、贫血程度和手术的时间选择口服或静脉补铁。当缺铁程度较轻,且在择期手术前有充足的时间时,考虑术前口服铁剂治疗。尽管口服治疗成本低,容易获得,而且相对安全,但存在几个局限性。淤胃肠道反应:包括恶心、腹痛、腹泻、便秘和黑色或焦油状大便。于口服铁可能会对炎性反应性肠道疾病患者的结肠微生物群产生负面影响,加重结肠炎21。因此,应在餐后口服铁剂以减少消化道刺激,并告知患者服药后会出现大便颜色改变,减少恐慌心理。对于口服治疗不耐受或无反应、血红蛋白10 g/dl 且计划在 1 w内手术的患者,静脉注射铁是首选22。输注铁剂时需要控制输液速度,避免药物外渗。总之,术前贫血不仅增加子宫颈癌患者术后并发症发生率,延长住院时间,对远期预后也造成不良影响,临床上需要加强对贫血的围术期管理。4摇 参考文献1摇Eun TJ,Perkins RB郾 Screening for cervical cancerJ.Med Clin North Am,2020,104(6):1063鄄1078郾2 摇Cohen PA,Jhingran A,Oaknin A,et al郾 Cervical cancerJ.Lancet,2019,393(10167):169鄄182郾3摇 Vu M,Yu J,Awolude OA,et al郾 Cervical cancer worldwideJ.Curr Probl Cancer,2018,42(5):457鄄465郾4 摇Ristescu I,Patrascanu E,Popova O,et al郾 Perioperativehemoglobin dynamics in surgical cancer patientsJ.Eur J An鄄aesthesiol,2017,34(55),A1鄄341郾5摇 Liu X,Qiu H,Huang Y,et 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anemia(2012鄄2013 Edition)J.ChinClin Oncol,2012,1(2):18郾10摇 苏晓文,邓建中,梁伟成 郾 胃癌微创手术后并发症的Clavien鄄Dindo 分级及影响因素J.中国普通外科杂志,2017,26(10):1297鄄1303郾11摇 张摇鹏,江从庆,熊治国,等 郾 湖北省胃肠道肿瘤患者围手术期贫血诊治现状的多中心调查报告J.中华外科杂志,2022,60(1):32鄄38郾12摇Baumeister P,Canis M,Reiter M郾 Preoperative anemiaand perioperative blood transfusion in head and neck squamouscell carcinomaJ.PLoS One,2018,13(10):e0205712郾13摇 Ristescu I,Pintilie G,Filip D,et al郾 Perioperative anemiaand transfusion in colorectal cancer patientsJ.Chirurgia(Bu鄄cur),2019,114(2):234鄄242郾14摇 周摇 丹,胡馨雨,罗摇 春 郾 腹腔镜下宫颈癌手术并发症的危险因素J.中国医药导刊,2013,(9):1436鄄1437郾15摇Cata JP郾 Perioperative anemia and blood transfusions inpatients with cancer:when the problem,the solution,and theircombination are each associated with poor outcomesJ.Anes鄄thesiology,2015,122(1):3鄄4郾16摇 Goubran HA,Elemary M,Radosevich M,et al郾 Impact oftransfusion on cancer growth and outcomeJ.Cancer GrowthMetastasis,2016,(9):1鄄8郾17摇 王摇 婧 郾 成分输血在贫血中的适应证J.临床内科杂志,2019,36(10):665鄄667郾18摇Kwon YH,Lim HK,Kim MJ,et 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例,根据随机表法将其分为观察组(n=30)和对照组(n=30)。对照组采用常规治疗,观察组予以清瘟败毒饮。比较两组症状缓解时间,心肌酶和炎性因子水平,治疗疗效,不良反应发生率。结果:治疗后,观察组发热缓解、疱疹消失、流涎消失以及恢复进食的时间明显短于对照组,差异有统计学意义(P0郾 05)。治疗后,观察组血清 C 反应蛋白(CRP)、白细胞介素鄄6(IL鄄6)、降钙素原(PCT)、肌酸激酶同工酶(CK鄄MB)、乳酸脱氢酶(LDH)均优于对照组,差异有统计学意义(P0郾 05)。观察组治疗总有效率明显优于对照组,差异有统计学意义(P0郾 05)。治疗结束后,观察组不良反应发生率明显低于对照组,差异有统计学意义(P0郾 05)。结论:清瘟败毒饮治疗疱疹性咽峡炎可以明显缩短发热时间,缓解疼痛和食欲不振,促进疱疹和溃疡的愈合,并减轻心肌损害,临床疗效确切,无明显不良反应。关键词摇 清瘟败毒饮;疱疹性咽峡炎;炎性因子;心肌酶谱基金项目:2022 年浦江县科技局计划项目项目编号:22W40摇 摇 疱疹性咽峡炎为儿童常见的呼吸道感染疾病,发病率高,传染性强,主要发生在夏季和秋季,其特点是急性发热和明显咽痛,最常继发于流感、肺炎和其他疾病,常见于 6 岁以下的儿童,临床表现主要是发热、咽痛、流涎等,有些人出现腹痛或呕吐和腹泻,在软腭、悬雍垂、扁桃体上可能看到 2 4 mm 的疱疹1。研究表明其主要通过唾液、呼吸道和接触传播,引起高热、咽喉疼痛和咽喉疱疹,严重时可导致中枢神经系统并发症,严重影响患儿及家庭的日常生活2。疱疹性咽峡炎的预后良好,如果患儿反复发热和喉咙痛,会影响患儿能量的摄入,影响预后,因此,如何找到能迅速改善患儿发热现象的方法非8542吉林医学 2023 年 9 月第 44 卷第 9 期