基于品管圈活动下构建PIVAS合理用药模式的实践与效果分析.pdf

药事管理 基于品管圈活动下构建 PIVAS 合理用药模式的实践与效果分析卢芸，吴杲，傅芃，范益生，杨婷，刘姗姗（海军军医大学第一附属医院药剂科,上海 200433）摘要目的探讨基于品管圈活动建立 PIVAS 合理用药模式，提升 PIVAS 药师医嘱审核服务质量，促进临床合理用药。方法通过医院信息管理(HIS)系统提取 2014-2021 年 PIVAS 接收的医嘱，统计并分析不合理医嘱类型，运用品管圈的方法进行改进。结果PIVAS 合理用药模式形成制式流程，医嘱审核服务能力明显提升，其中，PIVAS 不合理医嘱数量和百分比均逐年下降，不合理医嘱的每个类型也呈逐年改进。结论通过创建 PIVAS 合理用药模式，形成 PIVAS 数字化审方准则，提升了我院药师医嘱审核专业技术水平，促进临床合理用药，药学服务质量得到明显提升,确保了临床患者的用药安全。关键词 静脉药物调配中心；处方审核；合理用药模式；品管圈；药学服务文章编号 2097-2024（2023）09-0566-06DOI 10.12206/j.issn.2097-2024.202209036PracticeandeffectofconstructionofrationaldrugusemodeofPIVASbytheactivitiesofqualitycontrolcircleLU Yun,WU Gao,FU Peng,FAN Yisheng,YANG Ting,LIU Shanshan（Department of Pharmacy,The First Affiliated Hospital ofNaval Medical University,Shanghai 200433,China）AbstractObjectiveTo establish a rational drug use model of PIVAS and promote the rational drug use in clinicalpractices by enhancing the quality of prescription review by pharmacists.MethodsThe PIVAS physician orders received from2014 to 2021 were extracted through the hospital information management(HIS)system.The types of irrational physician orderswere statistically analyzed,the improvements were made by the method of quality control circle(QCC).ResultsThe model ofPIVAS rational drug use formed a standardized process.The proficiency of physician order review was improved.From 2014 to2021,the number and proportion of unreasonable physician orders in PIVAS decreased year by year.Every type of unreasonablephysician orders was improved year by year.Conclusion The professional and technical levels of pharmacist for physician orderreview at our hospital were improved by the model of PIVAS rational drug use.The quality of pharmaceutical service wassignificantly improved which ensured the safety of patients medication.Keywords pharmacy intravenous admixture service (PIVAS)；prescription audit；rational drug use training system；quality control circle(QCC)；pharmaceutical service静脉用药调配中心（PIVAS）是医疗机构为患者提供静脉用药集中调配专业技术服务的部门，通过静脉用药处方医嘱审核干预、加药混合调配、参与静脉输液使用评估等药学服务，为临床提供优质可直接静脉输注的成品输液。因此静脉用药调配中心在保障患者用药安全、减少不合理用药方面发挥了重要作用1。2021 年 12 月 10 日，国家卫生健康委办公厅下发了静脉用药调配中心建设与管理指南(试行)(国卫办医函2021)598 号），进一步规范医疗机构临床静脉用药集中调配行为，不仅对医疗机构 PIVAS 的软、硬件规范化建设提出了具体要求，而且对 PIVAS 的质量监测技术、监督指导等都更加细化,可操作性更强，对保障用药安全，促进合理用药和静脉用药集中调配工作的质量提升，有很大的意义和作用。品管圈活动，是由员工自发组成活动圈，全员参与一起讨论、分析和解决工作相关问题，最后生成标准操作程序，从而提高工作效率和质量，是一种有效的管理方式2。品管圈也是促进医疗机构质量长期改善的有效工具，通过活动提高医务人员发现和解决医疗问题的意识，改善医疗工作环境，并最终提高安全、质量和经济效益3。长海医院 PIVAS 建立于 2005 年 3 月，目前服务于 57 个病区，共 2 000 张床位，长期医嘱日均冲配量约 7 012 袋，临时医嘱日均冲配量约 2 010 袋，空瓶日均调配量约 1 000 袋。为此，本次研究采用 作者简介卢芸，本科，主管药师，Tel：[phone]通信作者吴杲，硕士，副主任药师，研究方向：医院药学，Email：；傅芃，博士，主任药师，研究方向：医院药事管理，Email： 药学实践与服务2023 年 9 月 25 日第 41 卷第 9 期 566Journal of Pharmaceutical Practice and Service，Vol.41，No.9，September 25，2023“品管圈”的方法，构建我院独特的 PIVAS 合理用药模式。对我院 2014 年至 2021 年期间静脉用药调配中心合理用药的持续改进的效果进行分析，现报道如下。1资料和方法 1.1 资料数据来源于本院 PIVAS 在 2014 年 1 月至2021 年 12 月期间接收的各病区医嘱和 PIVAS 拒配的不合理医嘱信息资料。1.2 方法PIVAS 审方药师依据药品说明书、疾病临床指南、2021 年版中华人民共和国药典临床用药须知、2010 年版临床静脉用药调配与使用指南等参考资料，依托 PIVAS 审方软件根据患者的具体病情以及既往病史综合判断进行审方。同时在PIVAS 内成立品管圈，在品管圈内定期组织活动，每次选定主题、拟定计划，根据现状，分析原因，提出对策，设定目标，逐步形成数字化审方准则，进一步对医院合理用药的工作方式、流程、医务人员配合和沟通等进行持续优化，从而不断提高医院合理用药的水平。具体品管圈人员合理用药活动的基本模式，见图 1，原因分析，见图 2。全体圈员就每一评价项目，依可行性、经济 计划(Plan)实施(Do)确认(Check)处置(Action)1.出题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认无效果有效果9.标准化10.检讨与改进图 1品管圈活动基本方法 设备审方系统不完善设备老旧更换价格昂贵软件硬件审方规则更新不及时临床终端设备未与PIVAS数据同步环境医嘱多医院大环境PIVAS科室多审方时间仓促缺乏药品相关知识学习缺乏考核奖励机制医生缺乏药品相关知识学习缺乏培训护士执行时间 转抄医方法不合理嘱差错人员新药说明书审方时间短,易遍漏未及时学习药师配伍禁忌最新指南未规格、剂量、单位及时学习溶媒选择用法、用量专业知识欠缺不合理医嘱图 2品管圈活动原因分析(鱼骨图)药学实践与服务2023 年 9 月 25 日第 41 卷第 9 期 Journal of Pharmaceutical Practice and Service，Vol.41，No.9，September 25，2023567 性、效益性等项目进行对策选定；评价方式为优5 分、可 3 分、差 1 分，圈员共 9 人。总分 135 分，根据 80/20 原则，全体全员决定以 108 分以上为实行对策，针对不合理医嘱共圈选出 3 个对策，于2014 年 12 月起逐步实施，见表 1。表1对策拟定 原因分析对策方案总分采纳护士、医生、药师工作量大，强度高增加工作人员，改善工作环境，给予员工关爱79审方系统不完善审方系统增加处方前置审核，逐步形成数字化审方准则并及时更新116缺乏考核奖励机制建立有效的考核奖励机制67专业知识缺乏，业务培训不全面医院大讲堂授课宣教，发布药讯宣教相关内容，整理药品说明书发布到企业微信110医生、护士药物知识欠缺药师下临床详细分析拒配医嘱原因，医生工作站及时收到医嘱前置审核提示信息113审方时间短，遗漏不合理医嘱调整审方流程，预留充分时间68注：表示对策方案采纳，表示对策方案不采纳。2结果 2.1 医院临床不合理医嘱占比从 2014 年 12 月开始，PIVAS 实施品管圈对策方案“药师下临床详细分析拒配医嘱原因”，由审方药师统计各病区医嘱审方量和不合理医嘱量，并走访病区沟通。本文采用 Excel（2016 版本）对拒配的不合理医嘱数及占比进行统计，见表 2。结果显示 8 年中 PIVAS 拦截全院不合理医嘱占比持续下降，从 2014 年的 0.70%不断下降至 2021 年的0.18%。表220142021 年 PIVAS 拦截全院临床不合理医嘱数及占比 全院2014年2015年2016年2017年2018年2019年2020年2021年趋势曲线当年审方总数2 919 5723 021 7203 224 4613 348 6052 991 7103 195 4752 375 5872 631 141不合理医嘱 20 503 15 049 12 887 16 351 8 704 9 729 4 264 4 649比例（%）0.700.500.400.490.290.300.180.18 2.2 8 个重点科室 2014-2021 年不合理医嘱占比本文选取本院 8 个重点科室，包括 4 个外科病区：泌尿外科一病区、创伤骨科病区、普外科一病区、普外科六病区，3 个内科病区：血液科一病区、呼吸科一病区、神经内科一病区，1 个综合病区：急救科一病区。这 8 个科室医嘱量较大，能较全面地反映全院不合理医嘱的各个类型。见图 310。2014-2021 年 8 个重点科室不合理医嘱数总体下降明显，2017 年有小幅上升。2.3 医院 8 年不合理医嘱每年分布情况对 2014-2021 年不合理医嘱进行分类统计可见，在不规范处方类型中包括剂量、规格、单位、批次、医嘱不完整；在不适宜处方类型中包括给药途 0.85%0.59%0.50%0.61%0.30%0.49%0.17%0.15%0%0.20%0.40%0.60%0.80%1.00%占比2014年2015年2016年2017年2018年2019年2020年2021年图 3泌尿外科一病区不合理医嘱数占该科室当年医嘱比例 0.70%0.41%0.37%0.56%0.19%0.31%0.11%0.09%0%0.20%0.40%0.60%0.80%2014年2015年2016年2017年2018年2019年2020年2021年占比图 4创伤骨科不合理医嘱数占该科室当年医嘱比例 0.97%0.68%0.42%0.55%0.30%0.38%0.17%0.24%0%0.20%0.40%0.60%0.80%1.00%1.20%2014年2015年2016年2017年2018年2019年2020年2021年占比图 5普外科一病区不合理医嘱数占该科室当年医嘱比例 药学实践与服务2023 年 9 月 25 日第 41 卷第 9 期 568Journal of Pharmaceutical Practice and Service，Vol.41，No.9，September 25，2023 径、重复给药、溶媒错误、用法、剂量、配伍禁忌；超常处方类型中主要为单次使用剂量超说明书用药。每年具体情况见表 3。由表 3 可见，不规范处方占拒配总数的比例从 2014 年 49.554%到 2021 年 30.716%呈下降的趋势，不适宜处方占拒配总数的比例从 2014 年44.028%到 2021 年 53.840%略有上升，超常处方占拒配总数的比例从 2014 年 6.419%到 2021 年15.609%明显上升。PIVAS 逐步推进品管圈对策方案：“审方系统增加处方前置审核”，有效筛查了医嘱完整、用药批次合理、溶媒适宜等问题。规格不规范在 2017 年增加较多，主要原因是当年一品多规的药品较多，例如，头孢替安 0.5 g与 1 g，头孢匹胺钠 0.5 g 与 1 g，丹参多酚 100 mg与 200 mg 等。医嘱不完整在 2019 年增加幅度较大，主要原因是将“医生站与护士站医嘱不符”纳入不规范医嘱统计中。PIVAS 建议临床选用与使用剂量相匹配的规格，强调护士在转抄医嘱过程中必须与原医嘱保持一致。批次不规范在 2019 年基本解决，系统工程师改进数字化审方规则，根据药品说明书中对从配置完毕到使用有时间要求的，即现配现用的药品，自动匹配对应批次，有效拦截用药批次问题：2014 年 3 872 条到 2021 年 8 条。用法不适宜 2014 年至 2021 年共 32 255 条医嘱，其中，溶媒错误 15 031 条，占 46.60%，本文将溶媒不适宜从用法不适宜中单独统计；例如，溴己新溶媒要求 5%葡萄糖注射液；多烯磷脂酰胆碱只可用不含电解质的葡萄糖溶液稀释；葡萄糖酸钙溶媒要求 10%葡萄糖注射液。用法不适宜在 2019 年有明显上升，主要原因在个别药品对浓度的要求，例如头孢替安、亚胺培南西司他丁、氯化钾等；万古霉素、阿奇霉素等需要使用一定体积的注射用水初溶，医嘱中遗漏注射用水。临床用药未及时学习到相关药品的要求，造成同类问题相对突出。PIVAS品管圈对策方案：“医院大讲堂授课宣教，发布药讯宣教相关内容”加强对药品的学习、宣教力度。超常处方中，超说明书用药在 2017 年增加较多，主要原因是当年一品多规的药品较多，医生不熟悉新药品的剂量及用法。例如，多烯磷脂酰胆碱、卡泊芬净、脂溶性维生素（华北制药）等。通过PIVAS 审方药师与相关科室的积极沟通，该问题得到改进。1.01%0.69%0.55%0.81%0.58%0.49%0.14%0.13%0%0.20%0.40%0.60%0.80%1.00%1.20%2014年2015年2016年2017年2018年2019年2020年2021年占比图 6普外科六病区不合理医嘱数占该科室当年医嘱比例 0.23%0.27%0.14%0.15%0.10%0.09%0.06%0.05%0%0.05%0.10%0.15%0.20%0.25%0.30%2014年2015年2016年2017年2018年2019年2020年2021年占比图 7血液科一病区不合理医嘱数占该科室当年医嘱比例 0.41%0.27%0.26%0.25%0.18%0.34%0.15%0.16%0%0.10%0.20%0.30%0.40%0.50%2014年2015年2016年2017年2018年2019年2020年2021年占比图 8呼吸科一病区不合理医嘱数占该科室当年医嘱比例 0.57%0.35%0.31%0.43%0.22%0.15%0.12%0.08%0%0.10%0.20%0.30%0.40%0.50%0.60%2014年2015年2016年2017年2018年2019年2020年2021年占比图 9神经内科一病区不合理医嘱数占该科室当年医嘱比例 0.58%0.40%0.35%0.44%0.30%0.29%0.21%0.21%0%0.10%0.20%0.30%0.40%0.50%0.60%0.70%2014年2015年2016年2017年2018年2019年2020年2021年占比图 10急救科一病区不合理医嘱数占该科室当年医嘱比例 药学实践与服务2023 年 9 月 25 日第 41 卷第 9 期 Journal of Pharmaceutical Practice and Service，Vol.41，No.9，September 25，2023569 PIVAS 从 2014 年 12 月起实施品管圈的三条对策方案，不合理医嘱总数从 2014 年 20 503 条到2021 年 4 649 条，占审方医嘱总数比例从 2014 年0.702%到 0.177%，总体呈下降趋势。品管圈在降低不合理医嘱的工作中，效果非常明显。3讨论开展静脉用药的集中调配在很大程度上避免了职业暴露和非专业化的问题，洁净环境也降低输液冲配时的安全隐患，对于输液的质量能提供更高的保证，降低错误用药风险，促进临床的医疗质量4。PIVAS 的药学服务需要药剂学和医学专业知识，以及无菌操作技术和静脉混合技术5。据报道 2005至 2006 年期间，英国报告了大约 29.3%的药物相关事件与处方错误相关，导致患者严重的伤害甚至死亡6。PIVAS 审方药师在审核医嘱的同时，也需深入临床科室与临床医生一起沟通与查房，锻炼临床思维能力最终提升医嘱审核能力。例如，同一输液在临床针对不同的疾病患者有不同的输注速度要求，恰当的滴注速度是治疗药物在使用过程中安全有效的的保证7。我院 PIVAS 审方系统软件对固定标准的审核上具备优势，但其缺乏判断模糊条件的能力。由于药品说明书更新速度跟不上循证医学的进展，加上有的说明书表述不清或缺少个别项目，给用药治疗过程带来诸多不便8。如甘露醇注射液禁用于脑出血活动期患者，由于医生病历无法写明脑出血是否正在进行中，因此，软件只能按脑出血来警示，给不合理用药的审核带来辨别困难。我们在品管圈活动下构建 PIVAS 合理用药模式，加强了临床医嘱的审核，对临床用药安全具有积极意义。【参考文献】YANG C S,KANG B Y,ZHANG L L,et al.Construction situ-ation,costs and charges associated with pharmacy intravenousadmixture services:multi-center cross-sectional survey based on1 表3不合理医嘱每年分布情况 不合理处方分类年份趋势曲线20142015201620172018201920202021不规范处方剂量235265211618规格3 2292 6301 6795 3392 167628234191单位1 1037457327783677266479批次3 8723 2452 0692 1301 197134148医嘱不完整19331 4751 1229918891 6998951 132不规范处方/拒配总数49.55%53.82%43.67%56.53%53.10%32.87%28.45%30.72%不适宜处方给药途径534290242148102783465重复给药321537520383711溶媒错误3 2262 5202 5882 9021 1828137441 056用法3 3562 18019321 7601 3944 1481 3761 078剂量69432543751234428773166配伍禁忌1 1856501 17172126718876127不适宜处方/拒配总数44.03%39.74%49.72%36.99%38.01%57.07%54.88%53.84%超常处方超说明书用药1 3169698521 060773979711718超常处方/拒配总数6.42%6.44%6.61%6.48%8.88%10.06%16.67%15.61%合计拒配总数20 50315 04912 88716 3518 7049 7294 2644 649审方总数2 919 5723 021 7203 224 4613 348 6052 991 7103 195 4752 375 5872 631 141总占比0.70%0.50%0.40%0.49%0.29%0.30%0.18%0.18%药学实践与服务2023 年 9 月 25 日第 41 卷第 9 期 570Journal of Pharmaceutical Practice and Service，Vol.41，No.9，September 25，2023 137 medical institutions in mainland ChinaJ.BMC Health ServRes,2020,20(1):577.王柯,吴瑾,黄红玉,等.糖尿病住院患儿规范化医学营养管理的品管圈实践 J.护理学报,2022,29(1):13-16.2 TANG N H,TSAI S F,LIOU J H,et al.The association betweenthe participation of quality control circle and patient safety cul-tureJ.Int J Environ Res Public Health,2020,17(23):8872.3 杨婷,杨樟卫,顾家萍.静脉用药集中调配的业务流程优化 J.药学服务与研究,2010,10(4):263-266.4 CHEN J,NI X F,YANG C S,et al.Multi-center investigation onpersonnel training and scientific research status of pharmacy in-travenous admixture services(PIVAS)in mainland China based5on the perspectives of PIVAS leadersJ.Medicine,2021,100(10):e24881.HAMID T,HARPER L,ROSE 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2022-04-24 修回日期 2022-05-18本文编辑 崔俐俊 药学实践与服务2023 年 9 月 25 日第 41 卷第 9 期 Journal of Pharmaceutical Practice and Service，Vol.41，No.9，September 25，2023571