低碳水化合物饮食用于肥胖治疗的研究进展.pdf

综 述18 医药前沿医药前沿 2021年11月 第11卷第33期 低碳水化合物饮食用于肥胖治疗的研究进展陆彦妤，张片红（通讯作者）（浙江大学医学院附属第二医院营养科 浙江 杭州 310009）【摘要】低碳水化合物饮食（LCD）是一种减少碳水化合物，增加脂肪，并且适度增加蛋白质摄入的饮食模式。近年LCD 干预肥胖的研究不断增多，结果显示 LCD 不仅可以有效减轻肥胖患者体重与脂肪量，也有利于降低血糖，改善甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇与血压水平。但现有研究干预周期不超过 2 年，不同种类 LCD 的减重作用及其长期安全性仍缺乏临床证据。本文就 LCD 用于肥胖治疗的研究进展进行综述。【关键词】低碳水化合物饮食；肥胖；临床研究【中图分类号】R723.14【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2021）33-0018-03Research progress of low-carbohydrate diet for the treatment of obesityLU Yanyu,ZHANG Pianhong(Corresponding author)Department of Clinical Nutrition,the Second Affiliated Hospital,Zhejiang University School of Medicine,Hangzhou,Zhejiang 310009,China【Abstract】Low carbohydrate diet(LCD)is a diet pattern with reduced carbohydrate,increased fat,and moderately increased proteinintake.Inrecentyears,theresearchonLCDinterventionforobesityhasbeenincreasing,severalstudiesshowedthatLCDcouldnotonlyeffectivelyreducebodyweightandfatmass,butalsolowerbloodsugar,improvetriglyceride,high-densitylipoproteincholesterol and blood pressure.However,the intervention periods in existing studies did not exceed 2 years,and clinical evidence oftheeffectsofdifferenttypesofLCDsonweightlossandtheirlong-termsafetyremainslacking.Thisarticlereviewstheresearchprogress of LCD for obesity treatment.【Key words】Low carbohydrate diet;Obesity;Clinical trial肥胖是由遗传、环境等多因素引起的慢性代谢性疾病。流行病学调查显示，自 1980 年2015 年，73 个国家的肥胖患病率已经翻倍，2015 年时，全球儿童肥胖人口达 1.077 亿，成年肥胖人口达 6.037 亿，其中，中国肥胖人口已跃居全球首位1。与正常体重者相比，肥胖患者的 2 型糖尿病等慢性病发病风险明显升高，中心型肥胖甚至是全因死亡的独立危险因素2。因此，研究肥胖治疗策略对预防、延缓相关疾病发生发展，提高人民健康水平具有重要意义。目前针对肥胖的管理主要集中于通过饮食、运动、药物与手术等方式减轻体重。低碳水化合物饮食（LCD）是降低碳水化合物摄入，增加脂肪并且适度增加蛋白质，以补偿原有碳水化合物能量的一种饮食结构，对总能量并没有特殊限制3-4。尽管美国内分泌学会等专业协会已将 LCD 写入肥胖管理指南中，但大多数研究的干预时间短、样本量小、营养素比例不统一，且 LCD 与中国人群的饮食习惯存在较大差异，相关临床研究较少，其在我国肥胖患者中的应用存在一定争议。本文从 LCD的种类、LCD 干预肥胖的临床研究及其作用机制三方面进行综述，探讨LCD对肥胖患者体重及代谢指标的影响，为制定合理的饮食干预方案提供依据。1.LCD 的种类LCD 在减重中的应用最早可追溯到 1863 年 William Banting 发表的Letter on Corpulence，强调食用非淀粉类蔬菜与蛋白质类食物，限制淀粉类食物与糖浆。随着研究的进展，以 LCD 为原则的饮食模式呈现出多元化发展态势，包括阿特金斯饮食、南沙滩饮食、旧石器时代饮食等。目前 LCD 的宏量营养素比例并无统一标准，在通常情况下，按照碳水化合物摄入情况可将其分为三类：（1）碳水化合物供能比 10%（20 50 g/d）的生酮饮食（KD）；（2）碳水化合物供能比 26%（130 g/d）的极低碳水化合物饮食（VLCD）；（3）碳 水 化 合 物 供 能 比 为 26%45%（130 230 g/d）的适度低碳水化合物饮食（MLCD）4-5。2.LCD 干预肥胖的临床研究2.1 KDKD 最早用于儿童癫痫治疗。研究发现，当饮食中缺乏碳水化合物时，会促进糖原消耗，加快脂肪分解并且产生酮体，而酮体可以作为供能物质被肝外组织利用6。基于此原理，KD 被认为可快速降低体重，其在肥胖及相关并发症方面的疗效也在后续研究中逐渐得到证实。Kong 等7评估了不限能量的 KD 干预对 20 名中国超重肥胖女性体成分和心肺适能的影响，在 4 周干预后，受试者体重、腰围与体脂率均显著降低，KD 对心肺适能水平未表现出不利影响。杨辉等6研究共纳入了 42 名超重或肥胖患者，发现1 个月 KD 干预期间受试者体重减轻（5.011.26）kg，体脂肪、肌肉质量均较对照组明显下降，同时还发现空腹胰岛素、甘油三酯（TG）和低密度脂蛋白显著降低，高密度脂蛋白明显升高。Saslow 等8发现，KD 干预可使合并2 型糖尿病或糖尿病前期的超重患者体重、糖化血红蛋白（HbA1c）及降糖药物用量明显下降。李萍等9研究显示，为期4周的KD干预可以显著降低超重肥胖患者体质指数，对骨代谢指标也有一定程度改善，该研究为患者常规补充维生素、微量元素及钙镁片，提示 KD 期间应保证维生素与矿物质摄入平衡。此外，一篇纳入 13 项 RCT 的 meta 分析比较了 KD 和低脂饮食在长期体重管理中的作用，结果万方数据综 述 医药前沿 19医药前沿 2021年11月 第11卷第33期 显示，当干预时间 12 个月时，KD 组的体重、TG 和舒张压降幅更大，同时低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）显著增加10。现有的研究表明，KD 干预对于减轻体重及改善血糖、TG、HDL-C 及血压水平是有益的，但需要注意去脂体重，尤其是瘦体重的丢失，并且衡量 LDL-C 增加可能导致的不利影响。此外，应避免 KD 的不当使用，在启动 KD 前需排除脂肪酸代谢障碍、生物氧化异常相关疾病，及胰腺炎、胆囊疾病、泌尿系统结石等禁忌证11。2.2 VLCD目前 VLCD 的临床试验主要采用 KD，而非生酮类型的 VLCD 研究较少。Sato 等12将 66 名糖化血红蛋白（HbA1c）7.5%的超重或肥胖患者随机分为 VLCD 组与限能量饮食组，干预 6 个月后，VLCD 组体重减轻 1.60 kg,HbA1c 下降 0.65%，较对照组组均得到明显改善。施万英等3的研究共纳入了 75 例超重肥胖患者，采用代餐棒替代自然主食的 VLCD 模式对其进行了 8 周干预，结果显示受试者体重下降（8.523.80）kg，皮下脂肪、内脏脂肪、血糖及血脂均有明显改善，同时患者骨骼肌质量与干预前相比无显著差异，可能与饮食方案中蛋白质含量较高有关。此外，VLCD 期间可能出现便秘、饥饿等不良反应，补充膳食纤维、适当调整饮食可有效缓解这些症状，提高患者依从性。总的来说，VLCD 干预有利于快速减轻体重，并且改善血糖、血脂控制，但其长期疗效与安全性仍缺乏充足的临床证据。2.3 MLCD一项中国的研究将 38 名超重肥胖合并 2 型糖尿病患者随机分为 MLCD 组与高碳水化合物饮食组，两组均限制能量，经过 24 周干预，结果显示 MLCD 组在降低体重、HbA1c、TG 以及升高 HDL-C 水平方面显著优于对照组，而且两组 LDL-C 改变未见显著差异，MLCD 组的 10 年心血管疾病风险下降更为显著13。王宇等14研究纳入了16名非酒精性脂肪肝肥胖患者，经过3个月的MLCD干预，受试者体重、体脂肪、内脏脂肪均有明显下降，同时收缩压、空腹血糖、转氨酶、TG、LDL-C 及尿酸水平得到明显改善。Chawla 等15纳入 38 项临床研究的 meta 分析评价了碳水化合物供能比 40%的 LCD 与低脂饮食对体重与血脂水平的影响，发现 6 12 个月的 LCD 干预更有利于降低体重、改善 TG 与 HDL-C 水平。基于现有的研究结果，MLCD 干预可能不会导致 LDL-C 升高，对体重、血糖、血脂均有改善作用，而且可能并不会出现 VLCD 带来的便秘等胃肠道不良反应，更符合中国人群饮食习惯，是一种更易于接受的 LCD 方案13。但目前缺乏 MLCD 与VLCD 的比较，尚不能确定宏量营养素的最佳比例。3.LCD 的作用机制肥胖的病因主要是长期能量摄入大于能量消耗，其对健康产生的不利影响与体内脂肪过度堆积和/或分布异常导致的胰岛素抵抗、氧化应激、炎症反应等病理生理过程密切相关16。由于 LCD 干预时机体葡萄糖供应减少，可增强乳酸、甘油、丙氨酸、谷氨酰胺等非糖物质转变为葡萄糖或糖原的糖异生过程，增加 400 600 kcal/d 的能量消耗7。当碳水化合物摄入量不足50 g/d，脂肪取代碳水化合物成为主要的能量来源，不仅会促进组织中脂肪的消耗，也会产生大量酮体，这种生酮作用与食欲抑制有关，而且蛋白质摄入量增加的LCD 具有更高的饱腹感和食物热效应，可使能量摄入低于能量消耗，从而减轻体重17。肥胖与脂肪细胞功能障碍，巨噬细胞浸润及低度炎症有关，LCD 可以减轻胰岛素抵抗与瘦素抵抗，降低 C反应蛋白、白介素 6 等炎症标志物水平，对抑制炎症反应具有积极影响7,17。需要注意的是，目前关于 LCD 对肥胖影响的机制研究主要集中于 KD 与 VLCD 类型，缺乏对于适度限制碳水化合物饮食的作用探讨，详细、具体的机制还有待于进一步研究。4.小结综上所述，LCD 是一种有效的减重方式，不仅可以减轻体重与脂肪量，也有利于血糖控制及 TG、HDL-C 与血压水平改善。在 LCD 使用过程中，需注意维生素与矿物质摄入平衡，适度增加蛋白质比例，并且排除禁忌证。对于不同种类 LCD 的减重作用比较目前尚无定论，需要更为详细的探讨。此外，现有研究干预周期较短，未能观察到临床终点（如心血管事件和糖尿病并发症），LCD 在肥胖及其并发症中的长期疗效与安全性仍需进一步研究。【参考文献】1 GBD 2015 Obesity Collaborators，AFSHIN A，FOROUZANFAR M H，et al.Health effects of overweight and obesity in 195 countries over 25 years J.N Engl J Med,2017,377(1):13-27.2 李嘉琛，吕筠，高萌，等中国成年人体质指数和腰围与主要慢性病风险的关联研究 J.中华流行病学杂志，2019,40(12):1541-1547.3 施万英，吕婵，张译文，等以低碳水化合物饮食模式为主的体重管理对超重及肥胖人群的干预研究 J.中华健康管理学杂志，2019,13(4):335-338.4 石汉平，于恺英，周华 低碳饮食J/CD.肿瘤代谢与营养电子杂志，2019,6(1):1-6.5 MERRILL J D，SOLIMAN D，KUMAR N，et al.Low-carbohydrate and very-low-carbohydrate diets in patients with diabetesJ.Diabetes Spectr,2020,33(2):133-142.6 杨辉，张片红，江波，等生酮饮食及限能平衡饮食对超重及肥胖者人体成分及生化指标的影响 J.营养学报，2018,40(4):403-405.7 KING Z，SUN S，SHI Q，et al.Short-term ketogenic diet improves abdominal obesity in overweight/obese Chinese young femalesJ/OL.Front Physiol,2020(11):856.https:/doi.org/10.3389/fphys.2020.00856.8 SASLOW L R，DAUBENMIER J J，MOSKOWITZ J T，et al.Twelve-month outcomes of a randomized trial of a moderate-carbohydrate versus very low-carbohydrate diet in overweight adults with type 2 diabetes mellitus or prediabetesJ.Nutr Diabetes,2017,7(12):304.9 李萍短期极低碳水化合物饮食干预对超重肥胖患者骨代谢指标的影响 J.吉林医学，2020,41(5):1187-1188.（下转第 21 页）万方数据临床医学 医药前沿 21医药前沿 2021年11月 第11卷第33期 且病灶清除不全中转腹式病灶切除术，且手术成功，MTX联合宫腔镜治疗 CSP 完全流产率为 97.50%（39/40），型 CSP 与型 CSP 完全流产率比较，差异无统计学意义（P 0.05），见表 1。术后复查宫腔及瘢痕部位均无异常信号，术后无并发症发生；手术时间 21 56 min；术中出血量 30 135 mL；术后出血时间 2 9 d；术后人绒毛膜促性腺激素（-HCG）降至正常时间 16 33 d；术后月经复潮时间 28 52 d。表 1 型 CSP 与型 CSP 完全流产率比较组别治疗成功例数完全流产例数完全流产率/%型 CSP2929100.00型 CSP10990.0022.976P 0.053.讨论近年来我国剖宫产率一直居高不下，“二孩”政策的开放使得 CSP 发生率呈上升趋势，该病在基层医院接诊量也逐渐增加，如何做好 CSP 患者的救治给基层医院带来了压力与挑战。MTX 是一种常用杀胚药，可有效抑制DNA合成进而导致滋养细胞坏死，停胎；但研究发现，在 CSP 患者中单纯使用 MTX 疗效低于 80.00%，且会增加包块短期内增大、破裂的风险；因此临床不推荐单独使用4-5。清宫术为非直视下手术，具有一定盲目性，且CSP 患者子宫峡部肌层较薄弱，加之剖宫产切口瘢痕缺乏收缩能力，刮宫时断裂的血管不能自然关闭，大出血、切除子宫等不良事件发生风险较大。子宫动脉栓塞术虽有效但在基层医院很难实现和推广。本文选择将 MTX 联合宫腔镜用于治疗、型 CSP 患者，首先在病例选择上并未纳入型 CSP，避免治疗中出现我院不可处理的情况，影响患者预后；其次，宫腔镜是在直视下进行手术，手术视野相对清晰，可更明了地掌握病灶及周围组织情况，可显著提升病灶清楚彻底性的同时也方便止血6-7；提高治疗安全性，也更符合基层医院条件。本文结果显示：39 例患者治疗成功，MTX 联合宫腔镜治疗CSP完全流产率为97.50%，1例中转腹式病灶切除术，且手术成功；型 CSP 与型 CSP 完全流产率比较差异无统计学意义（P 0.05）；术后复查宫腔及瘢痕部位均无异常信号，术后无并发症发生；手术时间 21 56 min；术中出血量 30 135 mL；术后出血时间 2 9 d；术后-HCG 降至正常时间 16 33 d；术后月经复潮时间 28 52 d。综上所述：MTX 联合宫腔镜应用于、型 CSP 具有较好的疗效与安全性，同时符合基层医院硬件条件，值得在基层医院推广应用；但值得注意的是，对于型 CSP临床医师应结合检查结果做好临床筛选，对于情况复杂的型 CSP 患者也应考虑及时转诊至有相应治疗手段的上级医院进一步诊治，避免延误患者的最佳诊治时机；此外，本文所选病例较少，后续工作中将对该治疗方案在大样本中的应用有效性和安全性做进一步研究，旨在为该疗法在基层医院的应用推广提供更多临床依据。【参考文献】1 毕建蕾，杨清，毕芳芳剖宫产瘢痕妊娠的临床特点及不同临床类型治疗结果的回顾性分析 J.中国医科大学学报，2012,41(5):465-468.2 钟宜，符凤晖子宫瘢痕处注射甲氨蝶呤联合宫腔镜电切在子宫瘢痕妊娠治疗中的应用 J.中国临床研究，2014,27(7):838-840.3 中华医学会妇产科分会计划生育学组剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识 J.中华妇产科杂志，2016,51(8):568-572.4 RAN K Y，JIN M M.Ultrasound-guided local injection of methotrexate and systemic intramuscular methotrexate in the treatment of cesarean scar pregnancyJ.Obstetrics Gynecology Science,2018,61(1):147-153.5 孙小媛，张雪刚超声引导下甲氨喋呤给药辅助宫腔镜治疗剖宫产瘢痕妊娠的临床效果分析 J.中国计划生育和妇产科，2020,12(4):38-40,53.6 阮虹甲氨喋呤联合宫腔镜治疗内生型剖宫产瘢痕妊娠的临床效果 J.中国计划生育学杂志，2017,25(4):254-256.7 陈亚琳甲氨喋呤联合宫腔镜治疗内生型剖宫产瘢痕妊娠的临床效果 J/CD.实用妇科内分泌电子杂志，2019,6(22):68-70.基金项目：结合瘢痕妊娠（CSP）分型，MTX 联合宫腔镜应用于 CSP 的治疗于基层医院的推广（20200041）。10 BUENO N B，DE MELO ISV，DE OLIVEIRA S L，et al.Very-low-carbohydrate ketogenic diet v.low-fat diet for long-term weight loss:a meta-analysis of randomised controlled trialsJ.Br J Nutr,2013,110(7):1178-1187.11 陈秋霞，李增宁，郑锦峰，等 单纯性肥胖的生酮治疗临床路径J.实用临床医药杂志，2019,23(2):1-3.12 SATO J，KANAZAWA A，MAKITA S，et al.A randomized controlled trial of 130 g/day low-carbohydrate diet in type 2 diabetes with poor glycemic controlJ.Clin Nutr,2017,36(4):992-1000.13 桑丹，陆泽元，凤香清，等适度低碳水化合物饮食对超重/肥胖新诊断 2 型糖尿病患者心血管危险因素的影响 J.中国循证心血管医学杂志，2018,10(6):698-701.14 王宇，姜明霞，许琦，等低碳水化合物饮食对非酒精性脂肪肝肥胖患者的影响 J.东南国防医药，2015,17(1):5-7,25.15 CHAWLA S，TESSAROLO SILVA F，AMARAL MEDEIROS S，et al.The effect of low-fat and low-carbohydrate diets on weight loss and lipid levels:a systematic review and meta-analysisJ/OL.Nutrients,2020,12(12):3774.https:/doi.org/10.3390/nu12123774.16 周洁，贾爱华，姬秋和关注正常体重代谢性肥胖和体重波动带来的影响 J.中华糖尿病杂志，2017,9(4):209-213.17 王倩，田颖生酮饮食的减肥机制和潜在危害 J.美食研究，2021,38(1):71-75.（上接第 19 页）万方数据