基于营养性生酮饮食的连续型行为方式干预肥胖和2型糖尿病的案例研究.pdf

单位代码：10472专业学位学号：501913004中图分类号：R15密级：公开硕士学位论文硕士学位论文基于营养性生酮饮食的连续型行为方式干预肥胖和 2 型糖尿病的案例研究Case studies of continuous behavioral patterns based onnutritional ketogenic diets in the intervention of obesity andtype 2 diabetes作者姓名：聂林凤导师姓名：李盼 教授王涛 副教授专业学位名称：公共卫生硕士培养院系：公共卫生学院完成时间：2022 年 5 月万方数据Case studies of continuous behavioral patterns based onnutritional ketogenic diets in the intervention of obesityand type 2 diabetesAThesis Submitted for the Degree of MasterCandidate：Nie LinfengSupervisor：Prof.Li PanAssociate Prof.Wang TaoSchool of Public HealthXinxiang Medical University万方数据新乡医学院新乡医学院学位论文原创性声明学位论文原创性声明本人郑重声明：所呈交的论文是本人在导师的指导下独立进行研究所取得的研究成果。除了文中特别加以标注引用的内容外，本论文不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写的成果作品。对本文的研究做出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明。本人完全意识到本声明的法律后果由本人承担。作者签名：日期：2022 年 5 月 24 日学位论文版权使用授权书学位论文版权使用授权书本学位论文作者完全了解学校有关保留、使用学位论文的规定，同意学校保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版，允许论文被查阅和借阅。本人授权新乡医学院可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或扫描等复制手段保存和汇编本学位论文。本学位论文属于（请在以下相应方框内打“”）：1.保密，在年解密后适用本授权书。2.不保密。作者签名：日期：2022 年 5 月 24 日导师签名：日期：2022 年 5 月 24 日万方数据目录摘 要.1Abstract.4前言.8实验方法.10结果.14讨论.29结论.33不足与展望.34参考文献.35综述.38参考文献.50附录.57攻读学位期间发表文章情况.59致谢.60个人简历.61万方数据新乡医学院硕士学位论文1基于营养性生酮饮食的连续型行为方式干预肥胖和 2 型糖尿病的案例研究摘要背景肥胖和 2 型糖尿病对健康影响严重，患病率高。国内目前主流治疗方式存在局限。国外的研究发现连续型营养性生酮饮食可有效缓解肥胖和 2 型糖尿病，国内鲜有相关研究。几近年，瞬感扫描式血糖监测仪作为一种主要用于管理 1 型糖尿病的新技术出现在人们视野中。迄今为止，极少与干预方式联合用于 2 型糖尿病的管理。目的1.评估基于营养性生酮饮食的连续型行为方式对减重和控糖的有效性和安全性。2.为制定一套更适合超重、肥胖或 2 型糖尿病患者的连续型个性化健康管理系统提供新的实验依据。方法研究中干预方案主要包括个性化营养教育、持续监测主要指标，如-羟基丁酸、体重、饥饿感、情绪、精力、连续瞬感血糖监测等。要求参与者自研究开始时，通过碳水化合物限制来实现和维持营养性生酮状态（0.5-1.5 mmol/L），并在低血糖发生时及时调整碳水化合物摄入量。且对于 2 型糖尿病患者，控制血糖在目标范围内的同时减少或停止抗糖尿病药物的使用。结果1.经过基于营养性生酮饮食的连续型行为方式干预，减重、控糖效果整体较好。案例 O1经过26 周的干预，体重由 130 kg减至 93.63 kg，减少36.37 kg，减少了27.98%，BMI 也由 37.58 kg/m2减至 27.06 kg/m2。案例 O2经过为期 19 周的干预，体重由 80.4 kg减至 60.30 kg，减少 20.10 kg，减少了 25%，BMI 也由 29.53 kg/m2改善至 22.15 kg/m2。案例 O3经过 3 个月的干预后，体重由 96.20 kg 减至 79.94 kg，减轻 16.26 kg，减轻了16.9%，BMI 由 31.41 kg/m2降为 26.90 kg/m2，腰围减少 16 cm，腰臀比减少 5%。案万方数据新乡医学院硕士学位论文2例 O4经 3 个月的干预，体重由 76.15 kg 减为 65.42 kg，减少 10.73 kg，减少了 14.09%，BMI 由 27.97 kg/m2降为 24.03 kg/m2，腰围减少 12 cm，腰臀比减少 2%。案例 O5体重由 124.90 kg 减至 102.21 kg，减少 22.69 kg，减少了 18.16%。BMI 由 41.73 kg/m2减至 34.15 kg/m2，腰围减少 6.4 cm，腰臀比减少 1%。案例 O6是一位超重患者，干预3个月后体重由65.0 kg减至55.0 kg，减少10.0 kg，减少了15.39%，BMI由24.8 kg/m2减至 20.96 kg/m2，腰围减少 6.0 cm。案例 D1在干预半年后糖代谢指标明显改善。空腹血糖、糖化血红蛋白分别由基线的 6.78 mmol/L、6.2%减少至 5.52 mmol/L、5.5%，HOMA-IR 由基线时的 4.04 改善至 0.92。除了第 3-4 周外，其余的 TIR 均高于 90%，与此同时，在一周内停用了所有降糖药物。案例 D2干预半年后血糖控制效果理想。空腹血糖、糖化血红蛋白分别由基线的 8.23 mmol/L、6.0%改变为 9.9 mmol/L、6.26%，HOMA-IR 由基线时的 1.76增加至 2.03，动态血糖图谱比较理想（TIR70%），同时减少 1 种降糖药物，另一种抗糖尿病药物用量减少了 1 半。案例 D3在干预到 10 周时，TIR 由基线的 2.7%改善至 95.7%，TAR 由基线的 97.3%降低至 3.9%，动态血糖图谱较理想。2.基于营养性生酮饮食的连续型行为方式干预肥胖和 2 型糖尿病整体安全。所有案例在干预过程中情绪、精力评分在 3-4 分范围，同时饥饿感评分在 0-1 分之间，出现肌肉抽搐、便秘等不良反应，经调整方案不良反应减缓或消失，无其它严重不良反应发生。体检结果显示，案例 O3的高密度脂蛋白、尿酸水平、案例 O4的甘油三酯、谷氨酰胺转移酶、尿酸水平、案例 D1的尿酸水平、案例 D2的血肌酐、甘油三酯水平经干预均由异常改善至正常。其他患者的脂代谢指标、肝功、肾功、甲功等的代谢指标无明显变化。结论1.基于营养性生酮饮食的连续型行为方式干预超重和肥胖的案例结果显示出理想的减重效果，同时还保持较好的情绪、精力和较低的饥饿感。2.基于营养性生酮饮食的连续型行为方式干预 2 型糖尿病的案例研究结果呈现出明显的缓解效果，并可减少干预过度引起的低血糖带来的危害。3.基于营养性生酮饮食的连续型行为方式干预过程中可能会引起电解质紊乱，需万方数据新乡医学院硕士学位论文3要及时补充电解质、维生素补充剂。关键词营养性生酮饮食；间歇性断食；连续型行为方式干预；肥胖；2 型糖尿病万方数据新乡医学院硕士学位论文4Case studies of continuous behavioral patterns based onnutritional ketogenic diets in the intervention of obesity andtype 2 diabetesAbstractBackgroundThe prevalence of obesity and type 2 diabetes is high,and the impact on health isserious,and there are limitations in the current mainstream treatment methods in China.Some foreign studies have found that a continuous nutritional ketogenic diet caneffectively reverse obesity and type 2 diabetes,and there are few relevant studies in China.For several years,the flash glucose monitor system has appeared in the field of vision as anew technology mainly used to manage type 1 diabetes.To date,it has rarely been used inconjunction with intervention modalities to intervene in the management of type 2diabetes.Objective1.To assess the effectiveness and safety of continuous nutritional ketogenic dietaryinterventions for weight loss and glucose control.2.Provide a new experimental basis for developing a continuous personalized healthmanagement system that is more suitable for overweight,obese or type 2 diabetic patients.MethodsOurinterventionprogrammainlyincludespersonalizednutritioneducation,continuous monitoring of key indicators,such as beta-hydroxybutyric acid,weight,hunger,mood,energy,continuous flash blood glucose monitoring,etc.It is recommended thatparticipants achieve and maintain nutritional ketogenic state(0.5-1.5 mmol/L)throughcarbohydrate restriction from the beginning of the study,and adjust carbohydrate intake intime when hypoglycemia occurs.And for patients with type 2 diabetes,reduces or stops the万方数据新乡医学院硕士学位论文5use of anti-diabetes drugs while controlling blood glucose levels within the target range.Results1.After continuous behavioral intervention based on nutritional ketogenic diet,theweight loss and blood glucose control effect were better.The weight of case O1decreasedfrom 130 kg to 93.63 kg,a decrease of 36.37 kg,a decrease of 27.98%,and the BMI alsodecreased from 37.58 kg/m2to 27.06 kg/m2after 26 weeks of intervention.The weight ofcase O2decreased by 25%from 80.4 kg to 60.30 kg and BMI from 29.53 kg/m2to 22.15kg/m2after a 19-week intervention.Case O3after three months of intervention,the weightwas reduced from 96.20 kg to 79.94 kg,a decrease of 16.26 kg,a reduction of 16.9%,theBMI decreased from 31.41 kg/m2to 26.90 kg/m2,the waist circumference decreased by 16cm,and the waist-to-hip ratio decreased by 5%.Case O4after three months of intervention,the weight decreased from 76.15 kg to 65.42 kg,a decrease of 10.73 kg,a decrease of14.09%,the BMI decreased from 27.97 kg/m2to 24.03 kg/m2,the waist circumferencedecreased by 12 cm,and the waist-to-hip ratio decreased by 2%.Case O5body weightdecreased from 124.90 kg to 102.21 kg,a decrease of 22.69 kg,a decrease of 18.16%.TheBMI was reduced from 41.73 kg/m2to 34.15 kg/m2,the waist circumference was reducedby 6.4 cm,and the waist-to-hip ratio was reduced by 1%.Case O6was an overweightpatient who reduced his body weight from 65.0 kg to 55.0 kg,a decrease of 15.39%,adecrease of 15.39%,a decrease of BMI from 24.8 kg/m2to 20.96 kg/m2,and a decrease ofwaist circumference by 6.0 cm after three months of intervention.Glucose metabolism of Case D1was improved significantly after half a year ofintervention.Fasting blood glucose and glycosylated hemoglobin decreased from 6.78mmol/L and 6.2%to 5.52 mmol/L and 5.5%,respectively,and HOMA-IR improved from4.04 at baseline to 0.92.With the exception of weeks 3-4,the remaining TIR was above90%,while all hypoglycemic drugs were discontinued during the first week.After half ayear of intervention,glycemic control effect of Case D2is ideal.Fasting blood glucose andglycosylated hemoglobin were changed from 8.23 mmol/L and 6.0%to 9.9 mmol/L and万方数据新乡医学院硕士学位论文66.26%,respectively,and HOMA-IR increased from 1.76 at baseline to 2.03,and theambulatory glycemic profile was ideal(TIR 70%),while reducing 1 hypoglycemic drugand reducing the dosage of another antidiabetic drug by 1 halve.Case D3reduced onehypoglycemic drug at the beginning of the intervention.And at week 10,TIR improvedfrom 2.7%to 95.7%and TAR from 97.3%to 3.9%,with an ideal ambulatory glycemicprofile.2.Continuous behavioral interventions based on nutritional ketogenicity are relativelysafe.In all cases,the emotional and energy scores changed in the range of 3-4 pointsduring the intervention,while the hunger score was between 0-1 points,and adverse eventssuch as muscle twitching and constipation occurred,and the adverse reactions weredisappeared gradually by adjusting the program,and no other serious adverse eventsoccurred.The results of the physical examination showed that the high-density lipoprotein,uric acid level of case O3,triglycerides,glutamine transferase,uric acid level of case O4,uric acid level of case D1,and serum creatinine,triglyceride levels of case D2all improvedfrom abnormal to normal via intervention.There was no significant change in themetabolic indicators of lipid metabolism,liver function,kidney function,and alphafunction in other patients.Conclusion1.The results of the case study of continuous behavior based on a nutritious ketogenicdiet interventions with overweight and obesity showed desirable weight loss results,whilemaintaining a better mood,energy and lower hunger.2.The results of the case study of continuous behavior mode intervention in type 2diabetes based on a nutritious ketogenic diet presented obvious glucose relief and couldreduce the harm caused by hypoglycemia caused by excessive intervention.3.Continuous behavior mode intervention based on a nutritional ketogenic diet maycause electrolyte disorders,and electrolyte and vitamin supplements need to besupplemented in time.万方数据新乡医学院硕士学位论文7Keywords:Nutritional ketogenic diets;Intermittent fasting;Continuous clinicalintervention;Obesity;Type 2 diabetes万方数据新乡医学院硕士学位论文8前言肥胖是一种独立的疾病，可诱发高血压1、2 型糖尿病2、心脑血管疾病3、炎症4,5、睡眠呼吸暂停6及某些类型的癌症7，世界卫生组织将其列为十大疾病负担危险因素之一8，并定义为“异常或过度脂肪累积，可对健康造成损害”。国际标准中将体质指数(body mass index，BMI)25 kg/m2定义为超重，30 kg/m2定义为肥胖9。由于人种差异，这里使用 中国成人超重和肥胖症预防控制指南中的标准：BMI24kg/m2为超重，28 kg/m2为肥胖10。随着全球肥胖人口快速增长，2016 年，18 岁及以上成人中超重占总人数的 39%(男性 39%，女性 40%)，高达 19 亿人口之多，13%为肥胖(男性 11%，女性 15%)，总人数超过了 6.5 亿人，严重威胁着人类的健康11。目前肥胖患者常见的治疗方法有节食、运动、药物、手术和认知行为疗法等12-14。节食和体育运动减重效果不够理想，主要原因是患者依从性不高15，药物和手术减肥存在一定的风险和副作用12，认知行为治疗常作为一个加强干预效果的辅助方法16。找到一种健康有效、易于坚持的减重方式成为解决肥胖问题的研究焦点。近些年来，营养性生酮饮食和间歇性断食作为减重方式管理体重，成为研究热点。国外相关学术研究显示以上两种饮食方式减重效果理想。营养性生酮饮食是一种基于高脂肪、低碳水，加上适量蛋白质的饮食17，目前有研究表明其对糖尿病、肥胖患者降低血糖、减少脂肪、改善胰岛素抵抗有明显效果18,19。间歇性断食(Intermittentfasting，IF)是一种在正常能量和能量限制(或完全禁食)之间切换的饮食模式20，可大致分为 3 类：限时断食、隔天断食和周期性断食15。大量研究发现 IF 可以有效降低肥胖患者的 BMI、脂肪含量，缓解和控制血糖，提高胰岛素敏感性等21-24。目前关于营养性生酮饮食联合 IF 是否适合生活在以面制食物为主食的中原地区25的肥胖患者的研究尚少。糖尿病是一种常见的慢性代谢紊乱性疾病，其主要特点是血糖水平过高，血糖长时间处于高水平，最终会严重损害心肌、血管、眼、肾以及神经等，其中 90%以上是2 型糖尿病。2 型糖尿病是指人体对部分胰岛素产生抗性或无法生产出相应数量的胰岛素的情况，常发病于成年时期。近些年来，糖尿病发病率和患病率一直在稳步上升26。此外，2020 年发布的一份关于糖尿病的全球报告描述，糖尿病已进入死亡原因万方数据新乡医学院硕士学位论文9的前 10 名27，2000 年至 2016 年期间，糖尿病的过早死亡率增加了 5%28；这种疾病相关费用的大幅转变对糖尿病相关疾病费用的指数式增长有着惊人的影响。在国外的研究中，我们发现遵循包括营养性生酮在内的连续护理干预措施有助于超重的 2 型糖尿病患者改善血糖并减轻体重29。但是在中国中原地区的类似研究较少。在之前的研究中，我们发现瞬感血糖监测系统（FGM）作为一种创新技术用于糖尿病管理，可连续监测长达 14 天的动态血糖变化，能有效发现隐匿性低血糖、高血糖及血糖波动大的患者30。比起传统的指尖方法，FGM 能更好地帮助糖尿病患者改善血糖控制，而且传统的指尖检测血糖方法往往受到成本、不方便及对针头的恐惧或疼痛的限制31。鉴于不良的血糖控制将导致糖尿病并发症和中国医疗系统更高的医疗费用，了解中国人在寻求新的糖尿病护理信息和支持方面的习惯和行为模式非常重要。在本系列研究干预之前，我们查阅了国内外大量相关文献，制定了适用于本研究的纳入排除标准、干预方案、出组方案，取得了临床医生们的合作，购买了相关仪器耗材等，做了相对充足的准备工作。具备一定试验的理论依据和实验基础。本系列案例研究对来自中国河南省的几位肥胖患者和2型糖尿病患者进行基于营养性生酮饮食的连续型远程干预，要求患有或没有患 T2D 的超重或肥胖志愿者维持以限制碳水化合物为特征的营养性生酮饮食，并使用 FGM 对糖尿病患者进行每日血糖监测。通过分析和处理相应数据来评估干预方案的减重或控糖的效果以及其安全性。万方数据新乡医学院硕士学位论文101 实验方法1.1 研究对象1.1.1 志愿者基本情况 选取自 2019 年 12 月至 2021 年 11 月期间通过网络、电话等人际传播途径招募的志愿者。招募到 9 名肥胖志愿者，2 名志愿者被排除（1 名因 BMI10k10k3k5k10k5k10k10k疾病史无无无无无高 脂 血 症 11年、过敏性鼻炎41 年、胃肠疾病 7 年、哮喘 4年用药情况无无无无无抗哮喘药家族史父亲：高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中。母亲：糖尿病、肾结石无母亲：高血压父亲：高血压、肿瘤、肾病、胃肠疾病；母亲：慢性支气管炎；姊妹：冠心病无父亲：高脂血症、冠心病；兄弟姐妹：高脂血症、冠心病万方数据新乡医学院硕士学位论文15如表 1 所示，参与干预的超重或肥胖患者有 2 位是男性，4 位是女性。年龄在 19岁至 53 岁之间，学历在大专以上，均为轻体力劳动者，家庭人均月收入大多在 10 k元以上。大多数患者属于单纯性肥胖，1 例伴有高脂血症等疾病史。（2）连续性指标显示所有减重患者的体重和 BMI 减少，体重减少量在 8.6 kg36.9 kg之间，体重减少百分比高于 10%图 1 肥胖案例 O1-O6体重及 BMI 变化图 2 案例 O1-O6体重减少量及体重减少百分比变化经过干预，6 位减重志愿者的体重和 BMI 均有不同幅度的改善（图 1），案例 O1-O6体重减少量和体重减少百分比均有不同程度的持续升高（图 2），其中案例 O2、O6万方数据新乡医学院硕士学位论文16的 BMI 改善至正常范围。案例 O1经过 26 周的干预，体重由 130 kg 减至 93.63 kg，减少 36.37 kg，减少了 27.98%，BMI 也由干预前的 37.58 kg/m2减至 27.06 kg/m2（图1A，图 2A）。案例 O2经过为期 19 周的干预，体重由基线时的 80.4 kg 减至 60.30 kg，减少 20.10 kg，减少了 25%，BMI 也由 29.53 kg/m2改善至 22.15 kg/m2（图 1B，图 2B）。案例 O3经过 3 个月的干预后，体重由干预前的 96.20 kg 减至 79.94 kg，减轻了 16.26kg，减轻了 16.9%，BMI 由 31.41 kg/m2降为 26.90 kg/m2（图 1C，图 2C）。减重第9-10 周出现短暂平台期，其余时间体重及 BMI 几乎呈线性下降（图 1C）。案例 O4经 3 个月的干预，体重由 76.15 kg 减为 65.42 kg，减少了 10.73 kg，BMI 由 27.97 kg/m2降为 24.03 kg/m2（图 1D，图 2D）。干预过程中，10 周之后出现平台期，直至干预结束（图 1D）。案例 O5体重由基线的 124.90 kg 减至 102.21 kg，减少 22.69 kg，减少了 18.16%。BMI 由基线的 41.73 kg/m2减至 34.15 kg/m2（图 1E，图 2E）。在干预的第 6-7 周出现平台期，7-8 周由于节日没注意饮食体重增加，其他时间均呈现下降趋势。案例 O6是一位体重基数小的超重患者，干预 3 个月后体重由干预前的 65.0 kg减至 55.0 kg，减少 10.0 kg，减少了 15.39%，BMI 由基线的 24.8 kg/m2减至 20.96 kg/m2（图 1F，图 2F）。（3）案例 O3O6 的腰围减少图 3 肥胖案例 O3-O6腰围变化万方数据新乡医学院硕士学位论文17经干预，案例 O3O6的腰围均有减少。案例 O3、O4腰围分别由基线时的 106 cm、95 cm 减少至 90 cm、83 cm（图 3A、B）。案例 O5、O6腰围分别由开始时 121 cm、83 cm 减少至 114.57 cm、77 cm（图 3C、D）。（4）体检指标显示体重和 BMI 改善的同时，腰围、腰臀比及体脂率减低表 2 超重或肥胖患者体检结果项目名称案例 O3案例 O4参考范围基线3 个月基线3 个月W(kg)96.279.976.265.4-BMI(kg/m2)31.426.929.525.218.5-23.9WL(cm)106909583M 85；F 80WHR0.940.890.910.89M 0.85-0.90;F 0.67-0.80BFR(%)31254236M 20;F 10 k 元10 k 元5 k10 k 元疾病史高血压 7 年，高血脂、糖尿病 2 年高血压 10 年，高血脂、糖尿病 10 年糖尿病 2 年用药情况降糖：二甲双胍 1 天 1 次，1 次 2 片；降压（非洛地平缓释片、厄贝沙坦氢氯噻嗪片）、降脂（瑞舒伐他汀钙片）各 1 天 1 次，1 次 1 片降糖药：二甲双胍早晚各 1 片，达格列净每天 1 片；降压药（苯甲酸左旋氨氯地平）和阿司匹林肠溶片每天各 1 片降糖：达格列净每天 1片，二甲双胍每天3次，每次 2 片家族史母亲：高血压、高血脂、糖尿病父亲：食道癌、肺结核。母亲：脑卒中兄弟姐妹：高血压、高血脂、脑卒中、过敏性鼻炎、胃炎无如表 3 所示，3 名 2 型糖尿病志愿者包含 2 名男性，1 名女性，均为轻体力劳动，案例 D1患糖尿病 2 年，服用 1 种降糖药，2 种降压药，1 种降脂药。案例 D2的糖尿病病程长达 10 年，服用 2 种降糖药，1 种降压药，1 种调理血脂的药。案例 D3患 2型糖尿病 2 年，服用 2 种降糖药。（2）连续性指标显示干预对 3 位糖尿病案例有较好的控糖效果。如图 4 连续 12 周的动态血糖图谱（ambulatory glucose profile，AGP，多天的葡萄糖数据将以 24 小时的形式叠加到相对应的时间点上，并由中位线、四分位数间距(inter-quartile range，IQR)、十分位数间距(inter-decile range，IDR)、目标范围组成34）所示，案例 D1血糖水平得以明显改善（图 4A）。TIR 整体在理想范围，IQR 和 IDR的变化曲线都比开始时更狭窄。血糖曲线也变得更加平缓。第 4 周监测出短暂的低血糖事件（指尖血糖为 3.9 mmol/L），我们的医生建议参与者及时增加碳水化合物的摄入量。随后，葡萄糖水平有明显改善，再无低血糖事件发生。同时，案例 D1在基线时服用二甲双胍，1 日 2 次，1 次 2 片。在干预第 5 天，二甲双胍用药减半，于干预万方数据新乡医学院硕士学位论文19图 4 糖尿病案例 D1、D2连续 12 周的动态血糖图谱注：虚线之间的区域为葡萄糖目标范围（3.97.8 mmol/L）。IFG：组织液葡萄糖；mM/L mmol/L；TBR：血糖低于目标范围时间；TIR：血糖在目标范围时间；TAR：血糖高于目标范围时间；a:12 周，b:34 周，以此类推。第 1 周停用包括二甲双胍在内的所有降糖药物，直至干预结束。案例 D2连续 3 个月的 AGP 也渐显益处。IQR 和 IDR 有变窄趋势，随时间的推进，血糖控制良好。所有 TIR 都高于 60%，均达到理想的控制目标35，且全程未监测到低血糖事件发生（图 4B）。与此同时，案例 D2在基线时早晚服用二甲双胍各 1 片，每片 0.5 mg，晚上服用达格列净 10 mg。在干预初停用达格列净，自干预第 19 天至干预结束，二甲双胍减半，仅晚上服用。案例 D3的 AGP 显示，干预前其血糖几乎一直高于正常范围，TIR 仅为 2.7%，随万方数据新乡医学院硕士学位论文20着干预进行，血糖变化逐渐平缓，于第 4 周时 TIR 高达 95.7%，TAR 也有基线时的97.3%降至 3.9%（图 5A-C）。同时，案例 D3在干预初期停了达格列净。图 5 案例 D3连续 6 周的动态血糖图谱注：a 基线 AGP；b、c 分别为干预 12 周和 34 周 AGP（3）体检指标显示案例 D1的各项糖代谢指标均改善至正常范围，案例 D2糖化血红蛋白有改善，其他指标无明显变化如图 6 所示，案例 D1经为期 26 周的干预，空腹血糖、空腹胰岛素、糖化血红蛋白、HOMA-IR 等指标大多由高水平改善至正常范围。空腹血糖由基线 6.78 mmol/L降至 5.52 mmol/L。空腹胰岛素、C 肽水平分别由基线时的 13.41 IU/mL、2.57 ng/mL降至 4.1 IU/mL、0.95 ng/mL，达到正常水平。经过 6 个月的远程干预，案例 D1的胰岛素抵抗指数由基线时的 4.04 降至 0.92，降低了 3.12，达到了正常范围（2.6）。糖化血红蛋白也由 6.2%改善至 5.5%。案例 D2的一项血糖代谢指标改善，多项指标无明显变化(图 6)。糖化血红蛋白改善至 6.26%，达到正常水平，C 肽由基线时的 0.62 ng/mL 增至 1.18 ng/mL（正常范围：万方数据新乡医学院硕士学位论文210.79-4.8 ng/mL）。空腹血糖水平显示略微增高，空腹胰岛素水平无明显改变。胰岛素抵抗指数增加了 0.27，由 1.76 增加至 2.03，仍处于正常范围。图 6 案例 D1、D2主要糖代谢指标在基线、12 周、26 周变化2.2 基于营养性生酮饮食的连续型行为方式的安全性2.2.1 基于营养性生酮饮食的连续型行为方式对超重或肥胖患者整体安全（1）6 位减重案例的情绪、饥饿感、精力整体处于较好或最佳状态如图 7 所示，案例 O1、O2、O3、O6经过不同时间的适应，饥饿感呈现好转，几乎完全消失（图 7A-C、F）。案例 O4接受干预过程中一直处于稍有饥饿感状态（图7D）。案例 O5在干预期间一直无饥饿感（图 7E）。案例 O1、O2的情绪在干预初期较差，随后逐渐达到最佳状态并维持至干预结束（图 7A、B）。案例 O3、O4在 23 周时情绪出现稍微低落，后处于较好状态（图 7C、D）。O5情绪一直处在最佳状态（图 7E），O6情绪一直处于较好状态（图 7F）。案例 O1的精力于前 34 周较好，4 周后好转并达到最佳水平（图 7A）。案例 O2的精力值在干预第 1 周处于较好水平，随后一直处于最佳水平（图 7B）。案例 O3、O4的精力一直处于较好状态（图 7C、D）。案例 O5的精力几乎一直充沛（图 7E）。案例 O6的精力于第 2-3 周稍差，其余时间处于较好状态（图 7F）。万方数据新乡医学院硕士学位论文22图 7 肥胖案例 O1-O