中山医科大学儿科学中枢神经系统感染分析.ppt

中枢神经系统感染Infections of central nervous system唐雯1.目的要求掌握：1、化脓性脑膜炎和病毒性脑膜炎的临床表现、诊断和鉴别诊断、治疗原则2、几种中枢神经系统感染的脑脊液特点了解：化脓性脑膜炎和病毒性脑膜炎的病因、病理、发病机理学时：2学时2.化脓性脑膜炎purulent meningitispurulent meningitis3.小儿神经系统检查特点：小儿处在生长发育动态变化过程中神经系统检查困难前囟的存在神经反射：新生儿暂时性反射浅反射 提睾反射4-6个月腹壁反射 1岁病理征出现的时间：2岁小儿脑脊液正常值4.病例患儿，男，2个月，发热13天，抽搐4次体检:T38.5，P160次/分，R40次/分，头围40cm，皮肤无出血点，前囟膨隆，张力增高，颅缝分离，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，心肺无异常，颈抵抗，克氏征、布氏征阴性诊断？治疗？5.概述概念化脓性脑膜炎是小儿时期常见的由各种化脓性细菌所致的中枢神经系统感染性疾病临床特征 发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高、脑膜刺激征以及脑脊液改变6.病原学 etiology常见病原（pathogens）及与年龄的关系肺炎链球菌(pneumococcuspneumococcus)脑膜炎球菌(meningococcus)流感嗜血杆菌(haemophilus influenzae)最长见,占2/3金黄色葡萄球菌（staphylococcus aureusstaphylococcus aureus）革兰氏阴性杆菌 大肠杆菌（escherichia coliescherichia coli）2月幼婴和免疫缺陷者多见7.脑膜炎球菌8.肺 炎 链球 菌9.流 感 嗜 血 杆 菌10.邻近组织器官感染中耳炎、乳突炎直接途径颅脑外伤及手术、脑脊膜膨出、皮肤窦道入侵途径及发病机制(pathogenesy)呼吸道、皮肤粘膜、脐部、消化道血液（菌血症）血脑屏障脑膜脑膜炎脑实质炎颅神经炎脑室膜炎11.病理 pathology细菌毒素、炎症细胞因子作用于：部位：蛛网膜、软脑膜和表层脑组织脑室管膜、脑脉络膜性质：炎症性血管充血，中性粒浸润，纤维素渗出血管源性和细胞毒性脑水肿血管壁坏死-灶状出血闭塞性小血管炎-灶状脑梗塞12.临床表现(clinical manifestation)发病年龄90%化脑年龄在5岁以下，1岁以下为发病高峰季节肺炎链球菌冬春多见，脑膜炎球菌和流感嗜血杆菌春秋多见起病情况急性起病，病前有数日上呼吸道或胃肠道感染病史各年龄组临床表现有差异 感染病原菌、临床表现13.临床表现(clinical manifestation)年长儿典型临床表现症状感染和脑功能障碍高热 烦躁不安 皮肤瘀点瘀斑进行性意识障碍反复惊厥颈项强直体征脑膜剌激征克氏征阳性布氏征阳性颅压增高症状体征头痛、呕吐、前囟饱满张力增高、头围增大，脑疝时呼吸不规则、瞳孔不等大前囟膨隆、颅缝增宽、球结膜水肿、视乳头水肿等14.脑膜炎颈项强直、布氏征阳性15.临床表现(clinical manifestation)婴幼儿起病隐匿缺乏典型症状和体征(颅内压增高 脑膜剌激征不明显)体温可高可低，体温不升惊厥不典型面部、肢体局灶或多灶性抽动、局部或全身性肌阵挛、体征颅内压增高表现不明显前囟饱满或紧张，颅缝增宽、分离脑膜刺激征不明显 仅表现为激惹16.Signs of systemicinfectionIncreasedintracranialpressuremeningealirritationTypical(olderchildren)Fever,altered consciousness,seizureHeadache,vomiting,herniationnuchal rigidity,kernig sign,brudzinski signAtypical(neonate&3moinfant)Fever,normaltemperature orhypothermia;minim orsubtle seizure;poorfeeding;less activityScream,frown;bulging or fullfontanel;widening of thesuturesNot evident不同年龄组化脓性脑膜炎临床表现对照17.病原菌脑膜炎球菌肺炎球菌流感杆菌葡萄球菌大肠杆菌好发年龄各年龄6 月2 岁1 岁以内婴儿3 岁以下新生儿及学龄儿新生儿发病季节冬末春初冬春较多秋季和冬季夏秋较多不定侵入途径上呼吸道常继发于上感、肺炎、中耳炎、乳突炎、颅脑损伤后上呼吸道上呼吸道、皮肤化脓性病灶脐、消化道、尿布疹、中耳炎、脊柱裂临床特点发病急,进展快,多有瘀点,瘀斑不典型,脑膜刺激征少,偶有小出血点,易复发症状不典型，可有少量出血点多伴有脓毒血症,偶有出血点,常有皮疹不典型脑脊液特点混浊,不易找到细菌脓性,粘稠不易流出,极易找到细菌脓性,涂片有革兰氏阴性杆菌较稠,涂片易找到细菌较臭,涂片有革兰氏阴性杆菌并发症硬膜下积液脑积水硬膜下积液几种常见的化脓性脑膜炎的临床特点18.流行性脑脊髓膜炎的瘀斑19.实验室检查laboratory examination血象WBC升高，以中性粒细胞为主脑脊液检查腰椎穿刺脑脊液检查为确诊依据压力外观混浊常规WBC(1000，20%250)N生化ProGlu(2ml，蛋白定量 400 mg/L（确诊依据）头颅B超、CT和MRI可协助诊断原因炎症，血浆渗出/桥静脉炎性栓塞，渗出、出血26.THANK YOUSUCCESS2024/5/27 周一27.并发症及后遗症 complication and sequelaecomplication and sequelae雨林木风128.幻灯片 27雨林木风1雨林木风,2009-6-529.并发症及后遗症硬膜下积液MRI30.并发症及后遗症 脑膜炎症反应31.并发症及后遗症complication and sequelaecomplication and sequelae脑室管膜炎(主要见于延误治疗的新生儿、小婴儿)持续发热、反复抽搐、意识障碍不改善脑室液培养细菌与脑脊液相同脑室液细胞数 50106/L,中性粒细胞为主糖定量 400mg/L(确诊依据）头颅B超、CT32.并发症及后遗症其他并发症及后遗症抗利尿激素异常分泌综合征：低钠血症、血浆渗透压降低，加剧脑水肿，引起惊厥、意识障碍加重。脑积水脑脓肿癫痫，智力低下、听力损伤、视力障碍33.诊断与鉴别诊断diagnose and differential diagnose早期诊断是治疗成功与否的关键急性发热反复惊厥、颅高压表现、脑膜刺激征脑脊液检查确诊脑脊液/血培养、特异性免疫学确定病原影像学：明确病变范围和并发症34.诊断与鉴别诊断病毒性脑膜炎结核性脑膜炎隐球菌性脑膜炎35.鉴别诊断 differential diagnose化脓性 病毒性 结核性 隐球菌起病 急性急性亚急性缓起中毒征 重较轻重较轻CNS征 重较轻颅N损伤头痛显著病情进展 快快较快/缓缓慢病史 R/E感染前驱症TB接触饲养鸽子36.脑脊液改变特点压力 白细胞 蛋白 糖 涂片等 其它化脓性 不同 数百数千,或明显 明显G G染色见程度 多核为主 致病菌结核性不同数十数百,或明显明显 抗酸染色氯化物 程度淋巴为主结核菌ADA ADA 病毒性不同正常数百,正常或轻度正常特异Ab+Ab+程度淋巴为主隐球菌高或数十数百,或明显明显墨汁染色很高淋巴为主隐球菌37.治疗原则选择抗生素原则早期足量有效杀菌剂易通过血脑屏障疗程足38.治疗 treatment抗生素选择早期经验性治疗 三代头孢+万古霉素肺炎球菌脑膜炎氨苄青霉素、(氯霉素)、三代头孢菌素、青霉素万古霉素疗程1014天流感杆菌脑膜炎葡萄球菌脑膜炎大肠杆菌脑膜炎氨苄西林、氯霉素、三代头孢菌素疗程2周耐酶青霉素、头孢菌素、万古霉素疗程34周哌拉西林、氨基糖甙类或/及三代头孢菌素疗程4周治疗48-72小时复查脑脊液以确定抗生素经验性治疗的效果，决定下一步治疗39.治疗 treatment其他治疗肾上腺皮质激素：减轻炎症反应、降低颅内压、减少粘连对症治疗降温降颅压止痉20甘露醇、速尿鲁米那、安定、丙戊酸支持治疗：营养、丙种球蛋白维持水电解质酸碱平衡40.治疗原则并发症治疗 硬膜下积液穿刺放液、抗生素应用、外科 脑室炎 穿刺放液脑室内局部抗生素应用41.该病人的诊断及治疗诊断治疗化脓性脑膜炎硬膜下积液继发性癫痫万古霉素头孢曲松糖肽类药物 利奈唑胺42.病毒性脑炎和脑膜炎Viral encephalitisViral encephalitisViral meningitisViral meningitis43.概述多种病毒引起 的颅内急性炎症炎症过程在脑膜-病毒性脑膜炎炎症过程在脑实质-病毒性脑炎大多患者具有病程自限性44.病原学 etiology大部分病例不易找到明确病原常见病原：1 13 31 14 4 能确认病原80为肠道病毒虫媒病毒、腺病毒、单纯疱疹病毒、腮腺炎病毒、水痘病毒45.发病机理病理pathogenesypathology病毒（肠道、呼吸道、出疹疾病）淋巴系统血液（虫媒病毒直接进入）定居脏器（颅外）血脑屏障对脑膜、脑组织破坏、免疫反应（脱髓鞘、血管及周围脑损害）46.临床表现 clinical manifestation病毒性脑膜炎感染中毒症状 发热、呕吐、软弱、嗜睡少有意识障碍和惊厥脑膜刺激征定位体征少自限性过程，病程1-2周47.临床表现病毒性脑炎病变在脑实质1、弥漫性大脑病变反复惊厥、高热、不同程度意识障碍、肢体瘫痪、脑疝2、额叶皮层区运动区 反复惊厥，癫痫的表现3、额叶底部、边缘系统 精神情绪异常，精神症状，多见于单纯疱疹病毒脑炎（也叫急性包涵体脑炎），常合并惊厥、昏迷，病死率高病程2-3周，大部分恢复，少数遗留后遗症48.辅助检查 InvestigationsInvestigations脑电图：弥漫性或局限性慢波背景，偶伴棘波、棘慢综合波脑脊液：白细胞正常或轻度升高，淋巴细胞为主，蛋白、糖和氯化物正常病毒学检查：特异性抗体检查、双份血清恢复期升高4倍以上49.诊断及鉴别诊断diagnosis and differential diagnosis化脓性脑膜炎结核性脑膜炎真菌性脑膜炎Reye综合征（脑病合并内脏脂肪变性）肝功明显异常无黄疸、血糖降低等特点、起病后35天病情不再进展、50.治 疗TreatmentTreatment缺乏特异性治疗对症治疗降温 可采用亚冬眠疗法降颅压止痉支持治疗维持体内水电解质酸碱平衡51.治 疗TreatmentTreatment抗病毒治疗无环鸟苷（aciclovir）510mg/kg/次，Q8h丙氧鸟苷（ganciclovir）5mg/kg/次，Q12h主要对单纯疱疹病毒作用最强 疗程10-14天52.思考题1 1、化脓性脑膜炎的典型临床表现2、小婴儿及新生儿化脓性脑膜炎的特点3、化脓性脑膜炎常见的并发症4、几种常见病原菌脑膜炎临床及脑脊液的鉴别53.THANK YOUSUCCESS2024/5/27 周一54.