基于脾肾与气、髓、火关联探析重症肌无力中医病机内涵与辨治.pdf
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1、老林中医药2023年11月第4 3卷第11期 Jilin Journal of Chinese Medicine Nov.2023Vol.43No.11国家重点研发计划1241.DOI:10.13463/ki.jlzyy.2023.11.001基于脾肾与气、髓、火关联探析重症肌无力中医病机内涵与辨治徐寒莹,吕志国,兰天野?,张冬梅”,徐鹏”,卢靖,张艺缤,吴雷,陈助明,王健2(1.长春中医药大学中医学院,长春130 117;2.长春中医药大学附属医院,长春130 0 2 1)摘要:重症肌无力是由自身抗体介导的自身免疫性疾病。中医将重症肌无力归为“瘘证”范畴,属虚损性疾病。脾、肾参与人体精微物质
2、的生成与转化,二者存在互资、互用、互因的复杂关系,在人体生命活动中发挥重要作用,是很多慢性、虚损性、疑难性疾病研究的关键靶点。中医药治疗重症肌无力具有多途径、多靶点的优势,临床疗效良好。基于脾肾与气、髓、火关联探析重症肌无力中医病机内涵与治疗思路,为中医药论治重症肌无力提供理论参考。关键词:脾肾;气血;脑髓;精气;重症肌无力中图分类号:R746.1文献标志码:A文章编号:10 0 3-56 99(2 0 2 3)11-12 4 1-0 5TCM pathogenesis and therapeutic ideas of myasthenia gravis:Based on the correl
3、ationbetween the spleen and kidney,qi,marrow,and fireXU Hanying,LV Zhiguo,LAN Tianye,ZHANG Dongmei,XU Peng,LU Jing,ZHANG Yibin,WU Lei,CHEN Zhuming,WANG Jian?(1.School of Traditional Chinese Medicine,Changchun University of Chinese Medicine,Changchun 130117,China;2.Affiliated Hospital of Changchun Un
4、iversity of Chinese Medicine,Changchun 130021,China)Abstract:Myasthenia gravis(MG),which is a global difficult disease,is an acquired autoimmune diseasemediated by autoantibodies.Traditional Chinese medicine(TCM)classifies it as a flaccidity syndrome,whichbelongs to the category of deficiency and da
5、mage diseases.The spleen and kidney,featuring a complex relationshipof mutual promotion,interdependence and mutual influence between them,participate in the production andtransformation of essential nutrients in the human body,playing a prominent role in human life activities,andconstituting the key
6、 targets for the research of chronic,debilitating and dificult diseases.TCM has the advantagesof multi-channel and multi-target in the treatment of MG,and has been applied to the clinical treatment of MG andachieved a significant effect.Based on the correlation between the spleen and kidney,qi,marro
7、w,and fire,this articleexplores the TCM pathogenesis and therapeutic ideas of MG,in a bid to provide a theoretical reference for its futuretreatment in traditional Chinese medicine.Keywords:spleen and kidney;qi and blood;brain marrow;essential qi;myasthenia gravis基金项目:国家重点研发计划项目(2 0 2 2 YFC3501301,2
8、 0 18 Y FC 17 0 4 10 5);国家自然科学基金青年科学基金项目(8 2 2 0 510 7);吉林省科技发展计划项目(2 0 18 0 3110 2 5YY);吉林省教育厅科技项目(JKH20210978KJ);吉林省科技厅社发领域项目(2 0 2 2 0 2 0 3152 SF)作者简介:徐寒莹(1995一),女,博士研究生,主要从事中医药防治脑病研究*通信作者:王健,电子信箱-jian-1242.重症肌无力(myasthenia gravis,MG)是由自身抗体介导的自身免疫性疾病。在过去的2 0 年里,MG患病率与发病率均呈上升趋势,全球范围内患者数量增长约1 倍-2
9、。MG因病因的杂合性、症状的多态性、疗效的高异质性成为世界范围内的难治性疾病。西医对于MG的治疗以免疫调节为主,包括免疫抑制剂、静脉注射免疫球蛋白、靶向生物制剂、胸腺切除和血浆置换,但耐受性、经济负担、不良反应风险不容忽视 3。据报道,约15%的全身性MG患者对免疫抑制剂治疗反应并不如预期 4。糖皮质激素剂量问题及产生的时间依赖性不良反应始终是困扰医生与患者的难题。胸腺切除术也是MG常见的治疗方式,但约1/5患者出现术后复发 5。近年来,靶向生物制剂、血浆置换等新型治疗方式逐渐兴起,但治疗成本较高,治疗安全性有待考量。文献报道 认为血浆置换后可能会出现抗体过冲,加速病情恶化,增加后续治疗难度。
10、胆碱酯酶抑制剂为一线治疗药物,但其仅发挥对症治疗作用。中医药具有多途径、多靶点的特点,已被应用于MG的临床治疗并取得良好效果。中医理论中,脾肾蕴含先天与后天互资、气血精互用、病机互因的复杂关系,也是很多慢性、疑难性疾病研究的关键靶点。本文基于脾肾与气、髓、火的关系阐述MG中医病机内涵与辨治思路,以期为中医药精准、有效论治MG提供参考。1脾肾的互济互用关系中医基于整体观角度,倾向以“轴”“系统”的方式理解脏腑间的体用关系。脾肾常被同时提出以概括疾病的病机或病理状态,此因二者在体用功能上存在轴性关联。人体之精包含先天之精与后天之精。先天之精为肾中精气,慕受于父母,孕始于胚胎。素问上古天真论言:“肾
11、者主水,受五脏六腑之精而藏之”,可知肾中精气仍需后天脏腑之精充养方可维续。脾胃为后天之本,是肾精直接、重要的充养来源。脾胃论言:“真气又名元气,乃先身生之精气也,非胃气不能滋之”,其中“真气”即为肾气,可见脾胃对肾中真精、元气的充续作用。脾气强健则可运化、布散水谷精微之气,使肾元气得充,而脾生理功能的发挥也依赖肾气的温煦与推动。脾肾之间“先天温养后天,后天补养先天”的互资关系是人体气血充沛的源泉动力。儒门事亲言:“根本者,脾、胃、肾也”,体现出脾肾互济关系及二脏对维持人体正常功能活动起到的根本性作用。2023年11月第4 3卷第11期 Jilin Journal of Chinese Medi
12、cine Nov.2023Vol.43No.11“脾肾”与“气、髓、火”关系概述2.1脾肾为气的动力之源中医对气的理解较为广泛,根据来源与作用可分为谷气、清气、卫气、营气等,然而形式的细化却未背离对“气”本质的理解,即气是一种具有活力的精微物质。先天精气、后天水谷之气与自然界清气共为人体气之来源,以“气化”作为核心生理功能。气生成的根源在于脾胃,并依靠脾胃运化输布。肾主纳气,是执行气化功能的核心脏,在肾气作用下五脏协同完成物质能量转化。然而,肾气化功能的实现离不开脾胃所化气血的充养。由此,脾肾对气的生成与功能发挥至关重要。2.2髓由肾生而赖于脾胃对于“髓”的认识应基于两个角度。从髓的属性而言,
13、髓归属于精。素问逆调论言:“肾不生则髓不能满”,髓之生成始于胚胎,由先天肾精所化,受脏腑精气所养。从髓的功能而言,“髓”具备藏精功能8。素问五藏别论言:“脑、髓、骨、脉、胆、女子胞皆藏于阴而象于地,故藏而不泻”,可证明“髓”具备“脏”之功能。脾胃生气血,运化谷气生精,精藏于肾,精充于骨腔与颅脑则为髓,故气、精、髓皆源于脾肾。肾在纳气、藏精、生髓的过程中发挥根本性作用,而脾胃对气、精、髓的后天充养作用也非其他脏腑可比,所系至重,可直接参与气、精、髓的生成,通过充养肾精发挥间接作用。2.3脾肾之火的双重内涵火为气的特殊表现形式,素问阴阳应象大论言:“水为阴,火为阳”,可知黄帝内经中“火”常被视为“
14、阳气 的代称9。黄帝内经将“少火”视为生理之火,具有推动、温养作用,此为“少火生气”。“君火”可代指“心阳”,而“相火”可代指他脏之阳,另有专代指“肾阳”一说。“火”也可为致病因素。黄帝内经将“壮火”称为过盛的病理之火,其性属实。阴气偏衰之时,阴不制阳,阳热偏上,此时火之性质属虚。火有外感与内伤之分,外感之火为外感六淫邪气所化,内伤之火则源于饮食、情志、劳倦等内因引发。脾肾同病多以虚证为主,尤以阳虚多见 10 ,但这并未影响“火”与脾肾的病理联系。脾肾相关之火热多因虚而致,这在李杲提出的“阴火”理论中得以充分印证。阴火的形成是因多种因素导致脾胃受损,阳气失于升举,浊气郁滞,伏郁化火,故可知阴火
15、以“脾虚”为基础,以“火热”为征象-2。李提出“火与元气不两立”观点,火因虚而起,反之可加重气之损耗,为从气火关系角度调治“阴火”提供依据。脾胃虚弱老林中医药2老林中医药2023年11月第4 3卷第11期Jilin Journal of Chinese Medicine Nov.2023Vol.43No.11导致肾之充养不足,加重肾中精髓耗伤,相火上臀,久之则致脾肾阴阳两虚。3从“脾肾”与“气、髓、火”失常关系探析重症肌无力中医病机在气、髓、火的正常生理关系中,气为本原,精气同源,少火生气,亦可养精,精汇成髓。在病理状态下,气之活力虚衰则气少、阳虚、阴亏、精失生续,气之运转失常则气滞、阳郁、阴
16、凝、精失涌泄。脾肾亏虚则精气不守,化髓乏源。脾之伏火,肾之虚火均可损气、耗精、伤髓。因此,脾肾强健是维系气、髓、火关系的根本,三者关系失常会加重脾肾病变。3.1脾肾亏虚,荣卫气虚,肢体失养致痿MG属于中医“瘘证”范畴,为虚损性病变。对虚损性疾病而言,虽有五脏之因,然其本不离脾肾。素问太阴阳明论言“今脾病不能为胃行其津液,四肢不得水谷气筋骨肌肉皆无气以生,故不用焉”。素问逆调论言:“荣卫俱虚,则不荣且不用,肉如故也”。气能生血亦可行血,精血同源亦能互生,脾肾亏虚以致气虚血滞,精血乏源,肢体肌肉失于养,终致瘘弱失用。3.2脾肾亏虚,髓虚失充,形神失调致痿中医学强调“形神合一”的生命观,病之起始因于
17、形神失调。“髓”与脑之神机、形之充盛有紧密联系。脾肾通过影响髓的生成利用而影响痿证的发病与进展。脑以颅骨为外围,以髓充其形 13。脑处高位,性清灵而为神之所居。医易一理言:“人身能知觉运动无非脑之权也”,内镜言:“脑散动觉之气,厥用在筋,第脑距身远,不及引筋以达四肢,复得颈节髓,连脑为一,因遍及焉”。故可知人的肢体运动,一因筋骨肌节之协调有序,二因脑之统司有权。骨为髓汇,脑为髓海。肌附于骨,络贯其中,脾肾亏虚则气血不荣,络脉空虚,肌肉失,筋骨肌节配合不利。精气成髓,髓充于脑,脾肾亏虚则精血不足,脑髓失充,精神失养,脑之元神统摄失职。综上,脾肾两虚则筋骨肌肉因充养不足而痿废,肢体活动因神失调摄而
18、不利,终致形神衰惫而致痿。3.3脾肾亏虚,病火内扰,药火伤正认为瘘因五脏各异,但均涉及“热”,并将病因归结为“五脏气热,伤津灼液,阳明虚衰,筋脉失养”,然而瘘证中火热之成因,火性之虚实,并非只因脏腑气之实热,亦可源于本虚。素问痿论言:“五脏因肺热叶焦,发为痿”,火热灼津,耗伤肺气可致肺津不布,五脏失。脾胃论肺之脾胃虚论1243言:“脾胃一虚,肺气先绝”。脾为肺之母,肺气不宣,可致脾火伏郁,反之脾胃虚弱亦可使阳气无力升浮,阳积中焦,煎熬血气。肾为肺之子,热邪灼肺,金不生水,肾水干竭,虚火内生。在痿病危重阶段(即肌无力危象),患者已处于元气衰惫之态,详究其衰之因亦与火相关。久病则五脏气衰,其中以脾
19、肾元气衰败尤甚。脾胃论言:“火与元气不两立,一胜则一负”,火因脾胃虚衰,元气衰郁而内生,亦为元气之贼,可加重气之损耗14 ,如此形成气火失调的恶性循环,成为患者病情迁延不愈的关键因素。痿病之病火因于脾肾积损导致的阴阳失寓,气火失调,此类火热根植于脏虚,性非强实,缓而持久,难以速制。糖皮质激素是现代医学治疗重症肌无力的常用药物。中医学认为激素性质温热,内源性的生理剂量激素有“少火”之效,而超生理剂量的外源性激素药物则功似“壮火”15,会助热、伤阴、耗气。痿证患者本已为脾肾两虚,应用激素后气阴耗伤更重,脾肾虚损更甚。综上,痿证之火的来源有三,一为五脏气之实热;二为元气衰郁之虚火;三为治疗后的药火加
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