“因时制宜”理论探析_马厚芳.pdf

北京中医药 2023 年 2 月第 42 卷第 2 期 Beijing Journal of Traditional Chinese Medicine，February，2023，Vol.42，No.2“因时制宜”理论探析马厚芳 许筱颖（北京中医药大学中医学院，北京 102488）【摘要】“因时制宜”为三因制宜之一，在中医学教材中多解释为根据时令气候、寒热燥湿的不同变化而选择适宜治法、方药的治疗原则。但追其本根，“因时制宜”之“时”应当有多重涵义，包括自然界气化规律、人体生理年龄和在疾病发展过程中的阶段以及社会时代变迁等方面；“制宜”也并非局限于治疗原则，而是贯穿于疾病预防、发生、发展、诊断、治疗及预后等全过程。【关键词】因时制宜；天人相应；理论内涵；临证应用DOI：10.16025/j.1674-1307.2023.02.017“因时制宜”在中医院校教材中常解释为根据时令气候、寒热燥湿的不同变化而选择适宜的治法、方药的治疗原则1，为三因制宜的治疗原则之一。基于此，医者在临证之时大多拘泥于四时、节气、昼夜等一般时间范畴，应用亦局限在确立治则治法、进行遣方用药等方面。追本溯源，“因时制宜”作为中医学“天人相应”理论的核心内容，理论内涵丰富，应用维度多面。故充分挖掘、解读“因时制宜”的理论渊源、深层内涵，对临床思维模式的培养有重要指导意义。本文对此做了探析，具体内容如下。1 理论溯源 关于时间与疾病关联的阐述，最早可追溯至殷商时代，有“疾年”，即疾病多发年份的记载2，说明当时人们已经认识到时间这一客观因素可以影响疾病发生。而至秦汉时期，黄帝内经 伤寒杂病论 相继问世，虽未形成单独的“因时制宜”理论，但其内蕴含丰富的时间医学思想，如 素问 生气通天论篇 云：“平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚，气门乃闭。”再如 伤寒论 所论“六经病欲解时”等，均强调了时间因素在医疗实践中的重要性。另外，史记 所载“秦越人扁鹊医治虢太子一案”，便是依据时间进行临床诊治的相关案例3。后历代医家对“因时制宜”进行了不同程度地发挥与创新，使其内涵得以不断拓展。“因时制宜”被广泛应用于理论研究和临床实践，究其理论渊源，应是中医学“天人相应”整体观念在时间维度的具体体现。1.1“天人相应”之天人关系中国古代哲学探索自然起源的基本问题，以此划分天人性质、界定天人关联。中国古代自然观最初将“天”归属为人格化神，视其为世间万物之主宰；而后弱化“天”之神圣性，在道家思想“人法地，地法天，天法道，道法自然”的渗透下，逐渐回归天地的自然属性。中医学沿袭自然天地的论点，认为“天”离不开时空双重性，既含自然时序流转，又有空间地域划分。“天人相应”理论旨在强调人与自然和谐统一，大化一体，万事万物皆遵循天地自然发展规律。气为万物化生之本原，充斥于环境运动变化中。气能生成功能各异的物质形态，确立其发生发展规律；又通过升、降、聚、散等运动过程在天、地、人之间不断地流动传递，成为万物沟通联系的媒介。气为天人共同的物质基础，天地之气处于周而复始的运转变化中，人体亦通过气这一媒介与天地自然交相感应。“天人相应”指人在长期进化过程中形成的一系列生理调控机制与宇宙的时空变化规律相通应4，强调人适应天的主动性。天与人之间存在双向的相互通应关系，究其本质天为人之主导，人需遵循时间节律、气候变化、地质条件等天定基金项目：国家自然科学基金面上项目（81573840）作者简介：马厚芳，女，23岁，硕士研究生。研究方向：中医天人相应理论的文献、实验及临床研究。通信作者：许筱颖，E-mail：引用格式：马厚芳，许筱颖.“因时制宜”理论探析 J.北京中医药，2023，42（2）：196-200.196北京中医药 2023 年 2 月第 42 卷第 2 期 Beijing Journal of Traditional Chinese Medicine，February，2023，Vol.42，No.2规律，但人类的生产、生活也可以导致天的变化，如全球变暖等。综上所述，“天人相应”理论中“以人应天”成分居多。1.2“天人相应”之时间观念“天人相应”理论体现为人与天地在时空维度的发生发展演变规律协调有序，时间维度尤为重要。人与自然息息相关的观点是“因时制宜”思想产生的基础5。素问宝命全形论篇 曰：“人以天地之气生，四时之法成。”在天人相应理论的基础上阐释了人体与自然的密切相关性。此外，内经 又十分重视天人在时间维度的关联性，不仅精确地划分各类时间节律，而且阐明在各时间节律影响下人体组织结构、功能活动的常与变，人体的生理功能与年、月、日等时间节律相应。素问六节藏象论篇云：“心者，生之本通于夏气。肺者，气之本通于秋气。肾者，主蛰，封藏之本通于冬气。肝者，罢极之本通于春气。脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者，仓廪之本通于土气。”论述了五脏与四时的通应关系，若四时之气发生变化，则五脏之气的虚实盛衰也随之变化。反之，若人体发生疾病，其病理特点也会有时间节律的体现，如灵枢经顺气一日分为四时所言：“夫百病者，多以旦慧昼安，夕加夜甚。”疾病发生之后，在一日内不同时间节点病情轻重缓急会有所侧重，一般晨起神清气爽、白日平静，而随着夜幕降临病情会逐渐加重。伤寒杂病论进一步明确人体生理病理活动与自然界时间周期同步变动的关系6。如在 金匮要略血痹虚劳病脉证并治中论述虚劳病症状的轻重缓急随四时变动：“劳之为病，其脉浮大，手足烦。春夏剧，秋冬瘥”。2 理论内涵 基于天人相应理论发展而成的“因时制宜”理论是中国古代哲学思想渗透于中医学理论特色的典范。1978年“时间医学”的定义在美国的一次国际性学术讨论会议上被首次提出，指明“时间医学”由时间生物学与现代医学相结合而构成。中医学对时间规律的认知历史更为悠久，有学者据此提出“中医时间医学”的概念。“中医时间医学”与“因时制宜”本义相通，皆在强调时间在中医临证应用中的重要性。为更加全面地把握“因时制宜”理论内涵，以下内容将从“因时”与“制宜”两方面展开阐述。2.1“因时”“因”即为依据、凭借之意。对于“时”的内涵，一般认为其代表时令，即年、月、日等时间节律及相应时令下表现出的不同气候特点。笔者认为，要对时间概念的内涵与外延进行充分地认知，才能更好地指导临证，分析其义当有自然界气化之时、人体自身节律之时及社会变迁之时等方面。2.1.1自然界气化之时：从自然界气化角度分析，在此范畴下的“时”意指各类自然时间节律，即一般意义上的年、月、日、节气、运气等概念。自然界万物有序运行皆依赖于气的运动，“天气下降，气流于地；地气上升，气腾于天。故高下相召，升降相因，而变作矣”（素问六微旨大论篇），故时间的更迭也为气化流行的结果。气的规律运行形成各类时间节律，长周期的运气、节气、年节律，短周期的月、日、时辰节律等。气作为人体与自然界的沟通媒介，虽无形可见但无时不有、无处不在，是自然万物产生、发展、变化、消亡等运动规律的驱动力和物质基础，“气始而生化，气散而有形，气布而蕃育，气终而象变”（素问五常政大论篇）。若顺应时间，借自然之气自能助人体之气，使人体气血阴阳运行归于协调平衡或维持正常状态，如灵枢经顺气一日分为四时言：“春生，夏长，秋收，冬藏，是气之常也，人亦应之，以一日分为四时，朝则为春，日中为夏，日入为秋，夜半为冬。”素问八正神明论篇亦有顺自然之气调人身之气的论述：“先知日之寒温，月之虚盛，以候气之浮沉，而调之于身。”现代也有对气化之时的研究，如郭霞珍等7认为，“时”除其本身的时间涵义外，还意指内经中“天地之气”的“天气”，即所谓自然之气的变化。张立平8认为“时”的本质为“气”，时间变化的本质为气的流行，其节律包含四时、昼夜、朔望月以及借助干支甲子推演的气化节律。姜青松等9指出，二十四节气是基于实践以总结一年中时令、气候、物候等方面变化规律所形成的知识体系，“因时”离不开节气的指导。陆一竹等10分析中医学时间观时认为，五运六气是通过实践观察生成时间周期、节律等理念，并将其归纳总结而形成的一套系统理论，故运气学说在时间理论中亦不容忽视。197北京中医药 2023 年 2 月第 42 卷第 2 期 Beijing Journal of Traditional Chinese Medicine，February，2023，Vol.42，No.22.1.2人体自身节律之时：对于“时”，还应注重人体生理年龄及自身在疾病发生、发展、转归过程中所彰显的各种时间性，如正邪各有其盛衰虚实之时、疾病传变之时等。天人相类，效法宇宙，人自身也是一个小宇宙，具备与宇宙自然协调同序的时间节律。对于人体而言，无论是正常生长发育过程，抑或是各类病理过程演变，脏腑经络气血的功能活动状态皆会随着时间更替而不断变化。如女性每月一行的月经节律，类比月相有其盈亏虚实。本草纲目载：“女子，阴类也，以血为主。其血上应太阴，下应海潮，月有盈亏，潮有朝夕，月事一月一行，故谓之月水、月信、月经。”五脏各有其时，周而复始，各司其职，“肺寅大卯胃辰经，脾巳心午小未中，申膀酉肾心包戌，亥三子胆丑肝通”（针灸聚英卷四上）。五脏若发生病变，以人体阳气盛衰变化为参照而有慧、甚、静之别，“肝病者，平旦慧，下晡甚，夜半静心病者，日中慧，夜半甚，平旦静脾病者，日昳慧，日出甚，下晡静肺病者，下晡慧，日中甚，夜半静肾病者，夜半慧，四季甚，下晡静”（素问藏气法时论篇）。有学者认为“因时制宜”中的“时”并非局限于季节等自然时间概念，作为疾病主体的人亦有一定的节律性11。另有研究指出，人体脏腑功能各有衰旺之时，至其功能旺盛之时抗病驱邪更易使人体恢复常态，若从衰时治疗则不易获效12。因此，对于许多难以根除的顽疾难症，只有选取恰当时机、时节方可收获疗效。2.1.3社会变迁之时：“因时”，亦要从社会时代变迁角度考虑临证的时间性。社会时代背景不同，如战争、劳役、社会地位变动等外部因素皆会影响人体的体质禀赋、感召邪气的性质以及邪气进入人体后的变化转归等，故“时”还应包含“社会之时”。素问疏五过论篇 云：“凡未诊病者，必问尝贵后贱，虽不中邪，病从内生，名曰脱营。尝富后贫，名曰失精，五气留连，病有所并。”若身份尊卑、经济条件发生变化，虽无外邪侵袭，人体内生理调控机制紊乱同样可以导致脱营、失精等疾病发生。田德禄教授在诊治脾胃病时，认为脾胃病的性质并非一成不变，而是会随着时代变迁而改变；在总结出历代脾胃病发病特点的基础上，结合目前社会条件下内外致病因素的差异来临证处方，能更准确地把握疾病辨证要点、对症施治13。2.2“制宜”中医大辞典将因时制宜界定为治疗基本法则之一，具体指针对不同季节气候特点而制定出适宜的治疗方法14。“制”的范畴除治疗原则以外，还应包括疾病的预防、发生、发展、诊断、治疗及预后等全过程。如素问四气调神大论篇言四时养生：“春三月以使志生夏三月使志无怒秋三月使志安宁冬三月使志若伏若匿。”人体以形为物质基础，以神为生命活动主导，故在不同时令调摄情志、调养精神，使情志与当令之时相应，有利于保养生命、延年益寿。素问天元纪大论篇又云：“在天为气，在地成形，形气相感而化生万物”之论阐明了天地自然形气交感以化生万物，药物的性味功效自然也会受天地气化影响。因此，对于偏性较大的药物应与当年气候特点相应，方能保证药物质量，此所谓“司岁备物”。“宜”之本意为合适、适宜，为“制”的最终目的导向。养生防病，使气无所失、神有所依、形无所伤是谓“宜”；诊治疾病，使正气恢复、邪气祛除、阴阳协调平衡是谓“宜”；预后判断，能推正邪之变化、疾病之走向是谓“宜”；制备药物，能保留药物最佳性能是谓“宜”。3 临证应用“因时制宜”作为三因制宜的首导，一直被中医学界所重视。自古以来，历代医家均不同程度地关注到时序与疾病的关联性，尤其随着现代时间医学兴起，更加印证依据“因时制宜”理论指导临证运用的可行性与必要性。基于“时”与“制”的多重内涵，笔者对古今医籍、学者取得的部分研究进展进行梳理归纳，力求探索“因时制宜”理论在实践研究、应用层面的更多可能。3.1因时养生依据时间对人体生理活动的影响，顺应不同的时间节律而指导人体日常活动为中医养生学的一个重要内容。中医养生多从调摄情志、调节饮食起居、平衡阴阳等入手。灵枢经本神言：“故智者之养生也，必顺四时而适寒暑，和喜怒而安居处，节阴阳而调刚柔。如是，则僻邪不至，长生久视。”论智者养生之时，将顺应四时气候置于首要位置，而后言和达情志、调节阴阳等，可 198北京中医药 2023 年 2 月第 42 卷第 2 期 Beijing Journal of Traditional Chinese Medicine，February，2023，Vol.42，No.2见因时养生的重要性。礼记月令又载：“孟春之月，日在营室，昏参中，旦尾中。其日甲乙其味酸，其臭膻。其祀户，祭先脾。”依照月份之序对人们日常生活起居饮食作出不同的规定，以此指导人们调护身体。素问脏气法时论篇“毒药攻邪，五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充，气味合而服之，以补精益气四时五脏，病随五味所宜也”，饮食是后天精气的主要来源，食养也要与四时时序、五脏生物节律相应为宜。对于阴阳层面，素问厥论篇言：“春夏则阳气多而阴气少，秋冬则阴气盛而阳气衰。”春季人体阳气始升，仍要穿衣保暖；秋季阳气要收敛潜藏，不可多添衣物，此所谓“春捂秋冻”。夏季阴阳之气相交，故应保证气机调畅；冬季阴盛于外而虚于内，故需充养阴精15。3.2因时诊病时间变化除对人体生理活动有影响之外，还对疾病的病变特点及发展变化有直接影响，因此在诊断疾病时也要参考时间因素，如内经所言“谨度病端，与时相应”。人秉天地之气而生，与天地阴阳相应，故所患疾病在不同时辰、月份、季节会随天地阴阳变化而有轻重缓急之变。灵枢顺气一日分为四时即言：“朝则人气始生，病气衰，故旦慧；日中人气长，长则胜邪，故安；夕则人气始衰，邪气始生，故加；夜半人气入脏，邪气独居于身，故甚也。”由朝至暮人气生长盛衰状态不同，与邪抗争有其胜负往来，故病情有慧、安、加、甚之别。部分系统如心系、肺系、消化系、皮肤等疾病会受到时间因素影响而达发病阈值，其强度也存在时间节律性。“冬温者，冬应寒而反温，阳不潜藏，民病温也”（温病条辨上焦），瘟疫多于冬末春初之际发病，若遇气候异常之变，寒温不当，非冬末春初之时亦可发病。3.3因时立法“圣人之治病也，必知天地阴阳，四时经纪”（素问疏五过论篇），强调治疗疾病必以天地阴阳及四时节律变化规律为基础。素问八正神明论篇亦提出：“月生无泻，月满无补，月郭空无治。”月相盈亏影响人体气血盛衰，故治疗当有泻、补、治禁忌之时。临床中某些慢性疾病在不同时节的病理表现有别，如地中海贫血患者夏季病情严重，冬季有所减轻，顺应“四时”变化治疗地中海贫血具有一定的可行性16。另外，疾病的发展过程复杂多变，治疗也应依照不同病期而有所侧重。3.4因时施针时间医学在针灸疗法中亦得到广泛应用。素问缪刺论篇言：“月生一日一痏，二日二痏，渐多之，十五日十五痏，十六日十四痏，渐少之”，痏即针刺次数，每月初一为始至十五，针刺次数渐多；十五至月末，针刺次数当依次递减。“谨候其时，病可与期，失时反候者，百病不治”（灵枢经卫气行），言针刺之时亦要与人身卫气运行相应，时机恰当方可收获疗效。针刺的深度、时间、刺激量及经穴的选择皆依赖于机体的生理、病理性节律变化，如疾病的一般传变规律为由浅入深，故疾病初始阶段，邪气位浅，则应浅刺迫邪外出；随病邪日渐入里，针刺深度也应直达病所17。子午流注是因时制宜运用于针灸疗法的典型代表之一，“流注”指流动、输注，表示运动变化，中医学借此比喻人体的经络气血如自然界水流一样流动灌注18。人体气血流注于经脉中呈周期性地盛衰变化，表现在十二经脉的五输穴和原穴上则为周期性开阖，依此选取气血盛而开的腧穴进行组方针刺19。对于某些昼夜气血盛衰变化节律明显的疾病，盛时给予泻实，衰时给予补虚，治疗效果较为理想，故医家治疗此类疾病多采用子午流注针刺法。3.5因时用药在中药的应用上，有“冬不用白虎，夏不用青龙”“冬用麻黄，夏用香薷”之说，是因时用药的具体体现20。四时要依从各自之主气，察时值脏腑之气的盛衰而用药，寒冷之时要禁用或慎用寒凉之品，炎热之际则禁用或慎用温热之类，若违反则会加重原有病情21。李东垣将时间节律应用于临床，在用药方面依据季节不同而创立出“清暑益气汤”“升阳益胃汤”等时方，并注明方剂的服药时间：上午应服补气升阳之剂，以益气升阳；补泻之剂则有餐前、餐后、食远之不同，以进食远近前后为界限22。因时间节律中的月节律与女性月经周期气血阴阳消长变化密切相关，故现代医家多以调周法施治月经病，疗效显著。3.6因时预后据时间因素可把握病情变化规律之外，还可以推断患者死亡规律。素问玉机真脏论篇 199北京中医药 2023 年 2 月第 42 卷第 2 期 Beijing Journal of Traditional Chinese Medicine，February，2023，Vol.42，No.2言：“一日一夜五分之，此所以占死生之早暮也。”便是将昼夜分为五个时段，与五行相配，以此预测患者死亡时间。内经指出据冬夏昼夜规律可辨脏腑病死亡时辰：肝病死于冬申时，夏卯时；心病死于冬亥时，夏午时；脾病死于冬夏戍时；肺病死于冬日入夏日出；肾病死于冬寅时，夏黄昏23。另有研究24发现，死亡高峰时点为凌晨0时45分，高峰时期为凌晨0时16分至1时15分。4 小结 综上所述，“因时制宜”理论是中医学“天人相应”整体观念在时间范畴的具体体现，其源于内经时代，而后被历代医家不断继承、发扬与创新，如今更是随着现代医学的发展形成了相对完整的中医时间医学体系，是中医理论的宝贵财富。经本文梳理，提示医者在临证之时除结合年、月、日、时辰等常规自然时间节律以外，还应将与人体自身生理病理演变过程并行的时间性以及所处社会时代的特殊性纳入考虑范围中；此外，临床实践也不应局限于依据时间确立治疗原则，在养生防病、施治立法、预后转归、药物制备等方面均具有指导意义。深入挖掘并把握“因时制宜”的理论内涵，可为临床工作开辟新视角、新途径，以促进临床实践疗效的提高。参考文献1 张光霁,张庆祥.中医基础理论M.4版.北京:人民卫生出版社,2021:227-228.2 薛静,吴安宁.中医时间医学研究及其在学科文献分类中的地位J.医学图书馆通讯,1995(4):33-34.3 赖文.从扁鹊入虢之诊谈中医时间医学J.医古文知识,2000(2):9-10.4 蒲晓田,马淑然,陈玉萍,等.关于中医“天人相应”理论内涵的探讨J.中医杂志,2012,53(23):1984-1986.5 王兵,杨雪慧,陈斌,等.黄帝内经“因时制宜”思想探析J.中华中医药杂志,2021,36(11):6809-6812.6 陈洋子,王顺梅,孙源梅,等.黄帝内经 与 伤寒杂病论“因时制宜”思想探求J.中华中医药杂志,2009,24(S1):89-92.7 郭霞珍,刘晓燕,马淑然.“以时测脏”理论的分析和探讨J.中医杂志,2006,47(2):85-87.8 张立平.从气化角度探析 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