基于颅脑CT灌注成像对急性缺血性脑卒中患者静脉溶栓后出血转化的研究.pdf

宁夏医学杂志2 0 2 3年9 月第45卷第9 期NingxiaMed J,Sep.2023,Vol.45,No.9Doi:10.13621/j.1001-5949.2023.09.0805基于颅脑CT灌注成像对急性缺血性脑卒中患者静脉溶栓后出血转化的研究805临床研究刘燕,杨冠华,张晓飞,李原,张剑【摘要目的利用颅脑CT灌注成像对急性缺血性脑卒中患者在静脉溶栓后的出血转化情况进行研究。方法回顾性分析6 0 例静脉溶栓治疗的急性缺血性脑卒中（AIS）患者临床及CT灌注成像特征，根据随访结果分为出血转化组(HT)和未出血转化组(non-HT)。对比2 组患者临床资料、CT灌注参数、脑血流量(CBF)、脑血容量（CBV）、对比剂平均通过时间（MTT）、对比剂达峰时间（TTP）、最大平均通过时间（TMax）、表面渗透性（PS）及其相对值的差异,分析其与出血转化的相关性。结果2 组患者的性别、年龄、高血压等临床数据比较,差异没有统计学意义(P0.05）。2 组患者脑血流量（CBF）、相对脑血流量（rCBF）、脑血容量（CBV）、对比剂平均通过时间（M T T）、相对对比剂平均通过时间（rMTT）、最大平均通过时间（TMax）、相对最大平均通过时间（rTMax）、对比剂达峰时间（TTP）、相对对比剂达峰时间（rTTP）指标比较,差异没有统计学意义（P0.05）。H T 组患者表面渗透性(PS）、相对表面渗透性（rPS）值较non-HT组患者高,相对脑血容量（rCBV）较non-HT组患者低（P0.05).The difference between the two groups was not statistically significant(P0.05).Thecomparison of the cerebral blood flow(CBF),relative cerebral blood flow(rCBF),cerebral blood volume(CBV),mean passage time ofthe contrast agent(MTT),relative mean passage time of the contrast agent(rMTT),maximal mean passage time(TMax),relative maxi-mal mean passage time(rTMax),contrast peak time（T T P),r e l a t i v e c o n t r a s t p e a k t i me (r T T P)i n d i c a t o r s w e r e c o mp a r e d,a n d t h edifferences were not statistically significant(P0.05).The surface permeability(PS)and relative PS(rPS)values of patients in theHT group were higher than those in the non-HT group,while the relative CBV(rCBV)was lower than those in the non HT group(P0.05).Conclusion CT Perfusion imaging characteristics of brain can reflect the blood-brain barrier permeability of cerebral infarctionin AIS patients,which is valuable for assessing the risk of HT after intravenous thrombolysis.Key words Ischemic Stroke;CT Perfusion;Hemorrhagic Transformation缺血性脑卒中是一种十分常见的疾病,占我国脑卒中的6 9.6%7 0.8%,是最常见的卒中类型 1-2 。缺血性脑卒中的治疗通常采用静脉溶栓或者是血管【基金项目】宁夏医科大学校级科研项目（XM2020091）【作者单位宁夏石嘴山市第一人民医院放射科，宁夏石嘴山7 532 0 0【通信作者张剑，主任医师,Email:文献标识码 Athe assessment of cranial CT perfusion imaging features介人治疗等措施，在治疗过程中易于引起患者出现出血转化等并发症,严重影响患者预后 1-2 。对缺血性脑卒中患者的情况进行预测,尤其是对出血转化的监测具有十分重要的意义。血脑屏障破坏是导致急性缺血性脑卒中(AIS)发生出血转化(HT)的潜在病理机制之一,既往研究结果显示血流灌注特征有助于预806测HT3-4,但多为单中心研究,其结果仍需更多外部验证。本研究旨在分析利用CT灌注特征对脑缺血卒中患者在静脉溶栓后的出血情况。1资料与方法1.1一般资料：本文的研究对象为2 0 2 0 年10 月至2022年10 月在石嘴山市第一人民医院接受脑卒中静脉溶栓治疗并且资料齐全的患者6 0 例,其中男性40例，女性2 0 例，年龄38 8 8 岁，平均年龄(66.38 13.34)岁。1.1.1纳人标准:病情和中国急性缺血性脑卒中诊治指南2 0 18 11中的一致;年龄30 岁；脑卒中发病前对患者进行Rankin量表评分得分小于3分;脑卒中发病至静脉溶栓治疗时间 4.5h。1.1.2排除标准:脑卒中病因为大血管炎、烟雾病等疾病;头颅CT显示静脉溶栓治疗前已发生HT;合并恶性肿瘤;合并肾功能不全或者对于碘对比剂过敏的患者。本研究中的所有操作都经过相关医疗委员会的批准，并且在进行检查前已经将详细情况告知患者，患者签署知情同意书。1.2检查方法：所有AIS患者在入院后立即行头颈CTA及头颅CT灌注一站式扫描,随后接受静脉溶栓治疗。使用双桶高压注射器将对比试剂注射至患者体内,选用非离子型对比剂（碘佛醇350 mgl/mL)经肘静脉注人,注射总量7 0 mL,注射速率4.5 5.5mL/s。先行小剂量测试确定头颈CTA开始扫描时间,造影剂用量约15mL,再行一站式头颈CTA及头颅CT灌注检查。一次性注射造影剂在头颅 CT灌注期间根据测试的CTA开始时间立即切换至头颈CTA扫描，完成后再快速切换至头颅CT灌注继续扫描。CT检查时患者取仰卧位，仪器型号为GERevolution256CT。仪器在对患者头部进行平扫的过程中电压设置为12 0 kV，层厚及层间距均为5mm。头颈CTA扫描范围主动脉弓水平至颅顶，管电压为10 0 kV,实时调整X线管电流，层厚和间距设置为5mm，重建层厚0.6 2 5mm。头颅CT灌注扫描范围颅底至颅顶（16 0 mm），电压设置为10 0 kV，电流设定为9 0 mA,层厚及层间距均为5 mm,重建层厚为2.5 mm。1.3图像后处理：采用RevolutionAW4.7工作站进高血压组别n出血转化组30未出血转化组30/X值P值宁夏医学杂志2 0 2 3年9 月第45卷第9 期NingxiaMed J,Sep.2023,Vol.45,No.9行图像后处理。使用4D-Revolution脑灌注分析软件选取基底动脉作为流入动脉，同层面的乙状窦作为输出静脉，软件可自动计算脑组织时间密度曲线并生成脑血容量（CBV）、脑血流量（CBF）、对比剂平均通过时间（MTT）、最大平均通过时间（TMax）、对比剂达峰时间（TTP）、血管表面通透性（PS）伪彩图。在TMax缺血区域手动勾画ROI,ROI面积为100mm,测量时避开脑脊液及颅骨、大血管区域。出血转化组依据随访中发生脑出血的部位,在脑灌注图中脑出血区域划定ROI,未出血转化组依据随访中发生脑梗死的部位划定ROI,分别得出血组及非出血组相应的参数值，以脑中线为对称轴，在CBV、C BF、M T T、T T P、PS图像中的相同层面复制ROI至对侧镜像区域，测量三次并取平均值。计算各项参数相对值,即相对脑血容量（rCBV）、相对脑血流量（rCBF）、相对对比剂平均通过时间（rMTT）、相对对比剂达峰时间（rTTP）、相对最大平均通过时间(rTMax)、相对血管表面渗透性(rPS)5。1.4统计学分析：采用SPSS22.0统计软件,计量资料以xs表示，符合正态分布采用F检验，若符合正态分布但方差不齐则采用Mann-WhitneyU检验或独立样本t检验。对组内的数据分析使用x或Fisher确切概率法,以P0.05）,见表1。表12 组患者一般资料比较 n（%）年龄男性(岁,元s)19(63.3)67.10 12.9121(70.0)65.67 13.860.300.410.050.05糖尿病16(53.3)13(43.3)23(76.7)11(36.7)3.590.280.050.05高胆固醇血症发病至人院时间(h,xs)4(13.3)3.07 1.267(23.3)3.26 1.271.00-0.610.050.05梗死位于前循环供血区27(90.0)28(93.3)0.220.05宁夏医学杂志2 0 2 3年9 月第45卷第9 期NingxiaMed J,Sep.2023,Vol.45,No.92.22组患者灌注参数比较：出血转化组患者PS、rPS值较未出血转化组患者高（P0.05）,出血转化组患者rCBV较未出血转化组患者低（P0.05），见表2。表2 2 组患者灌注参数比较 M(P25,P75)组别出血转化组（n=30）未出血转化组（n=30）CBF(ml/100g min)8.42(6.62,15.34)rCBF0.41(0.22,0.71)CBV(ml/100 g,s)2.77 0.79ICBV(本s)0.61 0.20MTT(s)9.24(5.71,16.44)rMTT1.59(1.38,2.73)TTP(s,s)20.64 6.06TITP(s,s)1.53 0.47TMax(s,i s)8.42 4.76rTMax(s,i s)4.993.98PS(ml/100g min)0.56(0.33,1.30)TPS2.51(2.21,2.67)2.3灌注参数与出血的相关性:PS与出血转化具有相关性（r=0.360,P0.05）,r PS与出血转化具有显著相关性（r=0.865,P0.05）,r C BV 与出血转化具有显著负相关性(r=-0.566,P0.05的特征,还取决于使用的造影剂。理论上正常脑实0.05质中血脑屏障完整且受到严格调控，大分子类使用0.05含碘的造影剂注射后PS通常为0。因此对PS指标0.05屏障的渗透性增强，发现此现象时说明造影剂已经0.05通过血脑屏障扩散进人细胞间隙【9-1。本组研究0.05中出血转化组患者的PS中位值为0.56（0.33，0.051.30)mL/100g/min高于未出血转化组的0.330.05（0.12，0.52）m L/10 0 g/m i n。赵丽娜等的研究结果0.05也显示,PS最佳截断值为0.9 45mL/100g/min时，0.05预测 HT的敏感度为9 5.6%,特异度为7 8.6%1。0.05本组研究中rPS与 HT的相关性更高,提示患侧与健侧的PS绝对值差别越大,血脑屏障破坏程度越严重,越容易发生HT。本组研究结果显示,出血转化组患者的rCBV较未出血转化组患者低,这与熊兵等的研究结果相似 3。CBV是反映核心梗死区的重要血流参数,rCBV越低表明患侧核心梗死区脑缺血程度越严重，推测血脑屏障破坏较为严重，增加了HT的风险。本组研究中出血转化组与未出血转化组患者在临床高危因素并不存在明显的统计学意义,这与既往研究结果不同 12-14,课题组分析原因为病例数较少以及人群分布特征相似有关。本组研究存在一定的局限性。第一,对于出血部位ROI的选择并不能很精准地代表梗死核心的区域,尤其是出血面积较大，只能通过多次反复测量寻找患侧与健侧比值相差最大的区域。作为血脑屏障破坏程度最严重的部位，测量参数的准确度有限。第二,回顾性分析存在一定的选择偏倚。后期课题组将扩大样本量进行前瞻性、多中心研究,以期更准确、客观地预测治疗前AIS 患者HT的风险。综上所述,头颅CT灌注成像中PS、r PS及rCBV值可间接反映AIS患者脑梗死灶的血脑屏障通透性,为静脉溶栓后HT风险的评估提供一定的客观参考依据。808Doi:10.13621/j.1001-5949.2023.09.0808探讨 F波联合 SSR 和 NCV在糖尿病周围神经病早期的诊断价值宁夏医学杂志2 0 2 3年9 月第45卷第9 期Ningxia Med J,Sep.2023,Vol.45,No.9临床研究马彦,樊继军,段玉琼,吴鹏,尹晓梅【摘要】目的探讨F波联合皮肤交感反应(SSR)和常规神经传导检测（NCV)对糖尿病周围神经病(DPN)早期的诊断价值。方法对32 4例2 型糖尿病患者，根据有无周围神经症状分为无症状组（10 3例）、有症状组(221例)及同期对照组（10 0 例）,均行正中神经和胫神经F波，四肢感觉、运动神经传导检测（NCV）和SSR检查。分析比较组间F波、NCV和SSR指标的临床特点。结果糖尿病患者下肢运动、感觉神经损害程度重于上肢,且四肢感觉神经异常比例高于运动神经（P0.05）;对糖尿病有症状组、无症状组进行SSR和NCV联合检测,总异常率为9 0.1%,明显高于单独应用NCV异常率,差异有统计学意义(P0.05)。与对照组比较,糖尿病(DM)有症状组上肢正中神经F波出现率减少,F波传导速度减慢，下肢胫神经F波出现率减少,F波潜伏期延长。无症状组仅上肢正中神经F波出现率减少。与DM无症状组比较,有症状组上肢正中神经F波传导速度减慢，下肢F波出现率减少,F波潜伏期延长（P0.05）。对糖尿病组进行NCV、SSR和F波联合检测异常率为9 3.2%，明显高于单纯NCV检测（P0.05）。结论糖尿病在早期无症状时即存在周围神经损害,以小纤维受累为主,F波、SSR联合NCV检测能有效弥补NCV不能反映自主神经小纤维和运动神经近端功能的不足,提高对DPN的早期诊断。【关键词糖尿病周围神经病变；肌电图;F波；神经传导速度检测；交感神经反应中图分类号 R741.044The value of F-Wave combined with SSR and NCV in the early diagnosis of diabetic peripheral neuropathyMA Yan,FAN Jijun,DUAN Yuqiong,WU Peng,YIN Xiaomei.The First Peoples Hospital of Shizuishan,Shizuishan 753200,ChinaAbstract Objective To explore the value of combining the F-wave and the Skin Sympathetic Response(SSR)and NerveConduction Velocity(NCV)test in the early diagnosis of diabetic peripheral neuropathy(DPN).Methods F waves of median and tibialnerves,sensory and motor nerve conduction tests(NCV)of the extremities and SSR were performed in 324 patients with type 2 diabetic1彭斌,刘鸣，崔丽英.与时俱进的新指南：中国急性缺血性脑卒中诊治指南2 0 18 解读 J.中华神经科杂志,2 0 18,51(9)：6 57-6 59.2WANG W Z,JIANG B,SUN H X,et al.Prevalence,incidence,and mortality of stroke in China:results from a nationwide Popula-tion-Based survey of 480 687 adults J.Circulation,2017,135(8):759-771.3熊兵，陈伟建，付凤丽，等.CT灌注表面通透性对预测急性缺血性脑卒中后出血性转化的意义 J.中华放射学杂志,2 0 12,46(7):593-597.4刘杨辉，李天晓，朱良付，等.ASL评估脑梗死灶血脑屏障通透性及预测血管开通后出血转化的价值 J.中华神经医学杂志，2022,21(9):870-878.5辛奕,苗重昌,顾艳,等.CTA联合CTPI评估急性缺血性脑卒中患者侧支循环和临床预后 J.放射学实践,2 0 2 2,37（8）：9 6 6-9 7 0.6WANG W,LI M C,CHEN Q X,et al.Hemorrhagic transformationafter tissue plasminogen activator reperfusion therapy for ischemicstroke:mechanisms,models,and biomarkers J.Molecular Neuro-biology,2015,52(3):1572-1579.7叶镱，刘之钰，吴国新，等.血清中性粒细胞/淋巴细胞比值与老年缺血性脑卒中患者溶栓后出血性转化的相关性 J.中国老【基金项目】宁夏回族自治区卫生健康委员会重点科研课题（2 0 18 NW 0 7 5）；石嘴山市科技攻关计划项目（2 0 18 2 0）【作者单位】宁夏石嘴山市第一人民医院，宁夏石嘴山7 532 0 0文献标识码 A参考文献年学杂志，2 0 2 2,42(2）：2 7 4-2 7 6.8吴晓玲，胡杉,莫梓华，等.基于低辐射剂量全模型迭代CTP的颅脑侧支循环研究 J.放射学实践，2 0 2 0,35（3）：334-339.9赵丽娜，翟江玉，雷明，等.多时相CTA联合CTP在急性缺血性脑卒中出血性转化中的预测效能分析 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