呼吸困难的诊断与鉴别诊断.ppt

Dyspnea呼吸困呼吸困难的的诊断与断与鉴别诊断断佛山市中医院急佛山市中医院急诊科科 骆志均志均1.呼吸困难的诊断思路n包括呼吸困包括呼吸困难的特点、伴随症状与体征、的特点、伴随症状与体征、有关病史和相有关病史和相应的的实验室与室与辅助助检查。2.呼吸困难的诊断思路n病史询问:n询问病史病史时应围绕呼吸困呼吸困难的的鉴别诊断有的放矢。断有的放矢。n例如例如,产妇破水后突然出破水后突然出现呼吸困呼吸困难、发绀、休克、休克,提示肺羊水栓塞症提示肺羊水栓塞症;n 胸腹大手胸腹大手术后呼吸困后呼吸困难,可能是手可能是手术损伤或肺不或肺不张;n 房房颤、长期卧床期卧床,右下肢深静脉血栓或广泛腹部、盆腔手右下肢深静脉血栓或广泛腹部、盆腔手术后出后出现呼吸呼吸困困难可能是肺栓塞可能是肺栓塞;n有心有心脏病史者病史者应除外心力衰竭除外心力衰竭;n有肺气有肺气肿病史者易并病史者易并发气胸或呼吸衰竭气胸或呼吸衰竭;n有有过敏物敏物质接触史者可能是接触史者可能是过敏性哮喘敏性哮喘;n初上高原者初上高原者应考考虑高原性肺水高原性肺水肿;n矽肺、石棉沉着病者有肺、石棉沉着病者有职业史史;n有有药物物过量史、毒物接触史、急性感染性疾病或代量史、毒物接触史、急性感染性疾病或代谢性酸中毒病史者提性酸中毒病史者提示中毒性呼吸困示中毒性呼吸困难;n胸部胸部针灸治灸治疗后、后、剧烈咳嗽后、扛重物烈咳嗽后、扛重物时突突发呼吸困呼吸困难应考考虑为气胸。气胸。3.呼吸困难的诊断思路n呼吸困难的特点:n1 发生呼吸困生呼吸困难的的时相相:n(1)吸气性呼吸困吸气性呼吸困难:为上呼吸道或大气道机械性梗阻或狭窄所致上呼吸道或大气道机械性梗阻或狭窄所致,可伴可伴干咳和高干咳和高调喉喉鸣,见于喉水于喉水肿、咽后壁、咽后壁脓肿、喉异物、喉癌、气管、喉异物、喉癌、气管肿瘤及瘤及气管异物等。气管气管异物等。气管肿瘤瘤时可在肺部可在肺部闻及由狭窄部位向下及由狭窄部位向下传导的干音的干音,易易误诊为支气管哮喘支气管哮喘,应引起警惕。有一青年女性引起警惕。有一青年女性,咳嗽、气喘一年多咳嗽、气喘一年多,体体检发现两肺干音两肺干音,初以哮喘合并感染治初以哮喘合并感染治疗,但患者憋喘日益但患者憋喘日益严重重,医生医生观察察到呼吸困到呼吸困难发生在吸气相生在吸气相,疑疑为气管气管肿瘤瘤,最后最后经纤维支气管支气管镜证实n为气管气管肿瘤。瘤。n(2)呼气性呼吸困呼气性呼吸困难:见于肺于肺组织弹性减退或小支气管狭窄、性减退或小支气管狭窄、痉挛,伴呼伴呼气气费力、呼气力、呼气时间延延长,见于支气管哮喘、慢性阻塞性肺气于支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿或急性或急性细支支气管炎等。气管炎等。n(3)混合性呼吸困混合性呼吸困难:见于肺呼吸面于肺呼吸面积减少或因胸部疼痛而限制呼吸减少或因胸部疼痛而限制呼吸时,表表现为吸气和呼气均困吸气和呼气均困难,如慢性阻塞性肺气如慢性阻塞性肺气肿合并肺部感染、广泛性肺合并肺部感染、广泛性肺实质病病变(大叶性肺炎、大面大叶性肺炎、大面积肺不肺不张、肺水、肺水肿)及大量胸腔及大量胸腔积液、自液、自发性气胸等。性气胸等。4.呼吸困难的诊断思路n呼吸困难的特点:n2 呼吸呼吸频率与深度率与深度:n正常人呼吸正常人呼吸频率率为1220 次次/min。呼吸。呼吸频率率超超过24 次次/min,见于氧耗量增加、呼吸中枢于氧耗量增加、呼吸中枢受刺激或各种原因引起潮气量减少。呼吸受刺激或各种原因引起潮气量减少。呼吸频率率少于少于12 次次/min 为呼吸中枢受抑制的表呼吸中枢受抑制的表现,见于麻醉安眠于麻醉安眠药物中毒、物中毒、颅内内压升高、尿毒症、升高、尿毒症、肝昏迷等。糖尿病肝昏迷等。糖尿病酮症酸中毒及尿毒症性酸中症酸中毒及尿毒症性酸中毒者呼吸加深毒者呼吸加深,称称为Kussmaul 呼吸呼吸,而肺水而肺水肿、呼吸肌麻痹和呼吸肌麻痹和镇静静剂过量等往往表量等往往表现为呼吸呼吸变浅。浅。5.呼吸困难的诊断思路n呼吸困难的特点:n3 3 呼吸呼吸节律律:n呼吸呼吸节律不律不规则多因呼吸中枢多因呼吸中枢兴奋性降低所致性降低所致,见于中枢神于中枢神经系系统疾病如疾病如脑部血液循部血液循环障碍性疾病及障碍性疾病及药物中毒如巴比妥中毒。物中毒如巴比妥中毒。n呼吸呼吸节律的律的变化常可提示化常可提示脑部病部病变部位部位,例如例如,间脑及中及中脑上部的上部的脑组织发生病生病变时,呼吸中枢失去呼吸中枢失去调控而出控而出现潮式呼吸潮式呼吸;中中脑下部下部及及脑桥上部受累上部受累时,出出现中枢性呼吸中枢性呼吸,呼吸深、快而均匀呼吸深、快而均匀,常伴有常伴有鼾音及吸气凹陷鼾音及吸气凹陷;脑桥上部上部损害害时,出出现间歇性呼吸歇性呼吸(Biot 呼吸呼吸);病病变累及延累及延脑时,可出可出现延髓型呼吸延髓型呼吸,呼吸的幅度与呼吸的幅度与节律均不律均不规则并有呼吸并有呼吸暂停停,呼吸呼吸频率少于率少于12 次次/min,为中枢性呼吸衰竭的晚中枢性呼吸衰竭的晚期表期表现;叹气气样呼吸或抽泣呼吸或抽泣样呼吸常呼吸常为呼吸停止的先兆。呼吸停止的先兆。6.呼吸困难的诊断思路n呼吸困难的特点:n4 4 起病急起病急缓:n反复反复发作性呼吸困作性呼吸困难见于支气管哮喘、心源性哮喘、于支气管哮喘、心源性哮喘、职业性哮喘、花粉症等。性哮喘、花粉症等。n起病急者起病急者见于肺不于肺不张、气胸、迅速增、气胸、迅速增长的胸水等。的胸水等。n起病起病缓慢者多慢者多见于慢性心肺疾病。但慢性阻塞性肺疾于慢性心肺疾病。但慢性阻塞性肺疾病患者病患者n突突发与其基与其基础病情不符的呼吸困病情不符的呼吸困难,应考考虑是否是否发生气生气胸胸(若若为呼吸机治呼吸机治疗的病人的病人,更更应注意是否注意是否发生气胸生气胸),抑或黏液痰栓堵塞支气管抑或黏液痰栓堵塞支气管导致肺不致肺不张.7.呼吸困难的诊断思路n伴随呼吸困难的症状和体征：n呼吸困呼吸困难伴有高伴有高热者可者可见于急性感染性疾病于急性感染性疾病,如肺炎、干酪性肺炎、如肺炎、干酪性肺炎、肺肺脓肿、心包炎、化、心包炎、化脓性性纵隔炎、胸膜炎等隔炎、胸膜炎等;n伴有胸痛者可伴有胸痛者可见于自于自发性气胸、大叶性肺炎、肺栓塞、支气管肺性气胸、大叶性肺炎、肺栓塞、支气管肺癌、胸膜炎、急性心包炎、急性心肌梗塞等癌、胸膜炎、急性心包炎、急性心肌梗塞等;n端坐呼吸多端坐呼吸多见于左心功能衰竭者于左心功能衰竭者,也也见于重症哮喘于重症哮喘;患患侧卧位多卧位多见于胸腔于胸腔积液液;n缩唇呼吸多唇呼吸多见于肺气于肺气肿患者患者;n伴有喘伴有喘鸣者者见于支气管哮喘或慢性喘息性支气管炎于支气管哮喘或慢性喘息性支气管炎;n咳粉咳粉红色泡沫色泡沫样痰者痰者见于心功能不全于心功能不全;n神志改神志改变多多见于肺性于肺性脑病、水病、水电解解质紊乱或低渗血症、中毒性紊乱或低渗血症、中毒性脑病和神病和神经系系统疾病等。疾病等。8.呼吸困难的诊断思路n胸式呼吸与腹式呼吸也是鉴别诊断的线索之一。n胸式呼式吸减弱、腹呼吸增胸式呼式吸减弱、腹呼吸增强多多见于肺、胸膜或胸壁于肺、胸膜或胸壁疾病疾病,如肺炎、胸膜炎或肋骨骨折等如肺炎、胸膜炎或肋骨骨折等;n腹式呼吸减弱、胸式呼吸增腹式呼吸减弱、胸式呼吸增强多多见于影响膈肌向下运于影响膈肌向下运动的疾病的疾病,如腹膜炎、大量腹水、腹腔内巨大如腹膜炎、大量腹水、腹腔内巨大肿瘤、妊瘤、妊娠晚期等娠晚期等;胃胃肠道穿孔所致急性腹膜炎或膈麻痹道穿孔所致急性腹膜炎或膈麻痹时腹式腹式呼吸可消失呼吸可消失;n 胸腹部呼吸不同步胸腹部呼吸不同步(矛盾矛盾)运运动,多多见于呼吸肌疲于呼吸肌疲劳。9.你搞清楚了你搞清楚了吗？心源性呼吸困心源性呼吸困难与肺源性呼吸困与肺源性呼吸困难的的鉴别n判断呼吸困难由心源性还是肺源性引起，我们需从n病史病史体格体格检查及实验室室检查进行鉴别:n（1）仔细询问病史非常重要，包括高血压，冠心病，糖尿病，慢性咳嗽史及支气管哮喘史，平时心功能的情况，本次发病是否有输液速度过快等诱因，心电图检查是否有急性心梗，若无任何心脏病症状，不要轻易诊断为左心衰。n（2）血气有重要的判断意义，若经高浓度吸氧及按左心衰治疗低氧不易改善则应怀疑左心衰诊断，n（3）x线对发现肺部疾病性质有很大的帮助。n（4）进一步做胸部CT及痰细菌学提高诊断效率n(5)超声心动图了解心脏功能10.呼吸困难的分类11.可危及生命的事件n张力性气胸n气道阻塞n哮喘持续状态n心包填塞n重症肌无力n缺氧12.体检n重新评估生命体征n判断缺氧程度：发绀、气管位置、呼吸音、意识水平n评估血容量和心衰程度n听诊：杂音13.化验和辅助检查n血气分析、血常规、血生化、离子n胸片n心超n肺功能nEKG14.胸片在胸片在诊断呼吸困断呼吸困难中的价中的价值nABCDE法15.A（airway）气道n气道在胸上部，看它是否居中，脊柱是否直线经过，气管有无移位。肺叶开口压迫、狭窄、隆突受压等支气管肺癌征象。16.B（Bone）胸部骨骼n前有胸骨，前上方有锁骨，后有胸椎，自后向前构成胸骨支架的12条肋骨，肋骨前端为肋软骨，与胸骨相连。正常情况下，看不到肋软骨。17.18.C（Cardiac）心脏、纵隔、肺门n自左、右心缘至体中线的最大距离分别为T1、T2，T1+T2=心脏横径。心脏横径与胸廓横径（通过右膈顶水平胸廓的内径Th）之比即心胸比率。0.50为成人心胸比率的正常上限。n肺门有固定的形态，左肺门比右肺门高12cm，血管粗细均称。19.Diaphragm（膈肌、肋膈角、膈下）n由于右侧有肝脏的存在，右膈顶通常要比左侧高一到两厘米。右膈肌下出现游离气体可能为胃肠穿孔。n正常的肋膈角是锐利的，一般说肋膈角变钝：积液大于300ml。20.21.Effusions(双侧肺野)n肺纹理主要由肺血管组成，在肺门附近，或内带见到细小密度较高的结节阴影可能是肺血管的横断面。n肺野可分内中外带及上中下野。22.n将两侧肺纵行分为三等份，即将肺分为内、中、外三带。n在第2、4肋骨前端下缘引一水平线，即将肺分为上、中、下三野。23.24.意义n正常情况下肺内中带有肺纹理，外带无。n对肺气肿时肺压缩的判断，一般来说肺内中外带占肺的量分别为60、30、10。25.血气分析在血气分析在诊断呼吸困断呼吸困难中的价中的价值nn1.动脉血氧分压(PaO2)：健康人动脉血氧分压随着年龄的增长会逐渐降低。预计值坐位：104.2-0.27*年龄 卧位：103.5-0.42*年龄。若PaO2低于预计值10mmHg则为低氧血症，低于60则为急性呼吸衰竭。n低氧血症发生机制大致可分为：1吸入氧分压下降2低通气 3动静脉分流 4Va/Q失调n2PaCO2:衡量肺泡通气量最直接的指标n具体血气分析的方法请参照此贴，有详细描述。n根据急诊降阶梯诊断思维，对于急性的呼吸困难应想到致死性呼吸困难并做出相应的处理如：ACS，PE，张力性气胸，心脏压塞，重症肺炎，重症哮喘等 26.27.呼吸困呼吸困难一波三折，一波三折，剥剥茧抽抽丝有助有助诊断断n凌晨 1:00，患者，男性，50 岁，由家属搀扶来诊。患者近期总是感到胸闷，无胸痛、无晕厥，未就诊。1 小时前患者突发气喘，自以为心绞痛发作，舌下含化 2 粒麝香保心丸，效果欠佳，遂来就诊。到诊时患者气促明显，额头冒汗。n既往病史：否认支气管哮喘、慢性支气管炎、冠心病等病史。n查体：BP：145/90mmHg，P：110次/分，R：25次/分，SPO2：85%，神清，呼吸促，双肺并无哮鸣音和湿啰音，心率 110 次/分钟，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部无压痛，墨菲氏征阴性，双下肢无浮肿。n辅助检查：心电图、胸片均无明显异常，血常规、急诊生化、离子、凝血八项均无明显异常，血气分析提示低氧血症，I型呼衰(PO2：58mmHg)。n治疗：给予吸氧、心电监护等处理，并迅速建立静脉通路。效果不佳。28.三凹征吸气性呼吸困难！n再次查看病人，发现胸骨上窝明显凹陷，继而发现锁骨上窝及肋间隙均有凹陷。n于是加强胸部及颈部查体，进一步观察到患者右侧甲状腺明显肿大，无明显压痛。n安排患者完善颈部 CT 平扫，结果为诊治疾病提供了有力的依据。患者下颈部可见一处约 5 cm 5 cm 大小的类圆形低密度灶，相邻气管及食管明显受压移位改变，考虑甲状腺右叶疾病所致。我立即请普外科急会诊，高度考虑甲状腺肿瘤，便将患者收入普外科病房。患者后经外科手术治疗，切除物经病理检查，证实为甲状腺髓样癌。29.行医箴言 n本例患者能够在很短的时间内确诊，还是归功于仔仔细的体格的体格检查。n试想：如果仅仅通过问病史进行对症处理，势必造成漏诊；n如果临床思路局限于支气管哮喘、心力衰竭等常见疾病，难免会误诊误治，延误诊治时机；n如果忽略了颈部查体，就不会由三凹征而考虑吸气性呼吸困难。接诊过程虽然一波三折，但每一步丝丝相扣，临床医生正是在不断寻觅诊治线索的过程中逐渐成长。n对于呼吸困难的病例，临床医生最容易想到的是气管或心肺疾病，往往会忽略局局部因素部因素或全身因素全身因素。n此时，临床医生更床医生更须根据患者的病史及根据患者的病史及查体逐一排体逐一排查，有的放矢地针对高度考虑的疾病完善相关检查。n事后反思：患者来诊的时候还穿着毛衣和棉袄，不容易察觉其胸部和颈部的体征；如果患者就诊的时候是夏天，是否可以更快地确诊？其实，对于很多疾病发展的不同阶段来说，能够抓住诊治的关键环节就能势如破竹！这是我诊治的第一例甲状腺肿瘤压迫气道所致呼吸困难的病例。虽然最终不用实施心肺复苏抢救病患，没有争分夺秒的惊心动魄，没有命悬一线的力挽狂澜，但有的是接诊过程的头脑风暴，有的是对呼吸困难的诊断与鉴别诊断，有的是更加认识到临床基本功的重要性。30.