胸廓畸形患者.ppt

严重胸廓畸形的股骨颈骨折患者病例讨论晏毅四十三医院现病史 患者，女性，于2011年6月29日11时因不慎摔跤致右髋部疼痛、肿胀伴活动受限受伤时未出现昏迷、头痛、头晕、恶心、呕吐。X线检查示：右股骨头粉碎性骨折，骨盆耻骨左上支骨折。B超示：胆囊切除术后，为求进一步治疗，遂到我院 既往史及个人史既往史：患有既往史：患有慢性支气管炎慢性支气管炎1010余年余年，曾因慢支，曾因慢支炎多次入院治疗，一个月前在工人医院治疗了炎多次入院治疗，一个月前在工人医院治疗了近一个月慢支炎。高血压病两年，治疗药物：近一个月慢支炎。高血压病两年，治疗药物：贝那普利贝那普利 、洛和喜，血压控制良好。、洛和喜，血压控制良好。19871987年年因因“胃溃疡胃溃疡”行胃大部切除术，行胃大部切除术，19961996年年“胆囊胆囊炎炎”行胆囊切除术。否认慢性肾病冠心病，糖行胆囊切除术。否认慢性肾病冠心病，糖尿病等病史，无食物药物过敏史。尿病等病史，无食物药物过敏史。个人史：无特殊个人史：无特殊婚育史：结婚婚育史：结婚5050年，配偶健在，绝经年，配偶健在，绝经1515年，育年，育有有1 1子子1 1女女否认家族性遗传病史否认家族性遗传病史体格检查T 36.6 P 74T 36.6 P 74次次/分分 R 20R 20次次/分分 BP BP 126/66mmHg 126/66mmHg 体重：体重：28kg28kg 一般情况欠佳，一般情况欠佳，身材矮小（身材矮小（128cm128cm）神清合作，神清合作，胸廓外形畸形（自述胸廓外形改变胸廓外形畸形（自述胸廓外形改变8 8年左右），年左右），无压痛，无皮下捻发感。双肺呼吸音清，无啰无压痛，无皮下捻发感。双肺呼吸音清，无啰音，音，HR74HR74次次/分，率齐，无杂音，分，率齐，无杂音，脊柱侧弯胸脊柱侧弯胸段较为严重（患者弟弟也患脊柱侧弯）段较为严重（患者弟弟也患脊柱侧弯），腹软，腹软，无压痛，右髋部畸形，右下肢活动受限，生理无压痛，右髋部畸形，右下肢活动受限，生理反射存在，病理反射未引出反射存在，病理反射未引出 术前检查术前血常规术前生化术前凝血常规术前胸片检查术前肺功能术前心电图术前血常规术前生化术前凝血常规 术前胸片检查 印象：印象：1 1不除外两侧少量胸腔积液不除外两侧少量胸腔积液 2 2主动脉钙化主动脉钙化 3 3双侧多发肋骨骨质损伤可疑，建议双侧多发肋骨骨质损伤可疑，建议 进一步检查进一步检查 术前肺功能 FVC=680mlFVC=680ml FEV FEV1 1=680ml=680ml MVV=31.39L MVV=31.39L 结论：肺通气功能正常，结论：肺通气功能正常，F-VF-V曲曲 线基本符合正常图形。通气储线基本符合正常图形。通气储 备备63.763.7,第一秒第一秒680ml680ml，最大，最大通通 气量气量6464。全麻下手术肺功能。全麻下手术肺功能 风险极大。建议请呼吸内科会风险极大。建议请呼吸内科会 诊。诊。术前心电图术前评估1、患者高龄，严重漏斗胸2、高血压3级，心功能IIIII级3、慢性支气管炎（目前有胸闷，咳嗽，咳痰，气 喘等症状）4、ASA分级 III级全麻诱导 患者入室患者入室HRHR：7676次次/分，分，BPBP：130/70mmHg130/70mmHg，R:20R:20次次/分，分，SPOSPO2 2：9292 全麻诱导药物：阿托品全麻诱导药物：阿托品0.3mg0.3mg，咪哒唑仑：，咪哒唑仑：1mg1mg 芬太尼芬太尼0.05mg0.05mg，维库溴铵：，维库溴铵：3mg3mg 异丙酚异丙酚TCITCI：0.5ug/ml0.5ug/ml（持续（持续30304545秒秒后血压下降至后血压下降至78/46mmHg,78/46mmHg,但患者呼之睁眼，予去氧肾但患者呼之睁眼，予去氧肾上腺素上腺素0.05mg0.05mg静滴，待收缩压回升至静滴，待收缩压回升至90mmHg90mmHg时加大时加大TCITCI为为1ug/ml1ug/ml，3030秒后血压下降至秒后血压下降至65/40mmHg,65/40mmHg,继续予静继续予静滴去氧肾上腺素，血压未回升，改用去甲肾上腺素，滴去氧肾上腺素，血压未回升，改用去甲肾上腺素，血压仍无明显升高，立即行气管插管术（困难气道，血压仍无明显升高，立即行气管插管术（困难气道，但插管顺利），此期间心率最快至但插管顺利），此期间心率最快至150150次次/分，血压最分，血压最低低38/31mmHg38/31mmHg。血气血气 血气手术即刻改用肾上腺素负荷剂量即刻改用肾上腺素负荷剂量0.2mg0.2mg，1mg/h1mg/h输注输注泵泵入，血压回升至泵泵入，血压回升至110/55mmHg110/55mmHg，心率，心率105105次次/分。分。生命体征平稳后，开始手术，术中全程七氟烷生命体征平稳后，开始手术，术中全程七氟烷麻醉维持（手术开始后，逐渐减少肾上腺素的麻醉维持（手术开始后，逐渐减少肾上腺素的泵入量，最低至术毕的泵入量，最低至术毕的0.5mg/h0.5mg/h），手术失血量），手术失血量小于小于100ml,100ml,手术时间手术时间4040分钟，总液体量分钟，总液体量800ml800ml，尿量尿量600ml600ml。手术顺利。手术顺利。术后患者带气管导管送术后患者带气管导管送ICUICU，途中呼之睁眼。，途中呼之睁眼。手术当天ICU情况 ICUBP：156/88mmHg,HR:90次/分，辅助通气术后当天血气术后当天生化术后当天血常规下午下午1717时左右，由时左右，由ICUICU医生拔除气管导管医生拔除气管导管术后当天血气 术后当天下午术后当天下午1717时左右，由时左右，由ICUICU医生拔除气管导管医生拔除气管导管术后当天生化术后当天血常规手术当天ICU情况 ICUBP：156/88mmHg,HR:90次/分，辅助通气术后当天血气术后当天生化术后当天血常规下午下午1717时左右，由时左右，由ICUICU医生拔除气管导管医生拔除气管导管术后第二天血气术后第二天胸片胸片示：两肺肺纹理模糊，可见斑片状模糊影，胸片示：两肺肺纹理模糊，可见斑片状模糊影，两肺门显示不清两侧膈面及肋膈角显示不清。两肺门显示不清两侧膈面及肋膈角显示不清。印象：印象：1 1、两侧胸廓畸形、两侧胸廓畸形 2 2、考虑两肺感染并两侧胸腔积液可能、考虑两肺感染并两侧胸腔积液可能 术后第二天血气术后第三天血气讨论1、术前检查、术前评估与术前讨论是否完善？2、麻醉诱导用药、术中血管活性药物以及麻醉方法的的选择是否恰当？3、患者术后出现严重肺部感染呼吸衰竭导致患者死亡，为预防术后肺部感染我们还能作些什么？呼吸功能障碍原因：呼吸道反射活动低下，呼吸中枢对二氧化碳的反应减弱，芬太尼的双相性呼吸抑制，镇静药物，伤口疼痛，电解质紊乱处理：充分排痰，术后争取在通气不足时尽早给予气管插管及辅助通气，使SPO2 2维持在94以上，不能低于92，以免丧失抢救机会。谢谢