医院感染管理核心制度.doc
《医院感染管理核心制度.doc》由会员分享,可在线阅读,更多相关《医院感染管理核心制度.doc(109页珍藏版)》请在咨信网上搜索。
1、医院感染管理制度目录:1、医院感染管理制度2 医院感染管理委员会会议制度3、医院感染知识培训制度4、医院感染病例监测汇报和控制制度5、医院感染暴发和突发事件汇报制度6、医院感染暴发和突发事件控制制度 7、抗菌药品临床应用管理制度8、消毒隔离制度9 医院感染监测制度10、环境卫生学及消毒灭菌效果监测制度11、一次性医用无菌物品管理制度12、消毒药械管理制度13、医务人员手卫生规范14、无菌技术操作规范15、预防关键部位医院感染制度16、生物安全管理制度17、医疗废物管理制度18、医务人员职业卫生防护制度19、医院感染质量控制和考评制度20、一般病房医院感染管理制度21、诊疗室、处理室、换药室、注
2、射室医院感染管理制度22、重症监护病房(ICU)医院感染管理制度23、新生儿病房医院感染管理制度24、隔离新生儿室消毒隔离管理制度25、一般手术室医院感染管理制度26、洁净手术部医院感染管理制度27、内窥镜室医院感染管理制度28、供给室医院感染管理制度29、产房医院感染管理制度30、隔离产房医院感染管理制度31血液透析室医院感染管理制度32、输血科医院感染管理制度33、口腔科医院感染管理制度34、检验科医院感染管理制度35、病理科医院感染管理制度36、感染性疾病科医院感染管理制度37、门诊部、急诊科医院感染管理制度38、肠道门诊医院感染管理制度39、发烧门诊医院感染管理制度40、放射科医院感染
3、管理制度41、皮肤科医院感染管理制度42、食堂医院感染管理制度43、病区清洁员医院感染管理制度44、救护车医院感染管理制度45、外来手术器械(包含植入物)管理制度46、艾滋病消毒隔离制度47、多重耐药菌(MDRO )医院感染管理制度48、多重耐药菌管理联席会议制度一、医院感染管理制度1、认真落实实施中国传染病防治、中国传染病防治实施细则、医疗废物管理条例、医院感染管理措施、消毒管理措施及医疗卫生机构医疗废物管理措施等相关法规。2、 建立医院感染管理委员会、医院感染管理科、临床科室医院感染管理小组三级监控组织。各临床科室配置兼职监控医师、护士形成医院感染监控网,在分管院长领导下负责全院医院感染监
4、控工作,并认真推行职责。3、医院感染管理委员会应根据卫生部医院感染管理措施要求,制订本院预防和控制医院感染规章制度、医院感染诊疗标准并监督实施。定时召开会议或依据紧急情况随时召开会议,研究医院内感染现实状况并处理存在问题。制订医院感染监控方法、对策、方法、效果评价等,定时或不定时进行督查。4、医院感染管理科具体负责医院感染预防和控制方面管理和业务指导工作:(1)、对相关预防和控制医院感染管理规章制度落实情况进行检验和指导; (2)、对医院感染及其相关危险原因进行监测、分析和反馈,针对问题提出控制方法并指导实施;对医院感染发生情况进行调查、统计分析;(3)、对医院感染暴发事件进行汇报和调查分析,
5、提出控制方法并协调、组织相关部门进行处理;(4)、对医院清洁、消毒灭菌和隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导;(5)、对医务人员相关预防医院感染职业卫生安全防护工作提供指导;(6)、对医务人员进行预防和控制医院感染培训工作;(7)、参与抗菌药品临床应用管理工作;(8)、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证实进行审核;(9)、组织开展医院感染预防和控制方面科研工作5.、医院感染管理为医疗质量管理关键内容之一,医院感染管理科负责对各科室及部门医院感染管理质量,进行定时考评。二、医院感染管理委员会会议制度1.主任委员定时主持召开例会,针对各部门反馈信息,立即发觉和协调处理医疗活动中存
6、在医院感染问题,增强医院感染管理工作科学性、预见性,保障医疗质量和医疗安全。2.每十二个月召开会议1-2次,遇有紧急情况随时召开。3.定时研究、协调和处理相关医院感染管理方面重大事项。4.对医院感染管理科确定全院医院感染管理工作计划进行审定,对其工作进行考评。三、医院感染知识培训制度依据卫生部医院感染管理措施相关要求和要求,制订医院感染知识培训制度。1 每十二个月均应依据医院感染知识微弱步骤制订培训计划。2 培训内容(1)、医院感染管理相关法律、法规、规范;省卫生行政管理部门颁发相关规范和要求;(2)、医院制订相关制度、方法等;(3)、医院感染及医院感染管理基础理论、基础知识、基础技能;(4)
7、、中国外医院感染管理新进展。3专职人员岗位培训,每十二个月每人参与全国性、全省性培训班、学术会等不少于2次。4 全院性培训(1) 医院感染管理科对全院进行院感培训每十二个月2次以上。(2) 各临床科室推选一名医师、一名护士担任兼职监控医师及护士,具体监督本科室各项医院感染工作。由专职人员对她们进行业务指导及培训,每十二个月集中培训不少于2次。(3) 科室监控小组对本科室人员院感培训每十二个月不少于4次。四、医院感染病例监测汇报和预防控制制度1、依据医院感染管理措施要求,医院必需对住院病人进行医院感染病例监测,以立即掌握本院医院感染发病率、高发部位、高发科室、高危原因、病原体特点及耐药性等,为医
8、院感染预防控制提供科学依据。2、临床医生必需对每例住院病人实施住院全过程感染监控,负责立即正确填写医院感染个案记录表,掌握各类感染步骤。感染途经,做好感染病例登记。 3、发觉医院感染散发病例时,经治医师应立即查找感染源、感染途经工作,并于二十四小时内填写“医院感染病例报卡”上报感染管理科。4、医院感染管理科负责相关资料搜集、分析、汇总及统计监测资料,结果立即通报,每三个月向全院公布,并汇报医院感染管理委员会。5、医院感染管理科每个月开展医院感染漏报率调查,还将各科漏报情况纳入医院感染质控考评。6、确诊为传染病医院感染,按传染病防治法相关要求汇报和控制。五、医院感染暴发和突发事件汇报制度1、当出
9、现医院感染流行或暴发趋势时,所在科室应立即汇报医院感染管理科,并上报分管院长和医务、护理管理等部门,医院感染管理科应立即抵达现场进行调查处理,证实医院感染暴发,医院立即开启医院感染暴发处理预案,采取有效方法,控制医院感染暴发; 2、经调查证实为医院感染流行、暴发时,发生以下情形时医院应该于二十四小时内上报至卫生厅医政处:(1)5例以上医院感染暴发;(2)因为医院感染暴发直接造成患者死亡;(3)因为医院感染暴发造成3人以上人身损害后果。3、医院发生以下情形时,应根据国家突发公共卫生事件相关信息汇报管理工作规范(试行)要求进行汇报:(1)10例以上医院感染暴发事件;(2)发生特殊病原体或新发病原体
10、医院感染;(3)可能造成重大公共影响或严重后果医院感染。4、确诊为传染病医院感染时,按传染病防治法相关要求进行汇报。六、医院感染暴发和突发事件控制制度1、临床科室必需立即查找原因,帮助调查,实施控制方法。2、医院感染管理部门必需协同检验科微生物室人员立即进行流行病学调查处理,基础步骤为:(1)、证实流行或暴发:对怀疑患有同类感染病例进行确诊,计算其罹患率,若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染通常发病水平,则证实有流行或暴发;(2)、查找感染源:对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检验;(3)、查找引发感染原因:对感染病人及周围人群进行具体流行病学调查;
11、(4)、制订和组织落实有效控制方法:包含对病人作合适诊疗,进行正确消毒处理,必需时隔离病人甚至暂停接收新病人;(5)、发生特殊病原体或新发病原体医院感染时,应严格遵照标准预防,加强消毒隔离和医务人员职业防护方法;明确病原体后,再根据该病原体传输路径实施对应消毒隔离方法,确保不发生新医院感染。(6)、分析调查资料,对病例科室分布、人群分布和时间分布进行描述;分析流行或暴发原因推测可能感染源、感染路径或感染原因,结合试验室检验结果和采取控制方法效果综合做出判定;(7)、写出调查汇报,总结经验,制订防范方法。3、分管院长接到汇报,应立即组织相关部门帮助医院感染管理科开展调查和控制工作,从人力、物力和
12、财力方面给予确保。同时,采取得力方法,主动救治患者。4、确诊为传染病医院感染,按传染病防治法相关要求进行管理。七、抗菌药品临床应用管理制度1、医院院长领导医院药事管理委员会、医疗护理质量管理委员会、医院感染管理委员会共同负责负担抗菌药品临床应用管理。2、医院药事管理委员会负责临床应用抗菌药品指导和咨询,监测药品不良反应,立即公布合理用药信息,确保药品购进质量,严格控制不良反应严重、细菌过快耐药、日诊疗量昂贵抗菌药品进入临床。3、各临床医生应掌握抗菌药品相关知识,在坚持合理应用抗菌药品标准基础上,结合病情,依据药敏试验结果合理用药,降低经验性用药,必需时应邀请负责抗菌药品使用和管理教授会诊。住院
13、病人使用抗菌药品,必需在病历中具体统计。4、抗菌药品使用量所占药品总使用量百分比应50%。5、抗菌药品临床应用纳入对医务人员考评范围,对违反要求,侵害患者权益并造成严重后果临床医师要严厉查处,追究处方医师责任。八、消毒隔离制度为预防和控制医院感染发生,依据卫生部医院感染管理措施、消毒管理措施、消毒技术规范制订本制度。1、医务人员应掌握正确使用防护用具方法(如口罩、手套、帽子、眼罩、面罩、隔离衣等)。实施手卫生规范,确保洗手和手消毒效果。无菌操作时,严格遵守无菌操作规程。2、进入人体组织或无菌器官医疗用具必需达成灭菌要求。凡接触皮肤、粘膜器械和用具必需达成消毒要求。多种用于注射、穿刺、采血等有创
14、操作医疗器具必需一用一灭菌。3、医院各医疗区域实施标准预防标准,依据疾病传输路径,采取对应隔离和消毒方法。感染病人和非感染病人分开安置,特殊感染病人应隔离,并设有隔离标志。高危险区域各相关科室、部门实施区域隔离管理。内部布局应明确划分为“三区”、“两通道”及“两缓冲”。4、消毒、灭菌首选物理方法。使用中消毒、灭菌剂,每个月进行生物和化学监测。更换消毒剂时,必需对容器进行消毒灭菌处理。5、抽出药液、开启静脉输入用无菌液体需注明日期、时间、责任人,超出2小时后不得使用;启封抽吸多种溶媒(无菌稀释液等)应注明开启日期、时间、责任人、用途,尽可能使用小包装,超出二十四小时不得使用。6、无菌物品天天检验
15、一次,打开后无菌包只能使用二十四小时,。假如无菌包被医务人员数次接触可能存在污染,应重新消毒。用过物品和未用过物品严格分开,并有显著标签。严禁使用过期无菌物品。7、一次性使用医疗用具,必需在使用期内使用,严禁反复使用。使用后毁型消毒处理,有血液污染用mg/L含氯消毒剂浸泡,通常用1000mg/L含氯消毒剂浸泡,时间1小时以上,未接触病人血液及体液不需消毒处理。8、连续使用中氧气湿化瓶、雾化器、呼吸器管道、早产儿暖箱消毒器材等,必需每日消毒,用毕终末消毒,干燥保留,湿化瓶中用无菌水。 9、诊疗车上物品应排放有序,上层为清洁区,下层为污染区;进入病室诊疗车、换药车应配有快速手消毒剂。 10、需行手
16、术患者,术前应做相关传染病筛查,手术单上应注明感染情况。传染病患者或其它需要隔离患者手术应在隔离手术间进行。对患有传染病产妇,应隔离待产,分娩按隔离技术要求护理和助产。11、病房应通风换气,必需时进行空气消毒。地面应湿式清扫,遇污染时立即消毒。床头柜、床头、椅子门把等,每日湿擦。对床单元实施一人一巾一湿扫,一桌一抹布。用后清洗消毒处理。脏被服放于指定位置,不随地乱丢,不在病房走道清点。12、病人出院、转科或死亡后必需做好床单位或病房终末消毒。 13、传染病人呕吐物、分泌物、排泄物、用过物品及传染病人出院、转科后终末消毒,应该按中国传染病防治实施细则要求消毒处理。未经消毒物品不得带出传染病区,也
17、不得给她人使用。传染病人用被服,应消毒后再清洗。14、非传染病科疑诊传染病时,患者应在隔离室观察。确诊传染病时应立即会诊、转科。九、医院感染监测管理制度1、各科室应加强医院感染管理工作,严格实施医院感染各项规章制度。2、各科室每个月定时召开监控小组会议,研究处理本科医院感染存在问题。3、各科室要重视医院感染预防和控制,实施“标准预防”,“手卫生规范”,“职业防护”等在职教育培训工作,每季培训不少于一次,全院性培训参与人数不少于80%。4、掌握医院感染诊疗标准,提升医院感染诊疗水平,有效预防和控制医院感染。发觉医院感染病例应在二十四小时内汇报医院感染管理科,如有流行暴发倾向立即汇报。关键监测指标
18、:(1)医院感染发病率8%,漏报率10%。(2)消毒灭菌效果监测和环境卫生学监测合格率95%,无菌物品合格率100%(3)紫外线照射强度监测每六个月一次,不得低于70 uW/cm2。新进灯管90 uW/cm25、建立严格科室清洁、消毒和隔离制度,对不一样传染源引发感染采取对应隔离方法。6、对关键区域,关键部位医院感染预防和控制方法要符合医院感染管理措施相关要求。7、严格医疗废物分类、搜集、存放、登记、交接、运输、焚烧等步骤管理,8、污水污物排放按国家相关要求实施,各个管理步骤应符合医疗废物管理条例要求。十、环境卫生学及消毒灭菌效果监测制度为了合理规范我院消毒灭菌效果、环境卫生学监测工作,提升监
19、测结果正确性、真实性、可比性,特作以下要求及要求:1、各科室对此项监测工作,按要求要求开展监测项目,严格遵守要求监测时限,真实规范采样,完整填写申请单。2、各科室对每个月监测结果要进行效果评价并将资料妥善保管。对不合格项目要进行原因分析并制订改善方法,达成不停连续性改善目标。3、各科室对此项监测工作,要务真求实,对不合格项目应如实上报。避免单纯追求合格率,而虚报、闹假、走形式。经核实将按奖罚条例进行重奖、重罚。4、检验科确保对全院各科室监测合格采样试管、并每个月做无菌试验。按要求做到培养时限正确、中和剂添加正确、汇报结果规范。5、感染管理科对全院关键科室(部门)消毒灭菌效果、环境卫生学监测工作
20、负责监督、并开展随机抽查采样监测。各科室应主动主动配合,对在随机抽查采样中态度不端正、找借口、推诿等影响工作正常进行,将按奖罚条例进行扣罚。十一、一次性医用无菌物品管理制度1、 医院所用一次性医疗用具必需由医院统一集中采购,使用科室不得自行购入和使用。2、医院采购一次性使用医疗用具,必需从取得省级以上药品监督管理部门颁发医疗器械生产企业许可证、工业产品生产许可证、医疗器械产品注册证和卫生行政部门颁发卫生许可批件生产企业或取得医疗器械经营企业许可证经营企业购进合格产品;医院所购其它一次性医疗用具应含有卫生许可批件。进口一次性导管等无菌医疗用具应含有国务院药品监督管理部门颁发医疗器械产品注册证相关
21、内容。3、每次购置,采购部门必需进行质量验收,订货协议、发货地点及货款帐号和生产企业/经营企业一致,并查验每箱(包)产品检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等,进口一次性导管等无菌医疗用具应含有灭菌日期和失效期等汉字标识。 4、医院采购供给部门应建立出入库登记制度专员负责登记账册,统计每次订货和到货时间、生产厂家、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期,失效期、出厂日期、卫生许可证号,供需双方经办人姓名等。 5、物品存放于阴凉干燥、通风良好物品架上,距地面20cm,距墙壁5cm,不得将包装破损、失效、霉变产品发放使用科室。 6、临床科室使用前检验小包装有没有破损
22、、失效,产品有没有不洁净等情况,发觉其中之一情况,不得使用。 7、使用时若发生热原反应、感染或其它异常情况时,必需立即留取标本送检,按要求具体统计(发生时间、种类、临床表现、处理结果等),汇报相关部门立即处理。 8、医院发觉不合格产品或质量可疑产品时,应立即停止使用,并立即汇报相关监督部门,不得自行作退、换货处理。 9、使用后一次性医疗用具,用后按国务院医疗废物管理条例处理。 10、医院感染管理科认真推行对一次性使用医疗用具采购管理、临床应用和用后处理监督检验职责。医院采购一次性无菌医疗用具三证复印件应在医院感染管理科立案(三证:医疗器械生产许可证、医疗器械产品注册证、医疗器械经营许可证)11
23、、对骨科内固定器材、心脏起搏器、血管内导管、支架等植入性或介入性医疗器械,必需建立具体使用统计,统计必需产品跟踪信息,使产品有可追溯性,器械条形码应贴在病历上。十二、消毒药械管理制度1、医院感染管理委员会对全院使用消毒灭菌药械进行监督管理。2、感染管理科根据国家相关要求,具体负责对全院消毒灭菌药械购入、储存和使用进行监督、检验和指导,对存在问题立即汇报医院感染管理委员会。对拟购入消毒、灭菌药械资质进行审核,并提出改善方法。3、采购部门应依据临床需要和医院感染管理委员会对消毒灭菌药械选购审定意见进行采购,有相关制度及专员负责,根据国家相关要求,查验必需证件,监督进货产品质量,并按相关要求进行登记
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 医院 感染 管理 核心 制度
1、咨信平台为文档C2C交易模式,即用户上传的文档直接被用户下载,收益归上传人(含作者)所有;本站仅是提供信息存储空间和展示预览,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对上载内容不做任何修改或编辑。所展示的作品文档包括内容和图片全部来源于网络用户和作者上传投稿,我们不确定上传用户享有完全著作权,根据《信息网络传播权保护条例》,如果侵犯了您的版权、权益或隐私,请联系我们,核实后会尽快下架及时删除,并可随时和客服了解处理情况,尊重保护知识产权我们共同努力。
2、文档的总页数、文档格式和文档大小以系统显示为准(内容中显示的页数不一定正确),网站客服只以系统显示的页数、文件格式、文档大小作为仲裁依据,平台无法对文档的真实性、完整性、权威性、准确性、专业性及其观点立场做任何保证或承诺,下载前须认真查看,确认无误后再购买,务必慎重购买;若有违法违纪将进行移交司法处理,若涉侵权平台将进行基本处罚并下架。
3、本站所有内容均由用户上传,付费前请自行鉴别,如您付费,意味着您已接受本站规则且自行承担风险,本站不进行额外附加服务,虚拟产品一经售出概不退款(未进行购买下载可退充值款),文档一经付费(服务费)、不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
4、如你看到网页展示的文档有www.zixin.com.cn水印,是因预览和防盗链等技术需要对页面进行转换压缩成图而已,我们并不对上传的文档进行任何编辑或修改,文档下载后都不会有水印标识(原文档上传前个别存留的除外),下载后原文更清晰;试题试卷类文档,如果标题没有明确说明有答案则都视为没有答案,请知晓;PPT和DOC文档可被视为“模板”,允许上传人保留章节、目录结构的情况下删减部份的内容;PDF文档不管是原文档转换或图片扫描而得,本站不作要求视为允许,下载前自行私信或留言给上传者【精***】。
5、本文档所展示的图片、画像、字体、音乐的版权可能需版权方额外授权,请谨慎使用;网站提供的党政主题相关内容(国旗、国徽、党徽--等)目的在于配合国家政策宣传,仅限个人学习分享使用,禁止用于任何广告和商用目的。
6、文档遇到问题,请及时私信或留言给本站上传会员【精***】,需本站解决可联系【 微信客服】、【 QQ客服】,若有其他问题请点击或扫码反馈【 服务填表】;文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“【 版权申诉】”(推荐),意见反馈和侵权处理邮箱:1219186828@qq.com;也可以拔打客服电话:4008-655-100;投诉/维权电话:4009-655-100。