医院感染管理核心制度.doc

医院感染管理制度

目录：
1、医院感染管理制度
2 医院感染管理委员会会议制度
3、医院感染知识培训制度
4、医院感染病例监测汇报和控制制度
5、医院感染暴发和突发事件汇报制度
6、医院感染暴发和突发事件控制制度 7、抗菌药品临床应用管理制度
8、消毒隔离制度
9 医院感染监测制度
10、环境卫生学及消毒灭菌效果监测制度
11、一次性医用无菌物品管理制度
12、消毒药械管理制度
13、医务人员手卫生规范
14、无菌技术操作规范
15、预防关键部位医院感染制度
16、生物安全管理制度
17、医疗废物管理制度
18、医务人员职业卫生防护制度
19、医院感染质量控制和考评制度
20、一般病房医院感染管理制度
21、诊疗室、处理室、换药室、注射室医院感染管理制度
22、重症监护病房（ICU）医院感染管理制度
23、新生儿病房医院感染管理制度
24、隔离新生儿室消毒隔离管理制度
25、一般手术室医院感染管理制度
26、洁净手术部医院感染管理制度
27、内窥镜室医院感染管理制度
28、供给室医院感染管理制度
29、产房医院感染管理制度
30、隔离产房医院感染管理制度
31血液透析室医院感染管理制度
32、输血科医院感染管理制度
33、口腔科医院感染管理制度
34、检验科医院感染管理制度
35、病理科医院感染管理制度
36、感染性疾病科医院感染管理制度
37、门诊部、急诊科医院感染管理制度
38、肠道门诊医院感染管理制度
39、发烧门诊医院感染管理制度
40、放射科医院感染管理制度
41、皮肤科医院感染管理制度
42、食堂医院感染管理制度
43、病区清洁员医院感染管理制度
44、救护车医院感染管理制度
45、外来手术器械（包含植入物）管理制度
46、艾滋病消毒隔离制度
47、多重耐药菌（MDRO ）医院感染管理制度
48、多重耐药菌管理联席会议制度
一、医院感染管理制度
1、认真落实实施《中国传染病防治》、《中国传染病防治实施细则》、《医疗废物管理条例》、《医院感染管理措施》、《消毒管理措施》及《医疗卫生机构医疗废物管理措施》等相关法规。
2、 建立医院感染管理委员会、医院感染管理科、临床科室医院感染管理小组三级监控组织。各临床科室配置兼职监控医师、护士形成医院感染监控网，在分管院长领导下负责全院医院感染监控工作，并认真推行职责。
3、医院感染管理委员会应根据卫生部《医院感染管理措施》要求，制订本院预防和控制医院感染规章制度、医院感染诊疗标准并监督实施。定时召开会议或依据紧急情况随时召开会议，研究医院内感染现实状况并处理存在问题。制订医院感染监控方法、对策、方法、效果评价等，定时或不定时进行督查。
4、医院感染管理科具体负责医院感染预防和控制方面管理和业务指导工作：
（1）、对相关预防和控制医院感染管理规章制度落实情况进行检验和指导；
（2）、对医院感染及其相关危险原因进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制方法并指导实施；对医院感染发生情况进行调查、统计分析；
（3）、对医院感染暴发事件进行汇报和调查分析，提出控制方法并协调、组织相关部门进行处理；
（4）、对医院清洁、消毒灭菌和隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；
（5）、对医务人员相关预防医院感染职业卫生安全防护工作提供指导；
（6）、对医务人员进行预防和控制医院感染培训工作；
（7）、参与抗菌药品临床应用管理工作；
（8）、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证实进行审核；
（9）、组织开展医院感染预防和控制方面科研工作
5.、医院感染管理为医疗质量管理关键内容之一，医院感染管理科负责对各科室及部门医院感染管理质量，进行定时考评。
二、医院感染管理委员会会议制度
1.主任委员定时主持召开例会，针对各部门反馈信息，立即发觉和协调处理医疗活动中存在医院感染问题，增强医院感染管理工作科学性、预见性，保障医疗质量和医疗安全。
2.每十二个月召开会议1-2次，遇有紧急情况随时召开。
3.定时研究、协调和处理相关医院感染管理方面重大事项。
4.对医院感染管理科确定全院医院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评。
三、医院感染知识培训制度
依据卫生部《医院感染管理措施》相关要求和要求，制订医院感染知识培训制度。
1 每十二个月均应依据医院感染知识微弱步骤制订培训计划。
2 培训内容
（1）、医院感染管理相关法律、法规、规范；省卫生行政管理部门颁发相关规范和要求；
（2）、医院制订相关制度、方法等；
（3）、医院感染及医院感染管理基础理论、基础知识、基础技能；
（4）、中国外医院感染管理新进展。
3专职人员岗位培训，每十二个月每人参与全国性、全省性培训班、学术会等不少于2次。
4 全院性培训
（1） 医院感染管理科对全院进行院感培训每十二个月2次以上。
（2） 各临床科室推选一名医师、一名护士担任兼职监控医师及护士，具体监督本科室各项医院感染工作。由专职人员对她们进行业务指导及培训，每十二个月集中培训不少于2次。
（3） 科室监控小组对本科室人员院感培训每十二个月不少于4次。
四、医院感染病例监测汇报和预防控制制度
1、依据《医院感染管理措施》要求，医院必需对住院病人进行医院感染病例监测，以立即掌握本院医院感染发病率、高发部位、高发科室、高危原因、病原体特点及耐药性等，为医院感染预防控制提供科学依据。
2、临床医生必需对每例住院病人实施住院全过程感染监控，负责立即正确填写《医院感染个案记录表》，掌握各类感染步骤。感染途经，做好感染病例登记。 3、发觉医院感染散发病例时，经治医师应立即查找感染源、感染途经工作，并于二十四小时内填写“医院感染病例报卡”上报感染管理科。
4、医院感染管理科负责相关资料搜集、分析、汇总及统计监测资料，结果立即通报，每三个月向全院公布，并汇报医院感染管理委员会。
5、医院感染管理科每个月开展医院感染漏报率调查，还将各科漏报情况纳入医院感染质控考评。
6、确诊为传染病医院感染，按《传染病防治法》相关要求汇报和控制。
五、医院感染暴发和突发事件汇报制度
1、当出现医院感染流行或暴发趋势时，所在科室应立即汇报医院感染管理科，并上报分管院长和医务、护理管理等部门，医院感染管理科应立即抵达现场进行调查处理，证实医院感染暴发，医院立即开启医院感染暴发处理预案，采取有效方法，控制医院感染暴发；
2、经调查证实为医院感染流行、暴发时，发生以下情形时医院应该于二十四小时内上报至卫生厅医政处：
(1)5例以上医院感染暴发；
(2)因为医院感染暴发直接造成患者死亡；
(3)因为医院感染暴发造成3人以上人身损害后果。
3、医院发生以下情形时，应根据《国家突发公共卫生事件相关信息汇报管理工作规范（试行）》要求进行汇报：
(1)10例以上医院感染暴发事件；
(2)发生特殊病原体或新发病原体医院感染；
(3）可能造成重大公共影响或严重后果医院感染。
4、确诊为传染病医院感染时，按《传染病防治法》相关要求进行汇报。
六、医院感染暴发和突发事件控制制度
1、临床科室必需立即查找原因，帮助调查，实施控制方法。
2、医院感染管理部门必需协同检验科微生物室人员立即进行流行病学调查处理，基础步骤为：
(1)、证实流行或暴发：对怀疑患有同类感染病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染通常发病水平，则证实有流行或暴发；
(2)、查找感染源：对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检验；
(3)、查找引发感染原因：对感染病人及周围人群进行具体流行病学调查；
(4)、制订和组织落实有效控制方法：包含对病人作合适诊疗，进行正确消毒处理，必需时隔离病人甚至暂停接收新病人；
(5)、发生特殊病原体或新发病原体医院感染时，应严格遵照标准预防，加强消毒隔离和医务人员职业防护方法；明确病原体后，再根据该病原体传输路径实施对应消毒隔离方法，确保不发生新医院感染。
(6)、分析调查资料，对病例科室分布、人群分布和时间分布进行描述；分析流行或暴发原因推测可能感染源、感染路径或感染原因，结合试验室检验结果和采取控制方法效果综合做出判定；
(7)、写出调查汇报，总结经验，制订防范方法。
3、分管院长接到汇报，应立即组织相关部门帮助医院感染管理科开展调查和控制工作，从人力、物力和财力方面给予确保。同时，采取得力方法，主动救治患者。
4、确诊为传染病医院感染，按《传染病防治法》相关要求进行管理。
七、抗菌药品临床应用管理制度
1、医院院长领导医院药事管理委员会、医疗护理质量管理委员会、医院感染管理委员会共同负责负担抗菌药品临床应用管理。
2、医院药事管理委员会负责临床应用抗菌药品指导和咨询，监测药品不良反应，立即公布合理用药信息，确保药品购进质量，严格控制不良反应严重、细菌过快耐药、日诊疗量昂贵抗菌药品进入临床。
3、各临床医生应掌握抗菌药品相关知识，在坚持《合理应用抗菌药品标准》基础上，结合病情，依据药敏试验结果合理用药，降低经验性用药，必需时应邀请负责抗菌药品使用和管理教授会诊。住院病人使用抗菌药品，必需在病历中具体统计。
4、抗菌药品使用量所占药品总使用量百分比应＜50%。
5、抗菌药品临床应用纳入对医务人员考评范围，对违反要求，侵害患者权益并造成严重后果临床医师要严厉查处，追究处方医师责任。
八、消毒隔离制度
为预防和控制医院感染发生，依据卫生部《医院感染管理措施》、《消毒管理措施》、《消毒技术规范》制订本制度。
1、医务人员应掌握正确使用防护用具方法（如口罩、手套、帽子、眼罩、面罩、隔离衣等）。实施《手卫生规范》，确保洗手和手消毒效果。无菌操作时，严格遵守无菌操作规程。
2、进入人体组织或无菌器官医疗用具必需达成灭菌要求。凡接触皮肤、粘膜器械和用具必需达成消毒要求。多种用于注射、穿刺、采血等有创操作医疗器具必需一用一灭菌。
3、医院各医疗区域实施标准预防标准，依据疾病传输路径，采取对应隔离和消毒方法。感染病人和非感染病人分开安置，特殊感染病人应隔离，并设有隔离标志。高危险区域各相关科室、部门实施区域隔离管理。内部布局应明确划分为“三区”、“两通道”及“两缓冲”。
4、消毒、灭菌首选物理方法。使用中消毒、灭菌剂，每个月进行生物和化学监测。更换消毒剂时，必需对容器进行消毒灭菌处理。
5、抽出药液、开启静脉输入用无菌液体需注明日期、时间、责任人，超出2小时后不得使用；启封抽吸多种溶媒（无菌稀释液等）应注明开启日期、时间、责任人、用途，尽可能使用小包装，超出二十四小时不得使用。
6、无菌物品天天检验一次，打开后无菌包只能使用二十四小时，。假如无菌包被医务人员数次接触可能存在污染，应重新消毒。用过物品和未用过物品严格分开，并有显著标签。严禁使用过期无菌物品。
7、一次性使用医疗用具，必需在使用期内使用，严禁反复使用。使用后毁型消毒处理，有血液污染用mg/L含氯消毒剂浸泡，通常用1000mg/L含氯消毒剂浸泡，时间1小时以上，未接触病人血液及体液不需消毒处理。
8、连续使用中氧气湿化瓶、雾化器、呼吸器管道、早产儿暖箱消毒器材等，必需每日消毒，用毕终末消毒，干燥保留，湿化瓶中用无菌水。
9、诊疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病室诊疗车、换药车应配有快速手消毒剂。
10、需行手术患者，术前应做相关传染病筛查，手术单上应注明感染情况。传染病患者或其它需要隔离患者手术应在隔离手术间进行。对患有传染病产妇，应隔离待产，分娩按隔离技术要求护理和助产。
11、病房应通风换气，必需时进行空气消毒。地面应湿式清扫，遇污染时立即消毒。床头柜、床头、椅子门把等，每日湿擦。对床单元实施一人一巾一湿扫，一桌一抹布。用后清洗消毒处理。脏被服放于指定位置，不随地乱丢，不在病房走道清点。
12、病人出院、转科或死亡后必需做好床单位或病房终末消毒。 13、传染病人呕吐物、分泌物、排泄物、用过物品及传染病人出院、转科后终末消毒，应该按《中国传染病防治实施细则》要求消毒处理。未经消毒物品不得带出传染病区，也不得给她人使用。传染病人用被服，应消毒后再清洗。
14、非传染病科疑诊传染病时，患者应在隔离室观察。确诊传染病时应立即会诊、转科。
九、医院感染监测管理制度
1、各科室应加强医院感染管理工作，严格实施医院感染各项规章制度。
2、各科室每个月定时召开监控小组会议，研究处理本科医院感染存在问题。
3、各科室要重视医院感染预防和控制，实施“标准预防”，“手卫生规范”，“职业防护”等在职教育培训工作，每季培训不少于一次，全院性培训参与人数不少于80%。
4、掌握《医院感染诊疗标准》，提升医院感染诊疗水平，有效预防和控制医院感染。
发觉医院感染病例应在二十四小时内汇报医院感染管理科，如有流行暴发倾向立即汇报。关键监测指标：
(1)医院感染发病率≤8%，漏报率≤10%。
(2)消毒灭菌效果监测和环境卫生学监测合格率＞95%，无菌物品合格率100%
(3)紫外线照射强度监测每六个月一次，不得低于70 uW/cm2。新进灯管≥90 uW/cm2
5、建立严格科室清洁、消毒和隔离制度，对不一样传染源引发感染采取对应隔离方法。
6、对关键区域，关键部位医院感染预防和控制方法要符合医院感染管理措施相关要求。
7、严格医疗废物分类、搜集、存放、登记、交接、运输、焚烧等步骤管理，
8、污水污物排放按国家相关要求实施，各个管理步骤应符合《医疗废物管理条例》要求。
十、环境卫生学及消毒灭菌效果监测制度
为了合理规范我院消毒灭菌效果、环境卫生学监测工作，提升监测结果正确性、真实性、可比性，特作以下要求及要求：
1、各科室对此项监测工作，按要求要求开展监测项目，严格遵守要求监测时限，真实规范采样，完整填写申请单。
2、各科室对每个月监测结果要进行效果评价并将资料妥善保管。对不合格项目要进行原因分析并制订改善方法，达成不停连续性改善目标。
3、各科室对此项监测工作，要务真求实，对不合格项目应如实上报。避免单纯追求合格率，而虚报、闹假、走形式。经核实将按奖罚条例进行重奖、重罚。
4、检验科确保对全院各科室监测合格采样试管、并每个月做无菌试验。按要求做到培养时限正确、中和剂添加正确、汇报结果规范。
5、感染管理科对全院关键科室（部门）消毒灭菌效果、环境卫生学监测工作负责监督、并开展随机抽查采样监测。各科室应主动主动配合，对在随机抽查采样中态度不端正、找借口、推诿等影响工作正常进行，将按奖罚条例进行扣罚。
十一、一次性医用无菌物品管理制度
1、 医院所用一次性医疗用具必需由医院统一集中采购，使用科室不得自行购入和使用。
2、医院采购一次性使用医疗用具，必需从取得省级以上药品监督管理部门颁发《医疗器械生产企业许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注册证》和卫生行政部门颁发卫生许可批件生产企业或取得《医疗器械经营企业许可证》经营企业购进合格产品；医院所购其它一次性医疗用具应含有卫生许可批件。进口一次性导管等无菌医疗用具应含有国务院药品监督管理部门颁发《医疗器械产品注册证》相关内容。
3、每次购置，采购部门必需进行质量验收，订货协议、发货地点及货款帐号和生产企业/经营企业一致，并查验每箱（包）产品检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等，进口一次性导管等无菌医疗用具应含有灭菌日期和失效期等汉字标识。
4、医院采购供给部门应建立出入库登记制度专员负责登记账册，统计每次订货和到货时间、生产厂家、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期，失效期、出厂日期、卫生许可证号，供需双方经办人姓名等。
5、物品存放于阴凉干燥、通风良好物品架上，距地面≥20cm,距墙壁≥5cm，不得将包装破损、失效、霉变产品发放使用科室。
6、临床科室使用前检验小包装有没有破损、失效，产品有没有不洁净等情况，发觉其中之一情况，不得使用。
7、使用时若发生热原反应、感染或其它异常情况时，必需立即留取标本送检，按要求具体统计（发生时间、种类、临床表现、处理结果等），汇报相关部门立即处理。
8、医院发觉不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并立即汇报相关监督部门，不得自行作退、换货处理。
9、使用后一次性医疗用具，用后按国务院《医疗废物管理条例》处理。
10、医院感染管理科认真推行对一次性使用医疗用具采购管理、临床应用和用后处理监督检验职责。医院采购一次性无菌医疗用具三证复印件应在医院感染管理科立案（三证：《医疗器械生产许可证》、《医疗器械产品注册证》、《医疗器械经营许可证》）
11、对骨科内固定器材、心脏起搏器、血管内导管、支架等植入性或介入性医疗器械，必需建立具体使用统计，统计必需产品跟踪信息，使产品有可追溯性，器械条形码应贴在病历上。
十二、消毒药械管理制度
1、医院感染管理委员会对全院使用消毒灭菌药械进行监督管理。
2、感染管理科根据国家相关要求，具体负责对全院消毒灭菌药械购入、储存和使用进行监督、检验和指导，对存在问题立即汇报医院感染管理委员会。对拟购入消毒、灭菌药械资质进行审核，并提出改善方法。
3、采购部门应依据临床需要和医院感染管理委员会对消毒灭菌药械选购审定意见进行采购，有相关制度及专员负责，根据国家相关要求，查验必需证件，监督进货产品质量，并按相关要求进行登记。
4、本院严禁自配消毒药剂。
5、使用部门应正确掌握消毒灭菌药械使用范围、方法、注意事项；掌握消毒灭菌药械使用浓度，配制方法，消毒对象，更换时间，影响消毒灭菌效果原因等，发觉问题，立即汇报医院感染管理科。
6、严禁使用过期、淘汰和无合格证消毒、灭菌药械。
十三、医务人员手卫生规范
洗手是预防医院感染最有效、最简单方法之一。为加强医务人员手卫生工作，预防和控制医院感染，提升医疗质量，保障医疗安全和医务人员职业安全，特制订本规范。
1、医务人员须增强手卫生意识，掌握洗手方法及手卫生相关知识，确保洗手和手消毒效果；
2、手卫生设施：
2.1、采取流动水洗手，医院手术室、产房、重症监护室、新生儿病房、母婴室等关键部门应该采取非手触式水龙头开关；
2.2、用于洗手皂液应该置于洁净容器内，容器应该定时清洁和消毒；
2.3、配置洗手后干手物品或设施，干手物品或设施应该避免造成二次污染。
3、医务人员在下列情况下应该洗手或使用快速手消：
3.1、直接接触病人前后，接触不一样病人之间，从同一病人身体污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；
3.2、接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料以后；
3.3、穿脱隔离衣前后，摘手套后；
3.4、进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品以后；
3.5、当医务人员手有可见污染物或被病人血液、体液污染后。
4、医务人员在下列情况时应该进行手消毒：
4.1、检验、诊疗、护理免疫功效低下病人之前；
4.2、出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病病房等医院感染关键部门前后；
4.3、接触含有传染性血液、体液和分泌物和被传染性致病微生物污染物品后；
4.4、双手直接为传染病病人进行检验、诊疗、护理或处理传染病人污物以后。
5、医务人员手被感染性物质污染和直接为传染病病人进行检验、诊疗、护理或处理传染病病人污染物以后，应该先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。
6、医务人员进行侵入性操作时应该戴无菌手套，戴手套前后应该洗手。一次性无菌手套不得反复使用。
7、外科手消毒应该遵照以下方法：
7.1、清洗双手、前臂及上臂下1/3。具体步骤是：
A、洗手之前应该先摘除手部饰物，并按要求修剪指甲；
B、取适量皂液刷洗双手、前臂和上臂下1/3，清洁双手时，应清洁指甲下污垢；
C、流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3；
D、使用清洁毛巾根本擦干双手、前臂和上臂下1/3。
7.2、进行外科手消毒时，应将适量手消毒剂认真揉搓至双手每个部位、前臂和上臂下1/3，充足揉搓2～6分钟，用洁净流动水冲净双手、前臂和上臂下1/3，用无菌巾根本擦干；假如使用免洗手消毒剂，则充足揉搓至消毒剂干燥，即完成外科手消毒。
8、医院感染管理科定时对医务人员手卫生进行监测，不一样环境下工作医务人员，手卫生应达成以下要求：
8.1、Ⅰ类和Ⅱ类区域医务人员手卫生要求应≤5cfu/cm2。Ⅰ类和Ⅱ类区域包含层流洁净手术室、层流洁净病房、一般手术室、产房、一般保护性隔离室、供给室洁净区、烧伤病房、重症监护病房等。
8.2、Ⅲ类区域医务人员手卫生要求应≤10cfu/cm2。Ⅲ类区域包含儿科病房、妇产科检验室、注射室、换药室、诊疗室、供给室清洁区、急诊室、化验室及各类一般病房等。
8.3、Ⅳ类区域医务人员手卫生要求应≤15cfu/cm2。Ⅳ类区域包含感染性疾病科、传染病科及病房。
8.4、各区域工作医务人员手，均不得检出致病微生物。
十四、无菌技术操作规范
1、各类物品必需严格按无菌、清洁、污染定点放置。无菌物品应有显著标识及消毒日期。
2、凡进入病员屏障结构一切诊疗操作时，要尽可能降低人员流动，严禁作引发灰尘飞扬活动。
3、无菌操作前应穿戴好衣帽、口罩，备齐用物。洗手，戴消毒手套。操作时手臂及未经消毒物品不可跨越无菌区，手臂必需保持在自己腰部（或桌面）以上，不得面向无菌区大声谈笑、咳嗽、打喷嚏。
4、持无菌容器时，应手托其底部。不触及容器口边缘及内面，取用无菌物品要用无菌钳夹取，取出物品后应立即包好或盖好。并注明开包时间，超出二十四小时应重新灭菌处理，取出或用剩无菌物品不得放回。
5、为病人手术、诊疗换药时，应按清洁、污染、感染、特殊感染程序操作。被污染组织、器械及敷料等，切不可和消毒物品放在同一器皿内，亦不可放在病床上、桌上或扔在地上。
6、接触破伤风、气性坏疽、绿脓杆菌感染伤口，须穿隔离衣、戴手套。对污染敷料应放入避污桶内。
十五、预防关键部位医院感染制度
1、呼吸机相关性肺炎
（1）、严格实施人工机械通气适应症，只有在必需时才能使用，早用早脱机，尽可能采取无创通气方法。
（2）、有些人工机械通气操作指南、护理规范及相关感染控制方法，并对相关人员进行培训和授权，使其能够熟知和严格遵照。
（3）、对建立人工气道患者，有严格无菌操作规程。
（4）、反复使用呼吸回路管道、雾化器，达成灭菌或高水平消毒要求，每七天更换1～2 次，回路管道如有显著分泌物污染则立即更换。
（5）、联接呼吸机管道上冷凝水应立即引流、倾去，并有制度确保。
（6）、定时进作关键部位病原学检验，在符合“呼吸机相关性肺炎”诊疗标按时，应在4 小时内取得抗菌药诊疗，72 小时无效反复病原学检验。
（7）、有完整操作和观察处理统计。
（8）、有呼吸机相关性肺炎（发病率、病原菌及其耐药性）监测、分析和反馈。
2、血管内导管所致血行感染
（1）、严格实施留置血管内导管适应症，只有在必需时才能使用，并尽早拔除。
（2）、有留置血管内导管（尤其是中心静脉导管和周围动脉导管）操作指南、护理规范及相关感染控制方法，并对相关人员进行培训和授权，使其能够熟知和严格遵照。
（3）、应用半透明半浸透性聚亚安酯敷料，覆盖纱布或覆膜变湿、弄脏时，能立即更换。
（4）、三通锁闭保持清洁，发觉污垢或残留血迹时，能立即更换。
（5）、定时进作关键部位病原学检验，在符合“血管内导管所致血行感染”诊疗标按时，应在4小时内取得抗菌药诊疗，72 小时无效反复病原学检验。
（6）、有完整操作和观察处理统计。
（7）、有导管相关血流感染（发病率、病原菌及其耐药性）监测、分析和反馈。
3、留置导尿管所致尿路感染
（1）、严格实施留置导尿管适应症，只有在必需时才能使用，并尽早拔除。
（2）、有留置导尿管操作常规、护理规范及相关感染控制方法，并对相关人员进行培训，使其能够熟知和严格遵照。
（3）、插管时应注意无菌操作，动作轻柔，避免损伤，正确固定导尿管，并采取连续密闭尿液引流系统。
（4）、导尿管和集尿袋接口不要轻易脱开。应保持尿流不受阻断引流。
（5）、不使用抗菌药品作连续膀胱冲洗预防感染。集尿袋低于膀胱水平，不接触地面。
（6）、保持会阴部清洁干燥，尤其是尿道口。
（7）、定时进作关键部位病原学检验，采集尿标本作培养时，应在导尿管远端接口处用无菌空针抽取尿液，在符合“留置导尿管所致尿路感染”诊疗标按时，应立即取得诊疗，72 小时无效反复病原学检验。
（8）、有完整操作、观察和处理统计。
（9）、有留置导尿管所致尿路感染（发病率、病原菌及其耐药性）监测、分析和反馈。
4、手术部位感染
（1）、择期手术病人，术前住院日应少于3 天，I 切口手术前有感染症状应暂缓手术。
（2）、如无指征，应术前洗澡，并使用抗菌皂。
( 3 )、 避免无须要术前备皮。或在手术当日或手术室内备皮。备皮采取不损伤皮肤脱毛方法。
( 4 ) 、 严格根据《抗菌药品临床应用指导标准》中相关围手术期预防性抗菌药品使用规范要求使用抗菌药。
( 5 )、有手术切口护理和引流操作规程，并严格实施；换药应严格无菌操作技术。
( 6 )、根据手术风险程度（NNIS）分级登记手术术后感染，有手术部位感染（发病率、病原菌及其耐药性）监测、分析和反馈。
十六、生物安全管理制度
1、微生物试验室主任为该试验室生物安全第一责任人。
2、我院微生物试验室不得从事高致病性病原微生物试验活动。
3、新建、改建或扩建试验室，应该向市卫生主管部门立案。
4、微生物试验室试验活动必需严格遵守相关国家标准和试验室技术规范、操作规程。试验室主任须指定专员监督检验试验室技术规范和操作规程落实情况。
5、微生物试验室应该建立试验档案，统计试验室使用情况和安全监督情况。
6、必需依据国家相关部门要求，对废水、废气和其它废弃物进行处理，并制订对应环境保护方法。
7、微生物试验室工作人员每十二个月定时接收培训，确保其掌握试验室技术规范、操作规程、生物安全防护知识和实际操作技能，并进行考评。工作人员经考评合格，方可上岗。
8、微生物试验室发生高致病性病原微生物泄露时，试验室工作人员应该立即采取控制方法，立即汇报试验室主任，并同时向医院感染管理科汇报。
9、发生试验室感染或高致病性病原微生物泄露试验室工作人员出现和本试验室从事高致病性病原微生物相关试验活动相关感染临床症状或体征时，试验室主任应向医院感染管理科汇报，同时派专员陪同立即就诊。
10、医院感染管理科定时检验微生物试验室生物安全防护、病原微生物菌（毒）种和样本保留和使用、安全操作、试验室排放废水和废气和其它废物处理等规章制度实施情况。
11、医院感染管理监控人员应该含有和该试验室中病原微生物相关传染病防治知识，定时调查、了解试验室工作人员健康情况。
12、医院感染管理科监控人员接到试验室发生高致病性病原微生物泄露或试验室感染汇报后，应该立即开启试验室感染应急处理预案，并组织人员对该试验室生物安全情况等情况进行调查：确定发生试验室感染或高致病性病原微生物泄露后，于2小时内向县卫生行政部门进行汇报，并同时采取控制方法，对相关人员进行医学观察或隔离诊疗，封闭试验室，预防扩散。
13、医务人员发觉因为试验室感染而引发和高治病性病原微生物相关传染病病人或疑似传染病病人，就诊医院应该在2小时内汇报上级卫生主管部门。
十七、医疗废物管理制度
依据中国国务院颁发《医疗废物管理条例》、卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理措施》制订本制度。
1、各科室产生医疗废物应按医疗废物分类要求进行搜集，由物业管理部门专员按要求时间、指定路线进行搜集、运输。医疗废物严禁和生活垃圾混放。
2、盛装医疗废物包装袋及容器应有警示标识和警示说明，当盛装医疗废物达成包装袋或容器3/4时，即可封口并贴附标签。封口须严实，严禁撒漏。
3、锐器应直接放入防渗漏、耐穿刺利器盒中，密封后处理。利器盒严禁反复使用。
4、感染病科医疗废物和含有传染性疾病病人医疗废物须用双层黄色塑料袋盛装。该类病人产生生活垃圾均按医疗废物处理。
5、医疗废物中病原体培养基、标本和菌种、毒种保留液等高危险废物，在交集中处理前须就地消毒处理。
6、医疗废物实施双交接制度，即病房和搜集人员交接，搜集人员和医疗废物集中处理单位交接。交接登记内容包含医疗废物起源、种类、重量或数量、交接时间、交接人署名等。登记资料最少保留3年。
7、医疗废物暂贮地须符合卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理措施》相关要求。医疗废物临时贮存时间不得超出2天。医疗废物移交后须立即对暂贮地进行清洁、消毒。
8、医院内各医疗废物产生部门及负责搜集转运物业企业应确保医疗废物交接转运过程中不流失、撒漏。严禁转让、买卖医疗废物。若因上述情况造成对应后果，依据卫生部《医疗机构医疗废物管理措施》对当事人进行处罚。
9、污水处理符合国家《污水排放标准》，按要求自行检测，并有统计。
10、从事医疗废物搜集、运输、暂存及污水处理等相关工作人员应接收岗前培训，配置必需防护用具。
11、医院法人代表为医疗废物管理第一责任人；医院总务部门为落实制度关键责任人；各科室主任及护士长为本科室关键责任人；医院感染管理科负责对全院医疗废物处理进行监督管理。
十八、医务人员职业卫生防护制度
医务人员防护方法应该遵照标准预防标准，对全部病人血液、体液及被血液、体液污染物品均视为含有传染性病源物质，医务人员接触这些物质时，必需采取防护方法。医务人员接触病源物质时，应该采取以下防护方法：
1、医务人员进行有可能接触病人血液、体液诊疗和护理操作时必需戴手套，操作完成，脱去手套后立即洗手，必需时进行手消毒。
2、在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员面部时，医务人员应该戴手套、含有防渗透性能口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或有可能污染医务人员身体时，还应该穿戴含有防渗透性能隔离衣或围裙。
3、医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液诊疗和护理操作时必需戴双层手套。
4、医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要确保充足光线，并尤其注意预防被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或划伤。
5、使用后锐器应该直接放入耐刺、防渗漏利器盒，或利用针头处理设备进行安全处理，也能够使用含有安全性能注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。
6、严禁将使用后一次性针头重新套上针头套。
7、严禁用手直接接触使用后针头、刀片等锐器。
8、当出现职业暴露伤害时，应遵照暴露后处理标准，立即对伤口进行冲洗后，对创面进行严格消毒处理，并按要求进行汇报、登记、评定、预防性诊疗和定时随访。

附：发生职业暴露后处理方法
医务人员发生血源性病原体职业暴露后，应该立即实施以下局部处理方法及全身处理方法。
（一）、局部处理方法：
1、用肥皂液和流动水清洗污染皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。
2、如有伤口，应该在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗，严禁进行伤口局部挤压。
3、受伤部位伤口冲洗后，应该用消毒液，如：75%乙醇或碘伏进行消毒，并包扎伤口：被暴露粘膜，应该反复用生理盐水冲洗洁净。
（二）、全身处理方法：
医务人员发生血源性病原体职业暴露后（1）HIV依据暴露等级和暴露源病毒载量水平，选择实施预防性用药方案（2）乙肝病毒暴露后，应在二十四小时内注射乙肝免疫高价球蛋白。同时进行血液，乙肝标志物检验，阴性者皮下注射乙肝疫苗10ug、5ug、5ug（按0、1月、6月间隔）。
十九、医院感染质量控制和考评制度
1.建立健全医院和科室医院感染各项规章制度，并要求落实到位。
2.加强医院感染管理知识全员教育，实施院科二级教育，将集中培训和日常学习相结合。定时不定时进行笔试和口试，使医务人员预防、控制医院感染技能和自觉性不停提升。
3.临床科室医院感染管理小组每个月进行一次院感工作质量自查和各项质量指标统计，发觉问题立即纠正，并有统计
4.制订医院感染质量控制标准，医院感染管理科每三个月进行一次全方面院感工作质量检验，内容有科室医院感染管理小组活动情况、消毒隔离制度落实、手卫生和无菌技术操作规范实施、医院感染病例监测上报、抗菌药品合理使用、环境卫生学监测、医疗废弃物正确处理等。
5.对院感关键部门如：器械设备科、内镜、手术室、口腔科、医疗废物暂存室等单独立项检验。
6.考评方法以现场检验，查看文字资料、统计，检验病历为主
7.每三个月将检验结果汇总，上报医院感染管理委员会，和医务科、护理部、总务科等相关部门，对检验存在问题进行分析，提出改善意见，以书面或现场形式反馈科室。科室依据本科情况提出整改方法，医院感染管理科定时回访，了解整改情况，督促落实。
8．院感科参与分管院长对临床科室进行医疗质量检验，发觉问题立即处理。
9．医院感染管理科对医院感染监测中发觉问题立即上报分管院长和医院感染管理委员会,分析原因,提出改善意见,反馈科室,指导改善。
10．发觉医院感染流行趋势时，按相关制度采取有效方法，控制医院感染爆发
11.医院感染管理科将每三个月考评结果，依据医院相关要求，实施奖惩，以促进医疗质量提升。
二十、一般病房医院感染管理制度
1.遵守医院感染管理无菌操作、消毒隔离、一次性使用无菌医疗用具管理、合理应用抗感染药品等各项规章制度。
2.做好医院感染监测各项工作，发觉医院感染病例立即汇报医院感染管理科，对监测发觉多种感染原因立即采取有效控制方法。
3.对全部住院病人进行医院感染控制相关健康教育。
4.医护人员在进行诊疗活动时应遵照标准预防标准；接触病人从事医疗活动前后应严格实施手卫生规范立即进行正确洗手或消毒。
5.住院病人安置应采取感染病人和非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置标准。
6.氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道、早产儿暖箱湿化器等器材，使用中必需定时消毒，用毕进行终末消毒，干燥保留。
7.加强各类监护仪器设备及卫生材料等清洁消毒管理。
8.病床应湿式清扫天天1次，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均须消毒。病人出院、转科或死亡后，床单元必需进行终末消毒处理。
9.病人衣服、床单、被套、枕套每七天更换1～2次，枕芯、棉褥、床垫定时消毒，遇有血液、体液污染等特殊情况，应立即更换。
10.病室内应定时通风换气，每日2次，定时进行空气消毒。
11.地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、粪便、体液等污染时，应先用消毒剂处理后再清洁。诊疗室、办公室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专用拖把、抹布，标识明确；分开清洗、消毒后悬挂晾干备用，不得交叉使用。
12.凡侵入性诊疗用物，均做到一人一用一灭菌；和病人皮肤黏膜直接接触物品应一人一用一消毒，干燥保留；餐具、便器等一人一用一消毒，不得交叉使用。
13.垃圾应置塑料袋内，封闭运输；医用垃圾和生活垃圾应分开；医疗废物根据《华坪县人民医院医疗废物管理制度》进行无害化处理。
14.对特殊感染病人或高度耐药菌感染病人应采取严格隔离方法。对其产生感染性引流液、体液等标本应先严格消毒后在按感染性医疗废物处理。
二十一、诊疗室、处理室、换药室、注射室医院感染管理制度
1.布局合理,明确分设清洁区、污染区，分区标志清楚；设置流动水洗手设施。
2.无菌物品和非无菌