膝关节骨性关节炎的治疗进展与护理8ppt课件.ppt

膝关节骨性关节炎诊治进展及护理二病区赵丽君1.为什么要特什么要特别重重视骨性关骨性关节炎？炎？在许多人看来，关节炎只是一种常见的慢性病，但它却是世界头号致残性疾病。目前全世界关节炎患者有4亿人。在亚洲地区，每六个人中就有一人在一生的某个阶段患上关节炎。目前，我国的关节炎患者估计在亿人以上，而且人数还在不断增加。最常见的关节炎是骨关节炎.2024/5/26 周日2.Centers for Disease Control and Prevention,MMWR,2001;50:120-125听力听力问题四肢僵硬四肢僵硬精神情精神情绪问题视力力问题中中风 17.516.57.84.74.74.23.73.43.32.8%of All Disabilities关关节炎炎腰背痛腰背痛心心脏病，病，动脉硬化脉硬化呼吸系呼吸系统疾病疾病糖尿病糖尿病18岁以上成人致残的常以上成人致残的常见原因原因2024/5/26 周日3.世界世界卫生生组织决决定，从定，从2000年起，每年起，每年年10月月12日日为“世界世界关关节炎日炎日”。Kofi A.Annan骨与关骨与关节十年十年The Bone and Joint Decade2024/5/26 周日4.中新社中新社 20022002年年1010月月1313日日 卫生生部部副副部部长黄黄洁夫夫在在北北京京人人民民大大会会堂堂代代表表中中国国政政府府宣宣布布：中中国国正正式式加加入入全全球球 “骨骨骼骼与与关关节健康十年行健康十年行动”2024/5/26 周日5.骨关节炎流行病学女性多于男性女性多于男性 绝经后后妇女女发病率更高病率更高白人与黑人没有白人与黑人没有显著差异著差异欧美欧美劳动力丧失的主要原因女性第四位女性第四位 男性第八位男性第八位必需重必需重视对骨关骨关节炎的炎的诊疗2024/5/26 周日6.定义:骨性关节炎（OA.Osteoarthritis）是一是一组具有不同病因学具有不同病因学但却有相似的生物学、但却有相似的生物学、形形态学及学及临床特征的疾床特征的疾病。病。疾病的整个疾病的整个过程不程不仅影影响到关响到关节软骨，骨，还涉及涉及整个关整个关节，包括，包括软骨下骨下骨、骨、韧带、关、关节囊、滑囊、滑膜及关膜及关节周周围肌肉肌肉。2024/5/26 周日7.2024/5/26 周日8.2024/5/26 周日9.2024/5/26 周日10.骨性关节炎有不同的名称因其外观多伴有关节肥大或畸形，故有人称之为变形性关节炎，也有人称之为肥大性关节炎。因其从关节软骨退化开始，故有人称之为退行性关节炎，也称之为骨关节病。现在多数称之为骨性关节炎，2024/5/26 周日11.病 因从发病原因本病分为原发性和继发性两种。原发性骨性关节炎又称特发性骨性关节炎。多见于体力劳动者，血压高者，妇女，50岁以上，体型肥胖的患者。膝关节最常见。原发性骨性关节炎通常进展缓慢，而且不太严重。继发性骨性关节炎也很常见，常继发于关节畸形、关节损伤、关节炎症或其它伤病，又称创伤性关节炎。2024/5/26 周日12.分类原发性局部性：髋、膝、足全身性：手指、脊柱继发性：外伤性、先天性（局部的髋臼发育不良、全身的粘多糖体病）代谢性（痛风、假性痛风等）骨坏死、各种关节炎后遗症2024/5/26 周日13.发病因素（一）危险因素：年龄：年龄增加，软骨下滋养血管数量下降，软骨生理、生化改变种族：西方人髋OA多，东方人膝OA多肥胖：关节负重过度性别：女性的发病率为男性的8倍关节先天/后天畸形：关节受力不当 引起软骨变形2024/5/26 周日14.发病因素（二）诱发因素：关节损伤，肌肉无力气候因素：常居潮湿寒冷环境的人多有症状。与温度低，引起血运障碍有关。关节反复受压：日本人,僧人关节过度活动2024/5/26 周日15.加重因素代谢/内分泌障碍关节生物力学环境改变关节营养障碍2024/5/26 周日16.病理及生化改变 骨性关节炎的病变中心是软骨损伤。疾病的第一征象是胶原纤维支架的分离。破损软骨承受应力的能力下降，导致软骨下骨承受相对较多的应力而发生微骨折。修复后的骨组织失去正常的弹性，引发关节软骨的进一步损伤。2024/5/26 周日17.生化改变骨性关节炎原发性生化改变表现为，软骨基质蛋白多糖生物合成和分解异常，软骨细胞不能合成正常的具有长链结构的透明质酸和聚氨基葡萄糖，由此产生的短链蛋白多糖聚合物从胶原网状结构中逸出，导致关节软骨局部软化、失去弹性、磨损及结构破坏。继发反应有超氧化物自由基、胶原酶和磷脂酶的激活，进一步导致软骨的损伤并引发关节相邻骨骼的骨性关节炎反应。2024/5/26 周日18.临床表床表现膝关节骨性关节炎主要症状是疼痛、肿胀、畸形和功能障碍等。2024/5/26 周日19.关节周围的神经所发出的神经末梢受到刺激是骨关节炎疼痛的主要原因2024/5/26 周日20.疼痛也来自于关节囊内及其周围区域如滑膜、关节周围肌肉痉挛、关节周围韧带或软骨下骨的炎症等2024/5/26 周日21.1.、疼痛 几乎所有病例都有膝部疼痛，根据疼痛程度从轻微到严重可分为五度活动痛 持续痛 夜间痛2024/5/26 周日22.疼痛特点 疼痛多与气温、气压、环境、情绪有关，秋冬加重，天气变换时加重。疼痛多位于髌股之间或髁骨周围，和膝关节内侧。膝外侧或后侧较少。两处或两处以上疼痛，或疼痛部位不定，经常变换者也不少见。2024/5/26 周日23.活动痛:膝关节处于某一静止体位较长时间，刚一开始变换体位时疼痛，活动后减轻，负重和活动多时又加重。负重痛:由于加重了膝关节负荷而引起的膝痛。上下楼、上下坡时或由坐位或蹲位站起时痛，或是拉孩子、提担重物时膝痛。游泳、骑自行车时膝不痛，如坐在戏剧院内，由于座位限制较长时间被迫屈膝，精神又集中于看戏，戏终人散突然站起，会感到骤然膝痛，甚至有跪落感，称为戏剧院膝痛征，它是始动痛与负重痛的共同作用所致。若负重前站起，先活动一下不负重的腿膝，再站起则疼痛就会减轻或不痛。2024/5/26 周日24.主动活动痛:重于被动活动痛，因主动肌肉收缩加重了关节负担产生疼痛。静止痛:膝关节长时间处于某一静止体位或夜间睡觉时疼痛，又称为休息痛。与静脉血液回流不畅，造成髓腔及关节内压力增高有关。常需经常变换体位，才得缓解。2024/5/26 周日25.2.肿胀 由于软组织变性增生、关节积液及滑膜肥厚、脂肪垫增大等致，甚至是骨质增生、骨赘引起。较多见的是两种或三种原因并存。以髌上囊及髌下脂肪垫肿胀较多见，也可以是全膝肿胀。肿胀分为三度:略比健侧肿胀为轻度，肿胀达到与髌骨相平为中度，高出髌骨为重度。以轻度和中度肿胀多见。也有表现为局限性肿胀者。2024/5/26 周日26.3.畸形 膝内翻畸形（见图）2024/5/26 周日27.2024/5/26 周日28.4.功能障碍 骨性关节炎所引起的功能障碍可分为关节活动协调性异常及关节屈伸活动范围减少的改变。绝大多数属于功能受限，很少见到关节功能永久性完全丧失者。2024/5/26 周日29.实验室检查全身状况多属正常。关节滑液分析也正常，清晰、淡黄、粘稠度高，白细胞计数常在1000以内，偶尔可以达到几千，主要为单核细胞。偶然见粘蛋白凝块坚实。有时可见到红细胞，软骨和纤维碎屑 2024/5/26 周日30.X线检查关节间隙狭窄、软骨下骨板硬化和骨赘形成是骨性关节炎的基本X线特征。骨性关节炎早期仅有软骨退行性改变时，X线片可无异常表现。随着关节软骨变薄，关节间隙逐渐变窄，间隙狭窄可呈不匀称改变。2024/5/26 周日31.在标准X线片上，成人膝关节间隙为4mm，小于3mm即为关节间隙狭窄。60岁以上的人正常关节间隙为3mm，小于2mm为关节间隙狭窄。个别人关节间隙甚至可以消失。2024/5/26 周日32.膝关节 X正位片（膝OA）2024/5/26 周日33.2024/5/26 周日34.骨关节炎治疗现状l骨关节炎并不一定随时间的增加而加重l到目前为止，还没有治愈骨关节炎的方法l目前所有的治疗都是减轻症状，延缓病程的发展2024/5/26 周日35.膝关节骨性关节炎治治疗疗目前的治目前的治疗疗方法方法非药物治疗 物理治疗、有氧锻炼、肌肉训练、延展活动、体重控制、辅助支具 药物治疗 改善症状药物、改善结构药物 手术治疗 关节镜、关节软骨修复术、截骨术、人工关节置换2024/5/26 周日36.骨关节炎的非药物治疗病人的教育适当的营养，减肥有氧锻炼体疗、理疗助行工具职业训练2024/5/26 周日37.病人教育和咨询 通过多种方式开展患者教育，普及骨关节炎病因、预后和治疗方面的知识。既往我国对骨关节炎的认识有许多误区，要让患者对疾病的性质和治疗基本原则有正确的了解.医生应让患者确信，多数骨关节炎患者能进行正常的生活，通过采取一系列简单有效的措施，如休息和锻炼、止痛药物，体疗和减轻体重能够减轻症状、改善功能。2024/5/26 周日38.应鼓励患者改变不良的生活方式和运动形式，进行适当形式的活动，避免一些不适当的、可能加重关节退变的活动。2024/5/26 周日39.适当休息 在病情允许的范围内工作和生活，不可使受累关节过度负重、受潮、受凉、过于劳累，并应避免久坐、久站。不应使膝关节处于某一体位长久不动，应适当活动关节。2024/5/26 周日40.饮食与体重平衡的饮食：水果、蔬菜、谷物、含钙食物、瘦肉减肥：肥胖增加了关节的负荷，每增加1KG体重，髋、膝关节将增加4KG的负荷。大剂量Vc可使关节炎进展减慢3倍。VitD下降时OA进展较快2024/5/26 周日41.有益的锻炼游泳、散步、脚踏车水上健美操、原地滑雪机仰卧直腿抬高或抗阻力训炼不负重位关节屈伸活动2024/5/26 周日42.坚持多乘车(包括骑自行车)少走路，尤其少上下台阶及走不平的路。2024/5/26 周日43.理 疗可解除疼痛和肌肉痉挛，有助于改善血液循环，减轻肿胀。可用热敷，最好是湿热敷。热气浴、温泉浴也可应用。透热或超声疗法可用于解除亚急性期疼痛，感应电可用于肌肉萎缩。超短波、微波、离子透入均有消炎止痛的良效。有条件作温热矿泉浴、旋涡浴则效果更好。激光照射2024/5/26 周日44.辅助工具手杖和助步器的应用可减轻受累关节的压力，增加稳定性，改善功能，减轻下肢关节的受力及行走时疼痛，有可能延缓关节的退变进程。改变家庭及工作环境能使骨性关节炎患者更容易完成日常工作。护膝、矫形支具等2024/5/26 周日45.药物治疗使用药物治疗骨关节炎强调用药个体化.按病情：对关节炎病人，应依疼痛严重程度和病人耐受性而决定是否用药.按部位：如膝关节内注射药物较常用.根据骨关节炎的异质性：如膝关节骨关节炎，NASIDs常不奏效，关节内注射透明质酸钠，往往可以缓解症状.当然还要根据病人的反应性，避免副作用。2024/5/26 周日46.药物有以下几类(一)单纯止痛药物（二）非甾体类药（三）镇痛药物（四）皮质激素（五）关节软骨营养药物（六）外用药物2024/5/26 周日47.(一)单纯止痛药物美国风湿病学会将乙酰氨基酚（扑热息痛）列为治疗骨关节炎的首选药物。轻到中度的关节疼痛使用镇痛药物是有效的。在出现间歇性关节疼痛时，或在进行性加重疼痛症状的活动前应用；缓解持续性疼痛通常需要通过正规服用方法获得。临床应用药应掌握分寸，避免因过分镇痛而导致关节的过度使用，加重退变。2024/5/26 周日48.（二）非甾体类药1为常规用药，可消除关节疼痛和僵硬，能抑制炎症反应，有潜在的优点。非甾体类抗炎药物虽能缓解症状，但不能改善病情发展，长期使用还可以引起许多不良反应，以消化道、肾脏、凝血功能和中枢神经系统的副作用最为常见。2024/5/26 周日49.非甾体类药有：布洛芬、扶他林、芬必得、乐松、优妥、西乐葆、万络、莫比可等 2024/5/26 周日50.（三）镇痛药物因为骨关节炎只存在低度炎症状况，因此尝试使用镇痛药物控制疼痛，经临床试验表明镇痛效果较好，对于中度以上疼痛的控制优于NSAIDs，而且可改善患者的睡眠状况，安全性和耐受性也较NSAIDs类药物好。2024/5/26 周日51.（四）皮质激素全身性使用糖皮质激素，在骨关节炎的治疗中意义不大。关节内注入皮质激素对某些关节急性炎症表现明显，疼痛剧烈，其他药物无效者，可应用，但是作用有限，在严格选择的病例中，关节内注入皮质激素可缓解疼痛和改善功能，疗效持续不超过数周。2024/5/26 周日52.（五）关节软骨营养药物这些药物多为软骨基质或关节液成分，通过使用希望能够改善软骨营养，减缓和修复软骨退变，本类药物起效缓慢，常无明显的止痛作用。服药初期与止痛剂或NSAIDs药物合用，才能较好的缓解症状。2024/5/26 周日53.1、关节内注射透明质酸钠（玻璃酸钠）（hyaluronic acid）作为治疗骨关节炎一种新的补充疗法已有20多年历史，至今全球用量已超过100万人次，效果良好。自20世纪70年代起，Peyron首次应用透明质酸钠关节腔内注射治疗骨关节炎患者并获得满意疗效之后，国外已作为一种药物应用于临床，多数认为有效，但也有否定者。一般需要每周关节内注射1次，连续5周。2024/5/26 周日54.透明透明质酸（酸（HA HA）透 明 质 酸 属 粘 多 糖 物 质，是 关 节 液 及 软 骨 基 质 的 主 要 组 成 成 分骨 关 节 病 患 者 的 滑 液 中 透 明 质 酸 的 浓 度、分 子 量 和 粘 弹 性 均 低 于 正 常 关 节，滑 膜 合 成 透 明 质 酸 的 功 能 低 下关节腔内注射药物n n润润滑关滑关滑关滑关节节，减少摩擦，减少摩擦，减少摩擦，减少摩擦n n保保保保护软护软骨，促骨，促骨，促骨，促进进修复修复修复修复n n抑制炎症，减少渗出抑制炎症，减少渗出抑制炎症，减少渗出抑制炎症，减少渗出n n缓缓解疼痛，改善功能解疼痛，改善功能解疼痛，改善功能解疼痛，改善功能n n促促促促进进玻璃酸玻璃酸玻璃酸玻璃酸钠钠合成，合成，合成，合成，作用持久作用持久作用持久作用持久2024/5/26 周日55.2024/5/26 周日56.（六）外用药物膏药类软膏类敷贴类喷雾类2024/5/26 周日57.膝关节骨性关节炎治治疗疗症状严重、药物治疗无效或失效可考虑外科手术治疗2024/5/26 周日58.膝关节骨性关节炎治治疗疗手手术术目的目的 清除关清除关节内炎性内炎性组织、骨、骨赘、游离体、游离体和磨和磨损颗粒粒 矫正关正关节和肢体力和肢体力线或畸形或畸形 增增强关关节的的稳定性定性 修复关修复关节缺缺损 重建重建毁损关关节2024/5/26 周日59.骨性关节炎的手术治疗关节镜手术及关节冲洗术骨赘切除术应行游离体摘除术半月板切除术：滑膜切除术关节软骨成形术关节清理术截骨术组织细胞工程人工膝关节置换术2024/5/26 周日60.关节镜手术及关节冲洗术经关节镜行关节清理术是治疗膝关节骨性关节炎的有效手段。术中旋削增生的滑膜，用磨钻磨削骨赘。或者用经关节镜关节软骨磨削成形术，术中用刨刀刨削退化的软骨面，磨去硬化的软骨下骨，露出松质骨或行钻孔术，以改善病灶区血液循环，促进新骨化生(纤维软骨新生、成熟和转化)，从而形成新生的代偿关节面。2024/5/26 周日61.2024/5/26 周日62.2024/5/26 周日63.骨赘切除术很少单独使用，多在关节清理术时进行。近来有人用小钻头经小切口进行磨削。若症状确因骨赘所致，可以获效。手术可去除骨赘.2024/5/26 周日64.游离体摘除术膝关节骨性关节炎伴有游离体引起的频繁交锁，应行游离体摘除术，可经关节镜手术，或切开施术。若游离体能移到关节浅表，可用套圈法:用事先准备好的套圈将游离体套压按住，严密消毒，施以局麻，然后在圈内切开皮肤，边切开边用力按压套圈，有时游离体可从切口自行跳出，或用艾力斯钳将其夹住取出。2024/5/26 周日65.半月板切除术若半月板撕裂或磨损，成为引起关节紊乱的原因，可行手术切除或部分切除。若伴有膝内翻或膝外翻畸形，单纯切除半月板是不够的。若有膝内翻畸形，对内侧半月板的切除应慎重;膝外翻者，外侧半月板切除应慎重。以免加重畸形。2024/5/26 周日66.滑膜切除术严重而持久的增生性滑膜炎，触之滑膜肥厚柔韧，如面团状，积液多而不消退者，或滑膜侵蚀软骨面，病变存在于滑膜，而骨和软骨改变轻微者，可行滑膜切除术。将所见到的病变滑膜尽可能地切除尽，甸伏在软骨面上的滑膜应当剥除切去，切除到软骨边缘外约lcm处。软骨面应当予以平整，使之尽可能地接近关节面的正常外形。若伴有骨及软骨改变，应与其它手术结合进行。2024/5/26 周日67.2024/5/26 周日68.2024/5/26 周日69.骨软骨自体或异体移植（新鲜或冻干的）骨膜表面移植 2024/5/26 周日70.2024/5/26 周日71.关节软骨成形术清除退化的软骨面及硬化的软骨下骨板，或对软骨下骨板行钻孔术，用直径3mm左有的钢针或钻头钻孔，深达骨髓腔。可使骨髓腔减压，便于纤维软骨从钻孔处生长，使关节面形成纤维软骨覆盖。这一手术以年轻者效果好，一般不宜超过60岁。年龄大则化生能力差，纤维软骨修复慢。术后至少23个月患肢不宜负重。2024/5/26 周日72.2024/5/26 周日73.2024/5/26 周日74.自体软骨细胞移植术组织工程化软骨种子细胞生物支架生物反应器：体内和体外生物应器环境条件：细胞因子、物理刺激等2024/5/26 周日75.人工膝关节置换人工膝关节是结合膝关节本身解剖、生理学特点设计出来的人工关节假体，用来替代人体原来的膝关节。人工全膝关节包括股骨假体、胫骨假体和髌骨假体，由金属制成的股骨髁、胫骨托及超高分子量聚乙烯制成的胫骨垫和髌骨假体几部分组成。2024/5/26 周日76.理想的关节置换无痛l恢复关节活动度l稳定l永久性l l脱位脱位1 1l l松松动动 90%10 90%10年生存率年生存率l l下肢静脉栓塞下肢静脉栓塞/肺栓塞肺栓塞l l感染感染1 1l l活活动动度受限度受限l l髌髌骨不骨不稳稳定定 3 35 5并并发症症2024/5/26 周日77.人工膝关节置换2024/5/26 周日78.双双侧 膝关膝关节OA2024/5/26 周日79.全全髋关关节置置换术前前 全全髋关关节置置换术后后2024/5/26 周日80.2024/5/26 周日81.术 前2024/5/26 周日82.护理(一)骨关节炎急性发作时 最主要的治疗是休息.护士应特别强调患者受累关节充分休息 一旦关节炎症状消除 应尽快恢复受累关节锻炼 2024/5/26 周日83.护理(二)锻炼(活动范围 等长 等张 等力活动 姿势和强度)有助于保持软骨组织健康和关节正常活动范围,并能增加肌腱和肌肉的应力吸收 每天进行伸展运动非常重要.把有计划的运动作为治疗的一部分 有可能使膝 髋关节骨关节炎静止不发展,甚至发生逆转 应保持休息和锻炼之间的平衡 日间每46小时要休息一下 以便软骨能吸收关节液中的水分和营养 2024/5/26 周日84.护理(三)由于骨关节炎与肥胖 缺钙 维生素A和D缺乏有关 因此 在饮食起居上护士要注意宣教以下几点：(1)要适当增加户外活动 锻炼 尽量避免长期卧床休息(2)进高钙食品 必要时补充钙剂(3)超体重者宜控制饮食 减轻体重 以利于减轻关节负重(4)蛋白质的摄入要有限度(5)要增加多种维生素摄入 如维生素A B B1 B12 C和D等 2024/5/26 周日85.护理(四)在治疗时，护士要注意给患者宣教以下几点：(1)膝关节不能加大活动力度，尤其不能行半蹲位及膝关节扭转活动，锻炼要循序渐进。(2)膝关节要保暖，尤其是老年人。(3)肥胖患者适当进行减肥，尽量减轻膝关节的负担。2024/5/26 周日86.护理(五)一般疗法注意保护病变关节，避免受伤、受凉或过度活动。疼痛肿胀明显时要休息，以利关节损伤组织愈合。待疼痛减轻时可适当活动，但仍应避免病变关节过度负重。如膝部骨性关节炎，病人应减少蹲屈活动，以防止关节负重过度，加重关节损伤。应坐位或卧位主动活动关节，这样，既可锻炼关节，又可避免关节负重。关节活动可营养关节软骨，增加关节软骨的润滑度，改善关节功能，增加关节周围肌力，增强关节的稳定性。2024/5/26 周日87.护理(六)护士应做好患者的心理护理配合治疗.观察局部肿胀.疼痛.功能活动情况.2024/5/26 周日88.骨性关骨性关节炎的炎的预防和保健：防和保健：日常生活中应如何预防呢？1应尽量减少关节的负重和大幅度活动，以延缓病变的进程。2肥胖的人，应减轻体重，减少关节的负荷。3下肢关节有病变时，可用拐杖或手杖，以减轻关节负担。4发作期应遵医嘱服用消炎镇痛药，尽量饭后服用。关节局部可用湿热敷。5病变的关节应用护套保护。6注意天气变化，避免潮湿受冷。2024/5/26 周日89.膝关节骨性关节炎治治疗疗 人口老人口老龄龄化化 未来十年未来十年为为“骨关骨关节节病十年病十年”2024/5/26 周日90.谢谢关注2024/5/26 周日91.重点掌握内容（一）膝关节骨性关节炎定义及主要症 状？（二）骨性关骨性关节炎的炎的预防和保健？防和保健？2024/5/26 周日92.2024/5/26 周日93.