基于工具变量的商业健康保险对健康绩效影响研究.pdf

第 卷第 期 年 月卫生软科学 .收稿日期:/基金项目:国家自然科学基金资助项目 复杂监管网络空间视域下的医疗保障基金监管协同治理机制研究()作者简介:俞思远()女 浙江宁波人 在读本科生 主要从事医疗保险专业方面的学习 通信作者:孟雪晖()男 湖北荆州人 博士 副教授 主要从事卫生资源配置方面的研究软科学研究基于工具变量的商业健康保险对健康绩效影响研究俞思远 虞 卉 康 正 刘 稳 裴 彤 林昕皓 吴 丹 孟雪晖(浙江中医药大学人文与管理学院 浙江 杭州 哈尔滨医科大学卫生管理学院 黑龙江 哈尔滨)摘 要:目的 探讨我国商业健康保险对中老年人群产生的健康绩效影响 为完善我国多层次医疗保障体系、进一步发挥商业健康保险的作用提供参考 方法 利用 年中国健康与养老追踪调查()的数据以老年人口抚养比为工具变量 使用工具变量模型和二阶段最小二乘回归模型测量购买商业健康保险对中老年人群健康绩效的影响 结果 纳入分析的 个样本中 自评健康状况平均得分为 分 总体上处于健康“好”的水平 工具变量老年人口抚养比可以解决商业健康保险与自评健康状况之间的内生性问题 加入工具变量后 商业健康保险对自评健康状况的影响从 个单位增加至 个单位 个体的性别、年龄、教育程度、婚姻状况、社会保险和收入均对自评健康状况产生影响 结论 购买商业健康保险可以有助于提高中老年人群的健康绩效 也可以进一步缓解劳动人口所承受的疾病经济负担 具有对健康的补充作用 但仍需进一步提高商业健康保险在中老年人群中的覆盖率 健全医疗保险体系关键词:商业健康保险 老年人口抚养比 健康绩效 工具变量中图分类号:文献标志码:文章编号:()/:()“”:根据第七次全国人口普查 我国有 个省份 岁及以上老年人口比重超过了 其中 个省份超过了 人口老龄化程度是否有利于商业健康保险的发展仍存在争议 基本医疗保险水平的提高在一定程度上减少了对商业健康保险的需求 我国居民人均可支配收入、参加保险意识、保险深度、特定个人经历、健康保险产品的有效供给、健康指数和经济发展等因素提高了对商业健康保险的需求 我国关于商业健康保险的健康绩效实证研究较少 结合国外研究 发现商业健康保险不仅有利于健康 保障疾病的生存率 还发挥基础医疗保险之外的补充健康作用 我国已有的研究大多集中在对城乡的讨论 国外的研究也局限于对地区和特定患病人群的讨论 两者都极少讨论中老年人群和家庭人口结构本文基于老龄化加速的社会背景 采用工具变量模型 以老年人口抚养比作为工具变量 探讨商业健康保险与健康绩效之间的因果联系 以期根据研究结论 提出利用商业健康保险来提高个体健康和完善医疗保险体系的策略 资料与方法 资料来源本文的数据来自 年中国健康与养老追踪调查()全国基线调查数据库 该数据在全国第 期俞思远 虞 卉 康 正 等:基于工具变量的商业健康保险对健康绩效影响研究 个省(自治区、直辖市)的 个县、个社区(村)开展调查访问 访问对象集中在 岁及以上的人口 调查的内容包括:个人基本信息、家庭结构和经济支持、健康状况、体格测量、医疗服务利用和医疗保险、工作/退休和养老金、收入、消费、资产以及社区基本情况等 覆盖健康、保险、经济等诸多领域 经过数据清理后 本研究纳入分析的有效样本数为 人 变量的选取根据有关健康绩效的同类研究 本研究以自评健康作为被解释变量 商业健康保险作为解释变量 性别、年龄、是否高龄、教育程度、婚姻情况、社会医疗保险购买状况、家庭过去一月支出、家庭过去一年收入在内的 个变量作为协变量 本文参考程令国等人的研究 将医疗保险的健康绩效定义为保险对提高参保者健康水平的作用 各变量的分类、取值和基本描述见表 模型设定在因果推断的实证研究中 往往存在很多因素能够诱导我们对解释变量和结局变量之间的关系做出错误的推断 主要包括混杂偏倚、选择性偏倚和信息偏倚等 而由此产生的遗漏变量偏倚、选择性偏倚以及信息偏倚通常是通过“内生变量”而影响研究结果的 本研究中 个体商业健康保险的参与情况与自评健康也存在诸如自选择等因素诱导 也就是上述所说的“内生变量”导致因果关系的错误推断 因此 本研究在普通最小二乘法()模型的基础上 采用工具变量法()解决内生性问题使得回归结果更具科学性本文将商业健康保险引入 模型 将数据清理后的样本采用 模型探讨商业健康保险对健康绩效的影响 基本的模型为:()其中 指代城市 指代个人 代表个体 自评健康状况 和 指各变量回归系数 指商业健康保险购买状态的特征变量 为个体 的一系列特征变量 包括了性别、年龄、是否高龄、教育程度、婚姻情况、社会医疗保险购买状况、家庭过去一月支出、家庭过去一年收入 为误差项 的系数是我们首要关心的参数 无法解决该内生性问题 能够借助工具变量实现回归估计 解决“内生变量”造成的偏倚 因此本文使用 模型 结合工具变量对商业健康保险的健康绩效进行回归估计 的关键是引入与“内生变量”和随机误差项不相关的有中介作用 的 工 具 变 量 本 研 究 使 用 老 年 人 口 抚 养 比()作为工具变量来解决内生性问题 该变量是从经济角度反映人口老龄化的重要指标 具体定义为:岁以上人口数劳动年龄人口()其中 代表老年人口抚养比 本文使用 年中国统计年鉴 中公布的 年全国各省份的 数值 根据调查个体所居住的省份予以匹配 问卷包括全国 个省份(除海南省、台湾省、西藏自治区、宁夏回族自治区、澳门特别行政区、香港特别行政区)其中老年人口抚养比最高的是山东省 最低的是新疆维吾尔族自治区 年全国老年人口抚养比为 有 个省份高于平均值在进行工具变量回归之前本文首先考察了老年人口抚养比对个人健康绩效的简约影响()本文采用以下 回归模型方程来进行估计:()其中 指代老年人口抚养比 指代个人 代表个体 自评健康状况 和 指各变量回归系数 指代个体所在的各省 年的老年人口抚养比 为个体 的一系列特征变量 为误差项在加入工具变量后 本文采用二阶段最小二乘法()本文采用了两步法进行参数估计 第一阶段 把内生解释变量 对工具变量和外生解释变量进行回归 得变量 的拟合值 第二阶段 将 对变量拟合值、误差项、协变量变量进行回归 基本的模型为:第一阶段():()第二阶段():()其中 和 和 指各阶段各变量回归系数、和 的含义与公式()和()相同 指 和 为误差项 通过 个阶段的回归则可以得出系数 的一致估计 系数 能够反映 与 的关系 本文使用 软件实现计量分析 结果 描述统计分析结果样本人群的自评健康状况仅有 的人处于不好或很不好的状态 未购买商业健康保险的样本相对较少 样本的性别比例较为均衡 样本平均年龄为 岁 受教育程度主要集中在义务教育 占比为 婚姻状况以在婚状态为主 多数样本个体已购买社会医疗保险 占 见表 工具变量分析结果本研究在进行工具变量回归之前 首先考察了老年人口抚养比对个人自评健康的约简影响 老年人口抚养比与个人自评健康状况存在强正相关关系 在的水平上 老年人口抚养比每提高 个单位 个人自评健康也会对应增加 个单位 见表 卫生软科学第 卷表 研究变量的选取及基本统计描述()类别变量名取值 个数占比/很好 好 被解释变量自评健康状态 一般 不好 很不好 解释变量是否购买商业健康保险 是 否 性别 男性 女性 年龄实际年龄 是否高龄 岁以下 岁及以上 未受过教育 教育程度 义务教育(包括未读完小学、私塾毕业、小学毕业、初中毕业)协变量 中等教育(包括高中毕业、中专毕业)高等教育(包括大专毕业、本科毕业、硕士毕业、博士毕业)婚姻状况 在婚(包括已婚、分居)非在婚(包括离异、丧偶、未婚)是否购买社会医疗保险 购买社会医疗保险 未购买社会医疗保险 家庭过去一个月支出一个家庭上一月的实际支出取对数 家庭过去一年总收入一个家庭一年的实际总收入取对数 注:为均数表 老年人口抚养比对自评健康的影响变量回归系数误差项老年人口抚养比 性别 年龄 是否高龄 教育程度 婚姻状况 是否购买社会医疗保险 家庭过去一个月支出 家庭过去一年总收入 常数项 注:表示 表示 表示 下同参考其他采用工具变量进行因果影响识别的文献 研究结果的可信性取决于工具变量是否满足 个条件 第一 工具变量是否与内生变量存在显著的偏相关 在本文中 即老年人口抚养比是否与参保人员的健康绩效存在相关性 根据普通标准误进行 的第一阶段回归 得出第一阶段的普通 值为 大于 并且商业健康保险参保的比例对自评健康有显著影响()说明该模型不存在弱工具变量的问题 第二 工具变量外生性 即本研究中老年人口抚养比仅通过商业健康保险的参保行为影响个体健康 本文针对购买商业健康保险的人群按照公式()进行回归 与预期一样 购买商业健康保险的人群中 老年人口抚养比对自评健康在 水平上没有显著的因果影响 同时 相关文献已经表明老年抚养比对商业保险发展有显著的正向影响该结果验证了本文所选取的工具变量是具有外生性此外 由于此工具变量模型的内生变量、工具变量均只有 个“属于恰好识别”不存在“识别不足”“过度识别”的问题第 期俞思远 虞 卉 康 正 等:基于工具变量的商业健康保险对健康绩效影响研究 的回归结果 模型假设商业健康保险外生 即参加商业健康保险不会受到健康的反向影响 也不存在同时作用于商业健康保险和自评健康状况的不可观测因素 回归结果表明 是否购买商业健康保险的估计系数在 水平上显著 且作用是正向的 这提示与那些没有购买商业健康保险的相比 购买商业健康保险后的个体更健康 增加 个自评健康单位 引入的协变量性别、年龄、教育程度、婚姻状况、家庭过去一个月支出和家庭过去一年总收入也都对自评健康在不同程度上有影响 具有统计学意义 见表 回归结果在修正了购买商业健康保险的内生性问题后 本文以基准回归作为第一阶段 进一步采用二阶段最小二乘模型做回归估计表 商业健康保险与自评健康的工具变量回归结果变量()()()自评健康 商业健康保险 自评健康是否购买商业健康保险 ()()性别 ()()()年龄 ()()()是否高龄 ()()()教育程度 ()()()婚姻状况 ()()()是否购买社会医疗保险 ()()()家庭过去一个月支出 ()()()家庭过去一年总收入 ()()()老年人口抚养比 ()常数项 ()()()如表 所示 加入工具变量后 在控制其他条件的情况下 商业健康保险对自评健康水平在 水平下存在显著性影响 使个人自评健康提高了 个单位 对比 模型回归结果可见 引入工具变量后商业健康保险对自评健康水平产生了更大影响 从 个单位增加至 个单位 结果表明商业健康保险确实对个人健康起到了正向影响 回归结果发现 协变量中年龄、是否高龄、教育程度、婚姻状况、是否购买社会医疗保险、过去家庭一个月支出、过去家庭一个月收入都对自评健康程度产生显著影响 性别对样本个体商业健康保险的需求没有显著影响 但对样本个体的自评健康产生影响 男性比女性更容易获得良好的自评健康状态 对比 模型回归结果 引入工具变量后 是否高龄和是否购买社会医疗保险 个协变量对样本个体自评健康产生显著反向影响 年龄为高龄的样本个体 购买商业健康保险的需求增加了 个单位 其自评健康减少了 个单位 没有购买社会医疗保险的样本个体对商业健康保险的需求增加了 个单位 但是对自评健康的影响下降了 个单位 稳健性检验进一步对模型进行稳健性检验 以自评健康好作为基准 继续采用多元 模型回归 是否购买商业健康保险、教育程度、家庭过去一年总收入等变量虽然在显著性水平上有差异 但回归结果与总体回归结果一致 且是影响自评健康的最显著的影响因素年龄、婚姻状况家庭过去一个月支出等变量对自评健康状况存在一定影响 见表 讨论 购买商业健康保险有利于中老年个体的健康研究结果表明 商业健康保险有利于中老年个体的健康 购买商业健康保险后 参保者的自评健康状态比没有购买的要好 个单位()存在显著的正向影响 商业健康保险发挥着对基本社会医疗保险的补充作用 有利于进一步满足参保者的医疗服务需求 减少意外和疾病损失 转嫁意外和疾病风险 本研究得出的这一结论与周德水等人所提出的商业健康保险总体上改善了参保人群的健康水平且对 岁以上居民的健康影响更显著这一结论一致商业健康保险参与参保者的风险管理 让参保者能险前预防、险中抢救、险后赔偿 同时 商业健康保险有效介入参保者的健康管理 通过提供包括疾病预防、病情控制、健康指导与诊疗干预等多项服务的医疗保障 改善参保人员的健康 满足参保者的需求 此外 商业健康保险是医疗保险的“第三支柱”依旧承担者基本保障功能 降低人民群众的实际医疗经济负担卫生软科学第 卷表 工具变量回归模型的 稳健性检验自评健康很好好一般(基准)不好很不好是否购买商业健康保险 ()()()()性别 ()()()()年龄 ()()()()是否高龄 ()()()()教育程度 ()()()()婚姻状况 ()()()()是否购买社会医疗保险 ()()()()家庭过去一个月支出 ()()()()家庭过去一年总收入 ()()()()()()()()引入老年人口抚养比为工具变量的因果关系认证更具科学性在商业健康保险对健康绩效的研究中 往往存在遗漏潜在混杂变量的情况导致逆向因果关系 即是否参保商业健康保险与健康绩效之间存在的内生性问题:个人健康状况可能会影响参保决策 同时参保决策也可能会影响个人健康状况 如果不引入工具变量 内生性问题的存在会影响研究结果的准确性 由于现阶段国内对商业健康保险的研究较少 等人研究总结 未找到一个合适的工具变量来进行一项关于基本医疗保险制度参保者健康水平的因果关系分析 因此 本研究在此基础上控制混杂变量和解决内生性问题 选取老年人口抚养比作为工具变量 有利于更准确地测量购买商业健康保险对中老年人群产生的健康效应 老年人口抚养比可以直观地反映出社会人口结构的老龄化程度 本研究中 社会层面老年人口抚养比提高 不仅体现出老龄化的加剧 更反映在家庭疾病经济负担的提升 即家庭中的年轻成员需承担老年人更多的就医支出 在基本医疗保险保障的基础上 样本个体可通过购买商业健康保险缓解医疗费用压力 由于本研究的样本有一部分是丧失独立劳动能力的中老年人群 其收入主要以子女赡养为主中老年人群中罹患慢性疾病的比例由于寿命的延长而增大 赡养老年人口的压力间接体现在了子女对赡养老人的支出上 为了缓解父辈患病及医疗照顾带来的疾病经济负担 年轻一代开始倾向于为父辈购买与之相关的商业健康保险 商业健康保险需求的增加促进了该领域的发展 因此商业健康保险的购买能进一步缓解劳动人口所面临的抚养压力 从而增加健康绩效在解决内生性的基础上 也证明了购买商业健康保险的个体比未购买的个体自评健康水平更高 商业健康保险对我国中老年人群自评健康的补充作用有多项研究均表明我国老年人的自评健康受社会人口特征和社会经济地位影响 本研究同样也发现了性别、年龄、教育、婚姻等个体特征和收入的不同 对其健康自评造成的显著差异 教育方面 教育水平的提高降低了改善自评健康的状况 与“受教育水平越高 社会经济条件也就越好 可支配更多的资源进行健康投资 提高健康水平”观点有所分歧研究样本中老年人的特殊性或数据结构偏差可能是造成分歧的原因 与 模型回归结果相比 引入老年人口抚养比工具变量后 是否高龄和是否购买社会医疗保险这 个协变量不仅开始对商业健康保险的需求第 期俞思远 虞 卉 康 正 等:基于工具变量的商业健康保险对健康绩效影响研究产生显著积极影响 还对样本个体自评健康产生显著消极影响 袁成等人的研究证实 随着家庭老龄化程度加深 家庭商业健康保险消费增速会增加 虽然当家庭老龄化严重到一定程度时 家庭商业健康保险消费增速会下降 由于大量器官衰竭造成的老年综合征 高龄人群是基础疾病和慢性疾病的易发人群常见症状包括听力损失、糖尿病和痴呆症等 因此高龄老人对商业健康保险的需求大量增加 以实现对疾病经济负担的补偿 抵抗疾病带来的风险 我国商业健康保险与社会医疗保险属于非线性的互补促进关系 未购买社会医疗保险的样本个体对商业健康保险的需求急速上升 进一步证明商业健康保险发挥着社会医疗保险之外的补充健康作用 缓解医疗支出攀升的压力和负担 同时 我国社会医疗保险通过提高个体的自付医疗支出和居民的保险意识促进了商业健康保险的发展 建议 鼓励和扶持商业健康保险的发展政府及有关管理部门应坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续的基本方针 完善商业健康保险的政策法律法规 鼓励和扶持商业健康保险的发展 实现“三支柱”的医疗保障制度框架 即公共医疗保险、社会医疗救助和商业健康保险共同发展 应加强与商业健康保险机构、医疗卫生服务机构的多方协作配合 加大与风险管理和健康管理的融合 夯实多层次医疗保障体系 满足多样化的健康保障需求 提升医疗保障服务的质量和效率 最大限度地保障和提高个体健康水平 充分发挥商业健康保险在医疗保险体系的补充健康作用 激发中老年人群参保的积极性群体的实际商业健康保险购买状况很大程度上受到自身认知行为的影响 如对相关医疗保障制度政策等的理解和掌握 因此有关商业保险机构需要在社会医疗保险认知的基础上加大针对商业健康保险产品的宣传 尤其是针对中老年人群的子女 推动保险条款标准化、通俗化和简单化制度建设 提升条款合规性、可读性和透明度 促进消费者对商业健康保险的理解和认识 高龄样本个体对健康养老产品需求的增加 为商业健康保险参与养老领域开拓了广阔的市场 有关商业保险机构可以研究开发更多的针对高龄老人消费的保险产品 为老人提供更高层次的健康养老保障 同时有关商业保险机构应避免主观筛选人群规避赔付风险的现象 努力为带病体、老年人提供更多的保障选择 落实优惠政策 增加中老年人群的商业健康保险密度 创新多样化商业健康保险有关商业健康保险机构需要开发针对特定居民的健康需求更加多样化的商业健康保险产品 尤其是中老年人群的健康服务与治疗 增加参保人群粘性 确保项目可长期持续 稳定参保群众长期保障预期 需要配合基本医保政策 在补充健康作用下开发特定责任产品 加大对创新药的保障 为药企研发新药保驾护航 需要加强与医疗机构的合作 融入疾病风险评估和预防、中医治未病等风险管理和健康管理服务在保险产品中内嵌“预防”“早诊”等功能模块 完善“保障 服务”综合服务模式 需要探索医保一体化整合经营 及时了解中老年易患疾病发生率和医治费用水平等医疗数据 及时调整更新保险产品 以适应中老年人群对健康的需求参考文献:刘厚莲.世界和中国人口老龄化发展态势.老龄科学研究():.刘芳芳王秀华卞虎.我国商业健康保险发展影响因素实证分析.中国卫生政策研究():.许 燕.健康养老视角下商业健康保险需求的影响因素分析 以辽宁省数据为例.金融理论与实践():.张 浩李文彬.个人早期经历与家庭商业保险参与.经济科学():.李 琼.商业健康保险保费收入影响因素分析 基于湖北、北京、上海三地的比较.南方金融():.董海松.中国商业健康保险需求的影响因素及其差异 基于险种结构的实证分析.兰州学刊():.():.齐子鹏周韵晨夏蕾.我国中老年人群商业健康保险的健康 绩 效 分 析 基 于 中 国 健 康 与 养 老 追 踪 调 查()的经验证据.中国软科学():.?.():.孟琴琴张拓红.老年人健康自评的影响因素分析.北京大学学报(医学版)():.谷 琳乔晓春.我国老年人健康自评影响因素分析.人口学刊():.位秀平.中国老年人自评健康影响因素分析.南京人口管理干部学院学报():.杨 珏李建新.我国老年人自评健康影响因素分析 以中国健康与养老追踪调查()数据为例.老龄科学研究():.程令国张 晔.“新农合”:经济绩效还是健康绩效?.经济研究():.():.陈 丽.工具变量模型在卫生政策效果评价中的应用分析.中国卫生经济():.第 卷第 期 年 月卫生软科学 .王 宇李海洋.管理学研究中的内生性问题及修正方法.管理学季刊():.陈云松范晓光.社会学定量分析中的内生性问题 测估社会互动的因果效应研究综述 .社会():.范红丽刘素春陈 璐.商业健康保险是否促进了居民健康 基于微观数据的实证研究.保险研究():.郭金龙张磊.人口结构变化对商业保险的动态冲击效应分析.金融理论与实践():.周德水党思琪.商业健康保险对居民健康的影响 来自 数据的经验证据.中国卫生政策研究():.杨迎春巢健茜王小雨等.健康管理现状及发展趋势探析.现代预防医学():.():.张航空闫致颖.中国老年人口自评健康指标的有效性研究.中国卫生政策研究():.程令国张 晔沈 可.教育如何影响了人们的健康?来自中国老年人的证据.经济学(季刊)():.袁 成张若璇徐诗雯.家庭老龄化对商业健康保险消费的倒 型影响 基于 的实证研究.消费经济():.谢明明李琴英.中国商业健康保险与社会医疗保险是互补还是替代 基于省际面板数据与门槛效应的分析.江西财经大学学报():.刘素春刘昕怡刘娟等.基本医疗保险对商业健康保险的 影 响:促进 或抑 制 .中 国软 科 学():.孙祁祥朱俊生郑 伟等.中国医疗保障制度改革:全民医保的三支柱框架.经济科学():.(本文编辑:何庆节)收稿日期:/作者简介:刘惠明()男 江苏靖江人 博士 副教授 主要从事民商法学、公司法等方面的研究医疗区块链技术运用的法律规制探究刘惠明 潘珺瑜(河海大学法学院 江苏 南京)摘 要:与传统医疗数据的传递相比 区块链技术运用于医疗领域可以打破信息孤岛实现信息共享 也可以减少数据丢失以及被篡改的情况 更符合目前医疗领域对于数据存储与传递的要求 目前 医疗区块链技术被运用于多个领域 例如电子病历存储与共享、药品溯源与防伪以及医保支付结算与监督等 但是 区块链技术作为新兴技术 其运用与传统法律规范的适用存在一定冲突及问题 主要包括个人信息的界定、监管方式、权利救济以及价值认知方面等 对此 可以借鉴欧盟法规建立数据安全负责人制度、创新监管理念、通过软性规制实现技法共治以及增强价值认知等方式 来解决现有区块链技术运用于医疗领域与法律规制之间的矛盾关键词:医疗区块链技术 个人信息保护 法律规制中图分类号:文献标志码:文章编号:()/:随着科学技术的不断发展 医疗领域越来越智慧化 医疗数据也呈现井喷式增长的趋势 当前大部分机构采用的都是集中式的数据共享方式 通过集中数据源来实现医疗数据的共享 但实践表明 传统集中式的数据共享方法并不能很好地适应当前复杂的医疗数据环境 由于没有统一的方式与标准 容易出现信息孤岛化的现象 使得共享的目的难以实现 在信息化程度加深的当下 公民个人也更注重个人电子信