胃食管反流病诊断技术的评价及食管多通道腔内阻抗技术应用.ppt

胃食管反流病诊断技术的评价及胃食管反流病诊断技术的评价及食管多通道腔内阻抗技术应用食管多通道腔内阻抗技术应用一、胃食管反流病诊断技术的评价一、胃食管反流病诊断技术的评价胃食管反流病（胃食管反流病（GERD）定义：）定义：是指因胃、十二指肠内容物反流引起的不适症状和(或）并发症的一组疾病。Ch in J Mi sdiagn,Jul 2011 Vol 11 No.19GERDGERD发病机制发病机制抗反流防御机制减弱抗反流防御机制减弱反流物对食管粘膜攻反流物对食管粘膜攻击作用击作用抗反流屏障食管清除作用食管粘膜屏障Ch in J Mi sdiagn,Jul 2011 Vol 11 No.19糜烂性食管炎糜烂性食管炎EEBarrett食管食管非糜烂性反流病非糜烂性反流病NERD根据内镜所见根据内镜所见GERD分类分类GERD临床表现食管外症状食管症状非心源性胸痛哮喘慢性咳嗽声嘶咽喉炎肺纤维化龋齿等反流症状为主的表现反流物刺激食反流物刺激食管引起的症状管引起的症状并发症并发症烧心、胸痛、吞咽困难等上消化道出上消化道出血血食管狭窄食管狭窄Barrett食管食管食管腺癌食管腺癌反酸、反胃、反酸、反胃、反食、嗳气反食、嗳气等等Vakil N et al.Am J Gastroenterol,2006；101:1900-1920 此外还有一些患者诉咽部不适，有此外还有一些患者诉咽部不适，有异物感、棉花团感、或堵塞感，但无真异物感、棉花团感、或堵塞感，但无真正吞咽困难，称为正吞咽困难，称为癔球症癔球症。其中部分患。其中部分患者可能与酸反流引起食管上段括约肌压者可能与酸反流引起食管上段括约肌压力升高有关。力升高有关。发病率调查发病率调查n n从流行病调查结果看，美国和欧洲的发病率高达15%20%。n n在中国，城市居民胃食管反流病比率高达80%，并呈逐年上升的年轻化趋势。n n中国香港发病率高达11%。n n在北京和上海进行了样本量近5000人的流行病学调查，结果显示烧心症状的发生率为5.57%近年来胃食管反流病在中国呈逐近年来胃食管反流病在中国呈逐年上升的趋势，并呈现年轻化的趋势。年上升的趋势，并呈现年轻化的趋势。GERD诊断手段多样，但是存在诊断手段多样，但是存在各自的局限。各自的局限。1、上消化道内镜检查2、X线钡餐和食管放射性核素检查3、食管诱发试验4、食管测压5、PPI试验6、24 h食管pH监测、食管胆汁反流测定、无线pH监测(Bravo技术)7、食管多通道腔内阻抗监测食管多通道腔内阻抗监测GRED诊断技术：Chin J Gastroenternl，2008，Vo113，No21、上消化道内镜检查、上消化道内镜检查:n n 主要用于诊断GERD的并发症，包括糜烂性食管炎(EE)、Barrett食管和食管狭窄等。图为食管远端内镜所见（a）线状充血糜烂：反流性食管炎（b）消化性食管狭窄 图为Barrett食管的内镜下所见 由于具由于具有直视且可进行组织活检有直视且可进行组织活检。甚至可。甚至可进行内镜下食管扩张等优点目前在临床上应进行内镜下食管扩张等优点目前在临床上应用广泛。用广泛。对合并有报警症状如体质量下降和黑便的对合并有报警症状如体质量下降和黑便的患者，内镜检查还有助于排除器质性病变。患者，内镜检查还有助于排除器质性病变。因超过半数的因超过半数的GERD患者表现为患者表现为非糜烂性非糜烂性反流病反流病(NERD)，在内镜下通常，在内镜下通常无黏膜破损无黏膜破损，这，这就为上消化道内镜就为上消化道内镜诊断诊断GERD带来了限制带来了限制，这，这些患者的确诊仍需其他检测手段。些患者的确诊仍需其他检测手段。2 2、X X线钡餐检查线钡餐检查:通过观察有无钡剂从胃内反流入食管而诊断GERD。传统的食管钡餐检查将胃食管影像学和动力结合起来,可显示有无黏膜病变、狭窄及食管裂孔疝等,并显示有无钡剂的胃食管反流,因而对诊断有互补作用。X线钡餐检查：线钡餐检查：该方法简便、无创简便、无创，但由于该检查是瞬瞬时性时性的检查。无法区分生理性和病理性反流。无法区分生理性和病理性反流。研究证实食管钡餐检查在正常人群中可有20的反流检出率，而在经24 h食管pH监测确诊存在病理性酸反流的人群中仅有26的检出率。因此由于其敏感性和特异性的限制，在无并发症的GERD患者中不推荐该检查 对有上消化道内镜检查禁忌证的患者是对有上消化道内镜检查禁忌证的患者是一个较好的选择。一个较好的选择。Chin J Gastroenternl，2008，Vo113，No2食管放射性核素检查：食管放射性核素检查：n n 可用于检测有无胃食管反流及十二指肠胃反流，但目前临床应用不多，其准确性仍有待于研究。4、食管诱发试验、食管诱发试验:在20世纪中后期，对部分具有烧心或胸痛症状而经常规动态pH监测、内镜检查或试验性治疗无法确诊的患者常采用食管诱发试验来确定患者的症状是否源于食管，如滴酸试验、腾喜龙试验和食管气囊扩张试验等。食管诱发试验食管诱发试验:由于食管诱发试验在不同反流病类型中差异较大，同时该试验有潜在的风险如气囊扩张导致食管穿孔等，目前临床上已较少使用。4、食管测压：、食管测压：是检测食管运动功能的直接方法.食管测压技术可借助压力传感器测量食管腔内压力，通过该技术可发现GERD患者下食管括约肌(LES)静息压低下或出现瞬间LES松弛，这些是GERD常见的病理机制。一个正常湿咽的测压图形一个正常湿咽的测压图形一个正常湿咽的测压图形一个正常湿咽的测压图形 (示意图示意图示意图示意图)操作原理及流程水泵传感器GERDGERD患者的患者的LESLES低压低压 食管测压食管测压能反映食管胃交接区(EGJ)的屏障功能,但不能直接反映胃食管反流。因此在GERD患者的诊断中,该技术主要用于帮助食管pH电极定位、术前评估食管功能和预测手术、预测抗反流治疗的疗效和是否需要长期维持治疗。5、PPI试验试验:n n 是采用强力抑酸药物来确定是否为酸相关性疾病的方法。n n 适应证为具有典型症状或非典型GERD症状且没有警戒症状的患者，特别适用于患者当时无法进行其它相关检查而症状比较严重的患者以及不能耐受其它检查的患者。n n PPI 试验具有方便、可行、无创和敏感性高的优点；n n 缺点是特异性较低；6、24 h食管食管pH监测监测适应症适应症：n n食管pH监测 n n内镜检查无食管炎，但有典型胃食管反流症状者 n n非典型症状患者（耳鼻喉科疾病，非心源性胸痛，肺部疾病）n n 抗反流手术前、后评价。图为 GERD患者24小时pH监测图。一例胸痛患者，pH监测显示反流量增加，总反流百分比为12%，卧位反流也明显增加。优点：优点：动态食管pH监测，可检测出有无胃食管反流，并算出食管真正接触到反流胃酸的时间；有助了解胃食管反流与症状间的关系，并可区分生理性反流与病理性反流。缺点：缺点：n n 具有侵入性易引起患者的不适且费时；许多患者在检查过程中会因为不适而刻意减少日常活动，或调整饮食习惯，从而降低了该检查的阳性率。n n 因导管固定不好导致导管移位从而影响结果的情况也时有发生。n n 24 h食管pH监测的日间变异率较大，且该技术只能检测酸性液体反流。对于其他反流包括气体反流和非酸反流等仍无法检测。n n 鉴于目前国内食管pH监测仪应用仍不够普遍的情况，我国专家一致主张在内镜检查和PPI试验后仍不能确定是否有反流存在时应用24 h食管pH检测。食管胆汁反流测定食管胆汁反流测定n nBilitec 2000胆汁反流监测仪是光纤分光光度计。可通过检测胆红素来反映胆汁反流存在与否及其程度。n随着食管多通道腔内阻抗监测的出现该检查已逐渐被淘汰。无线无线pH监测监测(Bravo技术技术)n n 新研制的Bravo无线便携式食管pH监测方法是将一个6 rnmx6 mmx26 mm的pH胶囊通过胃镜固定于食管齿状线上方6 cm处利用生物遥测技术将记录到的pH数据以无线方式传输到受试者腰间的接收器上因而无导管电极留置的问题。n n 目前尚缺乏Bravo法在评价反流事件与症状发作相关性方面的研究。无线无线pH监测监测(Bravo技术技术)n n优点：该技术可克服传统优点：该技术可克服传统pHpH监测技术对患者行和监测技术对患者行和饮食的限制。提高了耐受性，并避免了导管移位饮食的限制。提高了耐受性，并避免了导管移位的发生率。的发生率。n n缺点：该胶囊是在内镜直视下放置的。由于肉眼缺点：该胶囊是在内镜直视下放置的。由于肉眼对对LESLES位置的判断不准确所以放置的位置易出位置的判断不准确所以放置的位置易出现误差。同时也增加了内镜的费用：价格的昂贵现误差。同时也增加了内镜的费用：价格的昂贵限制了多个胶囊同时放置监测多个部位的可能。限制了多个胶囊同时放置监测多个部位的可能。且该胶囊有脱落的风险。患者在监测过程中也常且该胶囊有脱落的风险。患者在监测过程中也常常会出现胸痛的并发症；还有由于放置无线常会出现胸痛的并发症；还有由于放置无线pHpH胶胶囊出现食管穿孔的报道。囊出现食管穿孔的报道。7、食管多通道腔内阻抗监测 通道腔内阻抗监测(MII)是一种研究腔内液体和气体流动的新技术，国外已广泛应用于食管排空和胃食管反流监测等领域。二、食管多通道腔内阻抗二、食管多通道腔内阻抗 技术应用技术应用食管多通道腔内阻抗技术 多通道腔内阻抗监测多通道腔内阻抗监测(MII)(MII)技术技术:最早由Silny于1991年报道，其原理是记录绝缘导管上环形电极所组成的交流电回路的电流阻力，即电阻抗，主要用于监测空腔脏器内的气体及液体流动。n nCylinder shaped metallic electrodes are mounted on a thin plastic catheter,which Cylinder shaped metallic electrodes are mounted on a thin plastic catheter,which was was intraluminalintraluminal introduced(Wall).Each neighboring electrode pair is connected to introduced(Wall).Each neighboring electrode pair is connected to an impedance voltage transducer outside the body(Zn=measured impedance of an impedance voltage transducer outside the body(Zn=measured impedance of an electric field between two electrodes at the moment,which is the ratio between an electric field between two electrodes at the moment,which is the ratio between the applied voltage(U)and the resulting current(I).The instantaneous output the applied voltage(U)and the resulting current(I).The instantaneous output voltage of each transducer represents the average electrical impedance of the voltage of each transducer represents the average electrical impedance of the volume conductor around the catheter.volume conductor around the catheter.为什么用阻抗？为什么用阻抗？n n能识别食管内容物的运动方向；n n与24 h食管pH监测联合还可以识别酸反流、弱酸反流、弱碱反流以及液体、气体和混合反流；n n与食管测压联合应用可评价食管的运动功能；n n 是一种能全面监测食管功能及胃食管反流物性质和成分的方法。AC Generator阻抗技术原理阻抗技术原理遵循最基本的物理学原理遵循最基本的物理学原理遵循最基本的物理学原理遵循最基本的物理学原理食管腔内离子可以传导电流阻抗的单位是欧姆()阻抗是用交流电测量电阻阻抗是电导的倒数 (阻抗=1/电导)离子多：导电性高，离子多：导电性高，阻抗低阻抗低离子少：导电性低，离子少：导电性低，阻抗高阻抗高食管阻抗测量基本原理食管阻抗测量基本原理食团可以导电食团可以导电AC Current Generator食管阻抗测量技术原理食管阻抗测量技术原理没有食团没有食团=离子少离子少=阻抗高阻抗高 有食团=离子多=阻抗低123多个阻抗传感器测量食团运动Impedance Time Impedance ContactsImpedance Contacts阻抗技术基本原理阻抗技术基本原理Bolus EntryBolus ExitBolus PresentIntraluminal ImpedanceOhmsPreswallow Impedance=BaselineAirLiquid bolussecondsBack to Baseline ImpedanceChin J Gastroenterol，2009，Vo1.14，No.4ZZZZZT(s)Z()IIIIIIIVV分期分期一次蠕动通过时阻抗变化一次蠕动通过时阻抗变化20151052015105正常吞咽时食管阻抗变化食团完整的传输过程20 cm 15 cm 10 cm 5 cm 食团进入 20 cm食团离开 15 cm食团离开 10 cm食团离开 5 cm不同物质阻抗不同不同物质阻抗不同返流物返流物质食管食管组织食物食物唾液唾液空气空气低传导性=高高阻抗*高传导性=低低阻抗*阻阻抗抗*Z代表阻抗可以根据阻抗高低鉴别反流物质离子浓度决定阻抗高低阻抗值阻抗值 欧姆欧姆*厘米厘米 (在在1 kHz)1 kHz)胃内容物胃内容物胃内容物胃内容物 30 10030 100胆汁胆汁胆汁胆汁 9090生理盐溶液生理盐溶液生理盐溶液生理盐溶液 100100唾液唾液唾液唾液 110110骨骼肌骨骼肌骨骼肌骨骼肌 250-700250-700牛奶牛奶牛奶牛奶 /酸乳酪酸乳酪酸乳酪酸乳酪 300300奶油类奶油类奶油类奶油类 /凝块凝块凝块凝块 400400饮用水饮用水饮用水饮用水 11001100可乐类可乐类可乐类可乐类 11001100食管壁食管壁食管壁食管壁 2000 2000 上皮上皮上皮上皮 2000 100.0002000 100.000空气空气空气空气 10.000.00010.000.000A.J.P.M.Smout,UMC-Utrecht,The Netherlands空气的阻抗空气的阻抗:空气空气n n高值(10.000.000 欧姆)n n几乎没有离子移动10.000.000 欧姆欧姆*厘米厘米盐水的阻抗盐水的阻抗:Salt Water100 ohm*cmn n低值(100 欧姆)n n很多离子移动Salt液体、气体、混合食团所致阻抗变化液体、气体、混合食团所致阻抗变化n nImpedance Changes Produced by Liquid(a),Gas(b),or Mixed(c)BolusesImpedance Changes Produced by Liquid(a),Gas(b),or Mixed(c)Boluses阻抗技术应用阻抗技术应用n n联合阻抗-pH监测反流n n通过阻抗检测反流通过阻抗检测反流n n通过通过pHpH区分酸碱度区分酸碱度n n联合阻抗-压力监测动力n n通过阻抗检测食团运动方向通过阻抗检测食团运动方向n n通过压力了解食管收缩状态通过压力了解食管收缩状态n n通过压力了解食管下括约肌的功能和解剖通过压力了解食管下括约肌的功能和解剖阻抗技术应用阻抗技术应用n n联合阻抗-pH监测反流n n通过阻抗检测反流通过阻抗检测反流通过阻抗检测反流通过阻抗检测反流n n通过通过pHpH区分酸碱度区分酸碱度n n联合阻抗-压力监测动力n n通过阻抗检测食团运动方向通过阻抗检测食团运动方向n n通过压力了解食管收缩状态通过压力了解食管收缩状态n n通过压力了解食管下括约肌的功能和解剖通过压力了解食管下括约肌的功能和解剖17159胃食管反流时阻抗变化75317159753Chin J Gastroenterol，2009，Vo114，No4SwallowRefluxBolus EntryBolus MovementBolus MovementBolus EntryBolus EntryBolus EntryBolus EntryBolus EntryBolus EntryBolus EntryBolus EntryBolus EntryBolus EntryBolus EntryTime Impedance 食团运动阻抗鉴别反流阻抗鉴别反流GI Motility online(2006)doi:10.1038/gimo31Published 16 May 2006阻抗技术应用阻抗技术应用n n联合阻抗-pH监测反流n n通过阻抗检测反流通过阻抗检测反流n n通过通过通过通过pHpH区分酸碱度区分酸碱度区分酸碱度区分酸碱度n n联合阻抗-压力监测动力n n通过阻抗检测食团运动方向通过阻抗检测食团运动方向n n通过压力了解食管收缩状态通过压力了解食管收缩状态n n通过压力了解食管下括约肌的功能和解剖通过压力了解食管下括约肌的功能和解剖Chin J Gastroenterol，2009，Vo114，No4 2a液体食团的吞咽使阻抗由近端至远端逐一下降；PH监测显示反流时PH7为非酸反流；2b阻抗通道显示为液体反流事件，阻抗值由远端至近端逐一下降，pH监测显示反流时pH4，为酸反流。Chin J Intern Med,January 2010,Vol.49,No.1n n酸反流是指PH4的反流；n n弱酸反流是PH4但是7的反流；Impedance-detected reflux episodes during which the intraesophageal pH drops from above to below 4.0 are considered acid(a),whereas impedance-detected reflux episodes during which the intraesophageal pH remains above 4.0 are considered nonacid(b).阻抗技术应用阻抗技术应用n n联合阻抗-pH监测反流n n通过阻抗检测反流通过阻抗检测反流n n通过通过pHpH区分酸碱度区分酸碱度n n联合阻抗联合阻抗-压力监测动力压力监测动力n n通过阻抗检测食团运动方向通过阻抗检测食团运动方向n n通过压力了解食管收缩状态通过压力了解食管收缩状态n n通过压力了解食管下括约肌的功能和解剖通过压力了解食管下括约肌的功能和解剖单纯测压技术(N=350)IEM20%DES9%normal37%poor relaxing LES9%hypertensive LES7%hypotensive LES1%achalasia7%scleroderma1%nutcracker9%29%的病人用单纯测压不能正确评估食团传输。Combined Multichannel Intraluminal Impedance and Manometry Clarifies Esophageal Function Abnormalities:Study of 350 Patients;R.Tutuian&D.Castell;American Journal of Gastroenterology;May 2004;1011-1019高清晰测压系统联合阻抗高清晰测压系统联合阻抗可见食团清除全过程可见食团清除全过程HRiM联合两种监测Probe SpecificationsChannels:32 Pressure/6 impedanceDiameter:12 French/4 mm阻抗电极评估食团传输压力电极评估收缩性食管体食团传输食管体食团传输食管体压力食管体压力LES压力压力吞咽时的波形和颜色图吞咽时的波形和颜色图正常吞咽食管运动不协调吞咽后反流贲门失迟缓食管远端痉挛MII技术的局限性技术的局限性n 由于阻抗值的大小取决于电极周围环境构成的电传导性，包括食管壁厚度、食管腔内横径以及食管腔内物质的导电性，同时MII对食管内液体及气体的容量及导管的运动非常敏感，1 ml液体的阻抗即可测得，食管的突然扩张所致的气体运动及导管位置改变亦可导致阻抗的快速增加。MII的缺点在于其易受食管黏膜的影响缺点在于其易受食管黏膜的影响，且目前仍无法定量测定反流量仍无法定量测定反流量，有时仍无法鉴别少数无法鉴别少数吞咽和反流。吞咽和反流。