儿科营养指南解读2010.ppt
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1、儿科营养指南解读儿科营养指南解读2010儿科临床营养应用指南制定背景儿科临床营养应用指南制定背景n影响营养摄入的危险因素临床常见影响营养摄入的危险因素临床常见n发育不成熟(尤其消化道、肾脏)发育不成熟(尤其消化道、肾脏)n肠道功能障碍(先天性、后天性)肠道功能障碍(先天性、后天性)n伴发疾病所致代谢紊乱和多脏器功能不全伴发疾病所致代谢紊乱和多脏器功能不全n药物治疗及其他临床操作带来的额外负担药物治疗及其他临床操作带来的额外负担n合理营养支持和管理仍非常缺乏合理营养支持和管理仍非常缺乏n缺乏相关的临床经验和体会缺乏相关的临床经验和体会n许多临床医生仍不会合理选择营养途径和制剂许多临床医生仍不会合
2、理选择营养途径和制剂中国儿科肠内肠外营养支持中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南(临床应用指南(20102010)n检索期限检索期限1998.1.12007.12.311998.1.12007.12.31n数据库数据库n一级文献数据库:一级文献数据库:PubMedPubMed,EMBASEEMBASE,中国生物医学文献数据库,中国生物医学文献数据库n二级文献数据库:二级文献数据库:Guideline ClearingHouse,Cochrane LibraryGuideline ClearingHouse,Cochrane Library n安全性和有效性安全性和有效性n系统评价,系统评价,M
3、eta-Meta-分析,随机对照研究,群体或队列观察研究,分析,随机对照研究,群体或队列观察研究,指南,指南,不良反应报告,共识意见不良反应报告,共识意见牛津推荐意见分类(牛津推荐意见分类(OCEBMOCEBM)推荐推荐 证据证据 描描 述述 意见意见 级别级别 A 1a A 1a 基于基于RCTsRCTs的的SR(SR(有同质性有同质性)1b 1b 多中心多中心RCTRCT研究研究 1c 1c “全或无全或无”证据证据 B 2a B 2a 基于队列研究的基于队列研究的SR(SR(有同质性有同质性)2b 2b 单个队列研究单个队列研究 3a 3a 基于病例对照研究的基于病例对照研究的SR(SR
4、(有同质性有同质性)3b 3b 单个病例对照研究单个病例对照研究 C 4 C 4 病例报道病例报道 (低质量队列研究低质量队列研究)D 5 D 5 专家意见或评论专家意见或评论中国新生儿营养支持临床应用指南(中国新生儿营养支持临床应用指南(20052005年年)中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南(中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南(20102010年)年)中国儿科肠内肠外营养支持中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南临床应用指南中华医学会肠外肠内营养学分会儿科协作组中华医学会肠外肠内营养学分会儿科协作组(汤庆娅(汤庆娅 王莹王莹 冯一冯一 陶晔璇陶晔璇 吴江吴江 蔡威蔡威*)中华儿科杂志,中
5、华儿科杂志,2010,482010,48(6 6):):436-441436-441*通讯作者通讯作者营养评估制度营养评估制度SCMC-AOP-1.2-07护士护士STAMP评分评分4分分 4分分床位医生评估床位医生评估营养师(膳食指导营养师(膳食指导)营养医师营养医师(PN+EN)SCMCSCMC营养筛查(营养筛查(STAMPSTAMP评分评分)临床营养支持指南解读临床营养支持指南解读n第一部分第一部分 儿科营养评估儿科营养评估n第二部分第二部分 肠内营养支持(肠内营养支持(ENEN)n第三部分第三部分 肠外营养支持(肠外营养支持(PNPN)第一部分第一部分 儿科营养评估儿科营养评估分分级级
6、年年龄别龄别体重体重年年龄别龄别身高身高身高身高别别体重体重正常正常90-11090-11095959090轻轻度度营营养不良养不良75-8975-8990-9490-9480-9080-90中度中度营营养不良养不良60-7460-7485-8985-8970-7970-79重度重度营营养不良养不良606085857070三种评价指标的分级标准(中位数百分比)三种评价指标的分级标准(中位数百分比)*:Nutritioncl evaluation and treatment.Peditric nutrition handbook.6*:Nutritioncl evaluation and tre
7、atment.Peditric nutrition handbook.6thth edition.edition.American Academy of Pediatrics,USA.2009.P615-622American Academy of Pediatrics,USA.2009.P615-622第一部分第一部分 儿科营养评估儿科营养评估n推荐意见:推荐意见:n身高、体重和体重变化是营养筛查基本内容。身高、体重和体重变化是营养筛查基本内容。生长生长曲线曲线是监测生长的简单、直观而有效方法。是监测生长的简单、直观而有效方法。(D D)n营养评估营养评估包括既往病史、饮食调查、体格检查、人
8、包括既往病史、饮食调查、体格检查、人体测量,及实验室检查。住院期间应进行定期营养体测量,及实验室检查。住院期间应进行定期营养评估。评估。(D)(D)n建议选择建议选择(C)(C)n我国我国20052005年九省市年九省市 “018018岁儿童生长参照标准岁儿童生长参照标准”*”*中华儿科杂志中华儿科杂志2009,472009,47(7 7):):490490n群体儿童(尤其群体儿童(尤其5 5岁以下)为了进行国际比较,也可采用岁以下)为了进行国际比较,也可采用20062006年年“WHOWHO儿童生长标准儿童生长标准”营养支持营养支持途径途径第二部分:肠内营养支持第二部分:肠内营养支持 适应证
9、适应证q适应证适应证(B):经口摄入不足持续经口摄入不足持续37 d37 dn经口摄食能力降低经口摄食能力降低神经系统疾病,如昏迷、痴呆、脑瘫等神经系统疾病,如昏迷、痴呆、脑瘫等 解剖异常,如头面部肿瘤、食管气管瘘等解剖异常,如头面部肿瘤、食管气管瘘等n经口摄入不足经口摄入不足 能量需要增加,如严重烧伤、多发性创伤等能量需要增加,如严重烧伤、多发性创伤等 食欲减退,如肿瘤、内分泌疾病和神经性厌食等食欲减退,如肿瘤、内分泌疾病和神经性厌食等n吸收障碍或代谢异常吸收障碍或代谢异常吸收障碍,如慢性腹泻、吸收障碍,如慢性腹泻、SBSSBS、IBDIBD等等代谢性疾病,如代谢性疾病,如PKUPKU和糖原
10、累积病等和糖原累积病等其它疾病,如食物过敏、胰腺炎和乳糜症等其它疾病,如食物过敏、胰腺炎和乳糜症等ENEN:禁忌证禁忌证n禁忌证禁忌证(B)(B)n完全性肠梗阻,如肠闭锁等消化道畸形完全性肠梗阻,如肠闭锁等消化道畸形n坏死性小肠结肠炎坏死性小肠结肠炎n严重感染、创伤及消化道麻痹所致肠功能衰竭严重感染、创伤及消化道麻痹所致肠功能衰竭n高流量小肠瘘高流量小肠瘘n相对禁忌证相对禁忌证n机会性感染可能:如上颚机会性感染可能:如上颚-面部手术等面部手术等n推荐意见推荐意见n肠道有功能,就应予合理肠道有功能,就应予合理ENEN(A A)n首选首选ENEN(B B)n经口摄入不足持续或预计达经口摄入不足持续
11、或预计达3-73-7天应开始天应开始ENEN(C C)ENEN:应用途径与方法应用途径与方法n口胃管口胃管n多用于早产儿,或鼻后孔闭锁者多用于早产儿,或鼻后孔闭锁者n鼻胃管鼻胃管n短期应用(短期应用(4-64-6周)且无吸入风险的患者周)且无吸入风险的患者n鼻空肠管鼻空肠管n易发生吸入者;胃排空延迟;严重胃食管返流易发生吸入者;胃排空延迟;严重胃食管返流n胃造口胃造口n适用于需长期肠内营养的患儿适用于需长期肠内营养的患儿n空肠造口空肠造口n需长期需长期ENEN同时伴有胃排空延迟或易吸入的患者同时伴有胃排空延迟或易吸入的患者n胃空肠管胃空肠管n用于胃内减压用于胃内减压+空肠内连续输注空肠内连续输
12、注ENEN:应用途径与方法应用途径与方法n胃管喂养胃管喂养(首选方法首选方法)n推注法:推注法:成熟且胃排空基本正常成熟且胃排空基本正常n间歇输注法:间隔间歇输注法:间隔1 1 4 4小时输注小时输注n适于胃食管反流、胃排空延迟和吸入高危者适于胃食管反流、胃排空延迟和吸入高危者n持续输注法持续输注法:连续连续2020 2424小时输液泵输注小时输液泵输注n仅建议上述两种管饲方法不能耐受者仅建议上述两种管饲方法不能耐受者n肠管喂养肠管喂养(非首选方法非首选方法)n适于胃动力障碍、肺吸入高危者适于胃动力障碍、肺吸入高危者n幽门后喂养幽门后喂养n外科手术时可行空肠穿刺造瘘置管外科手术时可行空肠穿刺造
13、瘘置管n必须用输液泵,无菌要求更高必须用输液泵,无菌要求更高ENEN:制剂选择制剂选择q新生儿和婴儿新生儿和婴儿q母乳喂养是最好的肠内营养母乳喂养是最好的肠内营养q其次是母乳化的婴儿配方乳其次是母乳化的婴儿配方乳q特殊配方乳特殊配方乳n早产儿早产儿/低体重配方乳低体重配方乳n去乳糖配方乳去乳糖配方乳n水解蛋白配方水解蛋白配方/短肽短肽/游离氨基酸游离氨基酸n代谢病专用配方代谢病专用配方q幼儿和儿童幼儿和儿童q多聚配方(完整营养素)多聚配方(完整营养素)q低聚和单体配方(不同程度水解制剂)低聚和单体配方(不同程度水解制剂)q专病配方(疾病专用)专病配方(疾病专用)q组件配方(单一或混合宏量营养素
14、组成)组件配方(单一或混合宏量营养素组成)ENEN:制剂选择制剂选择n推荐意见推荐意见p母乳是婴儿最佳食品母乳是婴儿最佳食品(B B)p母乳喂养禁忌时,选择铁强化配方奶母乳喂养禁忌时,选择铁强化配方奶(B B)p液体受限时可选择高能量密度液体受限时可选择高能量密度ENEN制剂制剂(D D)pENEN制剂(包括母乳)应采用无菌技术处制剂(包括母乳)应采用无菌技术处理和储存理和储存(B B)p婴儿管饲期间应鼓励非营养性吸吮婴儿管饲期间应鼓励非营养性吸吮(A A)p富含可溶性纤维的富含可溶性纤维的ENEN有助于改善肠道运有助于改善肠道运动动(B)SCMCSCMC目前肠内营养配方目前肠内营养配方名称名
15、称热量(热量(100ml100ml)适用年龄适用年龄配方特点及功能配方特点及功能贝因美(贝因美(900g900g)73kcal73kcal0-60-6个月个月婴儿配方奶粉婴儿配方奶粉雀巢佳膳(雀巢佳膳(400g400g)100kcal100kcal1-101-10岁岁住院患儿肠内营养制剂住院患儿肠内营养制剂 1.1.非胃肠道手术前,后营养支持非胃肠道手术前,后营养支持 2.2.偏食,挑食,厌食偏食,挑食,厌食 3.3.生长发育迟缓生长发育迟缓雀巢蔼儿舒雀巢蔼儿舒(400g400g)70kcal70kcal11岁岁有消化系统问题和喂养困难的一岁以内患儿肠内营养制剂有消化系统问题和喂养困难的一岁以
16、内患儿肠内营养制剂 1.1.炎性肠病炎性肠病/短肠综合征短肠综合征 2.2.危重症患儿(外科手术,肿瘤放化危重症患儿(外科手术,肿瘤放化疗,烧伤)疗,烧伤)3.3.脑瘫脑瘫/胃排空延迟胃排空延迟 4.4.从肠外营养至肠内营养过从肠外营养至肠内营养过渡渡 4.4.囊性纤维病变囊性纤维病变/胰腺炎胰腺炎雀巢小百肽雀巢小百肽(400g400g)100kcal100kcal1-101-10岁岁有消化系统问题和喂养困难的患儿肠内营养制剂有消化系统问题和喂养困难的患儿肠内营养制剂 1.1.炎性肠病炎性肠病/短肠综合征短肠综合征 2.2.危重症患儿(外科手术,肿瘤放化疗,烧伤)危重症患儿(外科手术,肿瘤放化
17、疗,烧伤)3.3.脑瘫脑瘫/胃排空延迟胃排空延迟 4.4.从肠外营养至肠内营养过渡从肠外营养至肠内营养过渡 4.4.囊性纤囊性纤维病变维病变/胰腺炎胰腺炎纽康特(纽康特(400g400g)71kcal71kcal11岁岁用游离用游离AAAA代替普通牛奶蛋白,对湿疹,腹泻,胃肠道过敏症代替普通牛奶蛋白,对湿疹,腹泻,胃肠道过敏症状起治疗作用状起治疗作用纽太特(纽太特(400g400g)66kcal66kcal12.5mmol/L 2.5mmol/L(227mg/dL)(227mg/dL),应暂停使用脂肪乳剂,应暂停使用脂肪乳剂(3 3)严重肝肾功能不全者慎用脂肪乳剂,以及非)严重肝肾功能不全者慎
18、用脂肪乳剂,以及非肝肝 肾病专用氨基酸配方肾病专用氨基酸配方PNPN:输注途径与方法输注途径与方法n n推荐意见推荐意见推荐意见推荐意见(1 1)周围静脉周围静脉能耐受缓慢均匀输注常规能量与蛋白质密度的能耐受缓慢均匀输注常规能量与蛋白质密度的全合一全合一PNPN配方,但不建议连续输注时间超过配方,但不建议连续输注时间超过1014 1014 天天(C C)(2 2)当)当PNPN配方配方渗透压超过渗透压超过900mOsm/L900mOsm/L时时,建议采用中心静脉,建议采用中心静脉置管途径(置管途径(B B)(3 3)中心静脉导管中心静脉导管应由经验丰富团队在严格无菌条件下放置,应由经验丰富团队
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