心律失常的诊断治疗PPT课件.ppt

心律失常的诊断治疗心律失常的诊断治疗心脏的正常功能心脏的正常功能窦房结窦房结房室结房室结正常心脏起搏点及传导系统正常心脏起搏点及传导系统心律失常心电图分类心律失常心电图分类心律失常的症状评估心律失常的症状评估心悸心悸胸闷胸闷气短气短疲乏疲乏活动耐量降低活动耐量降低心衰心衰头晕眼花头晕眼花眩晕眩晕黑朦黑朦晕厥晕厥抽搐抽搐精神错乱精神错乱心律失常的体征主要是听诊听诊速率、节律：速率、节律：（1）规则心律）规则心律：a、缓慢：窦缓、度房室传导阻滞；b、快速：房速、室上速、室速等；（2）不规则心律）不规则心律：房颤、早搏、传导阻滞等。第一心音强度第一心音强度：PR间期0.20S时，S1减弱；度房室传导阻滞时，大炮音；房颤、室速时，强弱不等：心音分裂心音分裂：室早、室速等；心率与脉率不一心率与脉率不一：早搏，房颤等。心律失常的诊断方法心电图：常规12导心电图、动态心电图、心电监测、食道 心电图、置入性心电记录仪（ICR）；心率变异性；QT离散度、P波离散度、T波电交替；心向量图；信号平均心电图；体表心电位图；心磁图；心室晚电位；激发试验：运动试验、阿托品试验、异丙肾上 腺素试验、倾斜试验；临床心脏电生理检查；经食管心房调搏。常用辅助检查v传统传统12导导ECGv连续连续ECG记录记录(Holter)v活动平板试验活动平板试验 v心内电生理检查心内电生理检查Standard valuesStandard values希氏束希氏束房室节房室节窦房节窦房节 ECGECG心内电生理检查常规电生理栓查心律失常的治疗v药物治疗药物治疗v起搏治疗起搏治疗v射频消融术射频消融术抗心律失常药物分类常见抗心律失常药物对离子通道电流的影响常见抗心律失常药物对离子通道电流的影响室上性心律失常的治疗窦速窦速：包括不适当窦速，窦房结折返性心动过速。包括不适当窦速，窦房结折返性心动过速。病因治疗病因治疗 首选首选受体阻滞剂受体阻滞剂 维拉帕米、地尔硫卓维拉帕米、地尔硫卓室上性心律失常的治疗房早房早 病因 不治疗 受体阻滞剂受体阻滞剂房速房速 病因 发作时：西地兰、受体阻滞剂、胺碘酮、普罗帕酮、维拉 帕米等；预防发作：受体阻滞剂、维拉帕米、地尔硫卓等；全并病窦或房室传导阻滞：需长期服药、安置心脏起搏器；特发性房速：首选射频消融治疗。室上性心律失常的治疗l阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速l 急性发作的处理：静脉注入：维拉帕米、l 普罗帕酮、腺苷、ATP等；l 防止发作：首选射频消融术；口服普罗帕酮等。l加速性交界区自主心律：加速性交界区自主心律：l 积极治疗基础疾病l 受体阻滞剂l 洋地黄过量的处理室上性心律失常的治疗房颤房颤 （1）控制心室率：地高辛、）控制心室率：地高辛、受体阻滞剂；受体阻滞剂；（2）心律转复及窦率维持）心律转复及窦率维持 电复律电复律 药物转复：胺碘酮、普罗帕酮、普鲁卡药物转复：胺碘酮、普罗帕酮、普鲁卡 因胺、奎尼丁、索他洛尔等因胺、奎尼丁、索他洛尔等 窦律维持用各自有效的药物窦律维持用各自有效的药物 （3）抗凝治疗）抗凝治疗房扑：房扑：型首选取射频消融治疗型首选取射频消融治疗 型同房颤治疗型同房颤治疗室性心律失常的治疗室性心律失常室性心律失常室早：进行危险分层施治：进行危险分层施治：不伴有器质性心脏病成对、成串不治疗或用不伴有器质性心脏病成对、成串不治疗或用受体阻受体阻 滞剂、滞剂、b、c类类 伴有器质性心脏病者：治疗原发疾病、伴有器质性心脏病者：治疗原发疾病、受体阻滞受体阻滞 剂、剂、类抗心律失常药（胺碘酮）类抗心律失常药（胺碘酮）室性心律失常的治疗有器质性心脏病基础的室速有器质性心脏病基础的室速 1、非持续性室速：针对病因针对病因+受体阻滞剂；效果受体阻滞剂；效果不佳者按持续性室速对待；不佳者按持续性室速对待；2、持续性室速：发生于器质性心脏病者易猝死发生于器质性心脏病者易猝死 终止发作：电复律、利多卡因、胺碘酮、普罗终止发作：电复律、利多卡因、胺碘酮、普罗 帕酮等帕酮等 预防复发：预防复发：ICD、胺碘酮或加用、胺碘酮或加用受体阻滞剂受体阻滞剂室性心律失常的治疗无器质性心脏病基础的室速（特发性室速）无器质性心脏病基础的室速（特发性室速）发作时治疗：发作时治疗：起源于右室流出道：维拉帕米、普罗帕酮、起源于右室流出道：维拉帕米、普罗帕酮、受受 体阻滞剂、腺苷等体阻滞剂、腺苷等 左室特发室速：首选维拉帕米左室特发室速：首选维拉帕米 预防复发：预防复发：射频消融术根治，上述药物射频消融术根治，上述药物室性心律失常的治疗特殊类型的室速特殊类型的室速扭转型室速先天性长先天性长QT综合征：综合征：避免使用延长避免使用延长QT间期的药物；间期的药物；均使用均使用受体阻滞剂至最受体阻滞剂至最大耐受量；大耐受量；起搏治疗长间歇依赖性扭转室速；起搏治疗长间歇依赖性扭转室速；ICD（发生过心脏骤停的幸存者）；（发生过心脏骤停的幸存者）；左侧第左侧第4-5交感神经结切交感神经结切除术。除术。获得性长获得性长QT综合征：综合征：发作时的紧急措施：发作时的紧急措施：停用有关药物；停用有关药物；终止心动过速：首终止心动过速：首选硫酸镁；选硫酸镁；心脏起搏；心脏起搏；异丙肾上腺素异丙肾上腺素。室性心律失常的治疗特殊类型的室速特殊类型的室速Brugada综合征综合征 定义：右束支阻滞，定义：右束支阻滞，V1-3导联导联ST段抬高，或仅有段抬高，或仅有 V1-3导联导联ST段抬高，出现类似终末段抬高，出现类似终末R波波,并并 有室颤发作史。有室颤发作史。治疗：治疗：ICD，试用胺碘酮或，试用胺碘酮或受体阻滞剂受体阻滞剂室性心律失常的治疗特殊类型的室速特殊类型的室速 极短联律间期的室速：极短联律间期的室速：维拉帕米维拉帕米 反复发作的高危患者：反复发作的高危患者：ICD 加速性室性自主心律：加速性室性自主心律：治疗基础疾病，一般不需处理治疗基础疾病，一般不需处理 阿托品等提高窦率可终止之阿托品等提高窦率可终止之心脏起搏治疗l目前对于缓慢性心律失常尚未无有效的长期治疗的药物。脉冲发脉冲发生器生器电极导线电极导线阳极阳极+阴极阴极-=脉冲发生器：电源或电池=电极导线=阴极（负电极-）=阳极（正电极+）=人体组织起搏器各组成部分与人体组织结合形成一个完整的电路起搏器-人体组织系统北美和英国起搏及心电生理学会代码 I起搏心腔起搏心腔II感知心腔感知心腔III 对感知对感知的反应的反应IV 程控功能程控功能/频率调节频率调节V抗快速心抗快速心率率失常功能失常功能V:心室心室V:心室心室T:触发触发P:频率和频率和/或或 输出程控输出程控P:起搏起搏A:心房心房A:心房心房I:抑制抑制M:频率、输出、频率、输出、灵敏度、方式灵敏度、方式 等多项程控等多项程控S:电击电击（转复（转复/除颤）除颤）D:双双(A+V)D:双双(A+V)D:双双(T+I)C:通讯遥测通讯遥测D:双双(P+S)O:无无O:无无O:无无R:频率适应频率适应O:无无S:单单(A 或或 V)S:单单(A 或或 V)O:无无窦房结功能窦房结功能障碍的起搏障碍的起搏成人获得性房室成人获得性房室传导阻滞的起搏传导阻滞的起搏慢性双束支和三束慢性双束支和三束支传导阻滞的起搏支传导阻滞的起搏 肥厚性、或扩肥厚性、或扩张性心肌病及张性心肌病及心脏移植后的起搏心脏移植后的起搏起搏预防和终起搏预防和终止止心动过速心动过速与急性心肌梗塞与急性心肌梗塞有关的房室传导有关的房室传导阻滞的起搏阻滞的起搏頸动脉窦过敏和頸动脉窦过敏和迷走血管性晕厥迷走血管性晕厥综合征的起搏综合征的起搏儿童儿童 、青少年、青少年和先天性心脏病和先天性心脏病的起搏的起搏永久起搏的适应证永久起搏的适应证 2002年年ACC/AHA/NASPE心脏起搏治疗SIGMA SIGMA KappaKappa 治疗缓慢心律失常治疗缓慢心律失常 BRADY治疗房性心律失常治疗房性心律失常 TACHY治疗室性心律失常治疗室性心律失常 TACHY治疗心脏功能衰竭治疗心脏功能衰竭 HF射频消融术l 射频电能是一种低电压高频电能，电切、电凝、电干燥。射频消融术使用电干燥作用使局部心肌细胞脱水、变性、坏死，自律性和传导性发生改变，从而根治心律失常。射频能量加热组织示意图射频能量加热组织示意图 心肌产生不可逆损伤所需的最低温度即临界温度为50 射频消融术v预激综合征合并房颤v房室折返性心动过速v房室结折返性心动过速v典型房扑v特发性室速v房性心动过速v不适当窦速v房颤v器质性心脏病室速新型标测系统CARTO系统（非X线透视的电解剖标测系统）特点：可心将心电生理与心腔内的解剖结构结合在一起并进行三维重建 通过CARTO系统可以确定激动的起源部位，传导顺序、折返环路以及疤痕组织等，从而有助于鉴别心律失常的电生理机制设计射频消融方案并指导消融 局限性：仍属逐点标测，需诱发心动过速，价格昂贵新型标测系统非接触球囊电极标测系统非接触球囊电极标测系统 原理与原理与CARTO系统完全不同，由系统完全不同，由64个电个电极球囊导管，可建立极球囊导管，可建立3000多心内电图，计算机多心内电图，计算机系统处理，显示三维心腔，单次心搏可完成标系统处理，显示三维心腔，单次心搏可完成标测。测。非接触球囊电极标测系统非接触球囊电极标测系统