【临床医学】多发伤急救.ppt

前前 言：言：l随着现代化的建设，交通事业的高速化，以随着现代化的建设，交通事业的高速化，以及人们在运动方面日渐增加的兴趣，重大交及人们在运动方面日渐增加的兴趣，重大交通事故伤、坠落伤，塌方、地震、暴力及战通事故伤、坠落伤，塌方、地震、暴力及战争等等严重创伤日趋多见，更加复杂，严重争等等严重创伤日趋多见，更加复杂，严重的工交事故意外损伤和自然灾害已成为人类的工交事故意外损伤和自然灾害已成为人类伤残而死亡的主要原因之一。严重的创伤多伤残而死亡的主要原因之一。严重的创伤多涉及多部位、多脏器的损伤，伤情严重而复涉及多部位、多脏器的损伤，伤情严重而复杂杂,初诊误、漏诊率达初诊误、漏诊率达12121515。多发伤早期。多发伤早期多因大出血、休克而死亡，感染和脏器功能多因大出血、休克而死亡，感染和脏器功能衰竭往往是后期死亡的主要原因。多发伤的衰竭往往是后期死亡的主要原因。多发伤的主要原因是战创伤造成主要原因是战创伤造成。l据报道，美国每年死于创伤患者超过据报道，美国每年死于创伤患者超过1212万人、万人、残废者达残废者达8 8万人。在美国创伤死亡是万人。在美国创伤死亡是4444岁以下岁以下首位原因、首位原因、3434岁以下创伤死亡数大于其他死岁以下创伤死亡数大于其他死因的总和。全年因车祸因的总和。全年因车祸9.29.2万人，平均每万人，平均每12min12min死死1 1人，每人，每16S 16S 伤伤1 1人，重型颅脑损伤每人，重型颅脑损伤每年约年约7.57.5万人。其中创伤性截瘫万人。其中创伤性截瘫60006000万人，去万人，去大脑皮层状态（植物人）大脑皮层状态（植物人）10001000人。在平时创人。在平时创伤死人数不亚于一场战争。伤死人数不亚于一场战争。l资料表明，美越资料表明，美越1111年战争死亡年战争死亡14.314.3万人，而同万人，而同期因车祸等创伤死亡总数为期因车祸等创伤死亡总数为280280万人，也就是万人，也就是说，创伤死亡数是战时的说，创伤死亡数是战时的2020倍之多。倍之多。7070年代以年代以来全世界死于交通事故者达来全世界死于交通事故者达3535万多人，伤万多人，伤1 1千千多万人，经济损失多万人，经济损失740740亿美元。近年来我国交亿美元。近年来我国交通事故的发生率逐年有所上升。据统计、全国通事故的发生率逐年有所上升。据统计、全国19991999年交通事故为年交通事故为25.825.8万起，死亡万起，死亡5 5万多人，万多人，受伤受伤15.615.6万人，直接经济损伤万人，直接经济损伤3030多亿人民币多亿人民币l在各级医疗机构中，几乎所有的急诊和外科在各级医疗机构中，几乎所有的急诊和外科系统的医师常常遇见这类患者，要进行诊断系统的医师常常遇见这类患者，要进行诊断和治疗，而大量的临床现象表明，在早期创和治疗，而大量的临床现象表明，在早期创伤诊治上出现的问题是多种多样的，其中有伤诊治上出现的问题是多种多样的，其中有些损伤是病情本身的复杂性、但更多的则是些损伤是病情本身的复杂性、但更多的则是医源性、新鲜的创伤一旦被贻误，而转化为医源性、新鲜的创伤一旦被贻误，而转化为陈旧性损伤，或引出更为严重的并发症、其陈旧性损伤，或引出更为严重的并发症、其治疗显然倍加困难，而且疗效也难以满意。治疗显然倍加困难，而且疗效也难以满意。因此必须抓住早期处理这一环节，争取做到因此必须抓住早期处理这一环节，争取做到准确、及时、合理、有效，避免因诊治不当准确、及时、合理、有效，避免因诊治不当而演变成陈旧性损伤甚至遗留永久性残废。而演变成陈旧性损伤甚至遗留永久性残废。l据美国马利兰州急诊研究所的经验：威协据美国马利兰州急诊研究所的经验：威协生命的伤，伤后最初生命的伤，伤后最初60min 60min 是决定伤员生是决定伤员生死的关键时间，现场抢救和运送又花去大死的关键时间，现场抢救和运送又花去大部分宝贵时间，故伤员抵达医院后应争分部分宝贵时间，故伤员抵达医院后应争分夺秒、作出伤情的估计和抢救生命工作。夺秒、作出伤情的估计和抢救生命工作。受伤至诊治所用时间与伤死亡的关系受伤至诊治所用时间与伤死亡的关系l因因此此，如如何何提提高高创创伤伤救救治治水水平平是是当当前前急急诊诊和和外外科科领领域域突突出出的的问问题题。急急救救就就是是必必须须分分秒秒必必争争、时时间间就就是是生生命命、而而急急诊诊救救治治是是否否及及时时得得当当、又又有有赖赖于于伤伤情情的的评评估估和和初初诊诊是是否否准准确确，有有赖赖于于检检诊诊医医生生能能否否正正确确掌掌握握正正确确的的检检诊诊方方法法、在在短短时时间间内内对伤情作出全面、详细而准确的评估。对伤情作出全面、详细而准确的评估。l指在同一致伤因素打击下，人体同指在同一致伤因素打击下，人体同时或相继有两个以上的解剖部位或时或相继有两个以上的解剖部位或脏器受到严重损伤，即使这些创伤脏器受到严重损伤，即使这些创伤单独存在，也属于较严重者。单独存在，也属于较严重者。一、多发伤的定义一、多发伤的定义凡具备下列伤情两条以上者确定为多发伤凡具备下列伤情两条以上者确定为多发伤l 1 1头颅伤：颅骨骨折，伴有昏迷、半昏迷头颅伤：颅骨骨折，伴有昏迷、半昏迷的颅内血肿、脑挫伤、颌面部骨折。的颅内血肿、脑挫伤、颌面部骨折。2 2颈部：颈部外伤伴有大血管损伤、血肿、颈部：颈部外伤伴有大血管损伤、血肿、颈椎损伤。颈椎损伤。3 3胸部外伤：多发性肋骨骨折、血气胸、胸部外伤：多发性肋骨骨折、血气胸、肺挫伤，纵隔、心、大血管和气管损伤，膈肺挫伤，纵隔、心、大血管和气管损伤，膈肌破裂。肌破裂。4 4腹部损伤：腹内出血、内脏伤、腹膜后腹部损伤：腹内出血、内脏伤、腹膜后大血肿。大血肿。5 5泌尿生殖系统损伤：肾破裂、膀胱泌尿生殖系统损伤：肾破裂、膀胱 破裂、尿道断裂、阴道破裂。破裂、尿道断裂、阴道破裂。6 6骨盆骨折伴有休克。骨盆骨折伴有休克。7 7脊椎骨折伴有神经系统损伤。脊椎骨折伴有神经系统损伤。8 8上肢、肩胛骨、长骨干骨折。上肢、肩胛骨、长骨干骨折。9 9下肢长骨干骨折。下肢长骨干骨折。1010四肢广泛撕脱伤。四肢广泛撕脱伤。二、多发伤的发生率、致因及损伤部位二、多发伤的发生率、致因及损伤部位l战时发生率为战时发生率为4.8%4.8%18%18%，高达，高达70%70%以上。平以上。平时多发伤多由于车祸、爆炸伤、高处坠落造时多发伤多由于车祸、爆炸伤、高处坠落造成，多发伤占成，多发伤占65%65%。各部创伤的发生率以头部、。各部创伤的发生率以头部、四肢最多，其次为胸部。四肢最多，其次为胸部。HeberesHeberes报告的报告的407407例中，四肢伤占例中，四肢伤占90%90%，头部伤为，头部伤为72%72%，胸部伤，胸部伤为为53%53%，腹部伤为，腹部伤为29%29%，骨盆骨折为，骨盆骨折为26%26%，血管，血管伤为伤为10%10%。国内解放军总医院统计，头、胸、。国内解放军总医院统计，头、胸、腹、泌尿系统、骨盆、四肢分别占腹、泌尿系统、骨盆、四肢分别占54%54%，28%28%，24.6%24.6%，20%20%，30.8%30.8%和和74.6%74.6%。多发伤的临床特点多发伤的临床特点l一、应激反应严重，伤情变化快，死亡一、应激反应严重，伤情变化快，死亡率高率高由于互相影响，发生严重的生理紊乱及由于互相影响，发生严重的生理紊乱及病理生理变化。病理生理变化。l二、伤势重，休克发生率高二、伤势重，休克发生率高国外报告休克总发生率为国外报告休克总发生率为50%50%，胸、腹联合伤，胸、腹联合伤为为67%67%。解放军总医院报告，严重多发伤的休。解放军总医院报告，严重多发伤的休克发生率为克发生率为66.7%66.7%，低血容量休克与心源性休，低血容量休克与心源性休克（由胸部外伤、心包填塞、心肌挫伤、创克（由胸部外伤、心包填塞、心肌挫伤、创伤性心肌梗塞所致）有时同时存在。伤性心肌梗塞所致）有时同时存在。损伤部位 主要病理变化 脏器损害 合并症头部 高颅压 脑 脑疝 败血症 心 循环功能不全胸部 换气不足 肺 ARDS 腹部 肝 肝功能不全 DIC骨盆 四肢 出血性休克 肾 肾功能不全 l三、严重低氧血症三、严重低氧血症可高达可高达90%90%，颅脑外伤、胸部外伤伴有休，颅脑外伤、胸部外伤伴有休克或昏迷时。临床特点可分两型，一是克或昏迷时。临床特点可分两型，一是呼吸困难型，缺氧现象较明显，易于识呼吸困难型，缺氧现象较明显，易于识别；另一为隐蔽型，临床上缺氧体征不别；另一为隐蔽型，临床上缺氧体征不明显，仅有烦燥不安的现象明显，仅有烦燥不安的现象。l四、容易漏诊和误诊四、容易漏诊和误诊 特点之一是损伤部位多，多数情况下特点之一是损伤部位多，多数情况下是闭合伤与开放伤同时。是闭合伤与开放伤同时。ChanChan报告误诊报告误诊率为率为12%12%。漏诊主要原因：漏诊主要原因：l 1 1未能按多发伤抢救常规进行重点检查。未能按多发伤抢救常规进行重点检查。2 2未能正确应用未能正确应用X X线进行检查。线进行检查。3 3收入专科病房后未能进一步作系统检查。收入专科病房后未能进一步作系统检查。4 4有些医生长期从事专科工作，在处理多有些医生长期从事专科工作，在处理多发伤时，易于专注于其专科范围内的创伤，发伤时，易于专注于其专科范围内的创伤，而忽视了其他部位的创伤。而忽视了其他部位的创伤。5 5有时闭合伤或内脏损伤在伤后短时间内有时闭合伤或内脏损伤在伤后短时间内可缺乏明显的临床症状和体征，稍不注意，可缺乏明显的临床症状和体征，稍不注意，亦易于漏诊。亦易于漏诊。l漏诊部位：多为骨关节损伤，最多漏诊部位：多为骨关节损伤，最多为胸、腹、腹膜后大出血及腹腔肠为胸、腹、腹膜后大出血及腹腔肠道损伤。多发伤如漏诊了胸、腹、道损伤。多发伤如漏诊了胸、腹、腹膜后内出血，往往失去抢救机会。腹膜后内出血，往往失去抢救机会。l五、多发伤处理顺序上的矛盾五、多发伤处理顺序上的矛盾多发伤约有半数以上需要进行手术治疗，先多发伤约有半数以上需要进行手术治疗，先处理威胁生命的伤情。处理威胁生命的伤情。l六、伤后并发症和感染发生率高六、伤后并发症和感染发生率高机体防御功能降低，伤口污染严重，监测及机体防御功能降低，伤口污染严重，监测及治疗使用各种导管多，伤后并发症最多和感治疗使用各种导管多，伤后并发症最多和感染的发生率高。创伤感染所致的死亡占全部染的发生率高。创伤感染所致的死亡占全部后期死亡的后期死亡的78%78%。各种并发症的总发生率为。各种并发症的总发生率为2.5%2.5%，其中感染发生率为，其中感染发生率为10%10%，多脏器衰竭的，多脏器衰竭的发生率为发生率为6.3%6.3%。多发伤的早期诊断多发伤的早期诊断l应在不耽误必要的抢救前提下，诊断方应在不耽误必要的抢救前提下，诊断方法要求简便，尽量少搬动伤员，并能在法要求简便，尽量少搬动伤员，并能在最短时间内明确脑、胸、腹是否存在致最短时间内明确脑、胸、腹是否存在致命性的损伤。命性的损伤。一、对危重多发伤的初步观察一、对危重多发伤的初步观察l神志、面色、呼吸、血压、脉搏、神志、面色、呼吸、血压、脉搏、体位、出血、伤肢姿态，有无大小体位、出血、伤肢姿态，有无大小便失禁、衣服撕裂和血迹，呕吐物便失禁、衣服撕裂和血迹，呕吐物污染的程度等情况。污染的程度等情况。二、对危重多发伤的早期检查l主要对象是致命伤。首先要检查呼吸道是否畅主要对象是致命伤。首先要检查呼吸道是否畅通、出血、休克。通、出血、休克。FreelandFreeland等建议急诊医生应等建议急诊医生应牢记牢记“CRASH PLAN”CRASH PLAN”以指导检查，其意义是：以指导检查，其意义是：“C=cardiacC=cardiac（心脏），心脏），R=respiratoryR=respiratory（呼吸）呼吸），A=abdomen(A=abdomen(腹部腹部)，S=S=spinaspina（脊髓），脊髓），H=headH=head（头颅），头颅），P=pelvisP=pelvis（骨盆），骨盆），L=limbL=limb（四肢），四肢），A=arteriesA=arteries（动脉），动脉），N=nervesN=nerves（神经）。对呼吸、循环、消化、泌神经）。对呼吸、循环、消化、泌尿、脑、脊髓以及四肢骨骼各系统进行必要的尿、脑、脊髓以及四肢骨骼各系统进行必要的检查，然后按各部位伤情轻重缓急安排先后抢检查，然后按各部位伤情轻重缓急安排先后抢救顺序。救顺序。三、全身各系统检查l循环和呼吸功能稳定，对耳、鼻、循环和呼吸功能稳定，对耳、鼻、口、直肠、阴道等也必须作检查，口、直肠、阴道等也必须作检查，根据伤情，必要时作根据伤情，必要时作X线、线、B超、超、CT等检查等检查。(一一)多发伤员颅脑外伤的检查与诊断多发伤员颅脑外伤的检查与诊断l发生率比较高，约为发生率比较高，约为2/3或或3/4；观察；观察伤员的意识水平、瞳孔反射及一侧肢伤员的意识水平、瞳孔反射及一侧肢体运动障碍。体运动障碍。CT检查。颅脑外伤、颌检查。颅脑外伤、颌面外伤有时与颈椎骨折或脱位同时发面外伤有时与颈椎骨折或脱位同时发生。检查时应注意颈椎有无损伤，气生。检查时应注意颈椎有无损伤，气管插管颈部不能过伸。管插管颈部不能过伸。(二二)多发伤中胸部外伤的检查与诊断多发伤中胸部外伤的检查与诊断l发生率约占发生率约占52.3%52.3%，肺挫伤、气血胸、连枷胸。特点是，肺挫伤、气血胸、连枷胸。特点是体征明显。早期主要依据物理学检查，有无反常呼吸运体征明显。早期主要依据物理学检查，有无反常呼吸运动及胸壁塌陷。这里特别强调的是对张力性气胸或严重动及胸壁塌陷。这里特别强调的是对张力性气胸或严重的血胸应进行紧急处理，绝不可等延误抢救时机的胸部的血胸应进行紧急处理，绝不可等延误抢救时机的胸部X X线检查。常规物理学检查及气胸腔穿刺的方法足以能线检查。常规物理学检查及气胸腔穿刺的方法足以能明确诊断，此时应紧急处理，待伤员情况允许再进行明确诊断，此时应紧急处理，待伤员情况允许再进行X X线检查。心脏挫伤发生率为线检查。心脏挫伤发生率为16%16%76%76%。多发伤伴有胸骨。多发伤伴有胸骨骨折、连枷胸、左侧前胸第骨折、连枷胸、左侧前胸第4 4或（及）或（及）5 5肋骨骨折，加之肋骨骨折，加之胸前区剧痛和心悸时，要高度警惕心脏挫伤。心电图及胸前区剧痛和心悸时，要高度警惕心脏挫伤。心电图及二维扇形超声显像检查，可以进一步明确诊断。心包填二维扇形超声显像检查，可以进一步明确诊断。心包填塞，出现静脉系统多血（如颈静脉怒张）的休克状态，塞，出现静脉系统多血（如颈静脉怒张）的休克状态，则提示可能有心包填塞症，需要作心包穿刺或则提示可能有心包填塞症，需要作心包穿刺或B B型超声型超声检查。检查。(三)多发伤中腹部外伤的检查与诊断多发伤中腹部外伤的检查与诊断l发生率约占发生率约占29%63.9%。凡颅脑损伤、。凡颅脑损伤、昏迷、休克以及下胸部或腰背部刀刺伤昏迷、休克以及下胸部或腰背部刀刺伤或钝挫伤的伤员，应作腹腔穿刺或腹腔或钝挫伤的伤员，应作腹腔穿刺或腹腔灌洗术。灌洗术。B型超声波、型超声波、CT扫描检查对肝、脾、胰、扫描检查对肝、脾、胰、腹膜。腹膜。腹部腹部X线对腹腔内有游离气体及十二指线对腹腔内有游离气体及十二指肠损伤后其周围出现气体、腰椎骨折、肠损伤后其周围出现气体、腰椎骨折、骨盆骨折等有诊断价值。骨盆骨折等有诊断价值。(四四)多发伤中泌尿系统损伤的检查与诊断多发伤中泌尿系统损伤的检查与诊断l肾损伤合并其它脏器损伤的约占肾损伤合并其它脏器损伤的约占60%80%，骨盆骨折合并膀胱破裂的约占，骨盆骨折合并膀胱破裂的约占15%。多发。多发伤中的血尿是诊断泌尿系统损伤的重要依据，伤中的血尿是诊断泌尿系统损伤的重要依据，约有约有80%出现不同程度肉眼或镜下血尿。不出现不同程度肉眼或镜下血尿。不能完全根据血尿多少来判断肾损伤的严重程能完全根据血尿多少来判断肾损伤的严重程度。膀胱破裂多有下腹部压痛及腹膜刺激症度。膀胱破裂多有下腹部压痛及腹膜刺激症状。导尿，尿道造影。状。导尿，尿道造影。(五五)多发伤中四肢外伤的检查与诊断多发伤中四肢外伤的检查与诊断l最多见的合并伤，约占最多见的合并伤，约占60%90%。四。四肢骨折大多有明显的临床症状及体征。肢骨折大多有明显的临床症状及体征。血管损伤。股骨踝上骨折、膝关节脱位、血管损伤。股骨踝上骨折、膝关节脱位、胫骨上端严重粉碎性骨折及肱骨踝上骨胫骨上端严重粉碎性骨折及肱骨踝上骨折的伤员要常规检查肢体血管搏动。筋折的伤员要常规检查肢体血管搏动。筋膜间隙综合征。膜间隙综合征。多发伤的再估计多发伤的再估计l有的深部而隐蔽的损伤在初查时其体有的深部而隐蔽的损伤在初查时其体征还不明显；征还不明显；l继发性损伤；继发性损伤；l外伤后果如出血性休克和其他应激反外伤后果如出血性休克和其他应激反应的动态表现；应的动态表现；l对治疗的反应。对治疗的反应。重重点：点：l（一）腹膜后内脏的损伤（一）腹膜后内脏的损伤如十二指肠破裂、胰腺损伤等。如十二指肠破裂、胰腺损伤等。（二）注意隐性大出血（二）注意隐性大出血胸部挤压伤后迟发性血气胸，膈肌小动脉胸部挤压伤后迟发性血气胸，膈肌小动脉出血；车祸所致闭合性腹部钝挫伤、骨盆出血；车祸所致闭合性腹部钝挫伤、骨盆骨折，引起腹膜后隐性大出血，有时可达骨折，引起腹膜后隐性大出血，有时可达3000ml以上。以上。（三）躯干软组织损伤合并邻近内脏破裂（三）躯干软组织损伤合并邻近内脏破裂l（一）查血型和交叉配血；（一）查血型和交叉配血；（二）即刻作动脉血气分析；（二）即刻作动脉血气分析；（三）血液概况（三）血液概况 1 1血像血像血红蛋白含量、红细胞压积、血液血红蛋白含量、红细胞压积、血液白细胞计数。白细胞计数。2 2血液凝血因子血液凝血因子血小板计数、凝血酶原、血小板计数、凝血酶原、部分凝血致活酶时间、纤维蛋白原含量。部分凝血致活酶时间、纤维蛋白原含量。3 3生化生化血清钠、钾、氯、钙及蛋白含量血血清钠、钾、氯、钙及蛋白含量血清渗透压、血糖、血尿素氮、血清肌酐、血清胆红清渗透压、血糖、血尿素氮、血清肌酐、血清胆红素、素、SGOTSGOT、血清乳酸、血清乳酸脱氢酶。血清乳酸、血清乳酸脱氢酶。4 4毒理学毒理学酒精、鸦片类、巴比妥类。酒精、鸦片类、巴比妥类。（四）查尿（四）查尿为估计多发伤的实验室检查优称次序为估计多发伤的实验室检查优称次序多发伤的处理多发伤的处理l多发伤的急救多发伤的急救迅速、准确、有效。迅速、准确、有效。VIPClV=ventilation:要求保持呼吸道通畅及充要求保持呼吸道通畅及充分通气供氧。分通气供氧。1.头、颈、胸部伤伤员时，维持呼吸道头、颈、胸部伤伤员时，维持呼吸道通畅必须占最优先。通畅必须占最优先。2.颅脑外伤昏迷：清除口腔血块、呕吐颅脑外伤昏迷：清除口腔血块、呕吐物，痰及分泌物，即刻作气管内插管。物，痰及分泌物，即刻作气管内插管。3.颌面外伤、颈椎外伤、喉部外伤：早颌面外伤、颈椎外伤、喉部外伤：早期作环甲膜切开或气管切开术。期作环甲膜切开或气管切开术。I=Infusion。指输液、输血扩充血容量及细指输液、输血扩充血容量及细胞外液。严重多发伤休克伤员第一个胞外液。严重多发伤休克伤员第一个1530min内快速输入平衡盐液内快速输入平衡盐液2000ml，低分子低分子右旋糖酐右旋糖酐500-1000ml，在此基础上给予碳酸在此基础上给予碳酸氢钠，以纠正代谢性酸中毒氢钠，以纠正代谢性酸中毒P=Pulsation。指对心泵功能的监测。伤员休指对心泵功能的监测。伤员休克除低血容量休克外，亦要考虑到心源性休克除低血容量休克外，亦要考虑到心源性休克，特别伴有胸部外伤的多发伤，可因心肌克，特别伴有胸部外伤的多发伤，可因心肌挫伤、心包填塞、心肌梗塞或冠状动脉气栓挫伤、心包填塞、心肌梗塞或冠状动脉气栓而致心泵衰竭。而致心泵衰竭。C=Control bleeding。是指在多发伤抢救是指在多发伤抢救中紧急控制明显或隐蔽性的出血中紧急控制明显或隐蔽性的出血。明显的外出血止血法。明显的外出血止血法。隐蔽性出血止血法。诊断往往比较困难，隐蔽性出血止血法。诊断往往比较困难，骨折伤员，一侧闭合性股骨骨折失血量骨折伤员，一侧闭合性股骨骨折失血量约约8008001200ml1200ml，一侧胫骨骨折失血量一侧胫骨骨折失血量约约350350500ml500ml。严重的骨盆骨折，可以严重的骨盆骨折，可以丢失丢失150015002000ml2000ml血液到骨盆间隙及腹血液到骨盆间隙及腹膜后区。膜后区。血管栓塞止血法。血管栓塞止血法。多发伤的手术治疗多发伤的手术治疗l多发伤优先处理顺序合理与否是抢救能多发伤优先处理顺序合理与否是抢救能否成功的关键。凡是影响循环、呼吸功否成功的关键。凡是影响循环、呼吸功能的创伤，如胸部伤、颈部伤、阻碍呼能的创伤，如胸部伤、颈部伤、阻碍呼吸的颌面伤等，必须及早给予处理；有吸的颌面伤等，必须及早给予处理；有猛烈出血的创伤也需要立即处理。提出猛烈出血的创伤也需要立即处理。提出按胸、头、腹、四肢或胸、腹、头、四按胸、头、腹、四肢或胸、腹、头、四肢的顺序处理，但究竟何者为先，则必肢的顺序处理，但究竟何者为先，则必须根据具体的伤情作出决定。须根据具体的伤情作出决定。颅脑损伤伴有其它脏器损伤手术处理颅脑损伤伴有其它脏器损伤手术处理的顺序。的顺序。双重型：颅脑伤与合并伤均有严重，多双重型：颅脑伤与合并伤均有严重，多有出血性休克。在积极抗休克的基础有出血性休克。在积极抗休克的基础上，可以分组同时行进，以缩短手术上，可以分组同时行进，以缩短手术及麻醉时间。及麻醉时间。颅脑伤重、合并伤轻，重点应放在颅脑伤重、合并伤轻，重点应放在颅脑伤。颅脑伤。合并伤重于颅脑伤合并伤重于颅脑伤胸外伤伴有其它脏器损伤手术处理的顺序胸外伤伴有其它脏器损伤手术处理的顺序胸外伤有下列伤情者应先立即进行手术处胸外伤有下列伤情者应先立即进行手术处理：理：胸壁有较大的外伤所致的缺损及胸壁有较大的外伤所致的缺损及其造成的开放性气胸。其造成的开放性气胸。急性心脏外伤、急性心脏外伤、心包填塞。心包填塞。持续性胸腔大出血或连续持续性胸腔大出血或连续性大量漏气，疑有胸、心大血管伤或大性大量漏气，疑有胸、心大血管伤或大气管断裂者。气管断裂者。膈肌破裂发生膈疝压迫膈肌破裂发生膈疝压迫肺部造成呼吸困难或疝可能绞窄者。肺部造成呼吸困难或疝可能绞窄者。凡凡胸腹联合伤、腹腔内出血，最好同台分胸腹联合伤、腹腔内出血，最好同台分组进行开胸及剖腹术。组进行开胸及剖腹术。腹部外伤伴有其它脏器损伤手术处理腹部外伤伴有其它脏器损伤手术处理的顺序的顺序腹部外伤因肝、脾破裂及大血管损伤所致严重腹部外伤因肝、脾破裂及大血管损伤所致严重大出血时，则需优先进行手术探查。大出血时，则需优先进行手术探查。腹、背或臀部同时受伤。特别值得注意的是，腹、背或臀部同时受伤。特别值得注意的是，腹腔内脏损伤情况往往比较复杂严重，手术腹腔内脏损伤情况往往比较复杂严重，手术时间长，搔扰大，可能促使休克伤员内环境时间长，搔扰大，可能促使休克伤员内环境极不稳定；手术后，在麻醉的影响下，如急极不稳定；手术后，在麻醉的影响下，如急剧转身，做背臀部手术，或由侧卧行背臀部剧转身，做背臀部手术，或由侧卧行背臀部手术，转为平卧行腹部手术，均有可能导致手术，转为平卧行腹部手术，均有可能导致心搏骤停。心搏骤停。头、胸、腹内脏损伤伴有四肢血管伤及大头、胸、腹内脏损伤伴有四肢血管伤及大骨骨折手术处理的顺序骨骨折手术处理的顺序l对多发伤大骨折处理的观点是：越是严重的对多发伤大骨折处理的观点是：越是严重的多发伤，越应争取时间尽早施行骨折复位及多发伤，越应争取时间尽早施行骨折复位及内固定。其优点是术后易于变换体位，肢体内固定。其优点是术后易于变换体位，肢体可早期活动便于护理；可明显降低肺部并发可早期活动便于护理；可明显降低肺部并发症，成人呼吸窘迫综合征和脂肪栓塞的发生症，成人呼吸窘迫综合征和脂肪栓塞的发生率。率。颅脑外伤伴有肢体外伤：对脑外伤或硬膜下颅脑外伤伴有肢体外伤：对脑外伤或硬膜下血肿应优先施行手术，继之由第二手术组进血肿应优先施行手术，继之由第二手术组进行肢体手术。行肢体手术。l严重胸外伤伴有肢体外伤：首先处理血严重胸外伤伴有肢体外伤：首先处理血气胸、肺损伤、心脏及大血管损伤。气胸、肺损伤、心脏及大血管损伤。l腹部外伤伴有四肢骨折、血管损伤：对腹部外伤伴有四肢骨折、血管损伤：对肝脾破裂、肠破裂、膀胱破裂者则应优肝脾破裂、肠破裂、膀胱破裂者则应优先手术，肠破裂修补术。先手术，肠破裂修补术。紧急情况下在急诊科（室）就地手术指征。紧急情况下在急诊科（室）就地手术指征。l颅脑外伤出现一侧或双侧瞳孔散大，呼吸出颅脑外伤出现一侧或双侧瞳孔散大，呼吸出现劓声者。现劓声者。胸、腹腔内脏损伤大出血，经抢救后血压不胸、腹腔内脏损伤大出血，经抢救后血压不升或升后复降者。升或升后复降者。心脏外伤、心包填塞。心脏外伤、心包填塞。骨盆骨折，伴有多发伤，不能搬动，腹膜后骨盆骨折，伴有多发伤，不能搬动，腹膜后血肿增大，重度休克，需要手术紧急止血者。血肿增大，重度休克，需要手术紧急止血者。严重多发伤，抢救中突然心搏骤停，胸外心严重多发伤，抢救中突然心搏骤停，胸外心脏按压无效，需要开胸挤压者。脏按压无效，需要开胸挤压者。严重多发伤早期诊断及抢救中易犯的错误严重多发伤早期诊断及抢救中易犯的错误l多发伤心肺复苏中常见的问题多发伤心肺复苏中常见的问题对心肺复苏的技术掌握得不够。对心肺复苏的技术掌握得不够。有的只集中注意力于胸外按压而忽略了有的只集中注意力于胸外按压而忽略了其它，即其它，即A A 气道控制（气道控制（airway controlairway control）；）；B B 呼吸支持（呼吸支持（Breathing supportBreathing support）；）；C C循循环支持（环支持（circulation supportcirculation support）；）；D D静脉静脉通路给药及各种液体（通路给药及各种液体（durgsdurgs and and fluidsfluids）；）；E E心电监测心电监测(electro-(electro-cardiographycardiography EKG)F EKG)F除颤（除颤（fibrillation fibrillation trieatmenttrieatment）等。等。l病例：女，病例：女，40岁。汽车撞伤，伤后岁。汽车撞伤，伤后10min入入院，昏迷，面色苍白，血压测不到，诊断腹院，昏迷，面色苍白，血压测不到，诊断腹腔内出血、骨盆骨折、阴道出血；呼吸慢，腔内出血、骨盆骨折、阴道出血；呼吸慢，心跳微弱，继之，呼吸心搏骤停。逐立即进心跳微弱，继之，呼吸心搏骤停。逐立即进行胸外心脏按压，气管插管及机械呼吸，在行胸外心脏按压，气管插管及机械呼吸，在1h的的CPR中仅输平衡盐液中仅输平衡盐液1000ml，虽同时给虽同时给予了多巴胺、地塞米松等治疗，但终因无效予了多巴胺、地塞米松等治疗，但终因无效死亡。死亡。多发伤中对休克诊断及处理常见的问题多发伤中对休克诊断及处理常见的问题l对严重多发伤休克前期认识不足对严重多发伤休克前期认识不足口渴、心慌、烦燥不安，面色苍白、四肢冷、口渴、心慌、烦燥不安，面色苍白、四肢冷、脉快、血压下降等症状时。脉快、血压下降等症状时。l病例：男，病例：男，5454岁。汽车撞伤，伤后岁。汽车撞伤，伤后30min30min入院，神入院，神志清醒，血压志清醒，血压18.5/10.7kPa(140/80mmHg)18.5/10.7kPa(140/80mmHg)。诊断诊断骨盆骨折。左股骨骨折。因医院无床，准备转院骨盆骨折。左股骨骨折。因医院无床，准备转院治疗，治疗，30min 30min 后伤员烦燥不安，血压下降到后伤员烦燥不安，血压下降到10.7/5.3kPa(80/40mmHg)10.7/5.3kPa(80/40mmHg)，经积极抗休克后，住经积极抗休克后，住院治疗，痊愈出院。院治疗，痊愈出院。两处骨折出血量估计约两处骨折出血量估计约2000ml2000ml。对严重多发伤休克早期输液量不足对严重多发伤休克早期输液量不足l病例：病例：女，女，26岁。汽车撞伤，伤后岁。汽车撞伤，伤后3h由由外院转来，昏迷，血压为零。诊断颅骨外院转来，昏迷，血压为零。诊断颅骨骨折、骨盆骨折、左肱骨骨折，失血性骨折、骨盆骨折、左肱骨骨折，失血性休克。来诊第一小时输右旋糖酐休克。来诊第一小时输右旋糖酐500ml，10%葡萄糖葡萄糖400ml,全血全血200ml，血压血压9.3/5.3kPa(70/40mmHg)；第二小时仅输第二小时仅输液液700ml，血压又降至零，继之呼吸心跳血压又降至零，继之呼吸心跳抢救无效死亡。抢救无效死亡。l在急诊科（室）应在在急诊科（室）应在1030min内快速输入内快速输入平衡盐液平衡盐液2000ml以扩容，然后补充全血以恢以扩容，然后补充全血以恢复有效的循环血容量。复有效的循环血容量。对严重多发伤休克滥用血管收缩加压药物对严重多发伤休克滥用血管收缩加压药物对失血性休克使用血管收缩药以代替补充血对失血性休克使用血管收缩药以代替补充血容量提高血压是禁忌的，血压虽有上升，而容量提高血压是禁忌的，血压虽有上升，而组织的血流灌注却反而减少，加剧了缺血缺组织的血流灌注却反而减少，加剧了缺血缺氧的损害，并发各种内脏的功能障碍、衰竭、氧的损害，并发各种内脏的功能障碍、衰竭、坏死。坏死。l目前对创伤性休克抢救的原则是快速、大量目前对创伤性休克抢救的原则是快速、大量输液、输血以纠正血容量不足为主；若伤员输液、输血以纠正血容量不足为主；若伤员血压仍极低，随时会因冠状动脉供血不足而血压仍极低，随时会因冠状动脉供血不足而发生心跳停止的可能。为了争取时间挽救伤发生心跳停止的可能。为了争取时间挽救伤员生命，使用血管收缩剂以暂时提高血压是员生命，使用血管收缩剂以暂时提高血压是有利的。有利的。多发伤中伴有颅脑外伤在诊断及处理中常见问题多发伤中伴有颅脑外伤在诊断及处理中常见问题对颅脑外伤掩盖合并伤的临床特征认识不足对颅脑外伤掩盖合并伤的临床特征认识不足l病例：女病例：女40岁。汽车撞伤，伤后岁。汽车撞伤，伤后30min入院。入院。昏迷，瞳孔右昏迷，瞳孔右左，血压左，血压17.2/5.3kPa(130/40mmHg)。经初步诊断为颅经初步诊断为颅内血肿、右侧多发性肋骨折、骨盆骨折、右内血肿、右侧多发性肋骨折、骨盆骨折、右侧肱骨骨折。急诊科未作任何处理，即推放侧肱骨骨折。急诊科未作任何处理，即推放射科照像，经搬动取摄影体位，血压突然下射科照像，经搬动取摄影体位，血压突然下降到降到8.0/5.3kPa(60/40mmHg)，虽经大量输液虽经大量输液输血，血压不见回升，最后死亡。输血，血压不见回升，最后死亡。对颅脑外伤合并胸、腹外伤漏诊问题对颅脑外伤合并胸、腹外伤漏诊问题l病例病例男，男，30岁。瓦斯爆炸伤，伤后岁。瓦斯爆炸伤，伤后3h来院，来院，昏迷，血压零，瞳孔左昏迷，血压零，瞳孔左右，颅脑外伤，左前右，颅脑外伤，左前臂畸形，腹腔穿刺（臂畸形，腹腔穿刺（），），X线诊断颅骨骨折，线诊断颅骨骨折，左肱骨骨折。抗休克治疗后血压恢复左肱骨骨折。抗休克治疗后血压恢复12.0/8.0kPa(90/60mmHg)。急诊入院开颅探查，急诊入院开颅探查，术中出现呼吸困难，血压降至零。经胸腔穿刺术中出现呼吸困难，血压降至零。经胸腔穿刺及胸部及胸部X线检查诊断左侧气血胸。作胸腔闭式线检查诊断左侧气血胸。作胸腔闭式引流余血引流余血1200ml,抢救无效死亡。抢救无效死亡。外科医生未注意分析瓦斯爆炸超高压对内脏损外科医生未注意分析瓦斯爆炸超高压对内脏损伤的特殊性。肺是冲击波致伤的靶器官，主要伤的特殊性。肺是冲击波致伤的靶器官，主要病变是肺出血，可引起气血胸及呼吸困难。病变是肺出血，可引起气血胸及呼吸困难。l病例病例 男，男，2525岁。摩托车撞伤，伤后岁。摩托车撞伤，伤后10min10min入入院。血压院。血压14.7/9.3kPa(110/70mmHg)14.7/9.3kPa(110/70mmHg)。昏迷，昏迷，瞳孔右瞳孔右 左左。X X线片见右颞骨顶部骨折。腹部线片见右颞骨顶部骨折。腹部检查，除左侧腹肌稍紧张外余无异常，从而检查，除左侧腹肌稍紧张外余无异常，从而除外了腹部外伤。遂急诊行颅内血肿清除术，除外了腹部外伤。遂急诊行颅内血肿清除术，术中输血术中输血1000ml1000ml，但血压不断下降，最低达但血压不断下降，最低达5.3/2.7kPa5.3/2.7kPa（40/20mmhg40/20mmhg），），腹腔穿刺抽出不腹腔穿刺抽出不凝固血液，紧急进行剖腹探查，发现脾破裂，凝固血液，紧急进行剖腹探查，发现脾破裂，行脾切除术，但因休克加重，术后行脾切除术，但因休克加重，术后2h2h死亡。死亡。对多发伤颅脑外伤术后补液问题对多发伤颅脑外伤术后补液问题l病例病例 男男3737岁。汽车撞伤，伤后岁。汽车撞伤，伤后2h2h入院。伤后昏迷入院。伤后昏迷1h1h，头皮擦伤、皮下血肿，瞳孔等大，对光反射好，巴彬斯头皮擦伤、皮下血肿，瞳孔等大，对光反射好，巴彬斯基氏征（一）。脑外科留诊观察，半小时后血压下降为基氏征（一）。脑外科留诊观察，半小时后血压下降为9.3/?kPa(70/?mmHg),9.3/?kPa(70/?mmHg),腹腔抽不出不凝固血液。即刻开腹腔抽不出不凝固血液。即刻开腹探查，诊断为脾破裂，行脾切除术。为了纠正休克，腹探查，诊断为脾破裂，行脾切除术。为了纠正休克，入院第一天（包括术中）共输液输血入院第一天（包括术中）共输液输血9700ml9700ml，出量计为出量计为5000ml5000ml。第二天伤员主诉头痛、恶心，血压上升到第二天伤员主诉头痛、恶心，血压上升到22.7/12.0kPa(170/90mmHg)22.7/12.0kPa(170/90mmHg)。由于医生对此反应缺乏经由于医生对此反应缺乏经验，未加注意，又输液验，未加注意，又输液4000ml4000ml，出量为出量为2900ml2900ml第三天伤第三天伤员由烦躁不安转为昏迷，颈部强直，双侧巴彬斯基氏征员由烦躁不安转为昏迷，颈部强直，双侧巴彬斯基氏征阳性，腰穿压力为阳性，腰穿压力为3.04kPa(31cmH3.04kPa(31cmH2 2O)O)。颅脑颅脑CTCT除外颅内除外颅内血肿，诊断为脑水肿；经限制液体入量，每天血肿，诊断为脑水肿；经限制液体入量，每天1500ml1500ml左左右及用速尿利尿，右及用速尿利尿，5 5天后好转。天后好转。伴有胸心外伤的多发伤的诊断及处理伴有胸心外伤的多发伤的诊断及处理中常见的问题中常见的问题l对多发伤伴有张力气胸，有时处理不及时，造成不应对多发伤伴有张力气胸，有时处理不及时，造成不应有的死亡。有的死亡。病病例例 男男，6969岁岁。汽汽车车撞撞伤伤，伤伤后后20min20min来来诊诊。头头皮皮撕撕裂裂伤伤，神神志志清清醒醒，胸胸痛痛、憋憋气气、呼呼吸吸困困难难，血血压压21.3/13.3kPa(160/100mmHg)X21.3/13.3kPa(160/100mmHg)X线线片片诊诊断断左左侧侧多多发发性性肋肋骨骨骨骨折折、血血气气胸胸、颅颅骨骨骨骨折折。伤伤员员来来急急诊诊科科后后未未做做任任何何处处理理，即即送送放放射射科科照照像像，1h1h回回急急诊诊科科时时，血血压压下下降降到到5.3/4.0kPa(50/30mmHg)5.3/4.0kPa(50/30mmHg)经经大大量量输输液液后后，血血压压恢恢复复到到14.7/10/7kPa(110/80mmHg)14.7/10/7kPa(110/80mmHg)；左左侧侧张张力力性性气气胸胸未未给给予予处处理理，再再次次去去放放射射科科照照像像，第第二二次次返返回回急急诊诊科科时时血血压压降至零，继之呼吸心跳停止，抢救无效死亡。降至零，继之呼吸心跳停止，抢救无效死亡。对以胸外伤为主的