老年房颤的诊治指南医学PPT课件.ppt

老年房颤的诊治指南老年房颤的诊治指南 2010 年年ESC 房颤指南房颤指南2011 年年ACCF/AHA/HRS房颤指南房颤指南2006 年心房颤动诊疗的中国专家共识年心房颤动诊疗的中国专家共识2011 年老年人心房颤动诊疗中国专家建议年老年人心房颤动诊疗中国专家建议2012 年心房颤动抗凝治疗中国专家共识年心房颤动抗凝治疗中国专家共识345内内 容容 临床特点临床特点1流行病学流行病学致病因素致病因素治疗措施治疗措施 临床分类临床分类21 1 临床特点、分类临床特点、分类房颤的临床特点是心悸、脉律绝对不整，心电图房颤的临床特点是心悸、脉律绝对不整，心电图示示p p波消失，代之以波消失，代之以f f波，波，R-RR-R间距绝对不整。间距绝对不整。ESCESC指南重要更新指南重要更新房颤分类更新房颤分类更新 初发房颤初发房颤+阵发性房颤阵发性房颤+持续性房颤持续性房颤+长期持续性房颤长期持续性房颤+永久性房颤永久性房颤新定义的房颤类别新定义的房颤类别初发性初发性（PrimaryPrimary）：）：首次明确诊断，包括发作时首次明确诊断，包括发作时无症状或症状轻微，难以确定发作时间、持续时无症状或症状轻微，难以确定发作时间、持续时间和既往发作史者。间和既往发作史者。阵发性阵发性（ParoxysmalParoxysmal）：）：持续时间持续时间77天，常天，常48h77天，常不能自天，常不能自行复律，药物复律的成功率较低，常需电复律。行复律，药物复律的成功率较低，常需电复律。长程持续性长程持续性(long-standing persistent)(long-standing persistent)：持续持续时间时间11年，难以转复窦律，用射频消融仍可转复。年，难以转复窦律，用射频消融仍可转复。永久性永久性（permanentpermanent）：）：复律失败，不能维持窦律复律失败，不能维持窦律或没有复律适应症的房颤。或没有复律适应症的房颤。2 2 流行病学流行病学调查分析调查分析6565岁以上人群患病率岁以上人群患病率7.2%7.2%8080岁以上者达到岁以上者达到5-15%5-15%而在而在40-5040-50岁人群只有岁人群只有0.5%0.5%男性高于女性男性高于女性美国大约美国大约230230万万欧洲欧洲450450万万房颤患病率房颤患病率0.6%0.6%8080岁以上岁以上7.5%7.5%男性略高于女性男性略高于女性据此估计全国约有据此估计全国约有房颤患者超过房颤患者超过800800万人万人欧美国家欧美国家中国中国老年人房颤老年人房颤虽不即刻导致虽不即刻导致生命危险，但生命危险，但可造成患者不可造成患者不适及血流动力适及血流动力学障碍学障碍。脑卒中与窦性脑卒中与窦性心律相比增加心律相比增加2-72-7倍，老年倍，老年患者中患者中3030天天病死率达病死率达24%24%房颤是冠心病房颤是冠心病死亡的独立死亡的独立预测因素，预测因素，合并房颤的合并房颤的冠心病死亡冠心病死亡风险较无房颤风险较无房颤患者增加患者增加1 1倍。倍。可使心功能可使心功能恶化，恶化，4 4年内年内死亡风险增加死亡风险增加52%52%，在，在IVIV级级心衰中有近一心衰中有近一半患者发生半患者发生房颤。房颤。危危害害3 3 致病因素致病因素电生理异常：自律性升高（局灶性）、传导异常（折返）电生理异常：自律性升高（局灶性）、传导异常（折返）心房内压力增高：瓣膜病变，心肌病变心房内压力增高：瓣膜病变，心肌病变 高血压高血压或肺动脉高压或肺动脉高压 心房内肿瘤或栓子心房内肿瘤或栓子心房缺血：心房缺血：冠状动脉疾病冠状动脉疾病心房炎症或浸润性疾病：心包炎、心房纤维化心房炎症或浸润性疾病：心包炎、心房纤维化内分泌、代谢疾病：甲亢、嗜络细胞瘤、糖尿病内分泌、代谢疾病：甲亢、嗜络细胞瘤、糖尿病自主神经张力改变：迷走、交感神经增强自主神经张力改变：迷走、交感神经增强药物：酒精、咖啡因药物：酒精、咖啡因外科手术外科手术神经源性疾病：大面积卒中、蛛网膜下腔出血神经源性疾病：大面积卒中、蛛网膜下腔出血增龄增龄孤立性房颤孤立性房颤(年龄年龄6060岁，找不到临床或心脏超声显示心肺疾岁，找不到临床或心脏超声显示心肺疾病的证据病的证据)中国住院病例调查结果显示，在房颤患者中中国住院病例调查结果显示，在房颤患者中4 治疗措施治疗措施 ESC指南重要更新指南重要更新房颤治疗目标的更新房颤治疗目标的更新-首次把首次把“住院住院”与与“死亡、卒中死亡、卒中”一起列入前三位的房颤治疗目标一起列入前三位的房颤治疗目标预后预后房颤患者房颤患者1.死亡死亡死亡率增加死亡率增加1倍。倍。2.卒中卒中（包括出血性卒中与脑出血）（包括出血性卒中与脑出血）卒中风险增加，房颤更易导致卒中风险增加，房颤更易导致严重卒中。严重卒中。3.住院住院房颤患者入院更频繁，导致生房颤患者入院更频繁，导致生活质量下降活质量下降4.生活质量与运动耐量生活质量与运动耐量从无影响到明显受限。从无影响到明显受限。由于心悸和其它相关症状，导由于心悸和其它相关症状，导致明显的障碍。致明显的障碍。5.左室功能左室功能从无变化到心动过速型心肌病从无变化到心动过速型心肌病伴急性心衰。伴急性心衰。对房颤患者的治疗目标综合治疗，需要考虑房颤的多重影响综合治疗，需要考虑房颤的多重影响降低房颤负荷降低房颤负荷预防血栓栓塞预防血栓栓塞降低发病率和心降低发病率和心血管住院血管住院降低死亡率降低死亡率短期：症状控制短期：症状控制长期：心血管终点长期：心血管终点ESCESC指南重要更新指南重要更新房颤的自然进程和处理房颤的自然进程和处理措施的定位措施的定位ESCESC指南重要更新指南重要更新房颤处理流程房颤处理流程抗栓治疗抗栓治疗室率控制室率控制节律控制节律控制导管消融导管消融抗栓治疗跃居第一位抗栓治疗跃居第一位CHADS2积分判断房颤发生中风的危险积分判断房颤发生中风的危险ESC指南重要更新血栓风险评分血栓风险评分更新更新 CHACHA2 2DSDS2 2-VASc-VASc评分评分危险因素危险因素评分评分充血性心衰充血性心衰/左室功能不全左室功能不全1 1高血压高血压1 1年龄年龄7575岁岁2 2糖尿病糖尿病1 1卒中卒中/TIA/TIA/血栓栓塞血栓栓塞2 2血管疾病血管疾病(MI/(MI/外周血管外周血管/主动脉主动脉AS)AS)1 1年龄年龄65657474岁岁1 1性别（女性）性别（女性）1 1总分总分9 9新增新增原原CHADS2 评分标准为评分标准为1分分总分从总分从CHADS2 中中6分增加到分增加到9分分0 0分分-卒中发病率为卒中发病率为0%0%；2 2分分-1.3%-1.3%；4 4分分-4%-4%；6 6分分-9.8%-9.8%ESCESC指南重要更新指南重要更新血栓风险评分血栓风险评分更新更新-主要风险主要风险/非主要风险非主要风险非瓣膜性非瓣膜性AF卒中与血栓栓塞的危险因素卒中与血栓栓塞的危险因素主要危险因素（主要危险因素（2 2分）分）临床相关的非主临床相关的非主要危险因素（要危险因素（1 1分）分）卒中卒中/TIA/TIA/血栓栓血栓栓塞塞年龄年龄7575岁岁HF/HF/中重度中重度LVLV功能功能障碍（障碍（EF40%EF40%）高血压高血压糖尿病糖尿病女性女性年龄年龄65-7465-74岁岁血管疾病血管疾病房颤患者血栓防治方案房颤患者血栓防治方案危险因素危险因素CHA2DS2-CHA2DS2-VAScVASc积分积分抗栓建议抗栓建议1 1个主要危个主要危险因素或险因素或2 2个临床个临床相关非主要相关非主要危险因素危险因素 2 2分分OACOAC1 1个临床相个临床相关非主要危关非主要危险因素险因素1 1OACOAC或阿司或阿司匹林（首选匹林（首选OACOAC）无危险因素无危险因素 0 0阿司匹林或阿司匹林或不需抗栓治不需抗栓治疗（首选后疗（首选后者）者）危险因素危险因素评分评分充血性心衰充血性心衰/左室功能不全左室功能不全1 1高血压高血压1 1年龄年龄7575岁岁1 1糖尿病糖尿病1 1卒中卒中/TIA/TIA/血栓栓塞血栓栓塞2 2总分总分6 6CHADSCHADS2 2评分评分中国老年人房颤共识中国老年人房颤共识结合老年人岀血风险高，入选抗凝治疗患者应严格，结合老年人岀血风险高，入选抗凝治疗患者应严格，本建议推荐本建议推荐出血风险出血风险HAS-BLEDHAS-BLED临床评分临床评分l无危险因素（低危）指无危险因素（低危）指12个月大出血发个月大出血发生率生率1%lHAS-BLED 3 分提示抗凝治疗中出血分提示抗凝治疗中出血风险高风险高l需特殊注意或密切观察需特殊注意或密切观察需要指出：岀血风险增高者发生血栓栓塞需要指出：岀血风险增高者发生血栓栓塞事件风险往往也增高，这些患者接受抗凝事件风险往往也增高，这些患者接受抗凝治疗的净获益可能更大。因此，只要具备治疗的净获益可能更大。因此，只要具备抗凝适应症就进行抗凝药物治疗，而不应抗凝适应症就进行抗凝药物治疗，而不应将岀血评分系统增高视为禁忌症，加强监将岀血评分系统增高视为禁忌症，加强监测。测。目前常用抗栓药物目前常用抗栓药物低分子肝素低分子肝素利伐沙班利伐沙班达比加群达比加群氯吡格雷氯吡格雷华法林华法林阿司匹林阿司匹林磺达肝癸钠磺达肝癸钠（依诺肝素钠）（依诺肝素钠）华法林华法林-房颤抗凝金标准房颤抗凝金标准 治疗窗口窄（抗凝不足治疗窗口窄（抗凝不足INR2INR3INR3岀血风险增加）岀血风险增加）剂量反应的个体差异大剂量反应的个体差异大 与其他药物、食物相互作用与其他药物、食物相互作用 需频繁监测需频繁监测INRINR，尤其老年人，尤其老年人 半衰期长半衰期长 起效慢，起效慢，2-42-4天，天，5-75-7天血浓度达峰，停天血浓度达峰，停 药药5-75-7天抗凝作用完全消失天抗凝作用完全消失效果确切效果确切 减少脑卒中复发率和所有血管事件减少脑卒中复发率和所有血管事件50%50%死亡率下降死亡率下降44%44%相比抗血小板治疗患者获益增加相比抗血小板治疗患者获益增加40%40%存在弊端存在弊端华法林用法华法林用法1.5-3mg/d1.5-3mg/d开始，若初始剂量不达标时，可按开始，若初始剂量不达标时，可按1.0-1.0-1.5mg/d1.5mg/d幅度逐渐递增幅度逐渐递增，直至达到目标值。特殊，直至达到目标值。特殊人群人群(老年人、体质虚弱、营养不良、心衰）应从老年人、体质虚弱、营养不良、心衰）应从更低剂量更低剂量1.5mg/d1.5mg/d开始用药。开始用药。监测：用药后第监测：用药后第3 3、6 6、9 9天复查，若连续两次天复查，若连续两次INR2-3INR2-3可每周测可每周测2 2次，剂量相对稳定次，剂量相对稳定1-21-2周后可每周后可每月测月测1 1次。次。一些药物（抗血小板药、非甾体抗炎药、西咪替一些药物（抗血小板药、非甾体抗炎药、西咪替丁），一些食物（芒果、大蒜、姜、花菜、海带、丁），一些食物（芒果、大蒜、姜、花菜、海带、胡萝卜）等，需加强监测力度。胡萝卜）等，需加强监测力度。高高INRINR治疗策略：停用华法林、使用维生素治疗策略：停用华法林、使用维生素K1K1、输、输注新鲜血浆或凝血酶原浓缩物。注新鲜血浆或凝血酶原浓缩物。华法林禁忌症华法林禁忌症围手术期或外伤围手术期或外伤明显肝肾功能损害明显肝肾功能损害中重度高血压（中重度高血压（160/100mmHg 160/100mmHg）凝血功能障碍伴岀血倾向凝血功能障碍伴岀血倾向活动性消化性溃疡活动性消化性溃疡妊娠妊娠其他岀血性疾病其他岀血性疾病低分子肝素低分子肝素（依诺肝素钠）（依诺肝素钠）抗抗Xa/Xa/抗抗IIaIIa比值高（比值高（4:14:1）药代动力学特点药代动力学特点生物利用度高，量效关系明确生物利用度高，量效关系明确半衰期长半衰期长达峰时间短达峰时间短平均分子量小平均分子量小停药后可能出现血栓复发的缺点停药后可能出现血栓复发的缺点临床治疗浓度下可激活血小板临床治疗浓度下可激活血小板与低分子肝素不同，对组织因子途径抑制与低分子肝素不同，对组织因子途径抑制物没有影响，不抑制血小板聚集，临床上物没有影响，不抑制血小板聚集，临床上罕有罕有HITHIT发生，发生，APTTAPTT、PTPT轻度异常，不影响轻度异常，不影响ATAT、岀血时间，抗凝作用不被鱼精蛋白所、岀血时间，抗凝作用不被鱼精蛋白所中和，重组中和，重组VIIaVIIa因子可以逆转其抗凝作用。因子可以逆转其抗凝作用。与低分子肝素比，岀血风险较低。与低分子肝素比，岀血风险较低。磺达肝癸钠磺达肝癸钠:间接间接XaXa因子抑制剂因子抑制剂新型抗凝剂新型抗凝剂利伐沙班：利伐沙班：XaXa因子直接抑制剂因子直接抑制剂达比加群达比加群：IIaIIa因子直接抑制剂因子直接抑制剂（小剂量时疗效不亚于华法林，却减少岀血时间，大剂量时小剂量时疗效不亚于华法林，却减少岀血时间，大剂量时疗效优于华法林，岀血事件相当疗效优于华法林，岀血事件相当）起效快，肝肾双重清除，不需长期监测，起效快，肝肾双重清除，不需长期监测，使用时药物间相互影响小，不受饮食影响使用时药物间相互影响小，不受饮食影响美版指南美版指南I I类推荐，除华法林外另一优选抗类推荐，除华法林外另一优选抗凝药物。凝药物。阿司匹林可使房颤患者卒中风险降低阿司匹林可使房颤患者卒中风险降低22%22%ACTIVE-WACTIVE-W试验显示：在减低心血管事件发生率方试验显示：在减低心血管事件发生率方面，口服华法林的效果优于联合应用氯吡格雷和面，口服华法林的效果优于联合应用氯吡格雷和阿司匹林，而岀血风险无明显差异。阿司匹林，而岀血风险无明显差异。ACTIVE-AACTIVE-A试验显示：在不适宜应用抗凝药物情况试验显示：在不适宜应用抗凝药物情况下，联合应用氯吡格雷和阿司匹林也可起到降低下，联合应用氯吡格雷和阿司匹林也可起到降低心血管事件危险性的作用，但同时也增加了岀血心血管事件危险性的作用，但同时也增加了岀血可能性。可能性。两版指南据此建议：联合用药仅在患者不适合应两版指南据此建议：联合用药仅在患者不适合应用华法林时作为一种替代治疗，而在高度岀血倾用华法林时作为一种替代治疗，而在高度岀血倾向患者中则不宜应用。向患者中则不宜应用。转复窦律期间的抗凝治疗转复窦律期间的抗凝治疗1.1.房颤持续房颤持续 48h 48h，血流动力学不稳定，或因患者，血流动力学不稳定，或因患者 要求需紧急复律者，复律前应给予低分子肝素，用要求需紧急复律者，复律前应给予低分子肝素，用药期间行复律治疗。药期间行复律治疗。2.2.房颤持续房颤持续48h48h48h或时间不祥、拟择期行药物或电复或时间不祥、拟择期行药物或电复律者，复律前应常规口服抗凝药物律者，复律前应常规口服抗凝药物3w3w，然后复律治，然后复律治疗。疗。4.4.有条件时可先行食管超声检查，若未发生血栓抗有条件时可先行食管超声检查，若未发生血栓抗凝同凝同2 2，超声提示心房或心耳有血栓，抗凝同，超声提示心房或心耳有血栓，抗凝同3 3复律后开始口服华法林，并持续复律后开始口服华法林，并持续4w4w。以下患者应长期口服抗凝药物：以下患者应长期口服抗凝药物：脑卒中高危（脑卒中高危（CHADS2CHADS2评分评分22）复律前抗凝治疗复律前抗凝治疗3w3w后经食管超声复后经食管超声复查血栓仍未消失查血栓仍未消失复律前应用肝素类药物者在复律前应用肝素类药物者在INRINR达达2 2时停用时停用肝素。肝素。复律后的抗凝治疗复律后的抗凝治疗特殊人群的抗凝治疗特殊人群的抗凝治疗正在接受华法林治疗的患者在手术或介入性正在接受华法林治疗的患者在手术或介入性操作前暂时停药，并应用操作前暂时停药，并应用肝素肝素过渡性治疗。过渡性治疗。若非急诊手术，一半需要在术前若非急诊手术，一半需要在术前5 5天左右停天左右停用华法林，使用华法林，使INRINR降至降至1.51.5以下。若以下。若INR1.5INR1.5但患者需要急早手术，可予口服小剂量（但患者需要急早手术，可予口服小剂量（1-1-2mg2mg）维生素）维生素K K，使，使INRINR恢复正常。恢复正常。围手术期围手术期特殊人群的抗凝治疗特殊人群的抗凝治疗有待探讨！一些学者建议联合应用阿司匹林有待探讨！一些学者建议联合应用阿司匹林与华法林，但现有研究提示不能进一步降低与华法林，但现有研究提示不能进一步降低心梗发生率，却增加岀血事件。稳定性冠心心梗发生率，却增加岀血事件。稳定性冠心病患者单独应用华法林进行二级预防至少与病患者单独应用华法林进行二级预防至少与阿司匹林等效，因此建议此类患者仅应用华阿司匹林等效，因此建议此类患者仅应用华法林治疗。法林治疗。稳定型心绞痛稳定型心绞痛外周动脉疾病外周动脉疾病特殊人群的抗凝治疗特殊人群的抗凝治疗不稳定型心绞痛与支架植入术后患者应用双不稳定型心绞痛与支架植入术后患者应用双联抗血小板治疗。当房颤合并上述情况时，联抗血小板治疗。当房颤合并上述情况时，短期（短期（4 4周）加用华法林并不增加岀血事件周）加用华法林并不增加岀血事件风险，具有可接受的获益风险比。随后应用风险，具有可接受的获益风险比。随后应用华法林与一种抗血小板药物治疗。华法林与一种抗血小板药物治疗。1212个月后个月后若病情稳定，仅使用华法林抗凝治疗。若病情稳定，仅使用华法林抗凝治疗。急性冠脉急性冠脉综合征综合征特殊人群的抗凝治疗特殊人群的抗凝治疗卒中急性期进行抗凝治疗将会增加颅内岀血卒中急性期进行抗凝治疗将会增加颅内岀血或梗死后岀血风险，因此不推荐为发病或梗死后岀血风险，因此不推荐为发病2 2周周内患者进行抗栓治疗。之后若无禁忌应按一内患者进行抗栓治疗。之后若无禁忌应按一般房颤患者应用抗栓药物。般房颤患者应用抗栓药物。急性缺血急性缺血性卒中性卒中日本房颤二级预防试验日本房颤二级预防试验1.5-2.11.5-2.1有明确抗有明确抗凝效果，凝效果，2.22.2以上明显岀血并发症以上明显岀血并发症20102010欧洲指南不推荐欧洲指南不推荐INR2INR2否则卒中风险增加否则卒中风险增加2 2倍倍20112011美版指南建议美版指南建议 7575岁老年人一级预岁老年人一级预防目标防目标1.6-2.51.6-2.5，二级预防目标为，二级预防目标为2-32-320122012最新国内指南强调最新国内指南强调2-32-3 （包括老年人）（包括老年人）INR:2-3室率与节律控制室率与节律控制两版指南一致认为室率或节律控制在降低心血管两版指南一致认为室率或节律控制在降低心血管事件和死亡率、发病率、缓解心衰症状、控制心事件和死亡率、发病率、缓解心衰症状、控制心室率和维持窦律疗效等方面无明显差别室率和维持窦律疗效等方面无明显差别早期节律控制的益处并未体现早期节律控制的益处并未体现初始治疗适当抗栓治疗和室率控制初始治疗适当抗栓治疗和室率控制既使选择节律控制，始终应注意控制心室率既使选择节律控制，始终应注意控制心室率无论是室率还是节律控制，均应以房颤相关症状无论是室率还是节律控制，均应以房颤相关症状的控制为主的控制为主患者的意愿患者的意愿心室率控制心室率控制重新审视心室率控制重新审视心室率控制 宽松还是严格？宽松还是严格？12010201020102010欧版指南：对于无严重欧版指南：对于无严重欧版指南：对于无严重欧版指南：对于无严重快速心率相关症状者，采用快速心率相关症状者，采用快速心率相关症状者，采用快速心率相关症状者，采用宽松心率控制策略，静息时宽松心率控制策略，静息时宽松心率控制策略，静息时宽松心率控制策略，静息时心率心率心率心率110110110110次次次次/分合理的，分合理的，分合理的，分合理的，IIaBIIaBIIaBIIaB有症状者还应采取严格室率有症状者还应采取严格室率有症状者还应采取严格室率有症状者还应采取严格室率控制（静息时心率控制（静息时心率控制（静息时心率控制（静息时心率80808080次次次次/分，分，分，分，中等程度活动后中等程度活动后中等程度活动后中等程度活动后11011011040%LVEF40%LVEF40%LVEF40%，无症状或轻，无症状或轻，无症状或轻，无症状或轻微症状的持续性房颤禁用严微症状的持续性房颤禁用严微症状的持续性房颤禁用严微症状的持续性房颤禁用严格室率控制，格室率控制，格室率控制，格室率控制，IIIIIIIIIIII类类类类B B B B2010 ESC2010 ESC指南重要更新指南重要更新房颤症状房颤症状 EHRA EHRA分级分级lEHRA:EHRA:无症状无症状lEHRA:EHRA:轻微症状，日轻微症状，日常活动不受影响常活动不受影响lEHRA:EHRA:症状严重，日症状严重，日常活动受到影响常活动受到影响lEHRA:EHRA:致残性症状，致残性症状，无法从事日常活动无法从事日常活动慢心室率房颤慢心室率房颤（60100100次次/分）：除血流动力学分）：除血流动力学不稳定的建议尽快行电转复，其他类型房颤不稳定的建议尽快行电转复，其他类型房颤均给予药物治疗。静脉给药用于急性期心室均给予药物治疗。静脉给药用于急性期心室率控制，口服给药则用于长期维持治疗。率控制，口服给药则用于长期维持治疗。常用控制心室率药物常用控制心室率药物B-B-B-B-受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂洋地黄类洋地黄类洋地黄类洋地黄类非二氢吡啶类非二氢吡啶类非二氢吡啶类非二氢吡啶类钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂 胺碘酮胺碘酮胺碘酮胺碘酮无禁忌症患者的首选药物无禁忌症患者的首选药物是慢性阻塞性肺疾病、哮喘患者的首选是慢性阻塞性肺疾病、哮喘患者的首选 适用于心衰和低血压适用于心衰和低血压用于严重左心功能不全患者用于严重左心功能不全患者长期维持仅用于其他药物禁忌或治疗无效长期维持仅用于其他药物禁忌或治疗无效血流动力学不稳定血流动力学不稳定血流动力学稳定的急性期心室率控制血流动力学稳定的急性期心室率控制1.1.目标心室率目标心室率110110次次/分，达标后症状控制不满意者，分，达标后症状控制不满意者，建议进行更加严格的控制，心室率目标下调至建议进行更加严格的控制，心室率目标下调至80-80-100100次次/分。分。2.2.无预激综合征的房颤患者，无应用无预激综合征的房颤患者，无应用B-B-受体阻滞剂受体阻滞剂和和NDHP-CCBNDHP-CCB禁忌症的，可给予静脉注射地尔硫卓禁忌症的，可给予静脉注射地尔硫卓控制心室率。控制心室率。3.3.失代偿心衰患者慎用失代偿心衰患者慎用B-B-受体阻滞剂，有心衰的房受体阻滞剂，有心衰的房颤患者不主张应用颤患者不主张应用NDHP-CCBNDHP-CCB。4.4.预激综合征并房颤患者首选胺碘酮或心律平，禁预激综合征并房颤患者首选胺碘酮或心律平，禁用洋地黄、用洋地黄、B-B-受体阻滞剂、受体阻滞剂、NDHP-CCBNDHP-CCB。洋地黄类起效慢，对阵发性房颤控制心室洋地黄类起效慢，对阵发性房颤控制心室率有限，对运动状态效果不佳，仅用于心率有限，对运动状态效果不佳，仅用于心衰、左心功能不全、运动少的患者人群衰、左心功能不全、运动少的患者人群地尔硫卓起效快，停药后半衰期短，控制地尔硫卓起效快，停药后半衰期短，控制活动、静息时心室率均可，慎用、禁用于活动、静息时心室率均可，慎用、禁用于收缩功能降低的患者。收缩功能降低的患者。B-B-受体阻滞剂：控制安静及活动状态下心受体阻滞剂：控制安静及活动状态下心室率，更宜于肾上腺素能神经张力增高的室率，更宜于肾上腺素能神经张力增高的心室率的控制。心室率的控制。长期心室率控制建议：口服用药维持长期心室率控制建议：口服用药维持1.B-1.B-受体阻滞剂是无药禁忌的老年房颤患者首选受体阻滞剂是无药禁忌的老年房颤患者首选2.2.合并心衰的患者可服用地高辛和合并心衰的患者可服用地高辛和B-B-受体阻滞剂受体阻滞剂3.3.心室率控制不满意的可洋地黄和心室率控制不满意的可洋地黄和B-B-受体阻滞受体阻滞NDHP-CCBNDHP-CCB 联用（注意监测心率、血压、心功能）联用（注意监测心率、血压、心功能）4.4.地高辛不单独用于非心衰阵发性房颤患者的心室率控地高辛不单独用于非心衰阵发性房颤患者的心室率控 制制(可控制静息时心率可控制静息时心率)5.5.预激伴房颤或有房颤病史者可应用心律平或胺碘酮进预激伴房颤或有房颤病史者可应用心律平或胺碘酮进 行心室率控制行心室率控制6.6.胺碘酮仅用于其他药物无效或有禁忌症者胺碘酮仅用于其他药物无效或有禁忌症者 节律控制节律控制ESCESC指南重要更新指南重要更新抗心律失常药物维持窦律抗心律失常药物维持窦律的原则的原则1、主要目的是减轻房颤相关症状2、抗心律失常药物维持窦律的效果不高3、在临床上AAD治疗效果也只体现在减少房颤的发作而非消除4、如果一种AAD无效可以选用另种AAD5、药物的致心律失常作用或心外副作用较常见6、选择AAD要主要考虑其安全性而非疗效是是血流动力学不稳定血流动力学不稳定新发房颤（时间新发房颤（时间48h48h）否否紧急电复律紧急电复律明显器质性心脏病明显器质性心脏病胺碘酮胺碘酮心律平心律平药物复律的成功率低于电复律药物复律的成功率低于电复律是是否否除胺碘酮、心律平外，其他抗心律失常药物均增加抗心律除胺碘酮、心律平外，其他抗心律失常药物均增加抗心律失常作用。失常作用。胺碘酮转复较慢，胺碘酮转复较慢，24h转复率转复率80-90%。心律平转复近期再发房颤患者心律有效，静脉应用转复时心律平转复近期再发房颤患者心律有效，静脉应用转复时间在用药后间在用药后30min-2h，转复率，转复率41-91%，口服转复时间为，口服转复时间为2-6h，但对持续性房颤及房扑转复率不高。，但对持续性房颤及房扑转复率不高。决奈达龙维持窦律作用低于胺碘酮，其促心律失常作用很决奈达龙维持窦律作用低于胺碘酮，其促心律失常作用很低，在无器质性心脏病稳定患者中很安全。但该药明显使低，在无器质性心脏病稳定患者中很安全。但该药明显使中重度心衰患者心衰恶化而增加了死亡。中重度心衰患者心衰恶化而增加了死亡。ESC2010指南推荐：决奈达龙可用于非持续性房颤并有心血指南推荐：决奈达龙可用于非持续性房颤并有心血 管危险因素患者（管危险因素患者（IIaB），不推荐用于心功能），不推荐用于心功能III-IV级或近级或近期不稳定期不稳定II级心衰患者。级心衰患者。心脏复律的药物应用心脏复律的药物应用药物药物负荷量负荷量起效起效t维持量维持量注意事项注意事项静静脉脉制制剂剂美托洛尔2.5mg-5mg,2min内静推,可应用3次5min BP哮喘、心衰、传导阻滞地尔硫卓0.25mg/kg,3min内静推2-7min5-15mg/hBP心衰、传导阻滞胺碘酮150mg,10min以上静推5min0.5-1mg/min静滴BP窦缓,毒性反应等西地兰0.4mg缓慢静推40-50min洋地黄中毒、传导阻滞心律平1-2mg/kg静推5minBP哮喘、心衰、传导阻滞口口服服制制剂剂美托洛尔25-100mg,2/日4-6h同静脉地尔硫卓30-60mg,3-4/日2-4h心律平100-200mg3-4/日60-90min胺碘酮0.2,3/日,1w;2/日,1w;1/日,1w或长期数天0.1-0.2,1/日地高辛0.125-0.25mg,1/日1-2h电复律电复律导管消融导管消融其他其他更有效更有效主要风险是主要风险是 血栓栓塞事件血栓栓塞事件 （1%-2%1%-2%）电复律前应用电复律前应用抗心律失常药物抗心律失常药物能增加转复成功能增加转复成功率。率。对阵发性房颤成对阵发性房颤成功率功率70-80%70-80%，慢，慢性房颤性房颤50-60%50-60%，单次消融成功率单次消融成功率约约57%57%，在有经验，在有经验的电生理中心可的电生理中心可达达90%90%。药物控制。药物控制心室率无效和消心室率无效和消融失败患者行房融失败患者行房室结消融室结消融-起搏治起搏治疗能改善生存。疗能改善生存。目前有关心房起目前有关心房起搏对房颤影响的搏对房颤影响的研究结论并不一研究结论并不一 致。致。外科手术消融，外科手术消融，术后术后1515年内年内75-75-95%95%患者不再发患者不再发 生房颤。生房颤。微创开胸技术正微创开胸技术正在探索阶段在探索阶段房颤电复律：房颤电复律：采用直流同步电复律，能量在采用直流同步电复律，能量在150-150-200J200J，可重复进行。，可重复进行。适应证：适应证：1.1.房颤病史房颤病史1 1年内，心年内，心脏无显著扩大。脏无显著扩大。2.2.甲亢、肺炎、肺梗死甲亢、肺炎、肺梗死等病因或诱因已控制或去等病因或诱因已控制或去除，但房颤仍持续。除，但房颤仍持续。3.3.有反复栓塞病史，但有反复栓塞病史，但距最近距最近1 1次肺栓塞事件已超次肺栓塞事件已超过过3 3个月。个月。4.4.房颤引起或加重心衰、房颤引起或加重心衰、心绞痛，药物难以控制或心绞痛，药物难以控制或由于心室率快而感到明显由于心室率快而感到明显心慌、焦虑者。心慌、焦虑者。禁忌证：禁忌证：1.1.洋地黄过量；洋地黄过量；2.2.电解质紊乱，特别是电解质紊乱，特别是低血钾症低血钾症 3.3.伴有病窦或高度房室伴有病窦或高度房室传导阻滞传导阻滞 4.34.3个月内有栓塞史者个月内有栓塞史者 5.5.甲亢引起心律失常，甲亢引起心律失常，原发病尚未控制或伴有急原发病尚未控制或伴有急性感染性感染 6.6.心房血栓心房血栓房颤射频消融房颤射频消融 适应征：适应征：阵发性房颤，反复发作，症状明显，阵发性房颤，反复发作，症状明显，2 2种以上抗心律失常药物治疗无效。种以上抗心律失常药物治疗无效。持续性房颤有成功转律史，在房颤持续性房颤有成功转律史，在房颤转律前后有阵发性房颤史。转律前后有阵发性房颤史。年龄年龄7575岁岁排除瓣膜性心脏病、扩张性心肌病、排除瓣膜性心脏病、扩张性心肌病、心梗等器质性疾病，排除其他原因心梗等器质性疾病，排除其他原因引起的房颤，如甲亢、酒精或药物、引起的房颤，如甲亢、酒精或药物、中毒等中毒等阵发性房颤合并高血压、心绞痛者，阵发性房颤合并高血压、心绞痛者，在高血压、心绞痛得到控制后也是在高血压、心绞痛得到控制后也是指证。指证。预激合并房颤可进行旁道消融预激合并房颤可进行旁道消融快快-慢综合征合并房颤可选择安装慢综合征合并房颤可选择安装起搏器加药物治疗或房颤消融治疗起搏器加药物治疗或房颤消融治疗特发性房颤，药物治疗无效或不能特发性房颤，药物治疗无效或不能接受或不愿意进行药物治疗的可选接受或不愿意进行药物治疗的可选择消融治疗。择消融治疗。禁忌征：禁忌征：绝对禁忌：左心房血栓绝对禁忌：左心房血栓相对禁忌：相对禁忌：出血性疾病活动期出血性疾病活动期 穿刺部位或全身性感染穿刺部位或全身性感染 脏器功能衰竭脏器功能衰竭 慢性消耗性疾病晚期慢性消耗性疾病晚期IIaBIIaBIIaAIIaA、B BIIbBIIbB他汀他汀作为房颤作为房颤一级预防用药一级预防用药ACEI/ARB用于心衰和用于心衰和高血压患者新发房颤高血压患者新发房颤一级预防一级预防接受抗心律失常药物治疗接受抗心律失常药物治疗无明显心脏结构异常无明显心脏结构异常已转复的阵发或已转复的阵发或持续房颤的二级预防，持续房颤的二级预防，房颤上游治疗房颤上游治疗不建议降不建议降ACEIACEI、ARBARB、他汀类药物用于无心脏病房颤的一、他汀类药物用于无心脏病房颤的一级预防级预防