基于医务人员视角的“互联网 ”上门医疗服务风险分析及对策.pdf

中国卫生质量管理第3 0卷 第9期(总第1 9 0期)2 0 2 3年9月5 4 C h i n e s eH e a l t hQ u a l i t yM a n a g e m e n t V o l.3 0N o.9(S N1 9 0)S E P.2 0 2 3D O I:1 0.1 3 9 1 2/j.c n k i.c h q m.2 0 2 3.3 0.9.1 2*基金项目:上海市卫健委法规处/上海市法学会卫生法学研究会“基于公立医院视角的 互联网+上门医疗的法律困惑及政策建议”(编号:2 0 2 2WF 0 2)陈旻洁 沈 璐 樊翊凌 郑 涛 陈 敏 张 红 余 岚 郑军华*通信作者:郑军华上海交通大学医学院附属仁济医院 上海 2 0 0 1 2 7基于医务人员视角的“互联网+”上门医疗服务风险分析及对策*陈旻洁 沈 璐 樊翊凌 郑 涛 陈 敏 张 红 余 岚 郑军华*【摘 要】目的 从医务人员视角探讨“互联网+”上门医疗服务模式存在风险,提出应对措施,以更好的为公众健康服务。方法 采用文献研究法、关键知情人访谈法和比较分析法进行研究。结果“互联网+”上门医疗服务模式存在人身安全、特殊医疗和信息安全等风险。结论 建议开发专项医疗意外险和交通意外险,建立准入和监管体系,推广大数据、物联网和区块链技术在安全监管中的应用,在地区层面搭建线上公示和纠纷处理平台,同时针对性开展医务人员法制知识和信息安全培训教育等。【关键词】“互联网+”;上门医疗服务;医疗风险;监管中图分类号:R 1 9 7 文献标识码:AR i s kA n a l y s i sa n dS t r a t e g i e so f I n t e r n e t+H o m eB a s e d M e d i c a lS e r v i c ef r o mt h eP e r s p e c t i v eo fM e d i c a lP e r s o n n e l/C H E N M i n j i e,S H E NL u,F A NY i l i n g,e t a l./C h i n e s eH e a l t hQ u a l i t yM a n a g e m e n t,2 0 2 3,3 0(9):5 4-5 7A b s t r a c t O b j e c t i v e T oe x p l o r e t h e r i s k so f I n t e r n e t+h o m eb a s e dm e d i c a l s e r v i c em o d e l f r o mt h ep e r s p e c t i v eo fm e d i c a l s t a f f a n dp u t f o r w a r dc o u n t e r m e a s u r e s t ob e t t e r s e r v e t h ep u b l i ch e a l t h.M e t h o d s L i t e r a t u r e r e s e a r c h,k e yi n s i d e r i n t e r v i e wa n dc o m p a r a t i v ea n a l y s i sw e r eu s e d.R e s u l t s I n t e r n e t+h o m eb a s e dm e d i c a ls e r v i c em o d e lh a sr i s k so fp e r s o n a l s a f e t y,s p e c i a lm e d i c a l c a r ea n d i n f o r m a t i o ns e c u r i t y.C o n c l u s i o n I t i s r e c o mm e n d e d t od e v e l o ps p e-c i a lm e d i c a l a c c i d e n t i n s u r a n c ea n d t r a f f i ca c c i d e n t i n s u r a n c e,e s t a b l i s ha c c e s sa n ds u p e r v i s i o ns y s t e m s,p r o m o t e t h ea p-p l i c a t i o no fb i gd a t a,I n t e r n e t o fT h i n g s a n db l o c k c h a i n t e c h n o l o g y i ns e c u r i t ys u p e r v i s i o n,b u i l do n l i n ep u b l i c i t ya n dd i s-p u t eh a n d l i n gp l a t f o r m s a t t h e r e g i o n a l l e v e l,a n dc a r r yo u t t a r g e t e d t r a i n i n ga n de d u c a t i o no n l e g a l k n o w l e d g e a n d i n f o r-m a t i o ns e c u r i t y f o rm e d i c a l p e r s o n n e l.K e yw o r d s I n t e r n e t+;H o m e-B a s e dM e d i c a l S e r v i c e;M e d i c a lR i s k;R e g u l a t i o n s a n dS u p e r v i s i o nF i r s t-a u t h o r s a d d r e s s A f f i l i a t e d R e n j iH o s p i t a l,S c h o o lo f M e d i c i n e,S h a n g h a iJ i a o T o n g U n i v e r s i t y,S h a n g h a i,2 0 0 1 2 7,C h i n a 随着人口老龄化程度的不断加深,以医 院 为 中 心 的 医 疗 服 务 体 系将无法满足老龄化社会的需求1-2。上门医疗将成为满足老年弱势群体或 失 能 人 群 卫 生 服 务 需 求 的 良策3-4。2 0 1 5年3月,“互 联 网+”被列入 国 家 战 略,这 为 互 联 网 医 疗带来了新 的 发 展 机 遇。近 年 来,随着互联网技术不断升级,出现了“互联网+”上 门 医 疗 服 务 模 式。该 模式基于 互 联 网 医 院,依 托 医 护 上 门服务 平 台,通 过 线 上 申 请、线 下 服务,实现 医 务 人 员 到 患 者 家 中 提 供医疗卫生服务5-6。其中,家庭病床和“互联网+护理服务”是较为常见的形式7。“互联网+”上门医疗服务模式可以促进医生和护士的存量价值转 化,有 助 于 实 现 医 疗 资 源 的优化配置8。作为 一 种 新 型 的 医 疗 服 务 模式,“互联网+”上 门 医 疗 服 务 模 式具有比其他互联网产业更强的不可试错 性。因 此,不 能 简 单 套 用 传 统的医疗法律和监管体系。针对互联网医疗领域,我国已经发布了 互联网诊疗管理办法(试行)互联网医院管理办法(试行)远程医疗服务管理 规 范(试 行)等 文 件。这 些 文件虽然在一定程度上对互联网医疗行业进 行 了 规 范,但 在 实 际 操 作 层基于医务人员视角的“互联网+”上门医疗服务风险分析及对策 陈旻洁 沈 璐 樊翊凌等中国卫生质量管理第3 0卷 第9期(总第1 9 0期)2 0 2 3年9月C h i n e s eH e a l t hQ u a l i t yM a n a g e m e n t V o l.3 0N o.9(S N1 9 0)S E P.2 0 2 3 5 5 面仍 存 在 一 些 法 律 空 缺 和 监 管 盲区。近 年 来,“互 联 网+”上 门 医 疗服务风险逐渐被社会所认知9。在“互联网+”上 门 医 疗 服 务 模 式 中,医务人 员 是 不 可 或 缺 的 参 与 主 体,其风险感知和建设性意见对于相关法律法规的完善和监管体系的建立具有重要的参考价值。本研究从医务人员视角出发,采用文献研究法、关键知情人访谈法和比较分析法探讨了“互联网+”上门医疗服务中的风险和 应 对 措 施,旨 在 为 完 善 政 策法规和 监 管 体 系 提 供 参 考,以 促 进“互 联 网+”上 门 医 疗 服 务 模 式 发展,更好地为公众健康服务。1 研究方法1.1 文献研究法首 先,在P u b M e d、W e bo fS c i-e n c e、中国知 网、维 普网 进 行 文 献 检索。检索时间截至2 0 2 3年2月,检索策 略 采 用“篇 名/题 名”“关 键 词”“摘要”与自由词相结合的方式。英文检索词为“i n t e r n e t-b a s e d”“o n l i n ep l a t f o r m”“h o s p i t a li n t h e h o m e”“h o m e h e a l t h v i s i t s”“h o m e h e a l t hc a r e”“h o m e-b a s e d c l i n i c a lc a r e”“h o m e-b a s e dm e d i c a l c a r e”“h o s p i t a la th o m e”“h o m ec a r es e r v i c e s”“o u t-o f-h o s p i t a lm e d i c a l c a r e”“d o o r-t o-d o o rm e d i c a ls e r v i c e”“h o m en u r s i n gc a r e”“h o m eh e a l t hn u r s i n g”“v i s i t i n gm e d i c a l c a r e”“s a f e t y”“s e c u r i t y”“r i s k”“s t r a t e g i e s”等 及 其 组 合。中 文 检 索词包括“互联网医疗”“上门医疗”“居家医疗”“医护上门”“互联网+护理”“家庭医生上门”“网约护士”“共享护士”“安 全”“风 险”等 及 其 组 合。其次,访问政府官网、中国裁判文书网、无讼案例官网、梅奥诊所官网、约翰霍普金斯医院官网等网站,收集“互联网+”上门医疗服务相关资料。最后,对所 得 文 献 和 材 料 进 行 系 统 梳理、归 纳 和 总 结,内 容 包 括“互 联 网+”上 门 医 疗 服 务 的 国 内 外 发 展 现状、风险及其控制措施。1.2 关键知情人访谈法对2 5位关键知情人进行访谈。访谈对 象 来 自 上 海 市 和 浙 江 省,包括高年 资 主 治 医 生、高 年 资 护 士 和护理管 理 人 员、高 年 资 医 务 管 理 人员、信息中心高级工程师、高校智库互联网 医 疗 领 域 研 究 员、高 校 卫 生法学教授以及卫生行政主管部门管理人 员。访 谈 内 容 主 要 为“互 联 网+”上门医疗服务存在风险,并提出建设性意 见。针 对 不 同 访 谈 对 象,调整访 谈 问 题 和 方 向,以 确 保 访 谈质量。1.3 比较分析法在“互联网+”上门医疗服务模式中,北 美、欧 盟、澳 大 利 亚 等 地 区或国家 拥 有 较 成 熟 的 医 疗 体 系,并具备丰富的 上 门 医疗 服 务 经 验1 0。本研究比较分析了这些地区或国家的医疗 实 践 和 风 险 控 制 措 施,同 时考虑不 同 国 情 和 文 化 因 素,提 出 本土化和可操作性的建议。2 “互联网+”上门医疗服务风险感知分析2.1 人身安全风险访谈 对 象 认 为,上 门 医 疗 服 务医护人 员 存 在 人 身 安 全 风 险,如 交通事故、暴 力 威 胁 等。国 内 研 究 表明,部分 患 者 和 家 属 由 于 治 疗 效 果未达到 预 期,可 能 会 对 医 护 人 员 做出身体和心 理 上 的伤 害1 1,特 别 是女性护理人员1 2。此外,有研究1 3指出,医 务 人 员 在 上 门 医 疗 服 务 中面临搬 运 重 物 爬 楼 梯、遇 到 狗 咬 等困难和风险。澳大利亚一项研究1 4显示,6 1.4%的 护 理 人 员 提 供 上 门医 疗 服 务 时 曾 遭 受 语 言 暴 力,1 0.8%曾遭遇患者或家属的人身攻击,4.6%曾 遭 遇 武 器 袭 击。因 此,为确保 服 务 提 供 者 人 身 安 全,不 同类型的上门医疗服务需要有特定的政策和措施。2.2 特殊医疗风险访谈 对 象 认 为,开 展 上 门 医 疗服务存在特殊医疗风险(如感染、医疗突发 事 件、医 疗 纠 纷 等),且 相 比医疗机构内执业,风险系数会增加。美国一 项 研 究1 5显 示,接 受 上 门 医疗服务 后,患 者 发 生 住 院 的 主 要 原因之一是感染,其 中 有1 8%的 意 外住院与4种感染(呼吸道感染、伤口感染、尿 路 感 染 和 静 脉 导 管 相 关 感染)有 关。国 外 的 一 些 应 对 策 略 包括:在美国,医生、护士、物理治疗师和职业治疗师是上门医疗服务的主要提供 者,但 要 求 护 士 必 须 是 高 级实 践 注 册 护 士(A d v a n c e dP r a c t i c eR e g i s t e r e dN u r s e s,A P RN),且 美 国对A P RN具 有 较 严 格的 监 管 限 制,医生必 须 签 署 居 家 医 疗 许 可,并 评估患者 的 临 床 状况1 6;由 个 案 经 理或社会 工 作 者 评 估 家 庭 环 境,确 保居家医疗环境合适;同时,家庭医疗服务机构还通过仪器设备监测患者生命体征,并提供应急预案,以备在发生医疗纠纷时提供证据,或发生突发医疗事件时能够及时处理1 7-1 8;澳大利亚 建 立 了 全 国 统 一 的、以 患 者为中心的上门医疗服务体系,医院、社区诊 所 以 及 家 庭 医 生 相 互 衔 接,通过完善的居家医疗服务标准和相关法 规 降 低 服 务 过 程 中 的 医 疗 风险,医疗 机 构 还 设 立 了“H o s p i t a la tH o m e”部 门,用 于 评 估 家 庭 护 理 环境和风险因素1 9-2 1。2.3 信息安全风险访谈对 象 认 为,“互 联 网+”上基于医务人员视角的“互联网+”上门医疗服务风险分析及对策 陈旻洁 沈 璐 樊翊凌等中国卫生质量管理第3 0卷 第9期(总第1 9 0期)2 0 2 3年9月5 6 C h i n e s eH e a l t hQ u a l i t yM a n a g e m e n t V o l.3 0N o.9(S N1 9 0)S E P.2 0 2 3门医疗 服 务 中,患 者 的 隐 私 信 息 通过互联 网 平 台 交 流,容 易 遭 受 黑 客攻击、病 毒 入 侵 等 外 部 安 全 威 胁。同时,医 患 双 方 的 交 流 依 赖 于 移 动设备等 智 能 终 端,这 也 增 加 了 信 息泄露风 险。德 国 一 项 研 究2 2表 明,在全球最受欢迎的6 0 0个互联网医疗应用A p p中,只有1 8 3个(3 0.5%)设计了隐私保护功能。加拿大一项研究2 3也发现,超过5 0%的用户为保护个人信息安全而选择卸载或拒绝安装医 疗 应 用 程 序。因 此,需 对医疗A p p的 安 全 性进 行 严 格 审查,以确保患者个人信息安全。3 对策建议3.1 开发“互联网+”上门医疗服务的医疗意外险和交通意外险为提高“互联网+”上门医疗服务机构 的 安 全 保 障 能 力,建 议 开 发医疗意外险和交通意外险产品。医疗意外险可为服务对象提供居家医疗意外 事 故 保 障,但 应 考 虑 服 务 对象所需的居家医学服务特点和风险等级,制 订 有 针 对 性 的 赔 付 标 准 和费用金额。交通意外险应着重考虑服务 提 供 者 的 服 务 距 离 和 出 行 方式,提高保 障 程 度。这 两 类 险 种 可以增强 服 务 的 可 持 续 性 和 安 全 性,为“互联网+”上门医疗服务的健康发展提供更好的保障。3.2 建立“互联网+”上门医疗服务准入和监管体系在试点阶段,不同的医疗机构通过发挥自身学科优势,并根据医护人员服务意向,开展不同的上门医疗服务项目。然而,如果这些服务项目存在服务能力、不良事件防范和处理方案等方面的问题或风险点,一旦突发安全事件,医疗机构管理层只能被动应对,这将影响医疗机构和互联网医疗行业 的 信 任 度。因 此,建 议 针 对“互联网+”上门医疗服务项目实施风险分级准入和监管。监管部门可根据不同的风险等级,评估和监管医疗机构的医疗水平、风险管理能力和信息平台技术建设状况,以及服务方案、服务流程和应急预案的科学合理性。对于低风险服务项目(如健康评估、体格检查),监管部门可以采取备案制,有效节约行政资源;对于中风险项目,监管部门可适当加大监管力度;对于高风险项目,监管部门除必要的服务能力审核外,还应组织行业专家评估其不良事件防范和处理方案的科学性。通过不同风险级别的监管,可以有效提高监管效能,节约监管成本,促进“互联网+”上门医疗服务规范化发展,进而保障患者的权益和安全。另外,由于互联网医疗服务具有一定新颖性和专业性,过于严苛的监管措施或难以落实的规定可能会影响服务方的积极性。对此,建议行业协会/学会、监管部门、医疗机构共同治理。通过建立“党的领导、行政部门负责、行业协会/学会参与”的新型监管体系,充分发挥行业协会/学会的专业 指 导 作 用,如 由 专 业 人 士 对“互联网+”上门医疗服务项目风险评级进行调整。通过行业协会/学会支持,监管部门监管,医疗机构严格执行,共同推动“互联网+”上门医疗医疗行业的规范有序发展。3.3 推广大数据、物联网、区块链等新技术的应用在医 疗 安 全 监 管 中,应 用 大 数据、物联网、区块链等新技术已成为趋势。例如,可以采用大数据技术,对“互联网+”上门医疗服务对象进行大数 据 身 份 核 验,从 而 避 免 医 护人员单独入户的人身意外风险。结合物联 网 技 术,可 以 为 医 务 人 员 配备含有 定 位 系 统、可 实 时 录 像 和 录音的工 作 记 录 仪,可 穿 戴 连 续 生 命体征监 测 设 备,实 现 对 服 务 对 象 的血压、脉 搏、呼 吸、体 温 等 的 实 时 监测,全 程 监 护 和 紧 急 呼 叫 等 功 能。区块链 技 术 具 有 去 中 心 化、安 全 分享、不可篡改以及高隐私度等特点,能够为动态实时精细化监管提供技术支持,同 时 能 够 助 力 监 管 平 台 形成来源可查、去向可追、责任可究的监管 链 条。利 用 区 块 链 技 术,可 以建立 地 区 医 疗 互 联 网 医 院 监 管 平台,要求 医 疗 机 构 的 互 联 网 平 台 提供数 据 接 口。这 些 新 技 术 的 应 用,有助于进一步提升“互联网+”上门医疗服 务 监 管 的 精 度 和 效 率,从 而确保患者安全和服务质量。3.4 搭建线上纠纷处理和信息公示平台在卫 生 健 康 行 政 部 门 的 监 管下,建议搭 建“互 联 网+”上 门 医 疗服务线上纠纷处理平台和信息公示平台。纠 纷 处 理 平 台 持 中 立 态 度,通过协 调 纠 纷,以 降 低 法 律 公 共 权力资源 的 使 用 和 社 会 时 间、资 金 成本。信息公示平台定期公示各医疗机构开展“互联网+”上门医疗服务项 目 情 况,包 括 服 务 内 容、风 险 等级、家庭环境要求、服务数量、服务速度、收费标准、医疗纠纷等。这些信息能够满足个人及保险公司选择就医和合作保险项目的需求,促进医疗机构提升医疗服务质量,降低医疗成本。通过搭建这两个平台,将更好地保障服务对象的合法权益,优化医疗服务质量,推进“互联网+”上门医疗服务行业的健康发展。3.5 针对性开展医务人员法制知识和信息安全培训教育在健 全 的 监 管 制 度 下,仍 有 可能出现严 重 的 侵 权 事 件(如 发 布 微博、在直 播 平 台 或 微 信 朋 友 圈 中 侵犯患者隐私等),造成法律风险。因基于医务人员视角的“互联网+”上门医疗服务风险分析及对策 陈旻洁 沈 璐 樊翊凌等中国卫生质量管理第3 0卷 第9期(总第1 9 0期)2 0 2 3年9月C h i n e s eH e a l t hQ u a l i t yM a n a g e m e n t V o l.3 0N o.9(S N1 9 0)S E P.2 0 2 3 5 7 此,提供 上 门 医 疗 服 务 的 医 务 人 员除了具 备 相 关 医 疗 服 务 能 力 外,还应具备 法 律 意 识 和 自 我 保 护 意 识。考虑到医务人员在“互联网+”上门医疗服务模式中承担着服务平台管理者和 服 务 提 供 方 等 职 能,建 议 有针对性的将互联网医疗及上门医疗相关 的 法 制 和 信 息 安 全 教 育 列 入“互 联 网+”上 门 医 疗 服 务 岗 前 培训、日常 业 务 培 训 以 及 继 续 教 育 培训中,以 提 升 医 务 人 员 法 律 风 险 和信息安 全 意 识,让 医 务 人 员 明 晰 自身责任 和 权 利,更 好 地 维 护 医 患 双方的权益。参考文献 1 张锐昕,张 昊.“互联网+养老”服务智能化建设的条件限度和优化逻辑J.理论探讨,2 0 2 1(2):1 4 7-1 5 4.2 刘 政,严运楼.积极老龄化视角下居家医疗服务发展路径探索J.中国卫生事业管理,2 0 2 1,3 8(3):1 7 5-1 7 7,1 9 4.3 陈 涛,姚能亮,苏明珠,等.中国居家医疗发展的内外部挑战:基于居家医疗实践者角度的电话访谈J.中国全科医学,2 0 2 0,2 3(1 2):1 4 5 9-1 4 6 5.4 任红霞.“互联网+护理服务”:云端助力破解居家养护难题J.中国卫生质量管理,2 0 2 1,2 8(1 0):8.5 黄 静,张 静,甘 甜,等.基于互联网医院的医护上门多系统集成平台研发及应用J.护理学杂志,2 0 2 2,3 7(5):7 7-7 9,9 9.6 福州市卫生健康委.关于征集“医护上门”平台上线居家医疗服务机构的通告E B/O L.(2 0 2 3-0 1-1 2)2 0 2 3-0 3-2 0.h t t p:/w w w.f u z h o u.g o v.c n/z g f z z t/s w j w/f zw j/w j g g/2 0 2 3 0 1/t 2 0 2 3 0 1 1 2_4 5 2 0 8 3 9.h t m.7 姜欣昀,贾 梦,田淼淼,等.部分发达国家上门医疗服务模式分析及对我国的启示J.中国初级卫生保健,2 0 2 1,3 5(5):1 9-2 2.8 胡少勇.互联网医疗环境下医疗资源优化配置研究D.北京:中国社会科学院研究生院,2 0 2 2.9 夏冬云,陈 雁,王 清,等.“互联网+护理服务”安全管理模式的实践J.中国卫生质量管理,2 0 2 1,2 8(2):5 0-5 3.1 0 蒋向玲,张 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