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治疗药物监测tdm与给药方案.ppt
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1、治疗药物监测治疗药物监测tdmtdm与给药方案与给药方案2024/5/24 周五安安徽徽省省濉濉溪溪县县医医院院2 第一节第一节 治疗药物监测治疗药物监测 一、一、概概 述述 Therapeutic drug mornitoring,TDM:又称为临床药代动力 学监测(CPM):在药动学原理的指导下,应用灵敏可靠的分析技术,测定病人血液或其它体液中的药物浓度,分析药物浓度与疗效及毒性之间的关系,进而设计或调整给药方案。2024/5/24 周五安安徽徽省省濉濉溪溪县县医医院院3 传统的治疗方法是平均剂量给药,其结果是仅一些患者得到有效治疗,另一些则未能达到预期的疗效,而有一些则出现毒性反应。显然
2、,不同的患者对剂量的需求是不同的。这一不同源于下列多种因素:个体差异个体差异(年龄、性别、遗传学、身体状况 及病史等)。药物剂型药物剂型、给药途径及生物利用度。合并用药合并用药引起的药物相互作用等等。2024/5/24 周五安安徽徽省省濉濉溪溪县县医医院院4TDM的临床意义的临床意义1.使给药方案个体化理论上讲,所有药物都有都有一个治疗浓度范围。治疗浓度范围窄、个体差异大的药物需要TDM指导用药。我国主要用于下列药物q器官移植用抗排斥药器官移植用抗排斥药q抗癫痫药抗癫痫药q某些抗肿瘤药某些抗肿瘤药2024/5/24 周五安安徽徽省省濉濉溪溪县县医医院院5TDM的临床意义的临床意义2.诊断和处理
3、药物过量中毒:需大剂量用药的患者,监测血药浓度对于防止过量中毒十分必要。老年心衰患者地高辛中毒率由44降至5。2024/5/24 周五安安徽徽省省濉濉溪溪县县医医院院6TDM的临床意义的临床意义3.节省患者治疗时间,提高治疗成功率:癫痫发作的控制率从47提高到74。4.进行临床药代动力学和药效学的研究,探讨新药的给药方案 5.降低治疗费用 6.避免法律纠纷2024/5/24 周五安安徽徽省省濉濉溪溪县县医医院院7举例:甲氨喋呤血药浓度监测举例:甲氨喋呤血药浓度监测在儿童在儿童ALLALL治疗中的应用治疗中的应用甲氨蝶呤(甲氨蝶呤(HD-MTX):治疗儿童急性淋巴细胞白血病 和髓外白血病预防的主
4、要措施。MTX:细胞毒作用甲酰四氢叶酸钙(CF):减少MTX对正常细胞的毒性,但在一定程度上抵消了MTX抗白血病细胞的作用。适时、适量地给予适时、适量地给予CF,其依据就是,其依据就是MTX血药血药浓度浓度。2024/5/24 周五安安徽徽省省濉濉溪溪县县医医院院8MTX给药方案给药方案先用MTX总量的1/6(最大不超过500mg)作为突击剂量在30min内快速静脉滴入,余量在剩余24h内滴完。突击量MTX滴入后0.52h内,行三联鞘注(MTX+Dex+Ara-C)1次。开始滴入MTX 36h后用CF解救,剂量为15mg/m2,q6h,首剂静脉注射,以后口服或肌肉注射,共68次。如监测中MTX
5、血药浓度过高(44h1.0molL-1或68h0.1molL-1),则追加CF解救,并继续监测MTX血药浓度。2024/5/24 周五安安徽徽省省濉濉溪溪县县医医院院9二、血药浓度与药理效应二、血药浓度与药理效应 对大多药物而言,药理作用的强弱和持续时间,与药物的受体部位的浓度呈正比。血液中的药物浓度间接反映了药物在受体部位的浓度。2024/5/24 周五安安徽徽省省濉濉溪溪县县医医院院10药物体内过程与血液中的药物的关系药物体内过程与血液中的药物的关系 2024/5/24 周五安安徽徽省省濉濉溪溪县县医医院院11名称浓度范围名称浓度范围洋地黄毒甙1430g/L普鲁卡因胺48mg/L地 高 辛
6、0.92g/L普萘洛尔2050g/L苯妥英钠1020mg/L地西泮0.52.5g/L扑 米 酮1020mg/L格鲁米特0.2mg/L苯巴比妥1020mg/L甲丙氨酯10mg/L酰胺咪嗪38mg/L甲 喹 酮5mg/L乙 琥 胺3050mL/l奎 尼 丁25mg/L利多卡因1.54mg/L磺胺嘧啶80150mg/L去甲替林50140g/L磺胺异噁唑90100mg/L茶 碱1020mg/L水杨酸盐150300mg/L甲苯磺丁脲5396mg/L丙 咪 嗪50160g/L 临床常用药物的安全有效血清药物浓度范围临床常用药物的安全有效血清药物浓度范围2024/5/24 周五安安徽徽省省濉濉溪溪县县医医院
7、院12三、三、TDM的临床指征的临床指征药物的有效血浓度范围狭窄:地高辛,氨基糖苷类、茶碱、环孢素同一剂量可能出现较大的血药浓度范围差异的药物,如三环类抗抑郁药、普鲁卡因胺;具有非线性药代动力学特征的药物,如苯妥英钠、茶碱、水杨酸等;肝肾功能不全或衰竭的患者使用主要经肝代谢消除(茶碱等)或肾排泄(氨基甙类抗生素等)的药物时。以及胃肠道功能不良的患者口服某些药物时;2024/5/24 周五安安徽徽省省濉濉溪溪县县医医院院13长期用药的患者,依从性差,不按医嘱用药;或者某些药物长期使用后产生耐药性;或诱导(或抑制)肝药酶的活性而引起的药效降低(或升高),以及原因不明的药效变化;怀疑患者药物中毒,尤
8、其有的药物的中毒症状与剂量不足的症状类似,而临床又不能辨别的:抗心律失常药、苯妥英钠合并用药产生相互作用而影响疗效的。三、三、TDMTDM的临床指征的临床指征需进行需进行TDMTDM的药物的药物 分分 类类 药药 品品强心甙强心甙地高辛、洋地黄毒苷地高辛、洋地黄毒苷抗癫痫药抗癫痫药苯妥英钠、苯巴比妥、卡马西平、扑米酮、苯妥英钠、苯巴比妥、卡马西平、扑米酮、丙戊酸钠、乙琥胺丙戊酸钠、乙琥胺抗心律失常药抗心律失常药利多卡因、普鲁卡因胺、奎尼丁等利多卡因、普鲁卡因胺、奎尼丁等受体阻断剂受体阻断剂普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔等普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔等平喘药平喘药氨茶碱氨茶碱抗抑郁药抗抑郁药丙米嗪
9、、地昔帕明、阿米替林、多虑平等丙米嗪、地昔帕明、阿米替林、多虑平等抗躁狂症药抗躁狂症药碳酸锂碳酸锂免疫抑制药免疫抑制药环孢素环孢素A抗生素抗生素氨基甙类、万古霉素、氯霉素等氨基甙类、万古霉素、氯霉素等抗恶性肿瘤药抗恶性肿瘤药甲氨蝶呤、环磷酰胺、阿霉素等甲氨蝶呤、环磷酰胺、阿霉素等2024/5/24 周五安安徽徽省省濉濉溪溪县县医医院院15四、四、TDMTDM的实施方法的实施方法申请申请取样取样测定测定数据数据处理处理结果结果解释解释(一)(一)TDMTDM流程:流程:2024/5/24 周五安安徽徽省省濉濉溪溪县县医医院院16(二二)取样时间取样时间单剂量给药单剂量给药时,根据药物的动力学特点
10、,选择药物在平稳状态时取血。多剂量给药多剂量给药时,在血药浓度达到稳态后采血,以考察与目标浓度(安全有效范围)的符合程度。多在下一次给药前采取血样,所测浓度接近谷浓度,称偏谷浓度。怀疑用药剂量偏高,应在稳态峰值浓度时采血;怀疑用药剂量不足,应在稳态谷值浓度或偏谷浓度采血怀疑中毒或急救时,随时采血。缓释制剂或半衰期长的药物,可在两次给药之间的任意时间点采血2024/5/24 周五安安徽徽省省濉濉溪溪县县医医院院17(三)测定对象(三)测定对象1.原形药物浓度,多为血清或血浆,少数需测全血(环孢素)2.游离药物浓度:平衡透析法、超速离心法、凝胶过滤法、超滤离心法。灵敏度较低3.活性代谢物:扑米酮(
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