三基应知应会电子版.doc
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1、实用临床护理“三基”应知应会第一章 基础护理1.护理程序包括哪几个步骤?护理程序包括评估、诊断、计划、实施、评价五个步骤。2.资料收集的方法有哪些?观察;交谈;体格检查;查阅相关资料。3.病室适宜的温度、湿度应该保持在多少?(1)病室温度一般保持在1822为宜。新生儿及老年患者,室温保持在2224为宜(2)病室湿度一般保持在5060为宜4常用卧位有哪几种?各适用于那些患者?(1)去枕仰卧位:适用于昏迷或全麻未清醒的患者;椎管腔麻醉或脊髓腔穿刺后的患者。(2)中凹卧位:适用于休克患者。(3)屈膝仰卧位:适用于腹部检查或接受导尿、会阴冲洗的患者。(4)侧卧位:适用于灌肠、肛门检查及配合胃镜、肠镜检
2、查的患者;臀部肌内注射的患者。(5)半坐卧位:适用于心肺疾病所引起的呼吸困难的患者;胸、腹、盆腔手术后或有炎症的患者;某些面部及颈部手术后的患者;恢复期提着虚弱的患者。(6)端坐位:适用于心力衰竭、心包积液、支气管哮喘发作的患者。(7)仰卧位:适用于腰背部检查或配合胰、胆管造影检查时的患者;脊椎手术后或有腰、背、臀部有伤口,不能平卧或侧卧的患者;胃肠胀气导致腹痛的患者。(8)头低足高位:适用于肺部分泌物引流的患者;行十二指肠引流术的患者;妊娠时胎膜早破的患者;根骨或胫骨结节牵引的患者。(9)头高足低位:适用于劲椎骨折作颅骨牵引的患者;颅脑手术后的患者。(10)膝胸卧位:适用于肛门、直肠、乙状结
3、肠镜检查及治疗的患者;需矫正胎位不正或子宫后倾的患者;促进产后子宫复原。(11)截石位:适用于会阴、肛门部位检查、治疗或手术的患者,分娩产妇。5.特殊患者更换卧位时有哪些注意事项?(1)对有各种导管和输液装置者,应先将导管安置妥,翻身后仔细检查,保持通畅。(2)颈椎或颅骨牵引者,翻身时不可放松牵引,并使头、颈、躯干保持在同一水平位翻动;翻身后注意牵引方向、位置及牵引力是否正确。(3)颅脑手术者,应该取健侧卧位或平卧位,在翻身时要注意头部不可剧烈翻动,以免引起脑疝,压迫脑干,导致患者突然死亡。(4)石膏固定者,应该注意翻身后患者处位置及局部肢体的血运情况,防止受压。(5)一般手术者,翻身时应该先
4、检查敷料是否干燥、有无脱落,如分泌物浸湿敷料,应先更换敷料并固定妥当后再行翻身,翻身后注意伤口不可受压。6.约束具使用时哪些注意事项?(1)严格掌控应用指征,注意维护患者自尊。(2)向患者及家属说明使用月数据的目的、操作要点及注意事项,以取得理解和配合。(3)约束具只能短期使用,并定时松懈,协助患者经常更换体位。(4)使用时肢体处于功能位置;约束带下需垫衬垫,松紧适宜;密切观察约束部位的皮肤颜色,必要时进行局部按摩,促进血液循环。(5)记录使用约束具的原因、时间、观察结果、护理措施及解除约束带的时间。7.疼痛的评估内容有哪些?疼痛的部位;疼痛的时间;疼痛的性质;疼痛的程度;疼痛的表达方式;影响
5、疼痛的因素;疼痛对患者的影响,有无伴随症状等。8.常用的疼痛评估工具有哪些?数字式评定法;文字描述式评定法;视觉模拟评定法;面部表情测量图。9.如何应用05文字描述法评估疼痛?0级 无疼痛1级 轻度疼痛:可忍受,能正常生活睡眠。2级 中度疼痛:轻度干扰睡眠,需用止痛剂。3级 重度疼痛:干扰睡眠,需用麻醉止痛剂。4级 剧烈疼痛:干扰睡眠较重,伴有其他症状。5级 无法忍受:严重干扰睡眠,伴有其他症状或被动体位。10.压疮分为哪几期?简述其发生原因。依据其严重程度及侵害程度,可分为四期:淤血红润期;炎性浸润期;浅度溃疡期;坏死溃疡期。发生原因:(1)局部长期受压力、摩擦力或剪切力的作用。(2)局部经
6、常受潮湿或排泄物的刺激。(3)石膏硼带和夹板使用不当。(4)全身营养不良或水肿。11.简述机体活动能力的分度。0度:完全能独立,可自由活动。1度:需要使用设备或器械(如拐杖、轮椅)2度:需要他人的帮助、监护和教育。3度:既需要由他人帮助,也需要设备和器械。4度:完全不能独立,不能参加活动。12.简述肌力的分级。0级:完全瘫痪,肌力完全丧失。1级:可见肌肉轻微收缩但无肢体运动。2级:可移动位置但不能抬起。3级:肢体能抬离但不能对抗阻力。4级:能做对抗阻力的运动,但肌力减弱。5级:肌力正常。13.如何为脉搏短粗的患者测量脉率?为脉搏短促的患者测量脉率,应有两人同时测量,一人听心率,另一人测脉率,两
7、人同时开始,由听心率者发出“起”“停”的口令,计时一分钟。14.测量血压的注意事项有哪些?(1)定期检测、校对血压计。(2)对需密切观察血压者,应做到四定,即定时间、定部位、定体位、定血压计。(3)发现血压听不见或异常,应重测。(4)注意测压装置(血压计、听诊器)、测量者、受测者、测量环境等因素引起血压测量的误差,以保证测量血压的准确性。15.测量血压时袖带馋的过松和过紧对血压有何影响?(1)袖带缠得过松,可使气袋呈气球状,有效的测量面积变窄,测得的血压值偏高。(2)袖带缠得过紧,可使血管在未注气时已经受压,测得的血压值偏低。16.何谓潮式呼吸?潮式呼吸是指呼吸由浅慢到深快,然后再由深快到浅慢
8、,经过一段时间的呼吸暂停(530秒),有重复以上的周期性呼吸,周而复始似潮水起伏。17.冷疗的禁忌部位有哪些?为什么?(1)枕后、耳廓、阴囊处:以防冻伤。(2)心前区:以防引起反射性心率减慢、心房纤颤或房室传导阻滞。(3)腹部:以防腹泻。(4)足底:以防反射性末梢血管收缩而影响散热或引起一过性冠状动脉收缩。18.热疗的禁忌症有哪些?(1)未明确诊断的急性腹痛。(2)面部危险三角区的感染。(3)各种脏器出血。(4)软组织损伤或扭伤的初期(48h以内)。(5)皮肤湿疹。(6)急性炎症反应,如牙龈炎、中耳炎、结膜炎。(7)金属移植物部位。(8)恶性病变部位。19.鼻饲前应评估的内容有哪些?(1)胃管
9、是否在胃内通畅,确定胃管在胃内后方可注入。(2)有无胃潴留的现象,若抽出的胃内容物100ml,则暂停鼻饲。20.正常人24h尿量是多少?何谓多尿、少尿、无尿?正常人24h尿量约为10002000ml,平均1500ml。多尿:指24h尿量经常超过2500ml。少尿:指24h尿量少于400ml或每小时尿量少于17ml。无尿:也称闭尿,指24h尿量少于100ml或12h内无尿。21.简述24h尿标本的采集方法。(1)晨7点排空膀胱,此后的尿液全部收集于一个大的清洁容器内(如干净的痰盂),至次日晨7点,将最后一次尿液排入容器内,测量总量并记录于化验单上。(2)将全部标本混合均匀,从中取出20ml左右的
10、标本,放在洁净干燥的容器内尽快送检。(3)某些特殊的化验,需视具体情况添加防腐剂。22.临床上常见的病理性尿色变化有哪些?(1)血尿:颜色的深浅与尿液中所含红细胞量的多少有关,含红细胞量多时呈洗肉水色。(2)血红蛋白尿:大量红细胞在血管内破坏,呈浓茶色、酱油样色。(3)胆红素尿:尿呈深黄色或黄绿色,震荡尿液后泡沫也呈黄色。(4)乳糜尿:尿中含有淋巴液,呈乳白色。(5)脓尿:尿中含有脓液,呈白色絮状浑浊并可见到所含的脓丝。23.急性尿潴留的护理措施有哪些?(1)解除原因。(2)促进排尿:对于术后尿潴留的病人给予诱导排尿,必要时在无菌操作下导尿,并做好尿管和尿道口的护理。对行耻骨上膀胱穿刺或行耻骨
11、上膀胱造瘘(3)避免 24. 尿失禁患者的皮肤的护理要点有哪些?(1) 保持床单清洁、平整、干燥。(2) 保持会阴部皮肤,保持清洁干爽,必要时涂皮肤保护剂。(3) 根据病情采取相应的保护措施,男性患者可采用尿套,女性患者可采用尿垫、集尿器或留置尿管。25.给药时遵循哪些原则?(1) 按医嘱要求准确给药;严格执行医嘱,对有疑问的医嘱,应了解清楚后方可给药,避免盲目执行。(2) 严格执行“三查七对”制度。(3) 安全正确给药:合理掌握用药时间、方法,药物备好后及时分法使用。给药前解释并给予用药指导。对易发生过敏反应的药物,使用前了解过敏史。(4) 观察用药反应:药物疗效、不良反应、病人病情变化、对
12、药物的依赖性、情绪反应等。26. 口服给药时,注意事项有哪些?(1) 需吞服的药物通常用4060C温开水服下不要用茶水服药。(2) 对牙齿有腐蚀作用的药物,如酸类和铁剂,应用吸管吸服后漱口保护牙齿。(3) 缓释片、肠溶片、胶囊吞服时不可嚼碎。(4) 舌下含片应放于舌下或俩颊膜与牙齿之间待其溶化。(5) 抗生素及磺胺类的药物应准时服用,以保证有效的血药浓度。(6) 服用对呼吸道粘膜起安抚作用的药物后不宜立即饮水。(7) 某些磺胺类药物经肾脏排出,尿少时易吸出结晶堵塞肾小管,服药后要多饮水。(8) 一般情况下,健胃药宜在饭前服,助消化药及对胃黏膜有刺激的药物宜在饭后服,催眠药在睡前服。27.口服铁
13、剂治疗的注意事项有哪些?(1)为减少胃肠道反应,可在饭后或餐中服用,从小剂量开始,逐渐加之足量。(2)液体铁剂可使牙齿染黑,可用吸管或滴管服之。(3)铁剂可与维生素C.果汁等同服,以利于吸收;忌与抑制铁剂吸收的食物同服。(4) 服用铁剂后,大便变黑或呈柏油样,停药后恢复,应向患者说明原因,消除顾虑。(5)按剂量、疗效服药定期复查相关实验室检查。28.常用的口腔护理溶液有哪几种?各有何作用? 名 称 作 用生理盐水 清除口腔,预防感染1%3%过氧化氢溶液 防腐、防臭,适用于口腔感染有溃烂、 坏死组织者1%4%碳酸氢钠溶液 碱性溶液适用于真菌感染0.02%洗必泰溶液 清洁口腔,广谱抗菌0.02呋喃
14、西林溶液 清洁口腔,广谱抗菌0.1%醋酸溶液 适用于绿脓杆菌感染2%3%硼酸溶液 酸性防腐剂,抑菌0.08%甲硝唑溶液 适用于厌氧菌感染29. 氧疗分为哪几种类型?各适用于哪类患者?(1) 低浓度氧疗,吸氧浓度60%以上。适用于单纯缺氧而无二氧化碳主流的患者,如成人呼吸窘迫综合症、心肺复苏后的生命支持阶段。(4) 高压氧治疗:指在特殊的加压舱内,以23kg/cm2的压力给予100%的氧吸入,如一氧化碳中毒、气性坏疽等。30. 简述氧疗的注意事项。(1) 重视病因。(2) 保持呼吸道通畅。(3) 选择合适的氧疗方式。(4) 注意湿化和加温。(5) 定时更换和清洁消毒,防止污染和导管阻塞。(6)
15、氧疗效果评价。(7) 防止爆炸与火灾。31. 氧气浓度与氧流量如何进行换算?氧气浓度(%)=21+4氧流量(L/min)32. 氧气雾化吸入的注意事项有哪些?(1) 正确使用供养装置,注意用氧安全,氧气湿化瓶内勿盛水,以免药液被稀释影响疗效。 (2) 雾化时指导患者用嘴深长吸气后屏气12秒,用鼻呼吸,氧气流量68L/min。(3) 注意观察患者痰液排出情况,雾化后协助患者清洁口腔。33. 青霉素过敏性休克的临床表现有哪些?(1) 呼吸道阻塞症状:表现为胸闷、气促伴濒死感。(2) 循环衰竭症状:表现为面色苍白、冷汗、发绀、脉细弱、血压下降、烦躁不安等。(3) 中枢神经系统症状:表现为头晕眼花、面
16、部及四肢麻木、意识丧失、抽搐、大小便失禁等。(4) 其他过敏反应表现:可有荨麻疹、恶心、呕吐、腹痛与腹泻等。34. 简述青霉素过敏性休克的急救护理措施。(1) 立即停药,使患者就地平卧。(2) 立即皮下注射0.1%盐酸肾上腺素0.51ml,患者酌减。如症状不缓解,可每隔30min皮下或静脉注射该药0.5ml。(3) 氧气吸入。当呼吸受抑制时,应立即进行口对口人工呼吸,并肌内注射呼吸兴奋剂。喉头水肿影响呼吸时,应立即准备气管插管或配合施行气管切开。(4) 抗过敏。(5) 纠正酸中毒和遵医嘱给予组胺类药物。(6) 如发生心搏骤停,立即行心肺复苏。(7) 密切观察生命体征、尿量及其他病情变化,注意保
17、暖,并做好病情动态记录。患者未脱离危险期前不宜搬动。35. 静脉穿刺工具如何分类?根据导管置入的血管类型可分为:外周静脉导管、中心静脉导管。根据导管的长度可分为:短导管、中等长度导管、长导管。36. 静脉留置导管如何进行冲管及封管?(1) 冲管方法:冲管液通常为生理盐水,采用脉冲式冲洗方法。外周留置针可使用5ml注射液进行冲管;PICC导管应用10ml以上的注射器进行冲管。冲管液的最小量应为导管和附加装置容量的2倍。(2) 封管方法:钢针方法:将针尖留在肝素帽内少许,脉冲式推注封管液剩0.51ml时,一边推封管液,一边拔针头(推液速度大于拔针速度),确保留置导管内充满封管液,使导管内无药液或血
18、液。无针接头方法:冲管后拔除注射器前将小夹子尽量靠近穿刺点,夹毕小夹子拔除注射器。37. 常见输液反应的临床表现有哪些?(1) 发热反应:多发生于输液后数分钟至1小时。表现为发冷、寒战、发热。轻者体温在38C左右,停止输液后数小时内可自行恢复正常;严重者初期寒战,即指高热,体温可达40C以上,并伴有头痛、恶心、呕吐、脉速等全身症状。(2) 急性肺水肿:患者突然出现呼吸困难、胸闷、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰,严重时痰液可从口、鼻腔涌出。听诊肺部布满湿啰音,心率快且节律不齐。(3) 静脉炎:沿静脉走向出线条索状红线,局部组织发红、肿胀、灼热、疼痛,有时伴有畏寒、发热等全身症状。(4) 空气栓塞:患者感
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