基于膏脂-膏浊理论探析肥胖2型糖尿病的防治.pdf

CJCM 中医临床研究 2023 年第 15 卷 第 34 期 -51-基础理论基于“膏脂膏浊”理论探析肥胖 2 型糖尿病的防治The prevention and treatment of obesity type 2 diabetes based on the theory of Gaozhi-Gaozhuo张蒙蒙1 朱喜妹1 刘绍维1 石丹妮1 高艺玲1 包 扬2*（1.长春中医药大学，吉林 长春，130000；2.长春中医药大学附属医院，吉林 长春，130000）中图分类号：R587.1 文献标识码：A 文章编号：1674-7860（2023）34-0051-04 证型：DGB【摘 要】肥胖作为 2 型糖尿病发病的独立风险因素，已经影响到 2 型糖尿病的进展。糖脂代谢是机体复杂的生命活动，国内外多项数据表明糖脂代谢紊乱与以胰岛素抵抗为特征的肥胖 2 型糖尿病存在密切联系。在中医学辨证体系之中，肾、脾二脏为“先后天之本”，在肥胖 2 型糖尿病发展中起着至关重要的作用。膏脂与脾脏关系尤为密切，脾主运化的功能影响着膏脂的生成、转输等过程。膏脂为水谷精微所化生，循行于脉中，周流全身。膏脂代谢失常，化为膏浊，以痰、湿、热、瘀、毒等状态出现，参与到肥胖 2 型糖尿病的致病过程中，并加重其并发症的发展进程。文章基于“膏脂膏浊”理论，结合肥胖 2 型糖尿病的现代发病机制，探讨“膏脂膏浊”在肥胖 2 型糖尿病辨治体系中的价值，发挥中医“治本病”“治未病”的优势，达到降糖以及减重减脂的额外代谢获益，并为肥胖 2 型糖尿病的研究提供参考依据。同时，探究肥胖 2 型糖尿病的防治应调控的两大因素，强调调控宏观因素与微观因素并行，一是控制膏脂的摄入，增加机体膏脂消耗量，使机体营养处于平衡状态，防治膏浊进一步产生；二是着眼于微观，调控津液与痰、湿、瘀、毒之间的关系，使膏浊回归膏脂状态。“膏脂膏浊”对肥胖 2 型糖尿病防治具有重要的指导意义，值得深入研究和探讨。【关键词】膏脂；膏浊；肥胖 2 型糖尿病；理论探析【Abstract】besity,as an independent risk factor for the onset of type 2 diabetes,has influenced the progression of type 2 diabetes.Glycol metabolism is a complex life activity of the body,and a lot of data at home and abroad show that there is a close relationship between glycolipid metabolism disorders and obese type 2 diabetes characterized by insulin resistance.In the differentiation system of TCM,the kidney and spleen are the foundation of first and acquired,which play a vital role in the development of obesity type 2 diabetes.The relationship between Gaozhi(膏脂)and spleen is particularly close,and the function of spleen of maining transport affects the production and transfer of Gaozhi.The Gaozhi is metaplasia of cereal essence,which follows the veins and circulates throughout the body.Abnormal metabolism of Gaozhi turns into Gaozhuo(膏 浊),appearing in the forms of phlegm,dampness,heat,stasis,toxicity,etc.,participating in the pathogenic process of obesity type 2 diabetes,and aggravating the development process of obesity and complications.Based on the theory of Gaozhi-Gaozhuo,combined with the modern pathogenesis of obese type 2 diabetes,this paper discusses the value of Gaozhi-Gaozhuo in the identification and treatment system of obesity type 2 diabetes,gives full play to the advantages of TCM in treating the disease and preventive treatment of disease,achieves the additional metabolic benefits of hypoglycemia,weight loss and fat reduction,and provides a reference for the research of obesity type 2 diabetes.At the same time,the two major factors that should be regulated in the prevention and treatment of obesity type 2 diabetes mellitus were explored,and the macro factors and micro factors were emphasized in parallel,one was to control the intake of Gaozhi,increase the consumption of Gaozhi,make the bodys nutrition in a balanced state,and prevent the further production of Gaozhuo.The other is to focus on microscopic,regulate the relationship between Jinye(津液)and phlegm,wetness,stasis and poison,so that the Gaozhuo returns to the state of Gaozhi.Gaozhi-Gaozhuo has an important guiding significance for the prevention and treatment of obesity type 2 diabetes,and is worthy of our research and discussion.【Keywords】Gaozhi;Gaozhuo;Obesity type 2 diabetes;Theoretical explorationdoi:10.3969/j.issn.1674-7860.2023.34.009研究报道，2021 年全球约有 5.4 亿糖尿病患者，患病率高达 10.8%，而我国作为糖尿病患病第一大国，2045 年预估患病人数将超过 1.74 亿1。有数据显示，超重或肥胖会增加糖尿病的发生风险，发病率分别是 12.8%和 18.5%，并且在已确诊的 2 型糖尿病人群中有约 85%为肥胖患者，显然肥胖已经成为影响全人类生命健康的重要危险因素2。因此，深入探析肥胖 2 型糖尿病的发生机制对早期预警、提前干预、及时治疗和防止传变具有积极的意义。文章基于“膏脂膏浊”理论，深入探析膏脂转化致病O Clinical Journal of Chinese Medicine 2023 Vol.(15)No.34-52-过程，希冀为 2 型糖尿病的防治提供新思路。1 膏脂内涵早在东汉时期便记载有“膏脂”之名。说文解字肉部记载“膏”为“肥也”，即肥肉，与“脂”的含义相近。说文解字：“膏者，脂也。凝者曰脂，释者曰膏。”通过释义可知，凝固的油称为膏，融化的油则称为脂，即膏、脂是同源异态的物质，故临床常以“膏脂”并称。现代学者普遍认为膏脂内涵不只是字面意思脂肪，亦应包括循行于血脉中的脂类、糖类、氨基酸、蛋白质等精微物质1。2 膏脂之变2.1 膏脂为膏浊之源黄帝内经中很早就有记载膏脂的生成及作用的原文，如素问经脉别论篇：“食气入胃，浊气归心，淫精于脉留于四藏，气归于权衡。”原文指出人体所摄入的食物由中焦运化饮食水谷变为稠厚精微物质，再经过脾胃中枢的运化输布，推动稠厚精微物质部分随着全身的气血流动到达人体五脏六腑，以滋润濡养皮毛、五脏六腑、孔窍、四肢百骸等部位，从而发挥充润人体之效。灵枢五癃津液别篇又进一步指出“五谷之津液和合而为膏者，内渗于骨空，补益脑髓，而下流于阴股”3，认为饮食中稻、麦、黍、稷、菽五谷所生成的津液相合凝聚而生成膏脂，膏脂向内渗入骨髓中充养骨骼，向上输注入脑窍来滋补脑髓，向下流注入阴部而充沛精血。灵枢 决气篇中载“宣五谷味，熏肤，充身，泽毛，若雾露之溉”，印证了膏脂以津液之体，滋润全身营养。黄帝内经灵枢集注：“津液注于三百六十五节，而渗灌于皮肤肌腠者也，溢于外则皮肉膏肥，余于内则膏肓丰满。”津液化生的膏脂具有濡润流动之特性。后世医家也有诸多发挥，以张介宾（号景岳）为例，他指出“膏，脂膏也。津液和合为膏，以填补于骨空之中，则为脑为髓，为精为血”4。通过历代文献的相关记载，可以推知津从精微化膏，凝则为脂，膏脂为津液之稠厚者，可循行于脉中，充养全身，是于人体生长发育有用的物质。2.2 膏浊为膏脂之果膏脂源于水谷精微，为津液所化生，但在一定条件下可以转化为膏浊之邪而致病。素问通评虚实论篇：“肥贵人，则膏粱之疾也。”是指过食膏粱厚味可导致疾病的发生。对于膏脂致病，黄帝内经素问：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥者也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”5长期过食肥甘厚味是发生肥胖2 型糖尿病的重要原因，脾胃功能受损，脾虚运化无力是发病关键，而中焦升降失司，水谷精微输布失常，不能濡养周身，壅滞于体内，由此产生了痰、湿、瘀等病理产物，进而导致高血糖、高血脂、肥胖和胰岛素抵抗等病理情况的出现6。过剩精微转输失常，催生“肥”，酿生膏浊，壅塞体内，产生肥胖。圣济总录：“夫食入于阴，长气于阳，肥甘之过，令人内热而中满转为消渴，以热气上溢故也。”嗜食肥甘、膏粱之品，胃纳过之，中焦壅滞，脾气受困，膏浊内生，久之化热，内生虚热灼伤阴液，发为消渴。结合膏脂来源及以上原文，我们可以看出膏浊是膏脂生成、输布及运行过程异常的产物。膏脂生成多于消耗，不能被正常运化输布，长久堆积体内，壅滞日久，脾胃运化功能进一步受损，脾气虚弱，上下二焦难以交通运转，清阳不升，浊阴不降，导致病理性膏浊的产生7。膏浊既是形成的病理产物，亦可成为继发的病因，诱发甚至加重肥胖、中风、消渴、脾瘅等病变。3 膏浊之态3.1 聚湿成痰，气化失调脾主运化水谷精微，当过食肥甘、酒醪等物，膏脂之物停于体内，不能化为水谷精微气血滋养全身，反而滋腻碍胃，损伤脾气，脾气虚弱则津液停聚，壅滞脉道，水湿泛溢，聚而成痰。正如备急千金要方中描述“不欲极饥而食，食不可过饱；不欲极渴而饮，饮不可过多渴饮过多，则成痰澼”，饮食过饱引起气机不畅，继而气血凝涩动缓，积聚渐成痰湿8。中医认为，痰生百病。以肥胖为例，与痰密不可分。对肥胖人群，中医往往认为肥胖与虚、湿、痰有关，痰性黏滞，可以影响气血津液的流通。痰可以黏着凝聚于人体脏腑组织器官的空隙孔窍，造成特异性损伤，但多为无形之痰，临床特征隐晦难以被及时发现，易被忽略，致使疾病隐匿渐进，则病程迁延难愈。不仅如此，痰湿阻滞气血流通，导致津液营血凝结不散而化瘀，朱震亨（号丹溪）提及“自气成积，自积成痰，痰挟瘀血，遂成窠囊”9，此后又可导致他病的产生。3.2 瘀血内阻，络脉受损膏脂随身体营气循行全身，当气行不畅，凝结停聚于脉道，则可化浊而成瘀血。不仅如此，膏浊还可因其他因素而形成。格致余论涩脉论：“或CJCM 中医临床研究 2023 年第 15 卷 第 34 期 -53-因忧郁，或因厚味，或因无汗，或因补剂，气腾血沸，清化为浊。”情志怫郁，气机不畅，津液郁而不行；过食厚味、偏嗜补药可致津停痰聚；身体无汗，运动不足则气血郁滞，代谢失常而蓄积于体内。当气机郁滞，膏脂凝结，血行艰涩，其所生之血亦浊而不清。古今医统大全卷之八十记载“盖气，阳也；血，阴也。血行脉内，气行脉外，相并周流。寒与湿搏之，则凝泣行迟为不及，热与火搏之，则沸腾行速为太过。气得邪而郁，则津液稠黏，为痰为饮，积久，渗入脉中，血为之浊”9，明确“浊”在血脉之中，感邪而致，只有津液过于稠黏，才会出现膏浊之邪。血瘀形成之后，可外滞形体，内凝脏腑，久之形成脏腑经络阻滞性病理疾病，络脉受损，影响身体健康。3.3 脾肾失司，膏浊内生灵枢卫气失常篇：“众人皮肉脂膏不能相加也，血与气不能相多，故其形态不小不大，各称其身。”人体内的膏脂保持平衡，即生成与消耗维持在动态水平，才可气血调和，形体匀称。中西汇通医经精义中“脾生脂膏，脂脾所司”指出膏脂与五脏有关，膏脂与脾脏关系最为密切，脾主运化，即可化生、转输、消耗及转化。医宗必读：“脾安则肾安，肾安则脾安。”膏脂化生并补充着肾之精气，维持人体生长发育与繁殖；而肾阳的温煦推动着膏脂的正常运化，保证着水谷的吸收、输布。膏脂蓄积是肥胖之因，然其病机之关键在于脾肾虚损。脾脏虚弱，则无法正常运化输布水谷精微，化生膏浊；肾阳虚衰，则无法气化温煦，久之可导致肥胖。膏脂脾肾膏浊体现了脾、肾之间相互滋生的关系。4 基于膏脂膏浊理论的思考4.1 肥胖 2 型糖尿病概述肥胖 2 型糖尿病的形成与饮食及运动密切相关，不良的饮食习惯、不健康的生活习惯皆可引发本病。灵枢 卫气失常篇将胖人概括为三型：“人有肥腘肉坚，皮满者，肥；人有膏腘肉不坚，皮缓者，膏；人有肉皮肉不相离者，肉。”现代医学描述的肥胖与黄帝内经中描述的膏人极为相似。目前2 型糖尿病患者 85%以上伴有肥胖，尤以腹型肥胖居多。素问腹中论篇记载“夫热中消中者，皆富贵人也，今禁高粱”，指出古代消渴常见于“肥人”与“富贵人”之体。溯源古籍，膏人体质中实际上蕴含了消渴的基本病机，膏人是消渴的易感人群，而膏浊是消渴的危险因素9。4.2 肥胖 2 型糖尿病的相关机制研究肥胖是脂肪组织长久蓄积的结果，可引起慢性持久低水平的炎症反应，亦可因脂肪因子代谢失常导致胰岛素抵抗的发生发展。研究表明，胰岛素抵抗是肥胖 2 型糖尿病脂质代谢紊乱的关键因素，脂质可能与胰岛素抵抗的发生有关10。脂质中的游离脂肪酸通过多种机制如激活 c-Jun 氨基末端激酶磷酸化、核因子-B 等通路诱导胰岛素抵抗，脂肪酸的组合会影响胰岛素信号转导11。从脂肪酸代谢方面来讲，血浆中游离脂肪酸浓度的增加会导致胰岛素抵抗，而胰岛素抵抗本身通过脂肪分解的增加，导致血浆中游离脂肪酸浓度的进一步增加，这就构成了影响肥胖 2 型糖尿病的恶性循环障碍。相关数据表明 2 型糖尿病患者腹腔内脏脂肪组织含量的增加会加重脂肪细胞因子分泌及脂质代谢的紊乱12。脂代谢紊乱引起炎症反应也是引起肥胖 2 型糖尿病的机制之一。总体来看，中医药防治肥胖 2 型糖尿病往往从整体出发，从舌脉、致病原因及病理因素等宏观层面因人施治，为整体宏观调衡指明了方向。而现代相关机制研究显示肥胖 2 型糖尿病的发生关键是促进胰岛素利用与抑制胰岛素利用各种因素间的失衡。对于中医、西医而言，建立两者之间的关联性无疑会不断提高肥胖 2 型糖尿病的诊治水平，提升临床疗效。目前已证实痰、湿、瘀等病理产物是胰岛素抵抗、炎症反应、脂肪细胞以及肠道菌群紊乱的生存环境，由此也印证了膏浊与胰岛素抵抗、肥胖、糖尿病、代谢综合征等疾病的密切相关性。4.3 膏脂膏浊理论与肥胖 2 型糖尿病的相关性从中医角度来看，膏脂在饮食、情志、劳倦等因素的影响下，向膏浊转变，化生痰、湿、瘀等病理产物。上述病理产物往往互为因果，相互交结，堆积凝结在体内，上扰清窍，内乱五脏，布散周身，稽留不去，导致毒邪产生，最终造成毒损络脉。以肥胖 2 型糖尿病为例，膏浊是诱发其发病的关键。临床上，超重/肥胖向 2 型糖尿病，再向大血管、微血管并发症演变的整个过程与“膏脂膏浊（痰湿瘀血）络脉受损”的病理演变过程相吻合，由此可知防治肥胖 2 型糖尿病及其并发症的关键在于避免膏脂向膏浊转化。膏浊之痰湿为阴邪，具有黏滞、易伤阳气的特点。从根本上消除痰湿需行气温化、辛温燥烈之品，如素问奇病论篇中“治之以兰，除陈气也”，即运用芳香醒脾之药物祛除体内陈腐秽浊之气。从生痰之源入手，需健脾，以祛生痰之源。不仅如此，痰湿阻碍气机，血行不畅而成瘀血，清 Clinical Journal of Chinese Medicine 2023 Vol.(15)No.34-54-代林佩琴在类证治裁中也提倡用“丹参、赤芍、牡丹皮”等活血化瘀药物。例如，消渴痹症是消渴慢性并发症之一，湿浊、痰凝、瘀血等病理产物兼夹成毒，阻于脉络。本病病机关键是气阴两虚，湿浊、痰瘀阻络。糖尿病周围神经病变是由于中焦运化膏脂失司，下焦虚寒温煦失常，化生膏浊，湿浊痰聚；湿、浊、痰阻遏脉络，血行不畅而成瘀；湿、浊、痰、瘀蕴结体内日久为“毒邪”13。治疗上应采用燥湿泄浊、化痰祛瘀之法，深刻印证了膏脂膏浊理论治疗糖尿病并发症的重要价值。因此，深刻探析“膏脂膏浊”理论，明确理解其转化致病过程，对于防治肥胖 2 型糖尿病具有重要的作用，可为其诊疗提供新思路。5 展 望膏脂为精微所化生，循行于脉中，周流全身。若膏脂代谢失常，化为膏浊，呈痰、湿、热、瘀、毒等病邪之态，可参与并加重肥胖 2 型糖尿病的发生与发展进程。因此，深入探析膏脂发展演变规律，对防治肥胖 2 型糖尿病至关重要。对于肥胖 2 型糖尿病而言，“膏脂膏浊（痰湿瘀血）络脉受损”是其典型演变发展过程。治疗上，应调控宏观因素与调控微观因素并行，一是控制膏脂的摄入，增加机体膏脂消耗量，例如增强脾胃运化之力、畅达三焦气机等，使机体营养处于平衡状态，防治膏浊进一步产生；二是着眼于微观，调控津液与痰、湿、瘀、毒之间的关系，使膏浊回归膏脂状态。临床上，本病有两种转归：经过治疗，人体归于正常或接近膏脂状态，可达到延缓或临床治愈疾病的目的；如膏浊状态难以速愈，甚至络脉受损广泛而弥漫，应宏观与微观调控并重，防止或延缓并发症的发生发展。参考文献：1SUN H,SAEEDI P,KARURANGA S,et al.IDF Diabetes Atlas:Global,regional and country-level diabetes prevalence es-timates for 2021 and projections for 2045J.Diabetes Res Clin 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