基于心肾相关理论探讨冠心病中医治疗经验.pdf

窑中医中药窑中国当代医药 2023 年 8 月第 30 卷第 24 期CHINA MODERN MEDICINE Vol.30 No.24 August 2023冠心病又称冠状动脉粥样硬化性心脏病，中老年群体为该病高发人群，具有较高的发病率及死亡率，是临床上较为常见的一种心血管疾病1。目前，临床认为冠心病的发生与发展和冠状动脉内膜脂质斑块聚集、动脉管腔狭窄等导致完全或部分堵塞冠脉血管，造成心肌缺血缺氧等因素密切相关，患者以憋喘、胸背部刺痛、胸闷心慌等为主要临床症状，病情严重者甚至可导致心律失常、心力衰竭、急性冠脉综合征等并发症，对患者生命安全造成严重威胁2-3。现阶段，临床对于冠心病的治疗主要采用手术或药物治疗等方式，其中手术采用冠脉支架置入、冠脉搭桥、药物球囊扩张成形术等4-5，但对于存在手术禁忌证或未达到手术指征的患者而言，临床应用存在一定局限。而药物治疗中以扩血管、稳定斑块为主，远期疗效一般6-7。故寻求一种安全且有效的治疗冠心病方法已成为临床需要急切解决的问题。中医学无冠心病病名，依据冠心病症状表现将其归结为“胸痹”“心痛”等范畴，认为该病病机特点在于本虚标实，且其发病与人体衰老程度间存在密切联系。由于该病多发于中老年群体，身体各机能均处于下降趋势，加之肾为先天之本，随着年龄的增长，人体肾气不断虚衰，肾阳逐渐亏虚，当肾阳不足时则可导致痰、瘀、寒等阴邪上乘，痹阻心脉而发为胸痹8-9。中医学治疗冠心病秉承“从肾论治心血管疾病”的学术思想，以调理气血、补肾通阳为基本原则，尤其重视心肾，在冠心病治疗中获得较为理想的效果10。故本文基于心肾相关理论探讨冠心病中医治疗的相关经验，以为中医治疗冠心病提供有效的参考。基于心肾相关理论探讨冠心病中医治疗经验李育楷陈文生广州中医药大学第二附属医院 广东省中医院心律失常科，广东广州 510120摘要冠心病又称冠状动脉粥样硬化性心脏病，作为临床常见的心血管疾病，一旦发病后得不到及时有效的治疗，患者预后较差，甚至可导致患者死亡。近年来，中医学在冠心病治疗过程中得到较好的发展，依据其症状表现将其归结为“胸痹”“心痛”等范畴。该病源于心脉，根在肾脏，与机体的五脏邪气间存在联系。本文基于心肾相关理论，结合临床经验，对冠心病的诊治做出深入探讨，以期拓展中医治疗冠心病的思路，获得更加理想的治疗效果。关键词冠心病曰心肾相关理论曰中医治疗曰经验分析中图分类号 R256.22文献标识码 A文章编号 1674-4721渊2023冤8渊c冤-0140-04Experience of traditional Chinese medicine treatment of coronary heartdisease based on the theory of heart and kidneyLI YukaiCHEN WenshengDepartment of Arrhythmia,the Second Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine,GuangdongProvincial Hospital of Chinese Medicine,Guangdong Province,Guangzhou 510120,ChinaAbstract Coronary heart disease,also known as coronary atherosclerotic heart disease,is a common clinical cardiovasculardisease.Once the disease is not treated in time and effectively,the prognosis of patients is poor,and even can lead to death.In recent years,traditional Chinese medicine has been well developed in the treatment of coronary heart disease.Accordingto its symptoms,coronary heart disease is classified into chest stubi and heartache.The disease originates from the heartand is rooted in the kidney,which is related to the pathogenic qi of the five zang organs of the body.Based on the theory ofheart and kidney,combined with clinical experience,this article makes an in-depth discussion on the diagnosis and treat-ment of coronary heart disease,in order to expand the idea of traditional Chinese medicine in the treatment of coronary heartdisease and obtain more ideal therapeutic effect.Key words Coronary heart disease;Heart and kidney related theory;Traditional Chinese medicine treatment;Analysis ofexperience基金项目广东省中医药局中医药科研项目立项项目（20231153）。作者简介李育楷（1990-），男，广东揭阳人，硕士；研究方向：中西医结合治疗心血管病。通讯作者陈文生（1982-），男，湖北大悟人，博士，副主任医师，广东省中医院心律失常科科室主任；研究方向：心脏内科学。140中国当代医药 2023 年 8 月第 30 卷第 24 期CHINA MODERN MEDICINE Vol.30 No.24 August 2023窑中医中药窑1 病因病机分析中医学认为冠心病病机在于“不通则痛”“不荣则痛”，心脉疾病与老年患者肾脏亏虚存在密切联系，因肾元匮乏，肾病及心，心脉失于资助，导致心脉不荣，血行不畅后发为胸痹12。“女子七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，丈夫七八肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极”，充分说明随着年龄的增加，人体肾虚老化，太冲脉衰弱，肾精耗损，纵观人体衰老发生及发展的全过程，可将其归结为肾元匮乏、衰微的过程，二者同步发生12。胸痹病因病机在于“阳微阴弦”，上焦胸阳不振，下焦阴寒过盛，当阴寒乘其阳位，胸阳痹阻不通，则会导致不通则痛而发为胸痹。另本病属本虚标实之证，以中气不足为病因，心阳亏虚为病之根本，肾元匮乏为病根。2 从心肾论治冠心病2.1 心肾生理关系中医学认为心肾两个脏器在功能及经络等方面均存在相互促进及相互制约的关系，中医将其称之为“心肾相交”，经脉中因心肾同属少阴，且经络相连，“夫心者，火也；肾者，水也，水火相济”，充分阐述了心肾阴阳相互既济的关系，这是对心肾两个脏器生理关系最为经典的阐述13。又因心居上焦，为阳主火；肾居下焦，为阴主水，心火在上必须下降于肾，使得肾水不寒，心肾相交，水火既济方可维持机体阴阳平衡。2.2 肾络于心袁气化相通中医认为心肾密切相关，肾为支脉，上络于心，二者以经络相连，气化相通。又因肾为阴阳之本，而肾阳为五脏阳气之根；肾阳充足，则命门火旺，生心中之火，当心火下降时，肾脏方可得到温养，肾阳易旺14。心肾相交，水火既济，充分实现了人体之气的阴阳升降、气化蒸腾。古籍中记载“心痛，引背不得息，刺足少阴，不已，取手少阳”，其意在于足少阴脉贯穿脊络心，手少阳主三焦气，若心痛引背不得息，如此协调心肾，则心肾经脉阴阳和谐。2.3 五脏邪气相关人体为一个有机整体，冠心病病位在心，但与五脏存在密切联系，胸痹辨治不能仅仅局限于心，还要从整体观念思想出发进行考虑15。肾心痛、肝心痛、肺心痛、脾心痛，五脏中任何一脏出现病变均会对患者的心功能造成影响16。2.3.1 肾心痛“厥心痛，与背相控伛偻者，肾心痛也，先取京骨昆仑”，充分阐述肾之邪气，厥逆上犯心，引发心痛等一系列症状表现，同时说明凡疼痛从脊后触其心而致伛偻者，均以肾邪干心。从经络角度分析可知因肾邪逆乘犯心，为肾心痛主要机制所在。又因冠心病病位在心，又以中老年群体为主要发病人群，随着年龄的增长，人体阳气渐损，心气渐亏耗损，累及于肾，并以肾虚血瘀证较为多见，且该病病机复杂，多兼五脏受损9。2.3.2 肝心痛 肝主疏泄，畅调气机，古书中记载“肝心痛者，多因木火之郁，病在血分”，充分阐明肝心痛病在血分，临床治疗时应以疏肝活血药物为主。“厥心痛，色苍苍如死状，终日不得太息，肝心痛也，取之行间太冲”，说明肝主疏泄，一旦肝功能失调，气机阻滞，心脉不通，则会导致瘀血凝滞于脉道，心失濡养而发为胸痛，且患者面色苍白如死人状，终日疼痛不已，故治疗应以活血清肝、畅达气机为基本原则17-18。2.3.3 肺心痛 肺主宣发肃降，助心行血，辅助心脏调节全身的气血津液及脏腑的生理活动19。当患者休息或卧床时，心痛停止，若活动时则可出现心痛症状加剧，面色如常，治疗时则可取太渊、鱼际二穴刺之。2.3.4 脾心痛 脾为后天之本，气血生化之源，若脾虚弱，则生化乏源，心脉失养，气血充养不足，心脉不荣则痛，此时患者以心胸隐痛为主要症状表现，时作时休，倦怠乏力、心悸气短、声低气微20。另中医学认为忧思伤脾，脾虚气结，遂聚而成痰，气郁化火，使得心脉被阻滞；或因长时间饮酒，脾胃损伤，导致脾胃运化失常，聚湿成痰，痰阻脉络而形成胸痹21。当痰浊痹阻心脉时，患者可见肢体沉重，胸闷心微痛，形体肥胖多痰涎，舌质胖大，苔浊腻，脉滑。3 验案举隅本医案经广州中医药大学第二附属医院医学伦理委员会审核批准B2020-288（5）。患者性别女，71 岁。患者主诉：胸痛 10 年，加剧伴有胸口发紧、心慌等临床症状 3 d。病史：2012 年，因工作劳累出现心前区憋闷感、疼痛感，休息后症状稍缓解，但未予以重视及治疗。2020 年，患者自觉胸痛症状明显加重于当地三甲医院行冠状动脉造影检查后明确前降支狭窄程度约为 80%，右冠状动脉狭窄程度约为 70%，经临床明确诊断为“冠心病”，日常规律服用单硝酸异山梨酯缓释片（鲁南贝特制药有限公司，生产批号：20200206，规格：40 mg/片）及阿司匹林肠溶片（江苏恩华药业股份有限公司，生产批号：20200714，规格：50 mg/片）等药物，胸痛发作时舌下含服速效救心丸（津药达仁堂集团股份有限公司第六中药厂，生产批号：20200317，规格：40 mg/丸）或硝酸甘油片（山西振东安欣生物制药有限公司，生产批号：20200722，规格：0.5 mg/片）后症状得到有效缓解。3 d前，患者自觉胸痛发生频率较之前频繁，且于生气或劳累时胸痛症状加剧，伴有胸口发紧、心慌等症状表141窑中医中药窑中国当代医药 2023 年 8 月第 30 卷第 24 期CHINA MODERN MEDICINE Vol.30 No.24 August 2023现，为寻求中医治疗遂于 2022 年 12 月 17 日来广州中医药大学第二附属医院就诊。刻下症：胸痛、胸闷发作频繁且加重，胸口伴有紧缩感，生气及劳累后症状加重，伴有腰膝酸软无力、心慌气短、出汗少、口干、心情低落、大便干、纳眠可，舌质淡紫、有瘀斑、苔薄白、脉弦细。同时患者既往伴有糖尿病及高血压病史，餐前血糖为 7.5 mmol/L，血压为 135/95 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），并自述平日无食物及药物过敏史，心电图检查显示为窦性心律，ST-T 异常。经检查及问诊认为该病病位在心，伴有乏力、气短、脉弦细、腰膝酸软等临床症状，考虑存在肾虚症状，胸痛、大便干，舌质淡紫、有瘀斑，考虑存在血瘀，辨证为肾虚血瘀证。西医诊断为冠心病心绞痛、2 型糖尿病、高血压，予以滋肾活血方加减治疗，组方如下：三七粉 3 g（冲服），川芎 6 g，枳壳、当归各 9 g，厚朴 10 g，薤白、赤芍、制何首乌各 12 g，瓜蒌、桑寄生、太子参、桑椹各15 g，生地黄 20 g，用水煎煮服用，1 剂/d，2 次/d，连续服用 7 d。二诊：2022 年 12 月 24 日患者服药 7 d 后复诊，自述胸痛、胸憋闷症状大大减轻，活动耐力增加，纳可、口不干，近日睡眠浅，大便偏干，梦多。舌质暗红，苔薄白，脉弦细。在滋肾活血方基础上去除厚朴，加入柏子仁 15 g，酸枣仁 20 g，枳壳增加剂量至 15 g。用水煎煮服用，2 次/d，连续服用 15 d。三诊：2023 年 1 月 8 日患者于服药 15 d 后复诊，自述治疗后胸闷、胸痛症状尚未发作，自觉身体轻便，纳眠可，经生化全项检查均正常，为了巩固治疗效果，叮嘱患者继续服药治疗，处方：柏子仁、三七、牛膝、西洋参、茯苓、桑寄生、生地黄、制何首乌、薤白、酸枣仁各 15 g，瓜蒌、黄芪各 30 g，用水煎煮服用，2 次/d，并要求患者后续随访 1 年半，观察胸痛、胸闷等症状发生情况。患者年龄较大，各脏器功能均属于衰退状态，临症可见患者腰膝酸软无力，实则为肾精亏虚之象。又因肾为先天之本，内蕴一身，人体肾虚老化，太冲脉衰弱，肾之精气耗损，命门火衰，损及于心，发为胸痹心痛。滋肾活血方中生地黄、制何首乌、桑椹均可滋阴补中、填补肾精；薤白通阳行滞；瓜蒌宽胸涤痰；黄芪、三七、太子参益气活血通络；厚朴消痞除满；川芎、当归、赤芍补血活血。诸药合用，可奏滋阴补阳、益气活血之效。3 小结冠心病自 金匮要略 开始便形成其“本虚标实”的病机认识，肾虚在冠心病的发生及发展中具有较为关键的作用，该病病位在心，与肾脏间存在密切联系，又因肾为先天之本，随着年龄的不断增加，肾气越发衰少，肾阳亏虚，当肾阳缺乏时，可导致寒、瘀、痰等不同邪气，在治疗时需配合活血化瘀、行气散寒、滋阴补阳之药使用，方可做到从根本上治疗胸痹，获得理想的临床效果。参考文献1Su J，Li Z，Huang M，et al.Triglyceride glucose index for thedetection of the severity of coronary artery disease in differentglucosemetabolicstatesinpatientswithcoronaryheartdisease：a RCSCD-TCM study in ChinaJ.Cardiovasc Diabetol，2022，21（1）：96.2Rush CJ，Berry C，Oldroyd KG，et al.Prevalence of CoronaryArtery Disease and Coronary Microvascular Dysfunction inPatientsWithHeartFailureWithPreservedEjectionFractionJ.JAMA Cardiol，2021，6（10）：1130-1143.3Mileva N，Nagumo S，Mizukami T，et al.Prevalence of Coro鄄nary Microvascular Disease and Coronary Vasospasm inPatients With Nonobstructive Coronary Artery Disease院Sys鄄tematic Review and Meta-AnalysisJ.J Am Heart Assoc袁2022袁11渊7冤院e023207.4徐国旺.冠状动脉介入治疗冠心病急性心肌梗死的临床疗效及其对心室重构的影响J.中国医药科学，2021，11（1）：225-228.5施盛锋.经皮冠脉介入治疗老年冠心病心绞痛的临床效果J.中国当代医药，2021，28（3）：95-97.6Xie Q，Huang J，Zhu K，et al.Percutaneous coronary interven-tion versus coronary artery bypass grafting in patients withcoronary heart disease and type 2 diabetes mellitus：Cumula-tive meta-analysisJ.Clin Cardiol，2021，44（7）：899-906.7Cheng XS，VanWagner LB，Costa SP，et al.Emerging Evi-dence on Coronary Heart Disease Screening in Kidney andLiver Transplantation Candidates：A Scientific Statement Fromthe American Heart Association：Endorsed by the AmericanSociety of TransplantationJ.Circulation，2022，146（21）：e299-e324.8李峥，李文杰，杨祎，等.冠状动脉粥样硬化性心脏病血瘀证代谢组学的临床研究回顾与展望J.中华中医药学刊，2022，40（7）：16-20.9张心爱，周雨桐，陈瑶，等.刘如秀教授从心肾论治胸痹心痛的经验J.湖南中医药大学学报，2022，42（3）：441-444.10徐立思，何新慧.基于心阳功能探讨仲景“阳微阴弦”理论对冠心病治疗的启示J.上海中医药杂志，2021，55（11）：46-49.11胡悫，刘中勇.刘中勇“气血并治”论治冠心病J.中医药临床杂志，2019，31（6）：1040-1042.（下转第 147 页）142中国当代医药 2023 年 8 月第 30 卷第 24 期CHINA MODERN MEDICINE Vol.30 No.24 August 2023窑中医中药窑12徐勤磊，丁勇，周国琪，等.从上焦“阳微阴弦”探讨寒凝心脉型冠心病防治J.中国中医基础医学杂志，2021，27（12）：1957-1959，1966.13陈芹梅，陈号，郭乃刚，等.曾学文气血水厥说治疗心衰病的临床经验总结J.中医药临床杂志，2021，33（6）：1044-1047.14曹灵修，任路，张林.基于“心肾相关”理论探讨“肾阳虚证”的病机及治疗J.时珍国医国药，2020，31（4）：919-920.15姚涛，胡志希，钟森杰，等.从“心肾相关”角度探讨心力衰竭理论内涵J.中国中医基础医学杂志，2020，26（6）：736-738，827.16张航.浅论胸痹心痛病，冠心病与其他脏器的关系J.中医学，2022，11（1）：68-72.17李晓雅，王松子，孙卓，等.以“因瘀致毒，瘀毒互结致变”理论诊治冠心病经验J.中国中西医结合杂志，2021，41（10）：1248-1250.18王杨淑怡，郑刚，林洁，等.探析疏肝解郁法治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病J.环球中医药，2020，13（3）：501-503.19臧冬梅，吴旸.益气泻肺利水法联合心脏康复运动疗法对冠心病心力衰竭患者心功能影响的临床研究J.世界中西医结合杂志，2021，16（10）：1896-1899.20吕晓明，宋囡，董宝强，等.基于 黄帝内经“脾为之使”理论探讨从脾论治冠心病J.中华中医药学刊，2021，39（10）：166-168.21王洋，刘悦，孔德昭，等.基于“脾气散精”理论探讨从脾论治冠心病调节血脂水平效果研究J.辽宁中医药大学学报，2022，24（2）：41-44.（收稿日期：2023-05-17）2693.8中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国脑出血诊治指南（2019）J.中华神经科杂志，2019，52（12）：994-1005.9范爽，田苹.互联网+延续性护理对脑卒中后痉挛型偏瘫患者肌力、肌张力及日常生活能力的影响J.广西医科大学学报，2021，38（1）：212-216.10钟慧慧，程嘉骏，王益民，等.中医运动功法对脑卒中后遗症病人运动平衡功能影响的系统评价J.中西医结合心脑血管病杂志，2021，19（19）：3276-3282.11罗腾.microRNAs 对脑出血后血脑屏障影响的研究进展J.疑难病杂志，2023，22（3）：328-332，336.12姜垚.通窍活血汤治疗脑出血急性期的临床疗效观察J.航空航天医学杂志，2021，32（3）：344-345.13李茂芳.神经内镜辅助脑室内血肿引流术治疗丘脑出血破入脑室的临床效果J.实用临床医药杂志，2020，24（9）：20-22，26.14王宇，陶英群.小量丘脑出血立体定向微创手术治疗进展J.中国微侵袭神经外科杂志，2019，24（8）：382-384.15黄冬琴，吴蔓.天麻素联合丹参治疗高血压脑出血的临床疗效及其安全性J.临床合理用药杂志，2020，13（36）：39-41.16沈清华，陈熠强.醒脑开窍针刺法治疗中老年脑出血伴脑水肿患者的价值体会J.黑龙江中医药，2019，48（6）：360-361.17林洋，段继新，杨斯斯.醒脑开窍针法对高血压脑出血微创钻孔引流术后患者的疗效观察J.中国医药科学，2022，12（18）：131-135.18张曼，李春梅.醒脑开窍针刺法联合冰刺激治疗中风后吞咽障碍临床研究J.针灸临床杂志，2018，34（6）：27-30.19陈青微，姚奏英，张胜娟，等.通窍活血汤对脑出血急性期神经功能和生活质量的影响J.中华中医药学刊，2021，39（5）：229-232.20王丽琴，安娜，田超，等.活血化瘀法治疗脑出血作用机制实验研究进展J.中国实验方剂学杂志，2020，26（5）：220-226.（收稿日期：2023-02-22）渊上接第 142 页冤147