安全生产调研研究报告.docx
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1、10:安全生产习李等权威叙述近一个时期以来,全国多个地域发生重特大安全生产事故,尤其是天津港“812”瑞海企业危险品仓库尤其重大火灾爆炸事故,造成重大人员伤亡和财产损失。中共中央总书记、国家主席、中央军委主席习近平对切实做好安全生产工作高度重视,8月15日再次作出关键指示确保安全生产、维护社会安定、保障人民群众安居乐业是各级党委和政府必需负担好关键责任。天津港“812”瑞海企业危险品仓库尤其重大火灾爆炸事故和近期部分地方接二连三发生重大安全生产事故,再次暴露出安全生产领域存在突出问题、面临形势严峻。血教训极其深刻,必需牢切记取。各级党委和政府要牢靠树立安全发展理念,坚持人民利益至上,一直把安全
2、生产放在首要位置,切实维护人民群众生命财产安全。要果断落实安全生产责任制,切实做到党政同责、一岗双责、渎职追责。要健全预警应急机制,加大安全监管执法力度,深入排查和有效化解各类安全生产风险,提升安全生产保障水平,努力推进安全生产形势实现根本好转。各生产单位要强化安全生产第一意识,落实安全生产主体责任,加强安全生产基础能力建设,果断遏制重特大安全生产事故发生。中共中央政治局常委、国务院总理李克强作出关键指示,指出安全生产事关人民群众生命财产安全,事关经济发展和社会稳定大局。近期,部分地方相继发生重特大安全生产事故,尤其是天津港“812”瑞海企业危险品仓库尤其重大火灾爆炸事故造成重大人员伤亡,损失
3、极其惨重,教训极为深刻,警钟震耳。各地域、各部门要以对人民群众生命高度负责态度,切实落实和强化安全生产主体责任,全方面开展各类隐患排查,尤其是要果断打好危化品和易燃易爆物品等安全专题整改攻坚战,采取有力有效方法加紧微弱步骤整改,形成长久有效机制,切实防范各类重大事故发生。相关延伸学习体会遴选公选教导员刘源老师,这不不过一个调查汇报,更关键在于全景全程展现一个突发安全事件处理,尤其注意划线部分:“1231”外滩陈毅广场拥挤踩踏事件调查汇报12月31日23时35分,上海市黄浦区外滩陈毅广场东南角通往黄浦江观景平台人行通道阶梯处发生拥挤踩踏,造成36人死亡,49人受伤。事件发生后,习近平总书记、李克
4、强总理等中央领导同志分别作出关键指示,要求上海市全力以赴救治伤员,做好各项善后工作,抓紧调查事件原因,深刻吸收事件教训,立即正确向社会公布信息。市委书记韩正同志、市长杨雄同志对事件调查工作高度重视,要求彻查原因,严厉问责,举一反三,深刻吸收教训。依据中国突发事件应对法和上海市实施措施等相关法律法规,上海市快速成立了市政府联合调查组,市委常委、常务副市长屠光绍任组长,副市长周波任副组长,市政府相关副秘书长和市监察局、市安全监管局、市公安局纪委、市应急办、市政府法制办、市卫生计生委、市旅游局等部门相关负责同志为组员。联合调查组邀请了国家和本市应急管理、公共安全管理、法律等方面教授为事件调查进行分析
5、论证。联合调查组经过现场勘查、调查取证、教授论证、综合分析等,开展事件调查工作。事件发生后,联合调查组快速组织力量对事件现场进行勘查,前后对受伤人员、值勤民警、市民游客、地铁工作人员等调查走访,了解事件发生经过,并对事件现场相关情况进行核查。联合调查组还调取查看外滩区域36个监控探头、累计时长约70小时视频录像,系统梳理相关法律法规,查阅市级和区级相关部门“三定方案”、规范性文件、会议纪要等资料195份,对市级10个部门(单位)和黄浦区政府和区相关部门领导共51人进行了谈话问询,具体调查相关管理情况。经调查,联合调查组还原了事件全过程,查明了相关应对情况,分析了事件原因,认定了事件性质,对相关
6、责任人提出了处理提议,并就加强城市公共安全相关工作提出了整改提议。一、事件发生地基础情况(一)外滩风景区外滩风景区是黄浦区辖区内公共区域,东起黄浦江防汛墙、西至中山东一路和中山东二路西侧人行道、南起东门路北侧人行道、北至苏州河南岸,面积3.1平方公里。(二)陈毅广场陈毅广场在外滩风景区中部(和中山东一路335号至309号段隔路相望)、和南京东路东端相邻、和中山东一路相连,公共活动面积约2877平方米。陈毅广场经过大阶梯及大坡道连接黄浦江观景平台,是外滩风景区最好观景位置。另外,陈毅广场周围交通便捷,距离轨道交通2号线、10号线南京东路站约580米,是外滩风景区人员流量最大、密度最高区域。(三)
7、拥挤踩踏事发觉场事发觉场在陈毅广场东南角通往黄浦江观景平台上下人行通道阶梯处。阶梯自上而下分为两组共17级,两组阶梯间距2.3米,阶梯两侧有不锈钢条状扶手。阶梯宽度6.2米,最高处距地面高度3.5米,纵深8.4米。(四)外滩风景区周围情况外滩风景区东侧黄浦江对岸是上海东方明珠和新落成上海中心等标志性建筑所在浦东陆家嘴地域,西侧沿中山东一路有外滩历史建筑群,并和延安东路、广东路、元芳弄、福州路、汉口路、九江路、南京东路、滇池路、北京东路、南苏州路等道路相通。市民游客可沿阶梯上至观景平台,观看黄浦江两岸景观灯和建筑群。外滩源在中山东一路33号,邻近外滩风景区,和陈毅广场步行距离约550米,是事发当
8、晚新年倒计时活动举行地点。二、新年倒计时活动变更和准备情况(一)新年倒计时活动变更相关情况起,黄浦区政府、上海市旅游局和上海广播电视台连续三年在外滩风景区举行新年倒计时活动。鉴于在安全等方面存在一定不可控原因,黄浦区政府经和上海市旅游局、上海广播电视台协商后,于11月13日向市政府请示,新年倒计时活动暂停在外滩风景区举行,将另择地点举行,活动现场观众将控制在3000人左右,主办单位是黄浦区政府和上海广播电视台。对此,市政府同意暂停在外滩风景区举行新年倒计时活动,并就另择地点举行活动,明确要求“谁主办、谁负责”,果断落实属地管辖,切实把责任落到实处。12月9日黄浦区政府第76次常务会议决定,新年
9、倒计时活动在外滩源举行,具体由黄浦区旅游局承接。同时,要求区相关部门落实活动各项保障方法。12月26日,黄浦公安分局作出大型群众性活动安全许可决定书,同意区旅游局举行新年倒计时活动申请。(二)黄浦区相关准备情况1.黄浦区政府。12月9日黄浦区政府第76次常务会议明确:“区公安分局要会同区市政委(即黄浦区市政管理委员会,以下简称黄浦区市政委)等部门做好活动预案,立即梳理活动当日全区范围内各类迎新活动,认真研究应对方案,做到统筹协调、有序安排,合理布署各类保障力量,确保外滩、人民广场、新天地等关键地域安全有序。”12月31日当晚,黄浦区政府未严格落实二十四小时专员值班和领导带班制度。2.黄浦公安分
10、局。12月25日,黄浦公安分局制订了新年倒计时活动安全保卫工作方案,关键内容是成立新年倒计时活动安保工作指挥部,下设现场管控、外滩及南京路沿线秩序维护两个分指挥部。新年倒计时活动共安排安保警力771名、主办方保安180名。其中,外滩、南京路沿线秩序维护警力350名(陈毅广场60名,阶梯处7名),其它警力分别用于外滩源活动现场管控、反恐处突、综合保障、公共安全管理、机动力量武警等。3.黄浦区市政委。12月31日,黄浦区市政委及其下设黄浦区外滩风景区管理办公室,共安排了108名城市管理执法人员和社会辅助力量,参与外滩风景区中班时段管理工作(中班日常工作时间为14时15分至22时15分,当日安排工作
11、时间为14时15分至次日凌晨1时)。4.黄浦区旅游局。12月9日黄浦区政府第76次常务会议,经过了黄浦区旅游局制订在外滩源举行新年倒计时活动方案。12月30日早晨9时30分,黄浦区新闻办召开新闻公布会,由黄浦区旅游局对外公布了新年倒计时活动信息。(三)上海市公安局相关工作情况12月19日、24日,上海市公安局前后召开两次党委会议,专题研究布署元旦春节安保维稳工作。12月25日、28日,又召开各公安分局领导专题会议,转发公安部相关切实做好元旦春节期间安保维稳工作通知,就做好元旦春节安保维稳工作提出明确要求。12月30日,上海市公安局关键领导在安保维稳工作动员布署视频会上强调,上海中心亮灯和灯光秀
12、仪式可能造成陆家嘴、外滩等相关区域短时间内游客大量聚集,要根据“一活动一方案”、“一点一方案”要求,制订周密安保工作方案和应急处理预案,加强活动现场警力配置。三、事件发生当晚外滩风景区人员流量改变及应对情况(一)事发当晚外滩风景区人员流量总体情况事发当晚20时起,外滩风景区人员进多出少,大量市民游客涌向外滩观景平台,展现人员逐步聚集态势。事后,依据上海市通信管理局、上海市公安局、地铁运行企业(即申通集团)等部门单位提供数据综合分析,事发当晚外滩风景区人员流量,20时至21时约12万人,21时至22时约16万人,22时至23时约24万人,23时至事件发生时约31万人。(二)外滩风景区人员流量监测
13、和汇报情况20时12分,上海市公安局指挥中心要求黄浦公安分局指挥中心整点上报外滩风景区和南京路步行街人员流量情况。20时20分,黄浦公安分局指挥中心上报,外滩风景区观景平台人员流量5成(民警凭经验对人员密集程度判定),南京路(河南路至中山东一路)人员流量约5-6成。20时27分,上海市公安局指挥中心要求黄浦公安分局指挥中心每半小时上报外滩风景区和南京路步行街人员流量情况。21时14分,黄浦公安分局指挥中心上报陈毅广场人员流量5成,情况正常;21时39分,黄浦公安分局指挥中心指挥员孙成致电外滩分指挥部蔡立新,问询外滩风景区和南京路步行街人员流量情况,蔡立新回复均为6-7成,但电台和电话统计未显示
14、上报上海市公安局指挥中心;22时45分,黄浦公安分局上报,外滩风景区观景平台人员流量5-6成。(三)黄浦公安分局警力调配情况20时25分,黄浦公安分局局长助理陈荣霖要求指挥中心搜集辖区各派出所可调用警力数。21时09分,陈荣霖致电蔡立新,外滩风景区仍由黄浦公安分局副局长、外滩分指挥部现场指挥长陈琪负责指挥,南京路沿线交由副局长姚华指挥,并对警力布署进行调整。21时13分,黄浦公安分局调集辖区5家派出所40名警力支援南京路沿线,22时左右到岗;21时18分,通知警训队20名警力支援外滩分指挥部,21时44分,警训队20名警力到岗。21时20分,指挥中心指挥员俞磊率领40名警力抵达外滩分指挥部支援
15、。20时27分,黄浦公安分局局长周正致电陈琪,问询南京路步行街人员流量、警力配置情况。周正要求采取“铁马”方法,每隔10米安排1名警力;外滩风景区观景平台入口设置单向通行警戒带。以后,黄浦公安分局依据人员流量情况,对现有警力布署进行调整。22时44分,周正致电姚华,要求南京路沿线警力设置拦截线减缓人群往外滩方向流动。经调查,截至23时30分,黄浦公安分局在外滩风景区、南京路沿线共部署警力510名,其中陈毅广场80名(阶梯处13名),南京路沿线150名。(四)上海市公安局指令和警力支援情况20时31分,上海市公安局关键领造成电周正,要求重视外滩风景区人员流量情况,落实安保方法。22时,上海市公安
16、局副局长陈臻、俞烈、陆民在市局指挥中心大厅,经过视频监控查看外滩风景区等区域人员流量情况。陈臻经过视频电话提醒周正,外滩风景区人员已经很多,要求其进行安全评定,如有需求立即提出。对此,黄浦公安分局未提出需求。22时12分,上海市公安局指挥中心指令培训三部200名、培训四部100名、静安公安分局100名、虹口公安分局50名、闸北公安分局50名共500名警力支援黄浦公安分局。23时10分,虹口公安分局支援警力抵达中山东一路、滇池路口,任务是负责中山东一路(南京东路至北京东路)沿线警戒和人群疏导;23时30分,闸北公安分局支援力量抵达陈毅广场北侧观光隧道入口,任务是引导和疏散观景平台人群。23时35
17、分,培训三部、培训四部支援警力分别在中山东一路福州路路口、中山东一路北京东路路口,静安公安分局支援力量还未抵达。23时24分,上海市公安局指挥中心致电黄浦公安分局指挥中心,提议在外滩风景区沿线中山东一路两端对机动车进行改道分流,实施交通临时管制方法。黄浦公安分局指挥中心回复,周正意见是继续保持交通通畅,不然老百姓会认为外滩风景区有大型活动。四、事件发生和应急处理及救援情况(一)事件发生经过22时37分,外滩陈毅广场东南角北侧人行通道阶梯处单向通行警戒带被冲破以后,现场值勤民警尽力维持秩序,仍有大量市民游客逆行涌上观景平台。23时23分至33分,上下人流不停对冲后在阶梯中间形成僵持,继而形成“浪
18、涌”。23时35分,僵持人流向下压力陡增,造成阶梯底部有些人失衡跌倒,继而引发多人摔倒、叠压,致使拥挤踩踏事件发生。(二)现场救援情况23时35分拥挤踩踏事件发生后,在现场维持秩序民警试图和市民游客一起将临近摔倒人员拉出,但因跌倒人员仍被上方人流挤压,数次尝试均未成功。以后,阶梯处多位市民游客在她人帮助下翻越扶手,阶梯上方人流在民警和热心市民游客指挥下开始后退,上方人员密度逐步减小,民警和市民游客开始将被拥挤踩踏人员移至平地进行抢救。很多市民游客自发用身体围成人墙,辟出一条宽约三米救护通道。现场市民游客中医生、护士全部自发加入了抢救工作,对有生命体征受伤人员进行紧急抢救。23时41分22秒起,
19、上海市“120”医疗抢救中心陆续接到抢救电话。23时49分起,前后有19辆救护车抵达陈毅广场,第一时间开展现场救治和伤员转运。上海市公安局及黄浦公安分局快速开辟应急通道,调集警用、公交及其它社会车辆,将受伤市民游客就近送至瑞金医院、长征医院、上海市第一人民医院和黄浦区中心医院抢救。同时,快速组织力量千方百计搜集伤亡人员信息,立即联络伤亡人员所在单位和家眷。(三)事发后应急处理和善后情况事件发生后,市委、市政府关键领导快速赶赴现场指挥应急处理工作,并分别赶往医院探望慰问受伤人员和伤亡人员家眷。同时,连夜召开紧急会议,决定成立医疗救治、善后处理等专题工作组和联合调查组,各组立即开展工作。调动全市优
20、质医疗资源全力以赴救治伤员,在教授会诊评定基础上,根据“一人一方案、一人一教授”要求,逐一明确医疗方案,尽一切可能挽救生命,截至1月20日,49名伤者中已经有46人经诊治后出院(包含13名重伤员中11人),3名伤员(2名重伤、1名轻伤)仍在院诊疗。经过多个路径立即确定伤亡人员身份,立即向社会公布遇难者名单,并对出院伤者进行随访。指派专员全力做好伤亡人员家眷接待、抚慰,组织专业人士对受伤人员和伤亡人员家眷进行心理疏导。经过组织集体采访、书面公布、“上海公布”政务微博及微信等形式,立即向媒体和社会公布相关信息。1月1日早晨,市委、市政府召开全市党政负责干部紧急会议,全方面布署各项善后工作和全市面上
21、安全防范工作,并在会议开始前向遇难者表示深切悼念。1月4日,市领导分别参与市十四届人大三次会议各代表团会前组团活动和市政协十二届三十八次主席会议,会前全体和会人员肃立默哀,向遇难者表示深切悼念。1月7日,市委、市政府召开全市安全工作会议,要求全方面开展各类安全隐患排摸,针对微弱步骤和短板,一个一个认真梳理,一件一件细致处理,切实做好人员密集场所安全管理工作。五、原因分析对事发当晚外滩风景区尤其是陈毅广场人员聚集情况,黄浦区政府和相关部门领导思想麻痹,严重缺乏公共安全风险防范意识,对关键公共场所可能存在大量人员聚集风险未作评定,预防和应对准备严重缺失,事发当晚预警不力、应对方法不妥,是这起拥挤踩
22、踏事件发生关键原因。(一)对新年倒计时活动变更风险未作评定大量市民游客认为外滩风景区仍会举行新年倒计时活动,南京路商业街和黄浦江对岸上海中心、东方明珠等举行相关活动吸引了部分市民游客专门至此观看。对此,黄浦区政府在新年倒计时活动变更时,未对可能人员聚集安全风险给予高度重视,没有进行评定,缺乏应有认知,造成判定失误。(二)新年倒计时活动变更信息宣传严重不到位新年倒计时活动变更后,主办单位应该提前向社会充足通知活动信息。不过,直至12月30日,黄浦区旅游局才对外正式公布了新年倒计时活动信息,对“外滩”和“外滩源”区分没有尤其提醒和广泛宣传,信息公告不立即、不到位、不充足。(三)预防准备严重缺失黄浦
23、公安分局未根据黄浦区政府常务会议要求,在编制新年倒计时活动安全保卫工作方案中,仅对外滩源新年倒计时活动进行了安全评定,未对外滩风景区安全风险进行专门评定。黄浦公安分局仅会同黄浦区市政委等相关部门在外滩风景区及南京路沿线部署了350名民警、108名城市管理和辅助人员、100名武警,安保人员配置严重不足。(四)对监测人员流量改变情况未立即研判、预警,未公布提醒信息12月31日20时至事件发生时,外滩风景区人员流量呈上升趋势。黄浦公安分局指挥中心未严格落实上海市公安局指挥中心每半小时上报人员流量监测情况工作要求,也未立即向黄浦区委区政府总值班室汇报。黄浦公安分局对各时段人员流量快速递增变动情况未立即
24、采取有效方法,未报请黄浦区政府公布预警,控制事态发展。对上海市公安局数次提醒形势研判要求,未作响应。(五)应对处理不妥针对事发当晚连续增加人员流量,在现场现有警力配置显著不足情况下,黄浦公安分局只对警力布署作了部分调整,没有采取其它有效方法,一直未向黄浦区政府和上海市公安局汇报,未向上海市公安局提出支援需求,也未落实上海市公安局相关指令,处理方法不妥。上海市公安局对黄浦公安分局处理方法不妥指导监督不到位。黄浦区政府未立即向市政府报送事件信息。六、事件性质这是一起对群众性活动预防准备不足、现场管理不力、应对处理不妥而引发拥挤踩踏并造成重大伤亡和严重后果公共安全责任事件。七、责任分析根据依法依规严
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