病历讨论.pptx
《病历讨论.pptx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《病历讨论.pptx(41页珍藏版)》请在咨信网上搜索。
1、病病历讨论历讨论一般情况 患者包海,男,80岁,体重50kg,身高170cm。入院时间 2017-4-16,入院科室 VIP。转入ICU时间2017-4-16 18:00既往史患有高血压高血压病史20余年,血压最高180/100mmHg,服用“替米沙坦”治疗,具体诊治不详;患有心房颤动心房颤动病史10余年,长期服用“阿司匹林肠溶片”等药物治疗,具体诊治不详;陈旧性脑梗塞脑梗塞病史10年余,近一年生活不能自理,具体诊治不详;患有阿尔茨海默阿尔茨海默病史1年,家属诉服用“多奈哌齐、奥氮平、唑吡坦”治疗。主诉及现病史主诉:咳嗽咳痰喘息3天,发热1天。现病史:患者家属诉患者自3天前开始无明显诱因出现咳
2、嗽、咳痰伴喘息,咳少量白色粘痰,不易咳出,无发热,无咯血,无阵发性呼吸困难及端坐呼吸,未予重视;昨日患者开始发热,体温未测,出汗较多,精神食纳差,思睡,进食困难伴呛咳,咳痰困难并喘息进行性加重,于今日就诊我院门诊,为进一步明确诊治收入我院VIP。患者住院治疗期间意识障碍加重、呼吸困难、血压下降,请我科会诊后转住我科加强监护治疗。病程中患者一般情况差,无头痛、头晕,无心悸、胸闷、胸痛,无恶心、呕吐、腹胀、腹痛,大便未解,小便量少。入ICU查体入院查体:T 36 P 128次/分 R 35次/分 BP 80/40mmHg 发育正常,营养不良,神志处于浅昏迷,双瞳孔基本等大,右侧瞳孔略不规则,直径约
3、2mm,对光反射消失。双肺呼吸音粗,可闻及痰鸣音。心率128次/分,律不齐,心音强弱不等,腹部柔软,肠鸣音一分钟未闻及。刺激未见右侧肢体活动,刺激可见左侧肢体屈曲;双下肢皮肤色素沉着,双下肢无浮肿,四肢肌力无法查体、肌张力低。双侧Babinskis sign未引出。入院检查心电图:异位心律,心房纤颤。入VIP诊断1.社区获得性肺炎,重症2.休克3.陈旧性脑梗死4.阿尔茨海默病5.高血压病3级 极高危 6.心律失常-持续性心房颤动 VIP诊疗完善基本检查,给予莫西沙星抗感染、喘定止喘对症处理。入院当天18:00出现呼之不应、呼吸费力、血压下降,20:00转住我ICU。入ICU前病情神志不清,呼之
4、不应,复测血压70/40mmHg,查体:患者浅昏迷状态,口唇发绀,呼吸急促,30次/分,无自主清除痰能力,双肺闻及满布痰鸣音,心率150次/分,心电监测示房颤律,血压泵入多巴胺10ug/kg.min,血压85/40mmHg,当时考虑诊断:重症肺炎,呼吸衰竭,脓毒性休克,心律失常,快速房颤,脑梗塞后遗症,病情危重,随时可发生抢救无效死亡,向家属交代病情,可转ICU抢救治疗。入ICU时病况转入心电监护示:心率128次/分,血压80/40mmHg,Spo2 85%,呼吸 35次/分,查体:血压80/40mmHg,浅昏迷,双侧瞳孔等大,直径约2mm,右侧不规则,对光反应消失,口唇发绀,双肺可闻及痰鸣音
5、,心率128次/分,心律不齐,第一心音强弱不等。腹软,肠鸣音一分钟未闻及,双下肢无浮肿。右侧巴氏征阳性。APACHE II评分39分,GCS 6分。脑CT 皮层下动脉硬化性脑病,伴多发腔梗及软化灶;左顶叶低密度区,考虑脑梗塞;左顶叶高密度结节,性质待定,建议MRI检查;脑萎缩肺CT慢支,肺气肿,肺大泡,双肺间质性改变,双侧肺炎,伴双侧胸腔积液。入ICU检查心脏彩超:双房增大,三尖瓣中量反流,左房 42mm,LVEDV 41mm,LVSDV 26mm,EF69%。胸腹部B超:左侧胸腔积液(最大夜深55mm);肝胆胰腺脾未见明显异常,双肾缩小伴弥漫性病变,左肾囊性占位-肾囊肿入ICU诊断1、休克
6、低血容量性休克?脓毒性休克?2、社区获得性肺炎 重症 3、急性呼吸衰竭 4、高血压3级 极高危 5、心力衰竭 6、心律失常 心房颤动 室性早搏 7、急性脑梗死?8、陈旧性脑梗死9、低钠血症10、帕金森病11、脑血管后遗症12、营养不良(重度)入科当时处理方案转入后立即气管插管、开通深静脉,给予补液、升压、抗感染、抑酸、调电解质等对症处理。据病情变化调整治疗。入科后治疗情况及效果立即予气管插管呼吸机辅助通气,液体复苏、去甲肾上腺素升压联合多巴胺升压,抗感染、强心、控制心律失常、镇痛,调电解质等对症处理。抢救结果:患者血压维持在109/60mmHg,血氧饱和度升至99%,复查血气,PO2 291m
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 病历 讨论
1、咨信平台为文档C2C交易模式,即用户上传的文档直接被用户下载,收益归上传人(含作者)所有;本站仅是提供信息存储空间和展示预览,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对上载内容不做任何修改或编辑。所展示的作品文档包括内容和图片全部来源于网络用户和作者上传投稿,我们不确定上传用户享有完全著作权,根据《信息网络传播权保护条例》,如果侵犯了您的版权、权益或隐私,请联系我们,核实后会尽快下架及时删除,并可随时和客服了解处理情况,尊重保护知识产权我们共同努力。
2、文档的总页数、文档格式和文档大小以系统显示为准(内容中显示的页数不一定正确),网站客服只以系统显示的页数、文件格式、文档大小作为仲裁依据,个别因单元格分列造成显示页码不一将协商解决,平台无法对文档的真实性、完整性、权威性、准确性、专业性及其观点立场做任何保证或承诺,下载前须认真查看,确认无误后再购买,务必慎重购买;若有违法违纪将进行移交司法处理,若涉侵权平台将进行基本处罚并下架。
3、本站所有内容均由用户上传,付费前请自行鉴别,如您付费,意味着您已接受本站规则且自行承担风险,本站不进行额外附加服务,虚拟产品一经售出概不退款(未进行购买下载可退充值款),文档一经付费(服务费)、不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
4、如你看到网页展示的文档有www.zixin.com.cn水印,是因预览和防盗链等技术需要对页面进行转换压缩成图而已,我们并不对上传的文档进行任何编辑或修改,文档下载后都不会有水印标识(原文档上传前个别存留的除外),下载后原文更清晰;试题试卷类文档,如果标题没有明确说明有答案则都视为没有答案,请知晓;PPT和DOC文档可被视为“模板”,允许上传人保留章节、目录结构的情况下删减部份的内容;PDF文档不管是原文档转换或图片扫描而得,本站不作要求视为允许,下载前自行私信或留言给上传者【精****】。
5、本文档所展示的图片、画像、字体、音乐的版权可能需版权方额外授权,请谨慎使用;网站提供的党政主题相关内容(国旗、国徽、党徽--等)目的在于配合国家政策宣传,仅限个人学习分享使用,禁止用于任何广告和商用目的。
6、文档遇到问题,请及时私信或留言给本站上传会员【精****】,需本站解决可联系【 微信客服】、【 QQ客服】,若有其他问题请点击或扫码反馈【 服务填表】;文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“【 版权申诉】”(推荐),意见反馈和侵权处理邮箱:1219186828@qq.com;也可以拔打客服电话:4008-655-100;投诉/维权电话:4009-655-100。