基层妇产科在产科出血救治中的几个问题.ppt
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1、基层妇产科在产科出血救治中的几个问题基层妇产科在产科出血救治中的几个问题 孕产妇死亡率指标孕产妇死亡率指标 /10万万 中国中国 特别联大特别联大 联合国联合国 20002000年年 53.1*53.1*(下降(下降44%44%)20102010年年 在在0000年指标基础上年指标基础上 1/4 1/4 1/3 1/3 39.8 39.8 36.6 36.6 20152015年年 联合国千年发展目标联合国千年发展目标 3/4 3/4 22.2 22.2 2010年孕产妇死亡率年孕产妇死亡率 /10万万 城市城市 农村农村 全国全国 16.0 21.7 19.3 产产 科科 出出 血血妊妊 娠娠
2、高血压高血压 产褥产褥 感染感染 内内 科科 合并症合并症羊羊 水水 栓栓 塞塞其他其他全国全国27.119.571.35 30.7613.88 17.25城市城市19.7910.10 0.93 34.3314.85 19.9农村农村31.139.281.58 28.8113.36 15.7920102010年全国孕产妇死因构成年全国孕产妇死因构成%20092009年孕产妇死亡分析资料年孕产妇死亡分析资料 /10万万 可避免死亡可避免死亡 77.4%77.4%不可避免死亡不可避免死亡 22.59%22.59%医疗保健机构知识技能医疗保健机构知识技能 33.8%33.8%管理管理 33.5%33
3、.5%产科出血产科出血 孕产妇死亡第一位原因孕产妇死亡第一位原因 一、病种一、病种 孕早期孕早期 -异位妊娠异位妊娠 9-13%孕晚期、产时孕晚期、产时-产前出血产前出血 产后产后 -产后出血产后出血80%二、死因二、死因 出血出血 -失血性休克失血性休克三、问题三、问题 早期识别早期识别 有效止血有效止血 容量的及时补充(液体、成分血)容量的及时补充(液体、成分血)异位妊娠的危险因素异位妊娠的危险因素 既往异位妊娠史既往异位妊娠史输卵管手术史(结扎、复通术)输卵管手术史(结扎、复通术)卵管炎症的病史卵管炎症的病史仅用孕激素避孕仅用孕激素避孕宫内避孕器避孕宫内避孕器避孕宫内接触乙烯雌酚史宫内接
4、触乙烯雌酚史 可能会发生于可能会发生于无危险因素的妇女无危险因素的妇女 !异位妊娠异位妊娠 病理生理和症状病理生理和症状 I I妊娠妊娠着床于输卵管着床于输卵管正常正常hCGhCG停经停经妊娠症状妊娠症状 异位妊娠异位妊娠 病理生理和症状病理生理和症状 IIII血运减少血运减少胎盘坏死胎盘坏死hCGhCG下降下降侵蚀输卵管侵蚀输卵管妊娠症状妊娠症状 消消 失失出血出血和剥脱和剥脱疼痛疼痛 早期识别重要!早期识别重要!80%可在破裂前诊断!可在破裂前诊断!异位妊娠异位妊娠 病理生理和症状病理生理和症状 IIIIII腹腔内出血腹腔内出血休克休克死亡死亡腹痛、腹痛、放射至肩部,放射至肩部,肛门坠感,
5、肛门坠感,晕厥晕厥体位性低血压体位性低血压 死亡死亡 诊断诊断 病史;生命体征:病史;生命体征:血压、脉搏血压、脉搏/休克指数休克指数腹部体征:腹部体征:压痛、反跳痛、移动性浊音压痛、反跳痛、移动性浊音 最容易诊断!最容易诊断!又最不容易诊断!又最不容易诊断!误诊误诊急性胃肠炎急性胃肠炎中毒性痢疾中毒性痢疾溶血性贫血溶血性贫血盆腔炎、心绞痛盆腔炎、心绞痛脑血管意外脑血管意外异位妊娠的诊断异位妊娠的诊断 血清血清 hCG48-72hCG48-72小时不能上升到小时不能上升到2 2倍倍血清孕酮水平异常低下血清孕酮水平异常低下 5ng/ml25ng/ml25ng/ml提示宫内妊娠存活提示宫内妊娠存活
6、超声(经阴道超声)超声(经阴道超声)宫内妊娠,排除异位妊娠宫内妊娠,排除异位妊娠 hCG1800mIU/mlhCG1800mIU/ml无妊娠囊高度提示无妊娠囊高度提示子宫外看到胎心搏动的胚胎。子宫外看到胎心搏动的胚胎。陷阱:假妊娠囊,黄体破裂陷阱:假妊娠囊,黄体破裂腹腔镜腹腔镜诊断金标准诊断金标准 实验室和超声的相关性实验室和超声的相关性 LMPLMP推算的推算的孕周孕周 经腹部经腹部超声表现超声表现 经阴道经阴道超声表现超声表现 血清血清-hCG-hCG mIU/ml IRP mIU/ml IRP 5 20,00020,000Uterus子宫外肿物子宫外肿物 异位妊娠异位妊娠子宫外肿物子宫外
7、肿物异位妊娠的子宫外表现异位妊娠的子宫外表现 超声表现超声表现 _ 异位妊娠的危险异位妊娠的危险 没有肿物或游离液体没有肿物或游离液体 20%20%一些游离液一些游离液 71%71%混合回声包块混合回声包块 85%85%中到大量积液中到大量积液 95%95%混合回声包块伴积液混合回声包块伴积液 100%100%Mahony et.al.JUM1985;4:221-228用用1818或或2020针头的针头的注射器穿刺进入注射器穿刺进入阴道后穹隆、吸阴道后穹隆、吸出液体。出液体。血球压积血球压积 15%15%代表腹腔内活代表腹腔内活跃出血。跃出血。后穹隆穿刺后穹隆穿刺 治疗原则治疗原则有效止血(手
8、术止血)有效止血(手术止血)容量补充容量补充 静脉通道建立静脉通道建立 先晶体后胶体先晶体后胶体 及时转院及时转院 准备:静脉通道,与上级医院联系准备:静脉通道,与上级医院联系 及时手术止血及时手术止血 成分血输入(或自体血输入)成分血输入(或自体血输入)前置胎盘前置胎盘1 1剖宫产史、子宫器械操作史、多胎、妊娠高龄剖宫产史、子宫器械操作史、多胎、妊娠高龄 多产多产 吸烟吸烟2 2 孕晚期的发生率为孕晚期的发生率为1/2001/200次妊娠次妊娠3 3 第第16162020周超声检查周超声检查 有有5050可见有低置胎盘状态。可见有低置胎盘状态。90%90%的的3030周后超声检查正常。周后超
9、声检查正常。对高危人群超声检查应重点关注!对高危人群超声检查应重点关注!尤其是在剖宫产前!尤其是在剖宫产前!胎盘粘连胎盘粘连 粘连(粘连(placenta placenta acaccretacreta)植入(植入(placenta placenta inincreta creta)穿透(穿透(placenta placenta perpercreta creta)前置胎盘前置胎盘 前置胎盘发生胎盘粘连的概率:前置胎盘发生胎盘粘连的概率:没有子宫瘢痕没有子宫瘢痕 1-5%1-5%1次剖宫产次剖宫产 11-25%11-25%2 2次剖宫产次剖宫产 35-47%35-47%4 4次剖宫产次剖宫产
10、50-67%50-67%英国皇家妇产科学院在预防处理指南中:英国皇家妇产科学院在预防处理指南中:子宫瘢痕,子宫瘢痕,彩超明确胎盘位置,切口处种植?彩超明确胎盘位置,切口处种植?如覆盖原子宫切口,如覆盖原子宫切口,行行MRIMRI检查:植入或粘连?检查:植入或粘连?治疗中的问题治疗中的问题1 1 期待目的:延长孕龄,增加成活能力;期待目的:延长孕龄,增加成活能力;监测:子宫的敏感性,出血量监测:子宫的敏感性,出血量2 2 期待的地点:期待的地点:有血源,有时刻手术的条件。有血源,有时刻手术的条件。分娩计划的准备分娩计划的准备 (分娩方式,术中止血方法等)。(分娩方式,术中止血方法等)。手术时机的
11、安排。手术时机的安排。胎盘早剥胎盘早剥高危因素高危因素 妊娠高血压疾病、妊娠高血压疾病、创伤创伤 子宫的高张力子宫的高张力 胎盘剥离的病史胎盘剥离的病史 无法解释的无法解释的MSAFPMSAFP升高升高 胎盘功能异常或不足胎盘功能异常或不足 孕妇有血栓形成倾向孕妇有血栓形成倾向/代谢异常代谢异常 一、一、出血出血 外出血、血性羊水、胎盘后血肿外出血、血性羊水、胎盘后血肿 20%20%是隐性是隐性 “子宫胎盘卒中子宫胎盘卒中”二、腹痛(宫缩间歇不放松!)二、腹痛(宫缩间歇不放松!)三、母儿生命体征变化三、母儿生命体征变化 胎盘早剥的症状及体征胎盘早剥的症状及体征早剥是一个临床诊断!早剥是一个临床
12、诊断!不应以等待超声结果而延误手术!不应以等待超声结果而延误手术!早产?早产?子宫破裂子宫破裂?母心动过速母心动过速休克指数休克指数子宫体征:高度,压痛,放松子宫体征:高度,压痛,放松胎儿窘迫胎儿窘迫 I I度:轻度度:轻度 常在分娩时发现常在分娩时发现胎盘后血块胎盘后血块方确诊方确诊 IIII度:子宫紧张、压痛,度:子宫紧张、压痛,胎儿存活胎儿存活 IIIIII度:度:胎儿死亡胎儿死亡 IIIa IIIa 没有凝血功能障碍(没有凝血功能障碍(2/32/3)IIIb IIIb 有凝血功能障碍(有凝血功能障碍(1/31/3)SherSher氏分类氏分类 -胎盘早剥胎盘早剥 评估胎儿和母体的生命体
13、征稳定程度评估胎儿和母体的生命体征稳定程度 人工破膜:减张人工破膜:减张 补充血容量补充血容量快速手术(不主张宫内转运,转新生儿)快速手术(不主张宫内转运,转新生儿)或阴道分娩或阴道分娩(监测并发症)(监测并发症)维持尿量在维持尿量在30ml/hr30ml/hr以上,以上,红细胞压积红细胞压积 HCT30%HCT30%做好新生儿复苏准备做好新生儿复苏准备治疗治疗-II-II度胎盘早剥度胎盘早剥 1/3 1/3 发生在发生在IIIIII度胎盘早剥中度胎盘早剥中 如果胎儿存活,通常不常见如果胎儿存活,通常不常见病因:消耗性、病因:消耗性、DICDIC补充血小板和新鲜冰冻血浆补充血小板和新鲜冰冻血浆
14、(FFP)(FFP)如果严重,可以补充因子如果严重,可以补充因子VIIVII或冷沉淀物或冷沉淀物根据血源情况,决定转院时机根据血源情况,决定转院时机评估孕妇血液动力学状态和凝血状态评估孕妇血液动力学状态和凝血状态最好阴道分娩,除非有严重的阴道出血最好阴道分娩,除非有严重的阴道出血胎盘早剥导致的凝血功能障碍胎盘早剥导致的凝血功能障碍病病 例例 1病历摘要病历摘要2828岁岁 妊妊4 4产产0 0 预产期预产期5.17 5.17 流液流液1 1小时,伴腹痛,小时,伴腹痛,5.3 65.3 6:2020入院入院身高身高 161cm161cm,30/99cm,30/99cm,诊为诊为部分性前置胎盘部分
15、性前置胎盘先露先露S-2 S-2 宫颈消失宫颈消失80%80%实验室检查:实验室检查:Hb 158g/L HCT 44.8%PLT152x10Hb 158g/L HCT 44.8%PLT152x109 9/L/L 问题:问题:本病例有何特点?本病例有何特点?有发生产后出血的危险因素吗?应做何准备?有发生产后出血的危险因素吗?应做何准备?1717:16 16 侧切侧切3300g3300g,1717:20 20 胎盘娩出,破口距胎盘胎盘娩出,破口距胎盘5cm,5cm,产后出血产后出血300ml300ml1717:40 40 出血多?持续按摩,查软产道,无裂伤。出血多?持续按摩,查软产道,无裂伤。宫
16、口内活动性出血,子宫宫口内活动性出血,子宫U-3Fb,U-3Fb,卡孕拴卡孕拴1mg1mg含服,请主任!含服,请主任!100/60mmHg 100/60mmHg 心率心率 110110次次/分分 17:50 17:50 按摩,多功能监测,开通一条静脉,按摩,多功能监测,开通一条静脉,林格林格500ml 500ml 缩宫素缩宫素10u10u入壶入壶;60/40mmHg-80/40mmHg 60/40mmHg-80/40mmHg 心率心率 130-140bpm 130-140bpm 进食少,能量不足,进食少,能量不足,5%5%糖糖500ml500ml,乳林,乳林500ml500ml 持续按压子宫,
17、出血少,持续按压子宫,出血少,90/60mmHg,90/60mmHg,估计出血估计出血800ml;800ml;诊为产后出血,抢救成功!诊为产后出血,抢救成功!2121:40 40 宫缩时强时弱,按压,宫缩时强时弱,按压,少量不凝血流出,欣母沛少量不凝血流出,欣母沛250250g,g,90/60mmHg 120-130bpm90/60mmHg 120-130bpm 估计出血估计出血300-400ml300-400ml5.4 85.4 8:57 57 晕倒,晕倒,血压血压?心率心率130bpm 130bpm Hb 58g/L HCT16.1%PLT166x10Hb 58g/L HCT16.1%PL
18、T166x109 9/L/L输血输血400ml 400ml 血红蛋白血红蛋白74g/L HCT22.5%74g/L HCT22.5%入院:入院:Hb 158g/L HCT 44.8%PLT152x10Hb 158g/L HCT 44.8%PLT152x109 9/L/L 产后:产后:Hb 58g/L HCT 16.1%PLT166x10Hb 58g/L HCT 16.1%PLT166x109 9/L/L问题:问题:1 1 产后出血处理中的问题?产后出血处理中的问题?产后出血处理中产后出血处理中 的的 几个问题几个问题 前前 言言产后出血是不可预测的!产后出血是不可预测的!产前,产时的评估产前,
19、产时的评估,产后出血的危险因素,产后出血的危险因素,有效的预防有效的预防。产后的出血量和生命体征的监测评估产后的出血量和生命体征的监测评估,及时诊断,积极处理,及时诊断,积极处理,减少严重产后出血的发生,减少严重产后出血的发生,减低孕产妇死亡。减低孕产妇死亡。评估评估-决策决策-实施实施 E-D-A决策决策行动行动评估评估 产前评估产前评估 四大出血原因:乏力四大出血原因:乏力 产道损伤产道损伤 胎盘因素胎盘因素 凝血障碍凝血障碍转院。转院。临产前备血。临产前备血。产程中建立静脉通道。产程中建立静脉通道。产后积极预防产后出血。产后积极预防产后出血。产时评估产时评估产程各阶段发生产后出血的高危因
20、素产程各阶段发生产后出血的高危因素 措施:措施:及时转院;及时转院;开放静脉通道;开放静脉通道;做好会阴保护,必要时行会阴侧切。做好会阴保护,必要时行会阴侧切。积极预防产后出血,积极预防产后出血,积极正确处理第三产程;积极正确处理第三产程;产后评估产后评估 胎儿娩出后胎儿娩出后 发生产后出血的表现发生产后出血的表现 胎盘娩出后胎盘娩出后 发生产后出血的表现发生产后出血的表现 措施措施 1.1.建立两条静脉通道建立两条静脉通道 (一条应用缩宫素加强宫缩,(一条应用缩宫素加强宫缩,一条维持血容量)。一条维持血容量)。2.2.积极处理第三产程:积极处理第三产程:3.3.积极预防产后出血。积极预防产后
21、出血。4.4.做好生命体征的监测。做好生命体征的监测。第三产程的积极处理第三产程的积极处理第三产程处理第三产程处理期待期待等待胎盘剥离等待胎盘剥离脐带未钳夹脐带未钳夹胎盘自行娩出胎盘自行娩出在胎盘娩出后给予催产素或乳头刺激在胎盘娩出后给予催产素或乳头刺激第三产程处理第三产程处理积极处理积极处理在在胎肩娩出后给予催产素胎肩娩出后给予催产素 胎盘娩出后给药也可受益胎盘娩出后给药也可受益提早钳夹和切断脐带提早钳夹和切断脐带 (45-90(45-90秒秒)有控地牵引脐带有控地牵引脐带 持续的张力,轻柔地牵拉持续的张力,轻柔地牵拉胎盘娩出后按摩子宫胎盘娩出后按摩子宫Brandt手法手法双手压迫和双手压迫
22、和 按摩子宫按摩子宫钳夹脐带的时间钳夹脐带的时间延迟(延迟(45459090秒)的可能好处:秒)的可能好处:减少足月和早产儿贫血的发生减少足月和早产儿贫血的发生减少早产儿颅内出血和减少早产儿颅内出血和RDSRDS的发生的发生母胎输血或致敏的可能性不大母胎输血或致敏的可能性不大 识 别 关1 出血量的准确测量出血量的准确测量2 2 加强产后加强产后2-42-4小时的观察记录小时的观察记录产后出血量产后出血量 监监 测测产后出血量评估产后出血量评估(一)一)容积法容积法量杯量杯弯弯盘盘聚血器聚血器产后出血量评估产后出血量评估(二)二)2、称重法:、称重法:失血失血ml =总量(称重)总量(称重)-
23、原纱布原纱布量量/1.05(血液比重血液比重)产房常用辅料重量参照表产房常用辅料重量参照表产后出血量评估(三)产后出血量评估(三)3、面积法面积法:双层单双层单:16cmx17cm/10ml 16cmx17cm/10ml 单层单单层单:17cmx18cm/10ml 17cmx18cm/10ml 四层纱布垫四层纱布垫:11cmx12cm/10ml 11cmx12cm/10ml 10cmx10cm/10ml10cmx10cm/10ml 15cmx15cm/15ml 15cmx15cm/15ml 事先测算!事先测算!4、血红蛋白、红细胞压积测定血红蛋白、红细胞压积测定 Hb 下降下降1g约失血约失血
24、 400ml-500ml HCT:下降:下降 3%约失血约失血 500ml 下降下降10%约失血约失血1500ml 产后出血量评估(四)产后出血量评估(四)产后出血量评估(五)产后出血量评估(五)5、休克指数休克指数:脉搏脉搏/收缩压收缩压(mmHg)mmHg)SI=0,5 SI=0,5 无休克无休克 SI=0,5-1.0 20%SI=0,5-1.0 20%(500-750ml)500-750ml)轻轻 SI=1.0 20-30%(1000-1500ml)SI=1.0 20-30%(1000-1500ml)中中 SI=1.5 30-50%(1500-2500ml)SI=1.5 30-50%(1
25、500-2500ml)重重 SI=2.0 50-70%(2500ml-3500ml)SI=2.0 50-70%(2500ml-3500ml)产后出血量评估(六)产后出血量评估(六)6、中心静脉压(中心静脉压(CVPCVP)的监测)的监测 CVPCVP的正常值为的正常值为6 612cmH12cmH2 2O O;CVP6 CVP15 cm HCVP15 cm H2 2O O 水潴留水潴留 防止过多补液加重心肺负担。防止过多补液加重心肺负担。目测法与客观测定比较目测法与客观测定比较目测法比客观测定少目测法比客观测定少48%48%正常人群出血量正常人群出血量 小于小于20%20%(800ml800ml
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