急性心肌梗死治疗、护理新进展.ppt

急性心肌梗死治疗、护理新进展急性心肌梗死治疗、护理新进展2024/5/24 2024/5/24 周五周五2 2急性心肌梗死治疗、护理新进展急性心肌梗死治疗、护理新进展概概念念主主要要病病因因临临床床表表现现诊诊断断治治疗疗护护理理评评估估护护理理措措施施院院前前急急救救预预防防健健康康指指导导注注意意事事项项2024/5/24 2024/5/24 周五周五3 3概 念 急性心肌梗死系指冠状动脉突然完全性闭急性心肌梗死系指冠状动脉突然完全性闭塞，心肌发生缺血、损伤和坏死，出现以剧烈塞，心肌发生缺血、损伤和坏死，出现以剧烈胸痛、心律失常、心功能衰竭、发热、白细胞胸痛、心律失常、心功能衰竭、发热、白细胞计数、心电图和心肌酶学的动态变化为临床特计数、心电图和心肌酶学的动态变化为临床特征的一种急性缺血性心脏病。其基础病变大多征的一种急性缺血性心脏病。其基础病变大多数为数为冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化。少数为其他病变如急。少数为其他病变如急性冠状动脉栓塞等。性冠状动脉栓塞等。2024/5/24 2024/5/24 周五周五4 4主 要 病 因2024/5/24 2024/5/24 周五周五5 5主 要 病 因 冠状动脉粥样硬化造成管腔狭窄和心肌供血不足，而侧支循环尚未建立时，由于下述原因加重心肌缺血即可发生心肌梗死。1.冠状动脉完全闭塞：病变血管粥样斑块内或内膜下出血，管腔内血栓形成或动脉持久性痉挛，使管腔发生完全的闭塞。2.心排血量骤降：休克、脱水、出血、严重的心律失常或外科手术等引起心排出量骤降，冠状动脉灌流量严重不足。2024/5/24 2024/5/24 周五周五6 6主 要 病 因 3.心肌需氧需血量猛增：重度体力劳动、情绪激动或血压剧升时，左心室负荷剧增，儿茶酚胺分泌增多，心肌需氧需血量增加。急性心肌梗死亦可发生于无冠状动脉粥样硬化的冠状动脉痉挛，也偶有由于冠状动脉栓塞、炎症、先天性畸形所致。2024/5/24 2024/5/24 周五周五7 7好好 发发 年年 龄龄 在中老年多发，男性多于女性，亦可见在中老年多发，男性多于女性，亦可见于青年人；于青年人；AMIAMI起病急，发病凶险，死亡率起病急，发病凶险，死亡率高，预后差，是冠心病极危重的表现类型。高，预后差，是冠心病极危重的表现类型。2024/5/24 2024/5/24 周五周五8 8诱诱 发发 因因 素素 （1）工作过累、重体力劳动：）工作过累、重体力劳动：工作过累、重体力劳动等均可加重心脏负担，工作过累、重体力劳动等均可加重心脏负担，使心肌耗氧量猛增。由于冠心病患者的冠状动脉使心肌耗氧量猛增。由于冠心病患者的冠状动脉发生粥样硬化而管腔狭窄，不能充分扩张以增加发生粥样硬化而管腔狭窄，不能充分扩张以增加心肌灌注，造成心肌急性缺血。缺血缺氧又可诱心肌灌注，造成心肌急性缺血。缺血缺氧又可诱发冠脉痉挛，使心肌缺血进一步加重，严重时可发冠脉痉挛，使心肌缺血进一步加重，严重时可促发急性心肌梗死。促发急性心肌梗死。2024/5/24 2024/5/24 周五周五9 9诱诱 发发 因因 素素 （2 2）精神紧张、情绪激动时：）精神紧张、情绪激动时：精神紧张、情绪激动时，交感神经兴奋，精神紧张、情绪激动时，交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增多，使冠状动脉痉挛，心肌供儿茶酚胺分泌增多，使冠状动脉痉挛，心肌供血减少，可发生心绞痛甚至心肌梗死。我们常血减少，可发生心绞痛甚至心肌梗死。我们常在影视节目中看到有些人因情绪过分激动突发在影视节目中看到有些人因情绪过分激动突发心肌梗死而双手紧捂胸口，猝然倒下的场面，心肌梗死而双手紧捂胸口，猝然倒下的场面，而且在现实生活中也经常遇到在打牌或看球赛而且在现实生活中也经常遇到在打牌或看球赛时，因心情过于紧张而诱发急性心肌梗死。时，因心情过于紧张而诱发急性心肌梗死。2024/5/24 2024/5/24 周五周五1010诱诱 发发 因因 素素 （3）饱餐、大量饮酒、进食大量脂肪物质：）饱餐、大量饮酒、进食大量脂肪物质：饱餐、大量饮酒、进食大量脂肪物质等均饱餐、大量饮酒、进食大量脂肪物质等均 有诱发急性心肌梗死的危险，尤其多见于老年有诱发急性心肌梗死的危险，尤其多见于老年 病人。进食高热量高脂肪餐后可使血脂浓度突病人。进食高热量高脂肪餐后可使血脂浓度突然升高，血液粘滞度增加，引起局部血流缓慢，然升高，血液粘滞度增加，引起局部血流缓慢，促使血栓形成而导致急性心肌梗死。促使血栓形成而导致急性心肌梗死。2024/5/24 2024/5/24 周五周五1111诱诱 发发 因因 素素 （4 4）便秘，尤其是在老年人中，因）便秘，尤其是在老年人中，因排便用力屏气而导致心肌梗死。排便用力屏气而导致心肌梗死。因排便用力屏气而导致心肌梗死者因排便用力屏气而导致心肌梗死者并非少见。所以，有冠心病的老年人应注意并非少见。所以，有冠心病的老年人应注意养成定时排便的习惯，必要时可采取一些润养成定时排便的习惯，必要时可采取一些润肠通便的措施。肠通便的措施。2024/5/24 2024/5/24 周五周五1212诱诱 发发 因因 素素 （5 5）寒冷刺激，特别是迎冷风疾走：）寒冷刺激，特别是迎冷风疾走：寒冷刺激，特别是迎冷风疾走寒冷刺激，特别是迎冷风疾走,易引起人易引起人们交感神经兴奋。一方面使血压升高，心率们交感神经兴奋。一方面使血压升高，心率加快，体循环血管收缩，外周阻力增加，心加快，体循环血管收缩，外周阻力增加，心肌耗氧量增多；另一方面使血管收缩，减少肌耗氧量增多；另一方面使血管收缩，减少心肌供血量，二者促使心肌缺血，严重而持心肌供血量，二者促使心肌缺血，严重而持久的缺血可使心肌坏死。久的缺血可使心肌坏死。寒 冷2024/5/24 2024/5/24 周五周五1313诱诱 发发 因因 素素 （6）大出血、大手）大出血、大手术、休克、严重心律术、休克、严重心律失常：失常：大出血、大手术、大出血、大手术、休克、严重心律失常休克、严重心律失常等，均可能触发粥样等，均可能触发粥样硬化斑块破裂、血栓硬化斑块破裂、血栓形成而导致持续的心形成而导致持续的心肌缺血，促发心肌梗肌缺血，促发心肌梗死。死。2024/5/24 2024/5/24 周五周五1414病理生理机制病理生理机制 1 1冠状动脉病变：冠状动脉有弥漫广泛冠状动脉病变：冠状动脉有弥漫广泛的粥样硬化病变。在此基础上，由于某些机械的粥样硬化病变。在此基础上，由于某些机械原因（如高血压或冠脉痉挛等）诱发了易损性原因（如高血压或冠脉痉挛等）诱发了易损性斑块的破裂和血栓形成，产生了急性冠状动脉斑块的破裂和血栓形成，产生了急性冠状动脉严重狭窄或完全闭塞的结果。严重狭窄或完全闭塞的结果。2024/5/24 2024/5/24 周五周五1515病理生理机制病理生理机制 2心肌病变：冠脉闭塞后12小时之内绝大部分心肌呈凝固性坏死，心肌间质充血、水肿，伴多量炎症细胞浸润，以后坏死的心肌纤维逐渐溶解，形成肌溶灶，随后渐有肉芽组织形成。2024/5/24 2024/5/24 周五周五1616病理生理机制病理生理机制2024/5/24 2024/5/24 周五周五1717临 床 表 现 1.先兆：半数以上患者在发病前数日 有乏力，胸部不适，活动时心悸，气急，烦躁，心绞痛等前驱症状，其中以新发生心绞痛和原有心绞痛加重最为突出，心绞痛发作较以前频繁，硝酸甘油疗效差，应警惕心梗的可能。2024/5/24 2024/5/24 周五周五1818临 床 表 现 2.症状 （1）疼痛最先出现，多发生于清晨，疼痛部位和性质与心绞痛相同。但程度重，持续时间长，休息或硝酸甘油无效，可伴濒死感，少数人一开始就休克或急性心衰。（2）全身症状发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快等。发热多在疼痛发生后2448小时后出现，体温多在38左右。2024/5/24 2024/5/24 周五周五1919临 床 表 现 2.症状 （3）胃肠道症状恶心，呕吐和上腹胀痛，重症者有呃逆。（4）心律失常多发生在起病12周内，而以24小时内最多见。以室性心律失常最多尤其是室性期前收缩。房室和束支传导阻滞亦较多。2024/5/24 2024/5/24 周五周五2020临 床 表 现 2.症状症状 （5）低血压和休克多在起病后数小时至1周内发生，多为心源性的。（6）心力衰竭主要是急性左心衰竭。为梗塞后心肌收缩力减弱或收缩不协调所致。2024/5/24 2024/5/24 周五周五2121临 床 表 现 3体征 （1）心脏体征心界扩大，心率快，心尖部第一心音减弱，可出现第四心音奔马律，多在23天有心包摩擦音。心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或收缩中晚期喀喇音，为二尖瓣乳头肌功能失调或断裂所致，可有各种心律失常。（2）血压降低。2024/5/24 2024/5/24 周五周五2222检 查 方 法 1心电图：特征性改变有Q波出现 （1）坏死区出现病理Q波，在面向透壁心肌坏死区导联出现。（2）损伤区ST段弓背向上型抬高，在面向坏死区周围心肌损伤区导联出现。（3）缺血区T波倒置，在面向损伤区周围心肌缺血区导联出现。背向心梗区R波增高，ST段压低和T波直立并增高。2024/5/24 2024/5/24 周五周五2323检检 查查 方方 法法 2心肌酶谱：CPK、GOT，LDH升高，最早(6小时内)增高为CPK，34d恢复正常。增高时间最长者为LDH，持续12周。其中CPK的同工酶CPKMB和LDH的同工酶LDH1的诊断特异性最高。3血象：白细胞增多，中性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞减少或消失，血沉加快，血清肌凝蛋白氢链增高。2024/5/24 2024/5/24 周五周五2424诊诊 断断 诊断根据典型的临床表现，特征性的心电图改变以及实验室检查进行诊断。对老年患者出现严重心律失常、休克、心衰而原因未明或突然发生较重而持久的胸闷或胸痛者应考虑本病。2024/5/24 2024/5/24 周五周五2525鉴 别 诊 断 1.心绞痛：性质轻，时间短，硝酸甘油有效，血压升高，全身症状少，ST段暂时性压低。2.急性心包炎：疼痛与发热同时出现，呼吸、咳嗽时加重，早期即有心包摩擦音，心电图除aVR外，其余导联均为ST段弓背向下的抬高，无异常Q波。2024/5/24 2024/5/24 周五周五2626鉴 别 诊 断 3.急性肺动脉栓塞：以右心衰为主，心电图导S波深，导Q波显著。4.急腹症病史，体检，心电图和心肌酶谱可鉴别。5.主动脉夹层分离：两上肢的血压和脉搏差别明显，胸痛一开始达高峰，常放射到背、肋、下肢。主动脉瓣关闭不全表现等可鉴别，二维超声心动图有助于诊断。2024/5/24 2024/5/24 周五周五2727并并 发发 症症 1乳头肌功能失调或断裂：心尖区出现收缩中晚期喀喇音和吹风样收缩期杂音，第一心音可不减弱，多发生在二尖瓣后乳头肌，见于下壁心梗。2心脏破裂：常在起病1周内出现，多为心室游离壁破裂，造成心包积血引起急性心包压塞而猝死。室间隔穿孔，在胸骨左缘34肋间出现响亮的收缩期杂音，常伴有震颤，但有的为亚急性。2024/5/24 2024/5/24 周五周五2828并并 发发 症症 3栓塞：见于起病后12周，可引发脑、肾、脾、四肢等动脉栓塞。4心室壁瘤：多见于左心室。左侧心界扩大，心脏搏动广泛，搏动减弱或反常搏动。ST段持续升高，X线、超声可见左室局部心缘突出。5心肌梗死后综合征：表现为心包炎，胸膜炎或肺炎，有发热，胸痛等症状。可能为机体对坏死物质过敏。2024/5/24 2024/5/24 周五周五2929治 疗 方 法 1监护和一般治疗：（1）休息卧床休息1周，保持环境安静。（2）吸氧 鼻导管或面罩吸氧。（3）对ECG，BP，R监测至少5-7天，必要时监测毛细血管压和静脉压。（4）护理。2024/5/24 2024/5/24 周五周五3030治 疗 方 法 2解除疼痛常用药物：（1）哌替啶肌注或吗啡皮下注射，最好和阿托品合用。（2）轻者可用可待因或罂粟碱。（3）硝酸甘油或硝酸异山梨酯，舌下含用或静滴，注意心率加快和低血压。（4）中药制剂。（5）心肌再灌注疗法亦可解除疼痛。2024/5/24 2024/5/24 周五周五3131治 疗 方 法 3再灌注：在心肌起病36天内，使闭塞冠脉再通。（1）溶解血栓疗法常用尿激酶，链激酶，组织型纤维蛋白溶酶原激活剂。（2）经皮穿刺腔内冠状动脉成形术。2024/5/24 2024/5/24 周五周五3232治 疗 方 法 4消除心律失常：（1）室性期前收缩或室性心动过速用利多卡因，情况稳定后，改用美西律。（2）心室颤动时，采用非同步直流电除颤，药物治疗室性心动过速不满意时，及早用同步直流电复律。（3）缓慢的心律失常可用阿托品静注。（4）、度房室传导阻滞宜用临时人工心脏起搏器。（5）室上性心律失常药物不能用洋地黄，维拉帕米控制时，用同步直流电复律或用抗快速心律失常的起搏治疗2024/5/24 2024/5/24 周五周五3333治 疗 方 法 5控制休克：（1）补充血容量：右室梗塞，中心静脉压升高不一定是补充血容量的禁忌。（2）应用升压药。（3）应用血管扩张剂如硝普钠、硝酸甘油等。（4）其他对症治疗，纠正酸中毒，保护肾功能，应用糖皮质激素。6治疗心力衰竭梗死发生后24小时内宜尽量避免使用洋地黄制剂，右室梗塞慎用利尿剂。2024/5/24 2024/5/24 周五周五3434治 疗 方 法 7其他治疗 （1）促进心肌代谢药物，Vitc，辅酶A，细胞色素C，VitB6等。（2）极化液疗法，氯化钾，insulin，葡萄糖配成，促进心肌摄取和代谢葡萄糖。（3）右旋糖酐40或淀粉代血浆。（4）受体阻滞剂，钙通道阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂，对前壁心梗伴交感神经亢进，可防止梗阻范围扩大。（5）抗凝疗法，华法令等，同时监测凝血酶原时间。8恢复期处理恢复后，进行康复治疗，逐步作适当的体育锻炼。2024/5/24 2024/5/24 周五周五3535治 疗 方 法 9并发症的处理 （1）栓塞：溶解血栓，抗凝 （2）心室壁瘤：手术切除或同时作主动脉冠状动脉旁路移植手术。（3）心脏破裂和乳头肌功能失调：手术治疗。（4）心肌梗死后综合征：糖皮质激素、阿司匹林，吲哚美辛等。2024/5/24 2024/5/24 周五周五3636治 疗 方 法 10右心室心肌梗死的处理 （1）低血压无左心衰时宜扩张血容量，无效时用正性肌力药。（2）不宜用利尿剂 （3）房室传导阻滞：临时起搏 11.无Q波心肌梗死的处理措施与有Q波心梗基本相同，地尔硫卓，阿斯匹林联用可降低再梗塞率。2024/5/24 2024/5/24 周五周五3737治 疗 方 法 12.溶栓疗法：在急性心肌梗塞的早期使用具有溶解血栓作用的药物，将血栓溶解，使冠状动脉再通，使心肌重新得到血液灌注。2024/5/24 2024/5/24 周五周五3838治 疗 方 法 溶栓疗法：用药途径可分为冠状动脉内溶栓及静脉内溶栓两种。冠状动脉内溶栓是先用导管经动脉插入冠状动脉再注射尿激酶或链激酶，使冠状动脉内的血栓溶解，其成功率为68%-89%。静脉内溶栓治疗在一般医院内进行，甚至可在救护车中进行。它是在短时间内，一般为30分钟内将50万-150万单位链激酶由静脉滴入，有效率为50%90%。溶栓治疗成功的病人，胸痛症状迅速减轻或消失，心电图好转，心功能恢复过程加快，心肌梗塞范围明显缩小。2024/5/24 2024/5/24 周五周五3939治 疗 方 法 溶栓治疗成功与否最关键的是要及早开始，越早越好，一般认为如心肌梗塞已超过6小时，则效果较差。溶栓疗法的主要缺点是剂量掌握不准可造成出血。此外可能会出现冠状动脉再通后的心律失常，但这种心律失常发生时间较短，只要及时处理，不会危及生命2024/5/24 2024/5/24 周五周五4040治 疗 方 法 溶栓适应症:（1）持续性胸痛半小时,含服硝酸甘油症状不缓解。（2）相邻两个或更多导联ST段抬高在肢体导联 0.1m V、胸导0.2m V。（3）发病6小时者。（4）若患者来院时已是发病后612小时,心电图ST段抬高明显伴有或不伴有严重胸痛者仍可溶栓。（5）年龄70岁。70岁以上的高龄AMI患者,应根据梗塞范围,患者一般状态,有无高血压、糖尿病等因素,因 人而异慎重选择。2024/5/24 2024/5/24 周五周五4141治 疗 方 法 溶栓禁忌证：（1）两周内有活动性出血(胃肠道溃疡、咯血等),做过内脏手术、活体组织检查,有创伤性心肺复苏术,不能实施压迫的血管穿刺以及有外伤史者。（2）高血压病患者经治疗后在溶栓前血压仍21.3/13.3k Pa(160/100mm H g)者。（3）高度怀疑有夹层动脉瘤者。（4）有脑出血或蛛网膜下腔出血史,6小时至半年内有缺血性脑卒中(包括 TIA)史。（5）有出血性视网膜病史。（6）各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者。（7）严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤等患者。2024/5/24 2024/5/24 周五周五4242注 意 事 项 心肌梗塞发生比较突然，是中年人猝死的原因之一。但如能早期治疗，效果较好。一般心肌梗塞前都有先兆症状，应密切观察。初发心绞痛，或心绞痛发作逐渐频繁，或休息时也发作，发作的持续时间延长或突然加重，休息与药物治疗不如原先有效。剧烈胸痛的同时伴有出冷汗、烦躁不安、恐惧、面色苍白等往往是心肌梗塞的先兆。没有明显原因的气喘、突然不能平卧、脉搏过快、过慢或不齐、血压下降、出汗、四肢发冷、“胃痛”呕吐或意识不清，也应警惕急性心肌梗塞的可能。2024/5/24 2024/5/24 周五周五4343 得了急性心肌梗塞，首先不要惊慌，保持镇静，病人立即卧床休息，尽可能减少活动，开窗通风，保持室内空气新鲜，尽快吸入氧气，并舌下含硝酸甘油或使用亚硝酸异戊脂吸入，立即通知附近医院来医生或派救护车来救。没有救护车应用平板车或担架送病人，切忌让病人自己上救护车或步行及坐公共汽车去医院，防止使心肌梗塞面积扩大或发生心脏骤停。注 意 事 项 2024/5/24 2024/5/24 周五周五4444注 意 事 项 冠心病人应注意避免激动、过度兴奋，保证充足睡眠；不要过量服用降压药物；防止大出血及严重感染；不要吃得过饱，尤其不能大量吃脂肪食物，应戒烟、少饮酒；不能长时间剧烈的运动或劳动，注意劳逸结合；长期服用心得安等药物时，不能立即停服等，都有利于预防心肌梗塞的发生。2024/5/24 2024/5/24 周五周五4545预预 防防 措措 施施 1.心脏病患者饮食宜少食多餐，以清淡、容易消化、富含维生素及蛋白质的食物为主，少吃肥肉、动物脂肪、动物内脏、蛋黄、海鲜等，多吃新鲜蔬菜、瓜果、瘦肉、鱼类、豆制品等，少吃甜食。男性患者尤其应戒烟、忌饮烈性酒，忌暴饮暴食。此外，应养成经常锻炼的习惯。2.可长期口服阿斯匹林100mg/日，潘生丁50mg，每日3次，有抗血小板聚集，预防再梗死作用。广谱血小板聚集抑制剂：抵克力得有减少血小板的粘附，抑制血小板聚集和释放凝血因子等作用，可预防心肌梗死后复发，剂量：250mg，每日12次，口服。3.病情稳定并无症状，34月后，体力恢复，可酌情恢复部分轻工作，应避免过重体力劳动或情绪紧张。2024/5/24 2024/5/24 周五周五4646护护 理理 评评 估估身体状况评估身体状况评估临床症状评估临床症状评估心理社会因素评估心理社会因素评估 2024/5/24 2024/5/24 周五周五4747身体状况评估身体状况评估 1.询问病人心绞询问病人心绞痛发作史，疼痛加重痛发作史，疼痛加重的临床表现特点，疼的临床表现特点，疼痛发作诱因，部位，痛发作诱因，部位，程度发作频率，疼痛程度发作频率，疼痛是否放射以及伴随症是否放射以及伴随症状状,对硝酸酯类药物的对硝酸酯类药物的反应。反应。2024/5/24 2024/5/24 周五周五4848身体状况评估身体状况评估 2.尽早发现梗死先兆：（1）突然严重心绞痛发作或原有心绞痛程度加重，发作频繁，时间延长或含服硝酸甘油无效；（2）心前区疼痛伴恶心、呕吐、大汗、心动过缓 （3）中老年人出现急性左心衰竭、心源性休克或严重心律失常而排除其它原因者；（4）心电图S-T段一时性上升或明显下降，T波高尖、倒置；（5）发作时伴有血压剧增或剧降，心律失常，左心功能不全2024/5/24 2024/5/24 周五周五4949临床症状评估临床症状评估 判断患者是否发生，主要判断患者是否发生，主要依靠三个方面：依靠三个方面：临床表现临床表现心电图特征性改变心电图特征性改变血清心肌酶显著增高血清心肌酶显著增高2024/5/24 2024/5/24 周五周五5050护护 理理 措措 施施一一般般护护理理加加强强监监测测吸吸氧氧缓缓解解疼疼痛痛活活动动量量安安排排饮饮食食排排便便药药物物护护理理心心理理护护理理 2024/5/24 2024/5/24 周五周五5151一一 般般 护护 理理 1.观察患者的生命体征变化、氧饱和度 定时复查心电图、血生化，保证出入量、酸碱、电解质平衡 2.观察神志、呼吸、出入量、出汗和末梢循环情况。立即建立静脉通道，并保持通畅，及时给药。2024/5/24 2024/5/24 周五周五5252加加 强强 监监 测测 AMI早期易发生心早期易发生心律失常、心率和血压的律失常、心率和血压的波动。应尽早开始心电波动。应尽早开始心电图和血压的监测。一般图和血压的监测。一般监测时间为三天，有严监测时间为三天，有严重心律失常、左心衰或重心律失常、左心衰或心源性休克者，根据病心源性休克者，根据病情延长监测时间。主要情延长监测时间。主要包括：生命体征监测；包括：生命体征监测；心电图监测；血流动力心电图监测；血流动力学监测。学监测。2024/5/24 2024/5/24 周五周五5353生命体征监测生命体征监测神志：神志：定时观察神志变化并定时观察神志变化并准确记录。准确记录。血压：血压：根据病情监测血压根据病情监测血压体温：体温：每日监测四次体温，每日监测四次体温，部分患者在发病后部分患者在发病后，出现体温升高，一般，出现体温升高，一般在在38左右，持续天左右，持续天消退是坏死组织吸收热消退是坏死组织吸收热脉搏与呼吸：脉搏与呼吸：若出现脉搏细若出现脉搏细速，呼吸变快应及时与医生速，呼吸变快应及时与医生联系处理联系处理2024/5/24 2024/5/24 周五周五5454心电图监测心电图监测急性心肌梗死患者应入住急性心肌梗死患者应入住CCU病房，并应立即给予持病房，并应立即给予持续心电监测（续心电监测（AMI患者在最初患者在最初24h内易发生心律失常）内易发生心律失常）严密心电监测须持续严密心电监测须持续1-3天，天，常规完成常规完成12导心电图，并定好导心电图，并定好标记。标记。心电监测的综合导联要求有清心电监测的综合导联要求有清楚的楚的P波，主波（波，主波（QRS波群）波群）向上。向上。电极粘贴牢固。电极粘贴牢固。2024/5/24 2024/5/24 周五周五5555心电图监测心电图监测心电图动态性改变：1超急性期：发病数小时内，可出现异常高大两肢不对称的T波。2急性期：数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接，形成单向曲线，12日内出现病理性Q波，同时R波减低，病理性Q波或QS波常持久不退。3亚急性期：ST段抬高持续数日于两周左右，逐渐回到基线水平，T波变为平坦或倒置。4恢复期：数周至数月后，T波呈V形对称性倒置，此可永久存在，也可在数月至数年后恢复。2024/5/24 2024/5/24 周五周五5656心电图监测心电图监测判断部位和范围：可根据出现特征性改变的导联来判断心肌梗死的部位：如V1、V2、V3反映左心室前壁和侧壁，、aVF反映下壁。、avF反映左心室高侧壁病变。2024/5/24 2024/5/24 周五周五5757心电图监测心电图监测 监测中发现下列异常情况应及时报告医生：室性早搏5次/分；室性早搏R-on-T现象；多源性室性早搏及成对或连续的室性早搏；一度或二度房室传导阻滞；快速心房颤动。2024/5/24 2024/5/24 周五周五5858血流动力学监测血流动力学监测 1.AMI并有泵衰竭者应用漂浮导管进行血流动力学监测，以了解肺动脉收缩压（PASP）肺动脉舒张压（PADP）肺动脉平均压（PAP）及毛细血管楔压（PCWP）并通过漂浮导管热稀法测量心排血量。2.护士应注意保持导管通畅，每2h用肝素盐水冲管一次。2024/5/24 2024/5/24 周五周五5959吸吸 氧氧 1.吸氧越早越好，方法有鼻导管吸氧法，面罩吸氧法。通常在发病早期用鼻导管给氧24-48小时，流量3-5L/min。2.严重低氧血症者经气管插管应用机械通气治疗，根据动脉PaO2变化调节流量。3.对于伴有COPD患者，应给予持续低流量低浓度吸氧。4.用氧过程中注意用氧安全。2024/5/24 2024/5/24 周五周五6060缓解疼痛缓解疼痛 1.一般先给予硝酸甘油含服，随即静脉滴注硝酸甘油。2.疼痛不能缓解者可给予镇痛剂，吗啡为首选止痛药物。3.伴有慢性阻塞性肺疾病的患者禁用吗啡。4.吗啡用量为35mg，皮下或静脉注射。5.派替定止痛效果较吗啡弱，剂量25 50mg，肌肉注射。2024/5/24 2024/5/24 周五周五6161缓缓 解解 疼疼 痛痛 在使用止痛药物过程中，要注意密切观察：（1）观察患者胸痛的性质、程度、部位、发作频率、持续时间及对止痛药的反应情况。（2）注意是否有呼吸抑制及血压下降等情况的发生。2024/5/24 2024/5/24 周五周五6262活动量安排活动量安排 第第1周，一般应严格绝对卧床休息，周，一般应严格绝对卧床休息，可做低运动量的体力活动，如肢体的被动可做低运动量的体力活动，如肢体的被动活动，以期减少静脉血液淤滞及血栓形成。活动，以期减少静脉血液淤滞及血栓形成。2024/5/24 2024/5/24 周五周五6363活动量安排活动量安排 第第2周，应逐渐增加体力活动，可被动周，应逐渐增加体力活动，可被动 或主动地在床上坐起，并逐渐增加床边起坐或主动地在床上坐起，并逐渐增加床边起坐 时间、次数和活动量。时间、次数和活动量。2024/5/24 2024/5/24 周五周五6464活动量安排活动量安排 第第3周，可在床边室内活动和自身护理。周，可在床边室内活动和自身护理。第第4周，可离开病室到走廊、厕等处，周，可离开病室到走廊、厕等处，作近距离的活动。作近距离的活动。2024/5/24 2024/5/24 周五周五6565活动量安排活动量安排 1个月后可出院休养。个月后可出院休养。病后第病后第78周，可行康复训练，允许病人周，可行康复训练，允许病人做一般家务劳动及完全自我护理。做一般家务劳动及完全自我护理。再过再过23个月可恢复工作。个月可恢复工作。2024/5/24 2024/5/24 周五周五6666活活 动动 量量 安安 排排 注：注：如心肌梗死面积较大又有并发症，如心肌梗死面积较大又有并发症，则应根据具体情况，适当延长卧床休息时间。则应根据具体情况，适当延长卧床休息时间。如活动后反复出现心绞痛、心动过速或心电如活动后反复出现心绞痛、心动过速或心电图有明显缺血性改变等，亦应延长卧床时间，图有明显缺血性改变等，亦应延长卧床时间，减少活动量，以保证心肌梗死部位能充分愈减少活动量，以保证心肌梗死部位能充分愈合。合。2024/5/24 2024/5/24 周五周五6767饮饮 食食 1.发病初期，应少食多餐，以流质为发病初期，应少食多餐，以流质为主，并避免过冷或过热的膳食。随着病情主，并避免过冷或过热的膳食。随着病情好转，可适当增加半流食，并逐步增加热好转，可适当增加半流食，并逐步增加热能，允许进食适量的瘦肉、鱼类、水果等。能，允许进食适量的瘦肉、鱼类、水果等。2024/5/24 2024/5/24 周五周五6868饮饮 食食 2.避免过量和刺激性食物，不饮浓茶、咖啡，避免过量和刺激性食物，不饮浓茶、咖啡，避免进食大量脂肪。避免进食大量脂肪。3.一般建议低盐饮食，但急性期若小便中钠丧一般建议低盐饮食，但急性期若小便中钠丧失过多，则不必过分限制钠盐。失过多，则不必过分限制钠盐。2024/5/24 2024/5/24 周五周五6969排排 便便 1.1.在床上排便者，应用屏风遮蔽，防止在床上排便者，应用屏风遮蔽，防止干扰。干扰。2.2.改善病人的营养状况，常吃些蔬菜、改善病人的营养状况，常吃些蔬菜、水果及易消化、高热量水果及易消化、高热量 、高纤维素饮食。高纤维素饮食。3.3.尽量少用杜冷丁、吗啡药物。尽量少用杜冷丁、吗啡药物。2024/5/24 2024/5/24 周五周五7070排排 便便 4.4.心肌梗死患者应遵医嘱常规使用心肌梗死患者应遵医嘱常规使用 缓泻药物，如麻仁丸，果导等。缓泻药物，如麻仁丸，果导等。5.5.劝告病人不要用力排便。劝告病人不要用力排便。6.6.观察大便次数，保证每日一次。观察大便次数，保证每日一次。2024/5/24 2024/5/24 周五周五7171药药 物物 护护 理理 1.硝酸酯类治疗：使用硝酸酯类药物时应密切监测血压，以防止血压骤降，发生低血压休克，影响重要脏器的血供。2.抗血小板、抗凝治疗：使用抗血小板、抗凝药物时，应注意观察出血倾向2024/5/24 2024/5/24 周五周五7272药药 物物 护护 理理 3.受体阻滞剂治疗：应小剂量开始，逐渐增加剂量，忌突然停药，以防心衰加重。定期复查心电图，出现传导阻滞或心率60次/min时停用。合并有慢性喘息性支气管炎、重度肺气肿、重度心衰和传导阻滞者应慎用或禁用此药。2024/5/24 2024/5/24 周五周五7373药药 物物 护护 理理 4.4.镇静剂：镇静剂：可用小剂量镇静类制剂以消除可用小剂量镇静类制剂以消除患者神经紧张、忧虑和恐惧等。应用吗啡应减患者神经紧张、忧虑和恐惧等。应用吗啡应减量（量（3-5mg/3-5mg/次，皮下注射），避免呼吸抑制。次，皮下注射），避免呼吸抑制。5.5.利尿剂：利尿剂：应用利尿剂时应密切注意电解应用利尿剂时应密切注意电解质（血钾）的变化。质（血钾）的变化。2024/5/24 2024/5/24 周五周五7474心心 理理 护护 理理 .恐惧焦虑的心理恐惧焦虑的心理此种心理以入院此种心理以入院第第12天的患者多见，特别是天的患者多见，特别是ccu的患者，的患者，各种监护仪器在使用中发出的连续响声、各种监护仪器在使用中发出的连续响声、固定在身上的各种管道，且被要求绝对卧固定在身上的各种管道，且被要求绝对卧床，加剧了恐惧和紧张。在此期间，心理床，加剧了恐惧和紧张。在此期间，心理护理的重点是尽可能解除患者的恐惧焦虑护理的重点是尽可能解除患者的恐惧焦虑感。感。2024/5/24 2024/5/24 周五周五7575心心 理理 护护 理理 首先护士的工作要做到有条不紊、首先护士的工作要做到有条不紊、忙而忙而不乱，以娴熟的护理技术打消患者的不安情不乱，以娴熟的护理技术打消患者的不安情绪；其次要在患者接受的情况下，主动介绍绪；其次要在患者接受的情况下，主动介绍监护环境及监护仪器在使用中出现的情况；监护环境及监护仪器在使用中出现的情况；再次要针对患者的心理安慰患者，解释病情，再次要针对患者的心理安慰患者，解释病情，使患者情绪安定。使患者情绪安定。2024/5/24 2024/5/24 周五周五7676心心 理理 护护 理理 .忧虑抑郁的心理忧虑抑郁的心理忧虑抑郁心理主要忧虑抑郁心理主要发生在住院发生在住院3 35d5d的患者，可持续数周，主要的患者，可持续数周，主要担心患病后对生活工作的影响。对此，护理的担心患病后对生活工作的影响。对此，护理的重点应放在与患者交谈方面，了解不同患者不重点应放在与患者交谈方面，了解不同患者不同的心理活动，针对不同原因，争取家属及单同的心理活动，针对不同原因，争取家属及单位的配合，同时，积极提供有关位的配合，同时，积极提供有关AMIAMI的医学知的医学知识及心理卫生、心理治疗知识，根据病情指导识及心理卫生、心理治疗知识，根据病情指导听音乐、读报等，以分散注意力。听音乐、读报等，以分散注意力。2024/5/24 2024/5/24 周五周五7777心心 理理 护护 理理 .悲观失望的心理悲观失望的心理此类患者主要是此类患者主要是年龄较大且缺乏家人照顾者，患病后需绝对年龄较大且缺乏家人照顾者，患病后需绝对卧床休息卧床休息1 1周或数周时间，生活不能自理，自周或数周时间，生活不能自理，自觉负累家人。此期工作重点是要得到患者的觉负累家人。此期工作重点是要得到患者的信任，认真细致做好生活护理，耐心倾听患信任，认真细致做好生活护理，耐心倾听患者的诉说，理解患者，同情患者。同时，做者的诉说，理解患者，同情患者。同时，做好家属的工作，做好陪护。好家属的工作，做好陪护。2024/5/24 2024/5/24 周五周五7878心心 理理 护护 理理 .依赖无力的患者依赖无力的患者以恢复期患者多见。以恢复期患者多见。患者由于住院时间较长，且平时缺乏运动，加患者由于住院时间较长，且平时缺乏运动，加上对疾病一知半解，在医院的氛围中，认为活上对疾病一知半解，在医院的氛围中，认为活动易危及生命，有的患者由于家属的过份保护，动易危及生命，有的患者由于家属的过份保护，其依赖性变得更强而自觉衰弱、无力且感情脆其依赖性变得更强而自觉衰弱、无力且感情脆弱。弱。护理上应鼓励患者在恢复早期进行渐进性护理上应鼓励患者在恢复早期进行渐进性活动锻炼，向家属及亲友讲解早期适度活动对活动锻炼，向家属及亲友讲解早期适度活动对康复的意义康复的意义。2024/5/24 2024/5/24 周五周五7979心心 理理 护护 理理 5.不以为然的患者不以为然的患者此类患者属于较为自此类患者属于较为自信的人，对疾病亦有一定了解，能积极配合治信的人，对疾病亦有一定了解，能积极配合治疗。但由于过份自信，常对疾病的危险性认识疗。但由于过份自信，常对疾病的危险性认识不足或虽有认识却不以为然，在自我感觉良好不足或虽有认识却不以为然，在自我感觉良好时容易不听医护人员的劝告。对此类患者，工时容易不听医护人员的劝告。对此类患者，工作重点是进行健康教育，指导工作及活动均需作重点是进行健康教育，指导工作及活动均需量力而行。量力而行。2024/5/24 2024/5/24 周五周五8080院院 前前 急急 救救 必须立即停止一切活动，平卧休息，就地必须立即停止一切活动，平卧休息，就地抢救，通知冠心病活动监护单位来救治；抢救，通知冠心病活动监护单位来救治；立即含化硝酸甘油立即含化硝酸甘油0.3-0.6mg或消心痛或消心痛10mg，亦可用上述药物的气雾剂。，亦可用上述药物的气雾剂。5分钟疼痛不分钟疼痛不缓解可以追加缓解可以追加1次；次；镇静止痛，可用吗啡镇静止痛，可用吗啡5-10mg皮下注射或度皮下注射或度冷丁冷丁50-100mgim；2024/5/24 2024/5/24 周五周五8181院院 前前 急急 救救 吸氧吸氧4-6L/分；分；如果心率如果心率50次次/分可用阿托品分可用阿托品0.5mgiv或或im；发现心跳骤停时，立即行胸外心脏按发现心跳骤停时，立即行胸外心脏按摩和人工呼吸。摩和人工呼吸。2024/5/24 2024/5/24 周五周五8282预预 防防 （1 1）绝对不搬抬过重的物品：）绝对不搬抬过重的物品：搬抬重物时必然要弯腰屏气，其生理效应与搬抬重物时必然要弯腰屏气，其生理效应与用力屏气大便类似，是老年冠心病人诱发心肌梗用力屏气大便类似，是老年冠心病人诱发心肌梗死的常见原因。死的常见原因。（2 2）放松精神，愉快生活保持心境平和，对）放松精神，愉快生活保持心境平和，对任何事情要泰然处之。任何事情要泰然处之。2024/5/24 2024/5/24 周五周五8383预预 防防 （3 3）参加适当的体育活动但应避免竞争）参加适当的体育活动但应避免竞争激烈的比赛。激烈的比赛。（4 4）不要在饱餐或饥饿的情况下洗澡，水）不要在饱餐或饥饿的情况下