第四章临床常见功能障碍的康复护理四.ppt
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1、第四章临床常见功能障碍的康复护理四第四章临床常见功能障碍的康复护理四第九节第九节 皮肤的康复护理皮肤的康复护理【概述概述】(一)概念(一)概念 压疮(压疮(pressure sores)身体局部身体局部组织长期受压,血液循环障碍,局部组织持续组织长期受压,血液循环障碍,局部组织持续缺血缺氧,营养缺乏,致使皮肤失去正常功能缺血缺氧,营养缺乏,致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。而引起的组织破损和坏死。2007NPUAP压疮的新定义压疮的新定义National Pressure ulcer Advisory Panel 压疮(压疮(pressure sorespressure sores)
2、指皮肤或指皮肤或皮下组织由于皮下组织由于压力压力,或复合有,或复合有剪切力剪切力或或/和和摩擦力摩擦力作用而发生在作用而发生在骨隆突处骨隆突处的的局限性局限性损损伤。故又名伤。故又名“压力性溃疡压力性溃疡”(二)病因(二)病因常见病因常见病因 压力因素力因素 潮湿等刺激潮湿等刺激 营养状况养状况年年龄因素因素 其他因素其他因素1.压力因素压力因素垂直压力剪切力剪切力摩擦力摩擦力损伤深损伤深层的皮层的皮肤肤造成皮肤缺造成皮肤缺血性损害血性损害损伤表皮损伤表皮2.2.潮湿潮湿nReulerReuler等报道湿润皮肤使组织产生压疮的可能等报道湿润皮肤使组织产生压疮的可能性比干燥皮肤高性比干燥皮肤高5
3、 5倍。倍。n潮湿潮湿皮肤的酸碱度改变皮肤的酸碱度改变皮肤角质层的屏障皮肤角质层的屏障功能功能表皮损伤,细菌增殖表皮损伤,细菌增殖n常见因素:大小便失禁、大汗或多汗、伤口大常见因素:大小便失禁、大汗或多汗、伤口大量渗液等。量渗液等。n正常皮肤偏酸性,正常皮肤偏酸性,PH4.0-5.5PH4.0-5.5,尿和粪均为碱,尿和粪均为碱性。性。3.3.营养状况营养状况营养摄入不足营养摄入不足蛋白质蛋白质脂肪脂肪肌肉萎缩肌肉萎缩皮下脂肪皮下脂肪血液循环障碍血液循环障碍压疮压疮压力压力4.4.年龄因素年龄因素年龄年龄增加增加皮肤皮肤松弛松弛皮下脂皮下脂肪萎缩肪萎缩弹性弹性减退减退皮肤皮肤变薄变薄皮肤易皮肤
4、易损性损性压疮压疮压力压力【评定】n正常皮肤组织学正常皮肤组织学u压疮的临床分期压疮的临床分期NPUAP1998压疮分期压疮分期(分四期)(分四期)期(淤血红润期):期(淤血红润期):皮肤完整且出现发红区,在受压发皮肤完整且出现发红区,在受压发红区以手指下压,颜色不会变白。红区以手指下压,颜色不会变白。期(炎性浸润期):期(炎性浸润期):皮肤损伤在表皮或真皮,溃疡呈浅皮肤损伤在表皮或真皮,溃疡呈浅表性。临床上可见表皮擦伤、水泡、浅的火山口状伤口。表性。临床上可见表皮擦伤、水泡、浅的火山口状伤口。期(浅度溃疡期):期(浅度溃疡期):伤口侵入皮下组织,但尚未侵犯筋膜。伤口侵入皮下组织,但尚未侵犯筋
5、膜。临床上可见深的火山口状伤口,且已侵蚀周围邻近组织。临床上可见深的火山口状伤口,且已侵蚀周围邻近组织。期(坏死溃疡期):期(坏死溃疡期):组织完全被破坏或坏死至肌肉层、骨组织完全被破坏或坏死至肌肉层、骨骼及支持性结构(如肌腱、关节囊等)。骼及支持性结构(如肌腱、关节囊等)。NPUAP2007压疮分期压疮分期n可疑的深部组织损伤可疑的深部组织损伤(Subspected Deep Tissue Injury)n期期(Stage)n期期(Stage )n期期(Stage )n期期(Stage )n不明确分期不明确分期 Unstageable可疑的深部组织损伤可疑的深部组织损伤(Suspected
6、deep tissue injury)n皮下软组织受到压力或剪切力的损害,皮下软组织受到压力或剪切力的损害,局部皮肤完整局部皮肤完整但可出现但可出现颜色改变颜色改变如紫色或褐红色,或导致充血的水如紫色或褐红色,或导致充血的水疱。疱。n与周围组织比较与周围组织比较,这些受损区域的软组织可能有疼痛、,这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。进一步描述(补充说明)进一步描述(补充说明)n在肤色较深的个体中,深部组织损伤可能难以检测。在肤色较深的个体中,深部组织损伤可能难以检测。n厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。厚壁水疱覆盖
7、的黑色伤口床进展可能更快。n足跟部是常见的部位。足跟部是常见的部位。n这样的伤口恶化很快,即使给予积极的处理,病变可这样的伤口恶化很快,即使给予积极的处理,病变可迅速发展,致多层皮下组织暴露。迅速发展,致多层皮下组织暴露。可疑的深部组织损伤可疑的深部组织损伤患者照片患者照片阶段阶段(Stage)n在骨隆突处的在骨隆突处的皮肤完整皮肤完整伴有伴有压之不褪色压之不褪色的的局限局限性红斑。性红斑。n深色皮肤可能无明显的苍白改变,但其颜色可深色皮肤可能无明显的苍白改变,但其颜色可能与周围组织不同。能与周围组织不同。进一步描述(补充说明):进一步描述(补充说明):n受损部位与周围相邻组织比较,有疼痛、硬
8、块、受损部位与周围相邻组织比较,有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。表面变软、发热或者冰凉。n此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别。此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别。n可表明可表明“处于危险状态处于危险状态”。期压疮剖面图和图片期压疮剖面图和图片阶段阶段(Stage)n真皮部分缺失真皮部分缺失n表现为一个浅的开放性溃疡表现为一个浅的开放性溃疡n伴有粉红色的伤口床(创面)伴有粉红色的伤口床(创面)n无腐肉无腐肉n也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱进一步描述(补充说明):进一步描述(补充说明):n表现为发亮的或干燥的表浅溃疡表现为发亮的或干燥的表
9、浅溃疡n无腐肉或瘀伤(无腐肉或瘀伤(bruising)bruising)n此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、浸渍或者表皮剥脱浸渍或者表皮剥脱n瘀伤表明有可疑的深部组织损伤瘀伤表明有可疑的深部组织损伤期压疮组织剖面图和患者照片期压疮组织剖面图和患者照片阶段阶段(Stage)n全层皮肤组织缺失全层皮肤组织缺失n可见可见皮下脂肪暴露皮下脂肪暴露,但骨头、肌腱、肌肉未外露,但骨头、肌腱、肌肉未外露n有腐肉有腐肉存在存在n但组织缺失的深度不明确但组织缺失的深度不明确n可能包含有潜行和隧道可能包含有潜行和隧道进一步描述(补充说明):进一步描述(
10、补充说明):n此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同n鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织,因此第三鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织,因此第三阶段压疮可能是表浅溃疡阶段压疮可能是表浅溃疡n相对而言,脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常相对而言,脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡深的溃疡n骨头或肌腱不可触及或无外露骨头或肌腱不可触及或无外露期压疮的组织剖面图和患者照片期压疮的组织剖面图和患者照片阶段阶段(Stage)n全层组织缺失全层组织缺失n伴有伴有骨、肌腱或肌肉外露骨、肌腱或肌肉外露n伤口床的某些部位有腐肉或焦痂伤口床的某些部位有腐肉或焦痂n常
11、常有潜行或隧道常常有潜行或隧道进一步描述(补充说明):进一步描述(补充说明):n第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异n鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织,此阶段压鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织,此阶段压疮可能是表浅溃疡疮可能是表浅溃疡n可能扩展到肌肉和可能扩展到肌肉和/或支持结构(例如筋膜、肌腱或或支持结构(例如筋膜、肌腱或关节囊)关节囊)n有可能造成骨髓炎有可能造成骨髓炎n可以直接看见或触及骨头可以直接看见或触及骨头/肌腱肌腱期压疮的组织剖面图和患者照片期压疮的组织剖面图和患者照片不明确分期不明确分期(Unstageable)n全层组织缺失全层组织缺失
12、n溃疡底部溃疡底部有腐肉覆盖有腐肉覆盖(黄色、黄褐色、灰色、绿色或(黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色),或者伤口床有焦痂附着(碳色、褐色或黑色)褐色),或者伤口床有焦痂附着(碳色、褐色或黑色)进一步描述(补充说明):进一步描述(补充说明):n只有去除足够多的腐肉或焦痂,暴露出伤口床的底部,只有去除足够多的腐肉或焦痂,暴露出伤口床的底部,才能准确评估压疮的真正深度、确定分期才能准确评估压疮的真正深度、确定分期n足跟处稳定的焦痂(干的、黏附紧密的、完整但没有足跟处稳定的焦痂(干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感)可以作为人体自然的(生物学的)发红或者波动感)可以作为人体自然的(生物学的)覆盖而
13、不被去除覆盖而不被去除不明确分期的患者照片不明确分期的患者照片u压疮的评定压疮的评定1.美国压疮学会分类美国压疮学会分类分分 类类表表 现现度压疮度压疮局部皮肤红斑,皮肤完整度压疮度压疮皮肤损害涉及表皮或真皮层,可见皮损或水泡度压疮度压疮皮肤损害涉及皮肤全层及皮下脂肪交界组织,可见较深创面度压疮度压疮损害广泛,涉及肌肉、骨骼和结缔组织2.压疮的局部评估压疮的局部评估(1 1)压疮的大小及深度)压疮的大小及深度测量表面最宽、最长处测量表面最宽、最长处身体纵向为长,横向为宽。身体纵向为长,横向为宽。测量伤口:测量伤口:记录:记录:长长宽宽深深cmcm(2 2)伤口潜行的测量:)伤口潜行的测量:潜行
14、潜行-指伤口皮肤边缘与伤口床指伤口皮肤边缘与伤口床之间的用肉眼见到的之间的用肉眼见到的袋状空穴袋状空穴。(1 1)测量方法:同深度测量方法。)测量方法:同深度测量方法。沿伤口四周边缘逐一测量。沿伤口四周边缘逐一测量。(2 2)记录方法:用顺时针方向记)记录方法:用顺时针方向记录,如录,如3 36 6点间点间2cm2cm潜行。潜行。(3 3)压疮的渗出液评估)压疮的渗出液评估(一)量的评估(一)量的评估n无渗出:无渗出:2424小时更换的纱小时更换的纱布是干燥的。布是干燥的。n少量渗出:少量渗出:2424小时渗出量小时渗出量5ml,5ml,每日更换纱布每日更换纱布1 1块。块。n中等量渗出:中等
15、量渗出:2424小时渗出小时渗出量量5 510ml,10ml,每日更换纱布每日更换纱布1 13 3块。块。n大量渗出:大量渗出:2424小时渗出量小时渗出量10ml10ml,每日更换纱布,每日更换纱布 3 3块。块。(二)渗液颜色二)渗液颜色n澄清:澄清:通常被认为是正常通常被认为是正常n浑浊、粘稠:浑浊、粘稠:提示炎症反应提示炎症反应或感染或感染n粉红色或红色:粉红色或红色:提示毛细血提示毛细血管损伤管损伤n绿色:绿色:提示细菌感染,如绿提示细菌感染,如绿脓杆菌,应用水凝胶例外脓杆菌,应用水凝胶例外n黄色或褐色:黄色或褐色:伤口出现腐肉伤口出现腐肉或由泌尿道或由泌尿道 /肠瘘的流出物肠瘘的流
16、出物n灰色或蓝色:灰色或蓝色:应用银离子敷应用银离子敷料有关料有关(4 4)压疮基底组织的评估)压疮基底组织的评估n1 1、肉芽:、肉芽:肉芽组织是指小血管及结缔组织增肉芽组织是指小血管及结缔组织增生逐渐填满伤口生逐渐填满伤口。n健康:健康:牛肉样鲜红柔软发亮;牛肉样鲜红柔软发亮;n血流不足:血流不足:淡红色、淡白或白淡红色、淡白或白灰色。灰色。n过长:过长:高出皮肤平面高出皮肤平面(4 4)压疮基底组织的评估)压疮基底组织的评估n2 2腐肉:松散,呈黄色,失去腐肉:松散,呈黄色,失去活力活力n3 3坏死:棕色或黑色,失去活坏死:棕色或黑色,失去活力力n4 4上皮化:出现上皮细胞,呈上皮化:出
17、现上皮细胞,呈粉红色粉红色记录:百分比记录:百分比25%25%、50%50%、75%75%、100%100%(5 5)伤口周围皮肤情况)伤口周围皮肤情况1.1.水肿水肿2.2.伤口表皮增生伤口表皮增生n指红或粉红的表皮在伤口内或由伤口边缘增生。指红或粉红的表皮在伤口内或由伤口边缘增生。3.3.伤口周围的组织硬度伤口周围的组织硬度4.4.周围皮肤感染、过敏、浸渍或色素沉着周围皮肤感染、过敏、浸渍或色素沉着(6)疼痛)疼痛n疼痛可能提示感染、血管问题或异物。给予适当疼痛可能提示感染、血管问题或异物。给予适当的止痛。的止痛。n长期,长期,偶尔,偶尔,换药时,换药时,从不。从不。(7 7)伤口感染)伤
18、口感染局部症状:红、肿、热、痛局部症状:红、肿、热、痛n 肉芽易破碎、流血肉芽易破碎、流血n 肉芽组织停止生长肉芽组织停止生长n 渗液增加渗液增加n 气味恶臭气味恶臭n 皮肤周围可有湿疹皮肤周围可有湿疹n 伤口细菌培养阳性伤口细菌培养阳性n全身症状:发热、血白细胞数升高全身症状:发热、血白细胞数升高附:伤口记录附:伤口记录 压疮的部位,大小,压疮的部位,大小,分度,组织形态,气分度,组织形态,气味,渗出液量,潜行味,渗出液量,潜行隧道,有无存在感染。隧道,有无存在感染。周围皮肤情况,病人周围皮肤情况,病人一般情况及基础疾病一般情况及基础疾病都需要做记录都需要做记录3.Shea3.Shea分级分
19、级n损害涉及表皮,包括表皮红斑或脱落;损害涉及表皮,包括表皮红斑或脱落;n损害涉及皮肤全层及其皮下脂肪交界组织;损害涉及皮肤全层及其皮下脂肪交界组织;n损害涉及皮下脂肪和深筋膜;损害涉及皮下脂肪和深筋膜;n损害涉及肌肉,深达骨骼;损害涉及肌肉,深达骨骼;n损害涉及关节或体腔(直肠、小肠、阴道或损害涉及关节或体腔(直肠、小肠、阴道或膀胱),形成窦道。膀胱),形成窦道。4.4.压疮危险因素的评估压疮危险因素的评估项项 目目1分分2分分3分分4分分感觉感觉完全受限非常受限轻度受限未受限潮湿潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿活动力活动力限制卧床可以坐椅子偶尔行走经常行走移动力移动力完全无法行动严重受限轻
20、度受限未受限营养营养非常差可能不足足够非常好摩擦力和剪摩擦力和剪切力切力有问题有潜在问题无明显问题分数分数6-23分,越低越危险。轻度危险:分,越低越危险。轻度危险:15-18分;中度危险:分;中度危险:13-14分;分;高度危险:高度危险:10-12分;极度危险:分;极度危险:9分以下。分以下。(1)Braden评分法评分法(2 2)NortonNorton评分法评分法项项 目目4分分3分分2分分1分分营养状况营养状况好一般差极差意识状态意识状态清醒冷漠模糊昏迷活动活动自由活动扶助行走依赖轮椅卧床不起运动运动完全自主轻度受限重度受限运动障碍排泄控制排泄控制能控制尿失禁大便失禁二便失禁分数:分
21、数:5-20分:中度危险:分:中度危险:12-14分;高度危险:分;高度危险:12分以下;分以下;1820分,提示发生压疮的危险性约为分,提示发生压疮的危险性约为50%。适于老年人。适于老年人。【康复护理康复护理】n(一)护理评估(一)护理评估1.1.易患人群的评估易患人群的评估神经系统疾病患者神经系统疾病患者1肥胖患者肥胖患者2老年、体弱、营养不良患者老年、体弱、营养不良患者3 3水肿患者水肿患者41.1.易患人群的评估易患人群的评估疼痛患者疼痛患者5石膏等固定患者石膏等固定患者6大、小便失禁患者大、小便失禁患者3 7发热患者发热患者8使用镇静剂的患者使用镇静剂的患者3 92.2.易患部位的
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