上课用心衰.ppt

上课用心衰上课用心衰慢性心衰慢性心衰基本病因和常见诱因基本病因和常见诱因身体状况身体状况用药护理用药护理及健康指导及健康指导急性心衰急性心衰临床表现及抢救要点临床表现及抢救要点教学要求教学要求2心力衰竭心力衰竭3概念概念 【心力衰竭心力衰竭】（heart failure）简称心）简称心衰，绝大多数情况下是指各种心脏疾病引起心衰，绝大多数情况下是指各种心脏疾病引起心肌收缩力下降，使心排血量不能满足机体代谢肌收缩力下降，使心排血量不能满足机体代谢需要，器官、组织血液灌注减少，出现肺循环需要，器官、组织血液灌注减少，出现肺循环和（或）体循环静脉瘀血的临床综合症。和（或）体循环静脉瘀血的临床综合症。心力衰竭心力衰竭定义定义：各种心脏病各种心脏病心肌收缩力下降心肌收缩力下降 心排血量减少心排血量减少 肺循环淤血肺循环淤血体循环淤血体循环淤血是一组临床综合征是一组临床综合征不仅局限于心脏病的基础不仅局限于心脏病的基础是多种病因所致心脏疾病是多种病因所致心脏疾病的终末阶段。的终末阶段。4心功能不全心功能不全分类：分类：急性心衰急性心衰慢性心衰：最终归宿，主要死因慢性心衰：最终归宿，主要死因全心衰全心衰右心衰右心衰 左心衰左心衰按发生部位按发生部位按起病急缓按起病急缓 5基本病因基本病因与机制与机制健康教育健康教育治疗措施治疗措施 分级与检查分级与检查 临床表现临床表现 定义定义护理措施护理措施6一、病因及病理生理各各 种种 病病 因因心肌收缩力下降心肌收缩力下降心脏负荷增加心脏负荷增加心肌肥厚心肌肥厚心脏扩大心脏扩大神经内分泌变化神经内分泌变化心力衰竭心力衰竭基本病因：基本病因：8压力负荷（后负荷）过重压力负荷（后负荷）过重容量负荷（前负荷）过重容量负荷（前负荷）过重心脏功能的生理基础心脏功能的生理基础心排血量心肌收缩力前负荷（舒张期容量）后负荷（射血阻抗）心率房室收缩协调性心脏机械结构完整性原发性心肌损害：缺血性心肌损害 心肌炎或心肌病 心肌代谢障碍（糖尿病性心肌病等）高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）心脏瓣膜关闭不全、血液返流 左、右心分流或动静脉分流全身血容量增加，如贫血、甲亢心力衰竭的基本病因心力衰竭的基本病因正常舒张期功能障碍收缩期功能障碍感染：呼吸道感染是最常见、最重要的诱因感染：呼吸道感染是最常见、最重要的诱因心律失常：主要为快速室率的房颤心律失常：主要为快速室率的房颤血容量增加：血容量增加：量和速度和基础量和速度和基础过度劳累、情绪激动：妊娠分娩、愤怒等过度劳累、情绪激动：妊娠分娩、愤怒等其他：饮食未控制，水电酸碱失衡，其他：饮食未控制，水电酸碱失衡，治疗不当治疗不当：不恰当使用洋地黄制剂、扩血管药、利尿剂等不恰当使用洋地黄制剂、扩血管药、利尿剂等慢性心力衰竭慢性心力衰竭(一一)、诱因：、诱因：12一、代偿机制一、代偿机制1.Frank-Starling1.Frank-Starling机制（主要针对前负荷增加）机制（主要针对前负荷增加）2.2.心肌肥厚（主要针对后负荷增加）心肌肥厚（主要针对后负荷增加）3.3.神经体液的代偿机制（心脏排血量不足，心房压神经体液的代偿机制（心脏排血量不足，心房压力增高时）力增高时）（1 1）交感神经兴奋性增强）交感神经兴奋性增强（2 2）肾素血管紧张素系统（）肾素血管紧张素系统（RAASRAAS）激活）激活 可引起心肌重塑可引起心肌重塑病理生理病理生理病理生理病理生理（二）心肌收缩性减弱（二）心肌收缩性减弱1.收缩相关蛋白质的破坏收缩相关蛋白质的破坏2.心肌能量代谢紊乱心肌能量代谢紊乱3.心肌兴奋收缩欧联障碍心肌兴奋收缩欧联障碍4.心室重构心室重构15病理生理病理生理（三）心脏舒张功能不全（三）心脏舒张功能不全1.心肌主动舒张异常心肌主动舒张异常2.心室顺应性降低心室顺应性降低（四）心脏各部舒缩活动的不协调（四）心脏各部舒缩活动的不协调性性16慢性心力衰竭慢性心力衰竭分类分类左心衰：左心衰：肺淤血心排量降低肺淤血心排量降低右心衰：右心衰：体循环静脉淤血压力增高体循环静脉淤血压力增高全心衰：全心衰：左右左右17二、临 床 表 现 症状：症状：（一）左心衰：肺淤血心排量降低（一）左心衰：肺淤血心排量降低1.呼吸困难呼吸困难 2.咳嗽、咯痰、咯血：咳嗽、咯痰、咯血：痰多为白色浆液性泡沫状、偶见痰中带血痰多为白色浆液性泡沫状、偶见痰中带血丝；扩张的血管破裂大咯血。丝；扩张的血管破裂大咯血。3.疲劳、乏力、头晕、心悸疲劳、乏力、头晕、心悸4.少尿及肾功能损害症状少尿及肾功能损害症状19 体征：体征：肺部体征：两肺底湿啰音肺部体征：两肺底湿啰音中下肺底湿啰音中下肺底湿啰音 两肺满布干湿啰音或哮鸣音两肺满布干湿啰音或哮鸣音心脏体征：心脏体征：基础心脏病体征、心脏扩大基础心脏病体征、心脏扩大 HR、奔马律、奔马律、P2亢进分裂、交替脉亢进分裂、交替脉20症状：症状：（二）右心衰：体循环静脉淤血（脏器淤血）（二）右心衰：体循环静脉淤血（脏器淤血）胃肠道胃肠道：胃肠道及肝淤血，食欲减退、恶心、呕：胃肠道及肝淤血，食欲减退、恶心、呕吐、腹胀等吐、腹胀等 呼吸困难呼吸困难21体征：体征：1.水肿：右心衰典型体征水肿：右心衰典型体征 2.颈静脉征：颈静脉征：颈静脉充盈或怒张是右心衰最早的体征、颈静脉充盈或怒张是右心衰最早的体征、肝颈静脉返流征（）更具特征性。肝颈静脉返流征（）更具特征性。3.肝大和压痛：肝大和压痛：4.心脏体征：三尖瓣关闭不全的反流性杂音心脏体征：三尖瓣关闭不全的反流性杂音22肝颈静脉怒张肝颈静脉怒张肝肿大肝肿大2324 同时具有左、右心衰竭的表现，或以某一侧心同时具有左、右心衰竭的表现，或以某一侧心力衰竭表现为主。当左心衰竭继发右心衰竭时，由力衰竭表现为主。当左心衰竭继发右心衰竭时，由于右心排血量减少，可使左心衰竭的肺瘀血减轻，于右心排血量减少，可使左心衰竭的肺瘀血减轻，症状改善。扩张型心肌病合并全心衰竭时，肺瘀血症状改善。扩张型心肌病合并全心衰竭时，肺瘀血常不明显，这时左心衰竭主要表现为心排血量减少常不明显，这时左心衰竭主要表现为心排血量减少的症状和体征的症状和体征。全心衰竭 右心右心衰竭衰竭消化道消化道症状症状水肿水肿心衰心衰静脉系统淤血静脉系统淤血胃肠道淤血胃肠道淤血左心左心衰竭衰竭呼吸呼吸困难困难 咳嗽、咳嗽、咳痰咳痰疲乏疲乏尿少尿少肺淤血，气体肺淤血，气体交换受损交换受损支气管粘膜水肿支气管粘膜水肿心输出量减少心输出量减少左心衰竭左心衰竭左心衰竭左心衰竭肺淤血、组织灌注不足肺淤血、组织灌注不足肺淤血、组织灌注不足肺淤血、组织灌注不足 以以以以“喘喘喘喘”为主为主为主为主右心衰竭右心衰竭体循环淤血体循环淤血 以以“肿肿”为主为主（三）症状：（三）症状：25全心衰竭NYHA-NYHA-纽约心脏病协会心功能分级纽约心脏病协会心功能分级27心功能级：病人有心脏病，但体力活动不受限。要避免剧烈活动和重体力劳动。心功能级：体力活动轻度受限。要限制活动，增加休息时间。心功能分四级心功能级：体力活动明显受限。要严格限制活动，增加卧床休息时间。夜间睡眠给予高枕。心功能IV级：病人不能从事任何体力活动，休息时病人亦有上述症状绝对卧床休息。（摆什么体位？）六分钟步行试验六分钟步行试验 要求患者在平直走廊里尽可能快的行走，测要求患者在平直走廊里尽可能快的行走，测定定6min6min的步行距离。的步行距离。距离距离150m A2;,P2A2;双下肺细湿双下肺细湿罗音罗音,肝肿大肝肿大,双下肢凹陷性水肿双下肢凹陷性水肿.患者诊断是什么患者诊断是什么?病例病例 患者男，患者男，40 40 岁，因活动后心悸、气促岁，因活动后心悸、气促 2 2 月伴下肢水肿月伴下肢水肿 1 1 天入院。天入院。诉诉 2 2 月前起在上楼或行走较快时出现心悸、气促，休息后症状缓解。逐渐日常活月前起在上楼或行走较快时出现心悸、气促，休息后症状缓解。逐渐日常活动后亦感心悸、气促，夜间喜卧高枕，有时有咳嗽，咯白色黏液痰。动后亦感心悸、气促，夜间喜卧高枕，有时有咳嗽，咯白色黏液痰。3 3 天前天前受凉，咳嗽加重，出现黄绿色脓痰，益感心悸、气短，不能平卧。入院前受凉，咳嗽加重，出现黄绿色脓痰，益感心悸、气短，不能平卧。入院前 1 1 天，发现踝部浮肿，尿量减少。天，发现踝部浮肿，尿量减少。既往无胸痛、胸闷发作，无高血压病史既往无胸痛、胸闷发作，无高血压病史.体体查：查：T T：37.8 P37.8 P：110110次次/分分 R R：2626次次/分分 BPBP：100/80mmHg 100/80mmHg 发育正常，营发育正常，营养中等，口唇轻度发绀，颈静脉怒张，胸廓对称无畸形，双中下肺可闻及湿养中等，口唇轻度发绀，颈静脉怒张，胸廓对称无畸形，双中下肺可闻及湿罗音，无哮鸣音，心尖搏动位于左侧第罗音，无哮鸣音，心尖搏动位于左侧第 6 6 肋间锁骨中线外肋间锁骨中线外 2cm 2cm 处，搏动范处，搏动范围弥散，心率围弥散，心率 110 110 次次 /分，律齐，心音低钝，心尖区可闻及分，律齐，心音低钝，心尖区可闻及/收缩期收缩期吹风样杂音，无心包摩擦音。腹软，肝脏于右肋缘下吹风样杂音，无心包摩擦音。腹软，肝脏于右肋缘下 3cm 3cm 处可及，质中，无处可及，质中，无触痛，肝颈静脉反流征阳性。腹部移动性浊音阴性。双下肢明显凹陷性水肿。触痛，肝颈静脉反流征阳性。腹部移动性浊音阴性。双下肢明显凹陷性水肿。实验室检查：血常规：实验室检查：血常规：WBC 12.5 10 9/L,N 85%,L 23%,M 2%,RBC WBC 12.5 10 9/L,N 85%,L 23%,M 2%,RBC 4.8 10 12/L,Hb 121g/L,Pt 214 10 9/L 4.8 10 12/L,Hb 121g/L,Pt 214 10 9/L。请解答请解答 :1 1、完整诊断及依据。、完整诊断及依据。2 2、为明确诊断，还须作哪些检查？、为明确诊断，还须作哪些检查？3 3、患者住院期间的治疗原则。、患者住院期间的治疗原则。4 4、患者半个月后好转出院，你将建议患者长期服用哪些药物？如何服用？、患者半个月后好转出院，你将建议患者长期服用哪些药物？如何服用？