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循证护理查房循证护理查房 循证护理的概念循证护理的概念 在护理活动过程中，护理人员审慎地、明确在护理活动过程中，护理人员审慎地、明确地、明智地将科研结论（科学证据）与护理经地、明智地将科研结论（科学证据）与护理经验及患者的需求密切结合，获取证据，作为临验及患者的需求密切结合，获取证据，作为临床护理决策依据，为患者提供最佳的护理方法。床护理决策依据，为患者提供最佳的护理方法。为什么要开展循证护理查房？为什么要开展循证护理查房？1.解决解决临床床护理理问题/难题2.提升提升护理理质量与水平量与水平3.训练临床床护理科研思理科研思维一一个个小小故故事事：一一个个妇女女在在蒸蒸鱼的的时候候看看到到她她妈妈蒸蒸鱼的的时候候把把鱼尾尾巴巴切切掉掉，所所以以她她也也把把鱼尾尾巴巴切切掉掉，她她的的女女儿儿也也学学着着她她在在蒸蒸鱼的的时候候把把鱼尾尾巴巴切切掉掉，如如此此多多次次以以后后，她她女女儿儿突突然然问她她为什什么么蒸蒸鱼的的时候候把把鱼尾尾巴巴切切掉掉，她她讲她她是是学学着着她她妈妈的的，然然后后女女儿儿去去问她她外外婆婆，她她外外婆婆告告诉她她是是学学着着外外婆婆的的妈妈的的，她她也也不不知知道道为什什么么。于于是是她她问她她外外婆婆的的妈妈，告告诉她她因因为当当时她她的的锅子子放放不不下下那么那么长的的鱼，所以她就把，所以她就把鱼尾巴切掉了。尾巴切掉了。其其实这是是一一个个小小故故事事，但但临床床中中我我们的的护士士有有几几个个人人会会去去想想为什什么么要要这样做做？我能不能？我能不能换一种方式？一种方式？换一种方式会怎一种方式会怎样？会不会更好？会不会更好？循证护理查房的步骤循证护理查房的步骤病例病例汇报汇报 体格体格检查检查 护护理理诊诊断断 护护理理问题问题 效果效果评评价价 应应用用证证据据 证证据据评评价价 文献文献检检索索病历汇报n李满仔，男，79岁。n主诉：头皮皮肤癌术后复发1月余。n既往史：有脑梗塞病史6年余，n现病史：患者诉今年2月份发现头顶部一黄豆大小结节，无红肿热痛，未在意，结节逐渐增大，4月份时增大至核桃大小，于4月14日在嘉禾县恒佳医院行肿块手术切，术后病理为头皮鳞状上皮细胞癌，术后伤口恢复好出院，术后未做放疗，近10余天来发现头顶部又一核桃大小肿块，为行进一步治疗今来我院，门诊以“皮肤癌术后复发”收我科。n入院诊断:1.头皮皮肤癌术后复发 2.脑梗塞后遗症阳性指标 直接胆素:7.30umol/L 尿酸:481 umol/L 钾离子:3.35 mmol/L 氯离子:110.20 mmol/L主要治疗n1、艾迪抗肿瘤，重组白介素-2免疫调节治疗 2、患者可耐受放疗，于5-26放疗定位行放疗 3、补钾，维持水电解质平衡。体格检查体格检查现在我们进行床旁体查，具体了解患者情况。初级责任护士中高级责任护士护士长护理部主任护理诊断n1、有皮肤受损的危险n2、有受伤的危险n3、活动无耐力n4、知识缺乏n5、营养失调知识普及n皮肤癌n概念：皮肤癌即皮肤恶性肿瘤，根据肿瘤细胞的来源不同而有不同的命名，包括表皮、皮肤附属器、皮肤软组织、周围神经、黑素细胞、皮肤淋巴网状组织和造血组织等。还有一部分是发生在其他组织转移到皮肤的转移性肿瘤。皮肤癌n病因：本病病因尚不明确，可能与以下因素有关：1、日常爆晒与紫外线照射；2、化学致癌物质长期刺激，如沥青、焦油衍化物等；3、放射线、电离辐射；4、慢性刺激与炎症，如慢性溃疡、经久不愈的瘘管、盘状红斑狼疮、射线皮炎等；5、其他：如免疫抑制阶段，病毒致癌物质等。皮肤癌n分型：鳞状细胞癌、基底细胞癌、恶性黑色素瘤、恶性淋巴瘤、特发性出血性肉瘤、汗腺癌等。n治疗原则：去除肿瘤，最大化的保留功能，减少外貌损伤。n放射治疗：皮肤恶性肿瘤，特别是基底细胞癌，对放射线十分敏感，对鳞癌中度敏感。本法也适用于已有或可能有淋巴转移的部位，作为手术前后的辅助治疗。皮肤放射性反应与损伤 皮肤损伤的表现1、皮肤红斑，痒，干性脱皮等干性皮炎。2、继发照射皮肤色素沉着、粗糙部分可发展成表皮剥脱、渗液及溃烂等湿性皮炎。3、表皮萎缩变薄、色素沉着、皮下组织纤维化等慢性反应。皮肤放射性反应与损伤根据皮肤急性放射性损伤RTOG分级标准，可分为5级，0级：皮肤无变化1级：滤泡样暗色红斑或脱发，干性脱皮，出汗减少。2级：触痛性或鲜色红斑，片状湿性脱皮或水肿。3级：皮肤皱褶以外的融合的湿性脱皮，凹陷性水肿。4级：溃疡、出血及坏死。放疗性皮炎图片照射野皮肤的一般护理1、保持照射野标记清晰，照射部位清洁。n2、标记不清时及时找医务人员补画，切忌自行勾画。n3、照射野不要搔抓、摩擦和用肥皂清洗。n4、治疗部位皮肤衣服不勒紧。n5、不可使用冰袋或热敷，防止冷热对照射野皮肤的刺激。n6、不能在接受放疗部位涂抹任何未经医生许可的药物、护肤品、香水、药膏、消毒剂等。n7、放疗后1年内不能接受紫外线和任何放射线照射，避免化学刺激，外出应戴帽子。药物干预0级不需处理；一级/二级皮肤反应病人皮肤瘙痒，可用手轻拍瘙痒部位，或外涂冰片.滑石粉.痱子粉等，既能止痒，又能保持局部皮肤干燥，但冰片.滑石粉等不能用得太多，以免堵塞毛孔，引发毛囊炎；三级湿性皮炎病人应该暂停放疗，对于小水疱不宜刺破，如皮肤糜烂时，每天局部可涂擦碘伏34次，对于大水泡应立即用无菌注射器抽出渗液，保持局部皮肤清洁干燥，外涂美宝烫伤膏，待愈和后方可继续放疗；四级皮肤反应病人应立即停止放疗，采用暴露疗法，外用抗炎药膏，感染较重者应肌肉或静脉输注抗生素，同时保持创面清洁干燥。临床问题：如何预防和护理皮肤癌患者放疗性皮炎？临床问题：如何预防和护理皮肤癌患者放疗性皮炎？皮肤癌患者皮肤癌患者改良措施改良措施传统措施传统措施预防和护理放疗性预防和护理放疗性皮炎的有效性皮炎的有效性循证问题：皮肤癌患者使用皮肤癌患者使用改良措施与传统措施改良措施与传统措施 预防和护理放疗性皮炎哪个效果好？预防和护理放疗性皮炎哪个效果好？系系统检统检索文件：万方网索文件：万方网关关键词键词：皮肤癌：皮肤癌 放放疗疗皮炎皮炎 预预防和防和护护理理重点、难点重点、难点研究证据研究证据指临床护理的指临床护理的研究文献研究文献 （1 1）一级来源一级来源证据证据（2 2）二）二级来源级来源证据证据教科书教科书期刊期刊指南指南数据库数据库专著专著证据的来源证据的来源 （1 1）一级来源证据（原始）一级来源证据（原始）医学索引在医学索引在线 中文生物医学文献数据中文生物医学文献数据库中国循中国循证医学医学/Cochrane中心数据中心数据库 中国期刊全文数据中国期刊全文数据库 国立研究注册国立研究注册（2 2）二级来源证据二级来源证据 数据数据库 CochraneCochrane图书馆图书馆循证医学评价循证医学评价临床证据（临床证据（Clinical Evidence;CEClinical Evidence;CE）期刊期刊循证医学杂志（循证医学杂志（EBMEBM）循证护理杂志（循证护理杂志（EBNEBN）最佳证据最佳证据 指南指南 国立指南库（国立指南库（NGCNGC）指南（指南（GuidelinesGuidelines）证据的检索证据的检索 首先寻找可靠的系统评价首先寻找可靠的系统评价检索相关的原始科学研究检索相关的原始科学研究检索干预措施的效果检索干预措施的效果寻找高质量的大样本寻找高质量的大样本RCTRCT确定关键词确定关键词 应用电子或期刊检索系统检索相关文献应用电子或期刊检索系统检索相关文献检索范围宜广检索范围宜广（国内外，发表或未发表）（国内外，发表或未发表）文献检索通通过检索无可靠的系索无可靠的系统评价价检索相关的原始科学研究：万方网索相关的原始科学研究：万方网检索索干干预措施的效果措施的效果寻找高找高质量的大量的大样本本RCT：万方网万方网检索索文献检索如何评价原始文献的质量？JBIJBI，20042004评价：评价：评价：评价：0 0 0 0分分分分 不符合要求不符合要求不符合要求不符合要求 1 1 1 1分分分分 只是提到，但没有详细描述或描述不全面只是提到，但没有详细描述或描述不全面只是提到，但没有详细描述或描述不全面只是提到，但没有详细描述或描述不全面 2 2 2 2分分分分 详细全面描述且恰当详细全面描述且恰当详细全面描述且恰当详细全面描述且恰当对RCT论文的评价 1.1.研究目的是否清晰、特定、明确？立研究目的是否清晰、特定、明确？立研究目的是否清晰、特定、明确？立研究目的是否清晰、特定、明确？立题题题题依据是否充分？依据是否充分？依据是否充分？依据是否充分？2.2.样样样样本是否被随机分配到本是否被随机分配到本是否被随机分配到本是否被随机分配到实验组实验组实验组实验组和和和和对对对对照照照照组组组组？3.3.资资资资料收集料收集料收集料收集过过过过程是否遵循盲法？程是否遵循盲法？程是否遵循盲法？程是否遵循盲法？4.4.样样样样本是否足本是否足本是否足本是否足够够够够大？大？大？大？5.5.实验组实验组实验组实验组和和和和对对对对照照照照组组组组在基在基在基在基线时线时线时线时是否具有可比性？是否具有可比性？是否具有可比性？是否具有可比性？6.6.是否描述是否描述是否描述是否描述样样样样本量的流失？本量的流失？本量的流失？本量的流失？7.7.资资资资料收集的工具是否合适？料收集的工具是否合适？料收集的工具是否合适？料收集的工具是否合适？8.8.对对对对所有研究所有研究所有研究所有研究对对对对象象象象进进进进行行行行资资资资料收集和随料收集和随料收集和随料收集和随访访访访的方式是否一致？的方式是否一致？的方式是否一致？的方式是否一致？9.9.是否正确的描述所是否正确的描述所是否正确的描述所是否正确的描述所应应应应用的用的用的用的统计统计统计统计方法？方法？方法？方法？10.10.对对对对研究研究研究研究结结结结果的果的果的果的陈陈陈陈述是否恰当、准确？述是否恰当、准确？述是否恰当、准确？述是否恰当、准确？11.11.是否所有的重要研究是否所有的重要研究是否所有的重要研究是否所有的重要研究结结结结果均被果均被果均被果均被讨论讨论讨论讨论？12.12.该该该该研究的研究的研究的研究的结结结结果是否与其它相关果是否与其它相关果是否与其它相关果是否与其它相关证证证证据相符合？据相符合？据相符合？据相符合？对病例对照研究的评价 1.1.该该该该研究的研究目的是否明确？立研究的研究目的是否明确？立研究的研究目的是否明确？立研究的研究目的是否明确？立题题题题依据是否充分？依据是否充分？依据是否充分？依据是否充分？（研究人群、危（研究人群、危（研究人群、危（研究人群、危险险险险因素、可能的受益和危害）因素、可能的受益和危害）因素、可能的受益和危害）因素、可能的受益和危害）2.2.回答研究回答研究回答研究回答研究问题问题问题问题的方式是否合适？的方式是否合适？的方式是否合适？的方式是否合适？3.3.选择选择选择选择病例病例病例病例组组组组的方式是否合适？的方式是否合适？的方式是否合适？的方式是否合适？（代表性、（代表性、（代表性、（代表性、实间实间实间实间跨度、跨度、跨度、跨度、样样样样本量、把握度的本量、把握度的本量、把握度的本量、把握度的计计计计算）算）算）算）4.4.对对对对照照照照组组组组的的的的选择选择选择选择方式是否合适？（方式是否合适？（方式是否合适？（方式是否合适？（应应应应答率、匹配的方式）答率、匹配的方式）答率、匹配的方式）答率、匹配的方式）5.5.是否准确是否准确是否准确是否准确测测测测量暴露因素以减少偏倚？量暴露因素以减少偏倚？量暴露因素以减少偏倚？量暴露因素以减少偏倚？6.6.作者考作者考作者考作者考虑虑虑虑了哪些混了哪些混了哪些混了哪些混杂杂杂杂因素？（例如疾病因素？（例如疾病因素？（例如疾病因素？（例如疾病严严严严重程度、合并症）重程度、合并症）重程度、合并症）重程度、合并症）7.7.研究研究研究研究结结结结果如何？（分析方法是否正确？果如何？（分析方法是否正确？果如何？（分析方法是否正确？果如何？（分析方法是否正确？OROR值为值为值为值为多少？多少？多少？多少？8.8.研究的精确度如何？研究的精确度如何？研究的精确度如何？研究的精确度如何？对对对对估估估估计发计发计发计发生生生生，错误错误错误错误的精确度如何？的精确度如何？的精确度如何？的精确度如何？（P P值值值值和可信区和可信区和可信区和可信区间间间间）9.9.结结结结果是否可信？果是否可信？果是否可信？果是否可信？10.10.结结结结果是否果是否果是否果是否应应应应用于当地人群？用于当地人群？用于当地人群？用于当地人群？11.11.研究研究研究研究结结结结果与其它果与其它果与其它果与其它证证证证据是否符合？据是否符合？据是否符合？据是否符合？对案例分析文章的评价标准1.1.该该该该文章的来源是否清晰文章的来源是否清晰文章的来源是否清晰文章的来源是否清晰标标标标注？注？注？注？2.2.撰写撰写撰写撰写该该该该文章的目的是否清晰描述？文章的目的是否清晰描述？文章的目的是否清晰描述？文章的目的是否清晰描述？3.3.作者在作者在作者在作者在该领该领该领该领域是否具有影响力？域是否具有影响力？域是否具有影响力？域是否具有影响力？4.4.所推荐的所推荐的所推荐的所推荐的观观观观点或建点或建点或建点或建议议议议是否是以病人的利益是否是以病人的利益是否是以病人的利益是否是以病人的利益为为为为中心的？中心的？中心的？中心的？5.5.所推荐的所推荐的所推荐的所推荐的观观观观点或建点或建点或建点或建议议议议的分析是否具有的分析是否具有的分析是否具有的分析是否具有逻辑逻辑逻辑逻辑性？性？性？性？6.6.对观对观对观对观点或建点或建点或建点或建议议议议的分析是否合适？的分析是否合适？的分析是否合适？的分析是否合适？7.7.支持所推荐的支持所推荐的支持所推荐的支持所推荐的观观观观点或建点或建点或建点或建议议议议的文献是否充分？的文献是否充分？的文献是否充分？的文献是否充分？8.8.所推荐的所推荐的所推荐的所推荐的观观观观点或建点或建点或建点或建议议议议与以往的文献是否有不一致的地方与以往的文献是否有不一致的地方与以往的文献是否有不一致的地方与以往的文献是否有不一致的地方？证据评价证据评价 美国霍普金斯证据等级与质量评价标准美国霍普金斯证据等级与质量评价标准证据等级证据等级：等级 证据类型实验或随机对照研究，基于RCT的Meta分析 准实验研究调查性研究、定性研究、质性研究等非实验性研究临床实践指南、带有非研究证据的系统评价、专家小组意见个案报道、社区标准、临床医生经验、专家意见、组织经验证据评价证据评价 美国霍普金斯证据等级与质量评价标准美国霍普金斯证据等级与质量评价标准证据质量证据质量:级别级别A级级样本大小足以进行研究设计，足够的控制，明确样本大小足以进行研究设计，足够的控制，明确的结论，基于全面文献检索的综述且具有一致的的结论，基于全面文献检索的综述且具有一致的意见；满足以上质量要求的文献为合理一致的结意见；满足以上质量要求的文献为合理一致的结果。果。B级级样本大小足以进行研究设计；较明确的结论，较样本大小足以进行研究设计；较明确的结论，较全面的文献综述。全面的文献综述。C级级证据很少，结果不一致，样本量不足，无法得出证据很少，结果不一致，样本量不足，无法得出结论的文献结论的文献评价证据较好的证据有：Ia级Ia级预防预防治疗治疗应用证据改改良良预预防防措措施施：1.2护理方法。对照组以常规护理方法：皮肤护理：治疗期间注意：宜穿着柔软、棉质衣服，不宜穿高、硬领衣服，放射野皮肤应尽量的暴露避免摩擦；避免日光直接暴晒；洗澡水不宜过热，不宜使用刺激性的洗涤剂，禁止贴胶布，避免涂刺激性品；勤剪指甲，勿用手抓、挠皮肤，如有痒感时可轻拍局部；保持放射野皮肤清洁、干燥。饮食护理：饮食宜进高蛋白、高维生素、易消化食物，忌食辛辣刺激性食物，多饮水，多吃新鲜蔬菜水果。心理护理：患者在进行治疗前、中、后，护士应观察患者的情绪反应，经常对患者进行心理安慰，增加患者的信心，积极配合治疗 2。观察组在常规护理方法的同时，在放疗前 8h、4h，放疗后 30min 内、4h 使用赛肤润（法国优格制药公司生产）涂抹治疗，并用指腹轻轻涂抹 12min，涂抹面积要大于放射野区域，4 次/d，每天坚持用药直至放疗结束 3-4。参参考考文文献献：牟露艳，黄文云，头颈部放射性皮炎应用赛肤润的疗效观察与护理，世界最新医学信息文摘，2015 年 第 15 卷 第 65 期，79。应用证据改改良良护护理理措措施施：1)两组均给予照射野系统性皮肤护理健康教育p：放射野区域皮肤应避免各种物理或化学刺激，穿无领纯棉柔软的衣服，禁用肥皂水擦洗等。出现放射性皮炎时要及时报告医务人员予以正确处理。2)两组患者用药前均先用09氯化钠注射液清洗照射野皮肤。试验组采用rhIL-11(规格为15 mg支，山东齐鲁制药有限公司生产)1支加09氯化钠注射液50 m1稀释为3rhIL一1l喷雾，在无菌操作下分装入无菌喷壶内(保存在04 oC冰箱内，保存期限为7 d)，距离创面约10 cm均匀喷洒，每10 cm10 cm创面每次喷洒2下，34次，d。对照组用康复新液(四川好医生攀西药业有限公司，批准文号Z51021834)浸泡的无菌纱布湿敷创面，23次d，每次30 mint。两组患者均采用暴露疗法。文献显示，可将rhlL一1 1制作成软膏或喷剂使用，对减轻患者化疗所致的口腔黏膜炎有明显疗效，且患者对其雾化吸人的给药方式耐受性好11-12。因此本研究采用喷壶给药，取得较好疗效。参参考考文文献献：童芳，刘 群，蔡博宁，急性放射性皮炎外喷3注射用重组人白介素11的疗效观察，北京100853，解放军医学院学报 2015，36(2)效果评价效果评价采取措施后采取措施后评价效果价效果（放（放疗性皮炎性皮炎发生率、出生率、出现时间）组别组别放疗性放疗性皮炎皮炎0级级1级级2级级3级级4级级出现出现时间时间干预组对照组效果评价效果评价采取措施后采取措施后评价效果价效果