冠心病合并心衰pci.ppt

冠心病合并心衰冠心病合并心衰pcipci急性心力衰竭急性心力衰竭急性发作或加重的心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、急性发作或加重的心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、急性发作或加重的心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、急性发作或加重的心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、体循环和肺循环压力心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、体循环和肺循环压力心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、体循环和肺循环压力心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、体循环和肺循环压力突然升高，引起循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿和休克并突然升高，引起循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿和休克并突然升高，引起循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿和休克并突然升高，引起循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿和休克并可伴组织器官灌注不足的临床综合征。可伴组织器官灌注不足的临床综合征。可伴组织器官灌注不足的临床综合征。可伴组织器官灌注不足的临床综合征。急性心衰预后差，住院病死率为3，60d病死率为9.6，3年和5年病死率分别高达30和60。急性心肌梗死所致的急性心衰病死率更高。急性心衰临床分类急性心衰临床分类急性心衰（新发）急性心衰（新发）慢性心衰急性失代偿慢性心衰急性失代偿心衰病因主要为冠心病冠心病冠心病冠心病、风湿性心瓣膜病和高血压病 约75%的慢性HF恶化左室收缩功能(LVEF)降低或正常约25%的新发HF冠心病大面积心梗后、急性心肌炎慢性心衰恶化是导致心衰住院的最常见原因冠心病与急性心衰冠心病与急性心衰冠心病（冠心病（急性心肌梗死，缺血性心肌病急性心肌梗死，缺血性心肌病）是心衰最常）是心衰最常见病因，准确、有效处理心衰同时应积极冠心病血运见病因，准确、有效处理心衰同时应积极冠心病血运重建。重建。冠心病合并急性心衰的大样本前瞻性随机对照试验很冠心病合并急性心衰的大样本前瞻性随机对照试验很少，临床证据匮乏少，临床证据匮乏 ，治疗缺少规范，是我国心血管病，治疗缺少规范，是我国心血管病急症救治的一个薄弱环节急症救治的一个薄弱环节 急性心肌梗死伴急性心衰急性心肌梗死伴急性心衰STEMISTEMI并急性心衰：如在时间窗内，尽早开通梗死相关血并急性心衰：如在时间窗内，尽早开通梗死相关血管可挽救濒死心肌管可挽救濒死心肌(溶栓溶栓orPCIorPCI），有利于心衰的控制），有利于心衰的控制（，A A）NON-STEMINON-STEMI并急性心衰：早期并急性心衰：早期PCI或或CABG以降低反复急以降低反复急性冠脉综合征风险，如血流动力学不稳定，可行紧急血性冠脉综合征风险，如血流动力学不稳定，可行紧急血运重建（运重建（，A）对于已经出现肺水肿和明确或型呼吸衰竭者，则应首先纠正肺水肿和呼吸衰竭缺血性心肌病合并急性心衰缺血性心肌病合并急性心衰冠脉缺血评估冠脉缺血评估心功能评估心功能评估缺血性心肌病合并急性心衰缺血性心肌病合并急性心衰PCIPCI治疗的意义治疗的意义急性心衰的临床评估缺血性心肌病合并急性心衰缺血性心肌病合并急性心衰血运重建适用人群一般可作以下考虑：血运重建适用人群一般可作以下考虑：伴心衰的心绞痛患者没有心绞痛/心肌缺血或缺血区无存活心肌组织的患者不推荐血运重建。CABG或PCI的选择，应综合考虑冠脉病变程度、血运重建的完全程度、相关的瓣膜病及并存疾病。缺血性心肌病合并急性心衰缺血性心肌病合并急性心衰PCIPCI风险增高风险增高围术期病死率2.4%-7%，显著高于心功能正常者冠脉病变多为三支病变，CTO病变多见心脏收缩功能储备处于耗竭状态，球囊扩张阻断血流时，心衰加重一旦发生冠脉急性闭塞，可迅速进展为心源性休克缺血性心肌病合并急性心衰缺血性心肌病合并急性心衰PCIPCI时机选择有争议时机选择有争议1.1.心衰纠正程度心衰纠正程度2.2.能否从能否从PCIPCI中获益？安全性？中获益？安全性？这组患者是否同样能够从介入治疗中获益以及安全性和介入干预时机的选择尚有争议缺血性心肌病合并急性心衰缺血性心肌病合并急性心衰PCI策略策略1.急性心衰的临床评估2.存活心肌评价3.部分血运重建或分期完全血运重建4.PCI通路选择5.造影剂选择6.术中循环支持装置应用7.术中特殊药物使用1.1.急性心衰的临床评估急性心衰的临床评估注意从严重心衰中识别病因系冠心病所致，尤其是无心肌梗死病史及无心绞痛症状患者冠状动脉造影有助明确诊断对于已经出现肺水肿和明确或型呼吸衰竭者，则应首先纠正肺水肿和呼吸衰竭2.2.存活心肌评价存活心肌评价小结小结冠心病伴急性心衰冠心病伴急性心衰PCIPCI时机时机急性心肌梗死伴急性心衰急性心肌梗死伴急性心衰冠心病伴急性心衰冠心病伴急性心衰PCIPCI时机时机缺血性心肌病合并急性心衰缺血性心肌病合并急性心衰 既往研究显示冠脉再灌注后无复流发生率为既往研究显示冠脉再灌注后无复流发生率为既往研究显示冠脉再灌注后无复流发生率为既往研究显示冠脉再灌注后无复流发生率为5%-50%5%-50%5%-50%5%-50%，而，而，而，而冠脉介入治疗后，冠脉照影显示无复流的发生率约冠脉介入治疗后，冠脉照影显示无复流的发生率约冠脉介入治疗后，冠脉照影显示无复流的发生率约冠脉介入治疗后，冠脉照影显示无复流的发生率约0.60.60.60.614141414,各家报道有一定差异，取决于所采用的界定标准和临各家报道有一定差异，取决于所采用的界定标准和临各家报道有一定差异，取决于所采用的界定标准和临各家报道有一定差异，取决于所采用的界定标准和临床背景。其中床背景。其中床背景。其中床背景。其中AMIAMIAMIAMI介入治疗后为介入治疗后为介入治疗后为介入治疗后为2.42.42.42.414141414，平均约，平均约，平均约，平均约11.511.511.511.5，旋磨术旋磨术旋磨术旋磨术为为为为1.21.21.21.29.19.19.19.1，旋切术旋切术旋切术旋切术为为为为0 0 0 013.413.413.413.4，退行性静退行性静退行性静退行性静脉桥病变脉桥病变脉桥病变脉桥病变为为为为7.27.27.27.213.413.413.413.4。即使冠脉血流已达即使冠脉血流已达即使冠脉血流已达即使冠脉血流已达TIMI3TIMI3TIMI3TIMI3级，级，级，级，仍有仍有仍有仍有15%15%15%15%20%20%20%20%的患者存在心肌无复流。的患者存在心肌无复流。的患者存在心肌无复流。的患者存在心肌无复流。无复流现象的发生率无复流现象的发生率 冠状动脉分级及主要功能急性心衰临床分类急性心衰临床分类无复流现象的病理机制无复流现象的病理机制 远端栓塞远端栓塞远端栓塞远端栓塞再灌注损伤再灌注损伤再灌注损伤再灌注损伤微循环损伤个体微循环损伤个体微循环损伤个体微循环损伤个体易感性易感性易感性易感性缺血损伤缺血损伤缺血损伤缺血损伤JAmCollCardiol,2003,41(1):1-7AmHeartJ,2003,145(1):42-6Circulation,2005,112(10):1462-9无复流现象的病理机制无复流现象的病理机制 无复流现象的诊断方法无复流现象的诊断方法1.心电图心电图2.2.冠脉照影血流分级冠脉照影血流分级 血流小于血流小于TIMTIII级或心肌灌注级或心肌灌注TMP血流分级血流分级02级，可以判定无复流。级，可以判定无复流。AMI病人再灌注治疗后病人再灌注治疗后,抬高的抬高的ST段完全回落或无回落可以作为反映心段完全回落或无回落可以作为反映心肌灌注或无复流的替代指标肌灌注或无复流的替代指标3.3.校正的校正的TIMITIMI帧数（帧数（CTFCCTFC）4.4.冠脉内冠脉内DopplerDoppler血流血流5.5.冠脉内压力测定冠脉内压力测定 如果如果FFR值较高而值较高而CFR值低，说明有微血管功能障碍存在。值低，说明有微血管功能障碍存在。无复流现象的诊断方法无复流现象的诊断方法6.6.心肌声学造影（心肌声学造影（MCEMCE）7.7.其他方法其他方法 放射性核素运动心肌灌注显像、正电子发射断层（放射性核素运动心肌灌注显像、正电子发射断层（PET）和对比增强磁）和对比增强磁共振显像法，都可用于诊断无复流。共振显像法，都可用于诊断无复流。心肌无复流的结果是无复流区心肌彻底坏死，梗死范围扩心肌无复流的结果是无复流区心肌彻底坏死，梗死范围扩大，心室扩张、重构，患者心功能严重低下，心力衰竭、心大，心室扩张、重构，患者心功能严重低下，心力衰竭、心脏破裂及恶性心律失常等严重并发症发生率升高，是脏破裂及恶性心律失常等严重并发症发生率升高，是AMIAMI患者患者近、远期预后的独立预测因素，其预测效力不受心梗面积的近、远期预后的独立预测因素，其预测效力不受心梗面积的影响。影响。无复流预后无复流预后探讨无复流预测因素探讨无复流预测因素,识识别高危人群，别高危人群，改变我们改变我们可改变的可改变的!冠脉远端栓塞预测因素冠脉远端栓塞预测因素无复流的预测因素无复流的预测因素再灌注损伤预测因素再灌注损伤预测因素缺血性损伤预测因素缺血性损伤预测因素个体易感性预测因素个体易感性预测因素1.1.血栓负荷重血栓负荷重血栓长度血栓长度3 3倍参考管径倍参考管径闭塞近端血栓长度闭塞近端血栓长度5mm5mm闭塞近端存在漂浮血栓闭塞近端存在漂浮血栓冠脉远端栓塞预测因素冠脉远端栓塞预测因素闭塞远端造影剂滞留闭塞远端造影剂滞留冠脉远端栓塞预测因素冠脉远端栓塞预测因素2.2.2.2.冠脉造影呈齐头断端冠脉造影呈齐头断端冠脉造影呈齐头断端冠脉造影呈齐头断端4.4.4.4.病变血管管径病变血管管径病变血管管径病变血管管径4.0mm4.0mm4.0mm4.0mm，弥漫病变，溃疡病，弥漫病变，溃疡病，弥漫病变，溃疡病，弥漫病变，溃疡病 变，桥血管病变变，桥血管病变变，桥血管病变变，桥血管病变3.3.3.3.术前术前术前术前TIMITIMITIMITIMI血流分级血流分级血流分级血流分级5.5.5.5.介入治疗方式介入治疗方式介入治疗方式介入治疗方式旋磨、旋切发生无复流最常见，其中又以左旋磨、旋切发生无复流最常见，其中又以左主干病变行旋磨、旋切术后发生率最高。主干病变行旋磨、旋切术后发生率最高。是否应用血栓抽吸装置是否应用血栓抽吸装置球囊扩张次数、压力及时间球囊扩张次数、压力及时间 冠脉远端栓塞预测因素冠脉远端栓塞预测因素非前壁心梗（主要包括下壁、右室或后壁心梗，心肌组织灌注不良风险较前壁心梗非前壁心梗（主要包括下壁、右室或后壁心梗，心肌组织灌注不良风险较前壁心梗者增加者增加60%以上）、入院心功能以上）、入院心功能Killip级以上（血流动力学常不稳定，心肌组织级以上（血流动力学常不稳定，心肌组织灌注不良风险是心功能正常者的灌注不良风险是心功能正常者的3倍以上）、发病至球囊扩张时间（每增加倍以上）、发病至球囊扩张时间（每增加1小时小时心肌组织灌注不良风险增加心肌组织灌注不良风险增加20%）及冠脉病变复杂程度均为心肌再灌注不良发生的）及冠脉病变复杂程度均为心肌再灌注不良发生的临床独立预测因素。临床独立预测因素。经验介绍经验介绍经验介绍经验介绍再灌注损伤预测因素再灌注损伤预测因素1.1.中性粒细胞数中性粒细胞数中性粒细胞数中性粒细胞数2.2.2.2.血小板平均容积血小板平均容积血小板平均容积血小板平均容积3.3.3.3.血小板活性（血小板活性（血小板活性（血小板活性（PFA-100PFA-100PFA-100PFA-100，无复流，重构），无复流，重构），无复流，重构），无复流，重构）4.4.4.4.内皮素内皮素内皮素内皮素-1-1-1-1水平水平水平水平5.5.5.5.血浆血栓素血浆血栓素血浆血栓素血浆血栓素A2A2A2A2水平水平水平水平6.6.6.6.体内低水平抗氧化剂（体内低水平抗氧化剂（体内低水平抗氧化剂（体内低水平抗氧化剂（Vit C,Vit EVit C,Vit EVit C,Vit EVit C,Vit E等）等）等）等）7.C7.C7.C7.C反应蛋白水平反应蛋白水平反应蛋白水平反应蛋白水平中性粒细胞数与冠脉微循环灌注中性粒细胞数与冠脉微循环灌注(A)Diastolicdecelerationtimeandneutrophilcount.(D)Coronarywedgepressure,systolicandneutrophilcount.Heart.2007Mar;93(3):313-8.Relationshipsbetweenmeanplateletvolume(MPV)andindicesofmicrovascularperfusion.(A)DiastolicdecelerationtimeandMPV.(D)CoronarywedgepressureandMPV.Heart.2007Mar;93(3):313-8.平均血小板容积与冠脉微循环灌注平均血小板容积与冠脉微循环灌注Am Heart J.Am Heart J.2007;154(1):62-70 2007;154(1):62-70 血小板活性是心肌再灌注的独立预测因子血小板活性是心肌再灌注的独立预测因子血小板活性是心肌再灌注的独立预测因子血小板活性是心肌再灌注的独立预测因子缺血性损伤预测因素缺血性损伤预测因素1.1.1.1.再灌注时间越长，无复流发生率越高再灌注时间越长，无复流发生率越高再灌注时间越长，无复流发生率越高再灌注时间越长，无复流发生率越高2.2.2.2.缺血面积越大，缺血面积越大，缺血面积越大，缺血面积越大，缺血性损伤越重，缺血性损伤越重，缺血性损伤越重，缺血性损伤越重，无复流发无复流发无复流发无复流发 生率越高生率越高生率越高生率越高结论：结论：结论：结论：NanFangYiKeDaXueXueBao.2012Feb;32(2):261-4微循环损伤个体易感性预测因素微循环损伤个体易感性预测因素遗传性遗传性获得性获得性有研究显示：腺苷有研究显示：腺苷2A2A受体基因多态性可能受体基因多态性可能与无复流有关与无复流有关糖尿病糖尿病高胆固醇血症高胆固醇血症高甘油三酯血症高甘油三酯血症心源性休克心源性休克腺苷与心肌上的腺苷与心肌上的A2受体结合，受体结合，通过通过cAMP激活途径可抑制激活途径可抑制NR时心肌局部的炎症反应，缩小时心肌局部的炎症反应，缩小梗死面积梗死面积 Blood,2004,104:3986小结小结 大血管再通并不意味着心肌组织在微循环水平恢复再大血管再通并不意味着心肌组织在微循环水平恢复再大血管再通并不意味着心肌组织在微循环水平恢复再大血管再通并不意味着心肌组织在微循环水平恢复再 灌注灌注灌注灌注 ，其中心肌无复流是主要原因之一，其中心肌无复流是主要原因之一，其中心肌无复流是主要原因之一，其中心肌无复流是主要原因之一 。无复流现象与患者临床预后高度相关，无复流现象与患者临床预后高度相关，无复流现象与患者临床预后高度相关，无复流现象与患者临床预后高度相关，是是是是AMIAMIAMIAMI患者近、患者近、患者近、患者近、远期预后的独立预测因素，其预测效力不受心梗面积远期预后的独立预测因素，其预测效力不受心梗面积远期预后的独立预测因素，其预测效力不受心梗面积远期预后的独立预测因素，其预测效力不受心梗面积的影响，的影响，的影响，的影响，早期识别高危患者临床意义重大。早期识别高危患者临床意义重大。早期识别高危患者临床意义重大。早期识别高危患者临床意义重大。识别高危人群应从临床、影像学及介入治疗方式综合识别高危人群应从临床、影像学及介入治疗方式综合识别高危人群应从临床、影像学及介入治疗方式综合识别高危人群应从临床、影像学及介入治疗方式综合考虑考虑考虑考虑