蛛网膜下腔出血新.ppt
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1、蛛网膜下腔出血新蛛网膜下腔出血新目 录SAH的定义1SAH的诊断3SAH的治疗4SAH的分类及病因2脑底部或表面的病变血管破裂,血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征。占急性脑卒中的10%左右。可由各种病因引起,不是独立的原发性疾病,而是由各种病因引起的一组临床综合征SAHSAHSAHSAH的概念的概念的概念的概念分类:外伤性分类:外伤性分类:外伤性分类:外伤性 非外伤性,非外伤性,非外伤性,非外伤性,即自发性蛛网膜下腔出血即自发性蛛网膜下腔出血即自发性蛛网膜下腔出血即自发性蛛网膜下腔出血 自发性自发性自发性自发性SAHSAHSAHSAH主要病因:主要病因:主要病因:主要病因:颅内动脉瘤颅
2、内动脉瘤颅内动脉瘤颅内动脉瘤 (75-80%75-80%75-80%75-80%)SAHSAHSAHSAH分类及病因学分类及病因学分类及病因学分类及病因学 脑血管畸形脑血管畸形脑血管畸形脑血管畸形 10%10%10%10%15%15%15%15%其其其其他他他他(烟烟烟烟雾雾雾雾病病病病、转转转转移移移移癌癌癌癌、动动动动脉脉脉脉炎炎炎炎、凝凝凝凝血血血血障障障障碍碍碍碍疾疾疾疾病病病病、抗凝治疗并发症等)抗凝治疗并发症等)抗凝治疗并发症等)抗凝治疗并发症等)约约约约10%10%10%10%患者原因不明患者原因不明患者原因不明患者原因不明(中脑周围非动脉瘤性出血中脑周围非动脉瘤性出血中脑周围非
3、动脉瘤性出血中脑周围非动脉瘤性出血)其它病因其它病因其它病因其它病因SAH病理生理变化病理生理变化病理病理病理病理病理病理病理病理颅内容颅内容物增加物增加致颅内致颅内压增高压增高 血液刺激脑血液刺激脑膜致剧烈头膜致剧烈头痛和脑膜刺痛和脑膜刺激征激征血液刺激丘血液刺激丘脑下部和脑脑下部和脑干致高血压干致高血压和心律紊乱和心律紊乱 血细胞分解释血细胞分解释放放5-羟色胺及羟色胺及内皮素和缓激内皮素和缓激肽等致脑动脉肽等致脑动脉痉挛甚至脑梗痉挛甚至脑梗死死诊诊诊诊 断断断断 程程程程 序序序序 临床表现临床表现 体征体征 影像检查影像检查拟诊拟诊SAHSAH典型表现头痛(典型表现头痛(典型表现头痛(
4、典型表现头痛(80-95%80-95%)l为突发的、剧烈的、爆裂样、霹雳性,患者描述为为突发的、剧烈的、爆裂样、霹雳性,患者描述为“我一生最剧烈的头痛我一生最剧烈的头痛”l从动脉瘤破裂到头痛症状出现仅需数秒钟,因此对从动脉瘤破裂到头痛症状出现仅需数秒钟,因此对头痛进展程度的仔细询问至关重要头痛进展程度的仔细询问至关重要 l开始的局限性头痛是由于病变处血管破裂所致,具开始的局限性头痛是由于病变处血管破裂所致,具有定位意义。有定位意义。临床症状临床症状临床症状临床症状典型表现意识障碍典型表现意识障碍典型表现意识障碍典型表现意识障碍l多于发病后立即出现,可持续数秒、数分多于发病后立即出现,可持续数秒
5、、数分多于发病后立即出现,可持续数秒、数分多于发病后立即出现,可持续数秒、数分钟、数小时甚至数天钟、数小时甚至数天钟、数小时甚至数天钟、数小时甚至数天l轻者表现为短暂性意识模糊,重者致昏迷轻者表现为短暂性意识模糊,重者致昏迷轻者表现为短暂性意识模糊,重者致昏迷轻者表现为短暂性意识模糊,重者致昏迷l高龄者易发生意识障碍,多示程度严重高龄者易发生意识障碍,多示程度严重高龄者易发生意识障碍,多示程度严重高龄者易发生意识障碍,多示程度严重 临床症状临床症状临床症状临床症状典型表现脑膜刺激征典型表现脑膜刺激征典型表现脑膜刺激征典型表现脑膜刺激征l是是是是SAHSAH的基本特征,颈项强直最为明显的基本特征
6、,颈项强直最为明显的基本特征,颈项强直最为明显的基本特征,颈项强直最为明显 l于发病数小时至于发病数小时至于发病数小时至于发病数小时至1 1周出现,但以周出现,但以周出现,但以周出现,但以1212天多见天多见天多见天多见l颈项强直形成需数小时,如患者头痛后立颈项强直形成需数小时,如患者头痛后立颈项强直形成需数小时,如患者头痛后立颈项强直形成需数小时,如患者头痛后立即就诊则不会出现颈项强直即就诊则不会出现颈项强直即就诊则不会出现颈项强直即就诊则不会出现颈项强直l深昏迷、小量出血或高龄患者,颈项强直深昏迷、小量出血或高龄患者,颈项强直深昏迷、小量出血或高龄患者,颈项强直深昏迷、小量出血或高龄患者,
7、颈项强直常不明显常不明显常不明显常不明显 临床体征临床体征临床体征临床体征典型表现眼底玻璃体膜下片块状出血典型表现眼底玻璃体膜下片块状出血典型表现眼底玻璃体膜下片块状出血典型表现眼底玻璃体膜下片块状出血 l在发病在发病在发病在发病1 1小时内即可出现,小时内即可出现,小时内即可出现,小时内即可出现,CSFCSF循环恢复后循环恢复后循环恢复后循环恢复后仍然存在。此征具有特殊临床意义,是诊仍然存在。此征具有特殊临床意义,是诊仍然存在。此征具有特殊临床意义,是诊仍然存在。此征具有特殊临床意义,是诊断断断断SAHSAH相当有力的依据相当有力的依据相当有力的依据相当有力的依据l常见于前交叉动脉瘤破裂常见
8、于前交叉动脉瘤破裂常见于前交叉动脉瘤破裂常见于前交叉动脉瘤破裂 所致所致所致所致l对每一可疑病例均需对每一可疑病例均需对每一可疑病例均需对每一可疑病例均需 进行眼底检查进行眼底检查进行眼底检查进行眼底检查临床体征临床体征临床体征临床体征典型表现一侧动眼神经麻痹典型表现一侧动眼神经麻痹典型表现一侧动眼神经麻痹典型表现一侧动眼神经麻痹 l占占占占30%58%30%58%;l提示该侧颅底动脉环处、大脑后动脉邻近提示该侧颅底动脉环处、大脑后动脉邻近提示该侧颅底动脉环处、大脑后动脉邻近提示该侧颅底动脉环处、大脑后动脉邻近存在动脉瘤的可能性;存在动脉瘤的可能性;存在动脉瘤的可能性;存在动脉瘤的可能性;l尤
9、其发生于剧烈头痛后应高度怀疑动脉瘤。尤其发生于剧烈头痛后应高度怀疑动脉瘤。尤其发生于剧烈头痛后应高度怀疑动脉瘤。尤其发生于剧烈头痛后应高度怀疑动脉瘤。临床体征临床体征临床体征临床体征非典型表现非典型表现l短暂或持久性偏瘫短暂或持久性偏瘫 l癫痫发作癫痫发作 l精神症状精神症状l不典型头痛伴高血压不典型头痛伴高血压l眩晕发作眩晕发作l颈胸腰腿痛颈胸腰腿痛l上述非典型表现一旦出现,上述非典型表现一旦出现,应引起重视并应注意进行鉴应引起重视并应注意进行鉴别诊断别诊断 易误诊易误诊!一、头颅一、头颅一、头颅一、头颅CTCTCTCT二、腰椎穿刺二、腰椎穿刺二、腰椎穿刺二、腰椎穿刺三、脑血管造影三、脑血管
10、造影三、脑血管造影三、脑血管造影四、计算机体层扫描血管造影(四、计算机体层扫描血管造影(四、计算机体层扫描血管造影(四、计算机体层扫描血管造影(CTACTACTACTA)五、磁共振血管造影(五、磁共振血管造影(五、磁共振血管造影(五、磁共振血管造影(MRAMRAMRAMRA)六、经颅多普勒超声(六、经颅多普勒超声(六、经颅多普勒超声(六、经颅多普勒超声(TCDTCDTCDTCD)SAHSAHSAHSAH后脑血管痉挛常规监测手段后脑血管痉挛常规监测手段后脑血管痉挛常规监测手段后脑血管痉挛常规监测手段辅辅辅辅 助助助助 诊诊诊诊 断断断断一、计算机辅助体层扫描(一、计算机辅助体层扫描(一、计算机辅
11、助体层扫描(一、计算机辅助体层扫描(CTCTCTCT)可以明确可以明确可以明确可以明确SAHSAHSAHSAH是否存在及程度;是否存在及程度;是否存在及程度;是否存在及程度;增强增强增强增强CTCTCTCT还可以明确一些病因还可以明确一些病因还可以明确一些病因还可以明确一些病因 如如如如AVMAVMAVMAVM或大动脉瘤;或大动脉瘤;或大动脉瘤;或大动脉瘤;显示大脑外侧裂池、前纵裂池、鞍上池、脑桥小脑脚池、显示大脑外侧裂池、前纵裂池、鞍上池、脑桥小脑脚池、显示大脑外侧裂池、前纵裂池、鞍上池、脑桥小脑脚池、显示大脑外侧裂池、前纵裂池、鞍上池、脑桥小脑脚池、环池和后纵裂池高密度出血征象;了解并发的
12、脑内、脑环池和后纵裂池高密度出血征象;了解并发的脑内、脑环池和后纵裂池高密度出血征象;了解并发的脑内、脑环池和后纵裂池高密度出血征象;了解并发的脑内、脑室内的出血情况或有无脑积水;室内的出血情况或有无脑积水;室内的出血情况或有无脑积水;室内的出血情况或有无脑积水;随访效果、了解有无并发症。随访效果、了解有无并发症。随访效果、了解有无并发症。随访效果、了解有无并发症。多发动脉瘤患者有助于判断哪一个动脉瘤破裂出血多发动脉瘤患者有助于判断哪一个动脉瘤破裂出血多发动脉瘤患者有助于判断哪一个动脉瘤破裂出血多发动脉瘤患者有助于判断哪一个动脉瘤破裂出血动脉瘤破裂出血的表现形式动脉瘤破裂出血的表现形式动脉瘤破
13、裂出血的表现形式动脉瘤破裂出血的表现形式 脑内血肿或破入脑内血肿或破入脑室,占脑室,占1515单纯单纯SAHSAH,占,占8585蛛网膜下腔出血形式与动脉瘤的关系蛛网膜下腔出血形式与动脉瘤的关系蛛网膜下腔出血形式与动脉瘤的关系蛛网膜下腔出血形式与动脉瘤的关系前交通动脉瘤前交通动脉瘤大脑中动脉瘤大脑中动脉瘤后交通动脉瘤后交通动脉瘤基底动脉动脉瘤基底动脉动脉瘤大脑后动脉动脉瘤大脑后动脉动脉瘤有其特征性出血形式有其特征性出血形式大脑中动脉动脉瘤大脑中动脉动脉瘤前交通动脉瘤前交通动脉瘤后交通动脉瘤后交通动脉瘤A A 颈内动脉段动脉颈内动脉段动脉 瘤破裂瘤破裂,常提示鞍常提示鞍 池内不对称性积血池内不对
14、称性积血 基基底底动动脉脉动动脉脉瘤瘤破破裂裂常常显显示示有有脚脚间池及桥池出血间池及桥池出血小脑后下动脉及椎小脑后下动脉及椎动脉动脉瘤破裂,动脉动脉瘤破裂,则表明小脑延髓池则表明小脑延髓池及小脑出血及小脑出血箭头示出血中心位于中脑前部箭头示出血中心位于中脑前部中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血 局限性局限性检出率:检出率:SAHSAH随脑脊液扩散而降低敏感性随脑脊液扩散而降低敏感性.第一天第一天90%90%,第二天,第二天85%85%,第三天,第三天85%85%,1 1周后周后 50%50%,2 2周后周后30%30%,故,故CTCT检查宜检查宜尽早尽早进行,最
15、好于发病进行,最好于发病3d3d内完成内完成少量出血可因少量出血可因CTCT层面范围偏差出现层面范围偏差出现假阴性假阴性,可行腰穿,可行腰穿证实。证实。技术因素,如扫描层厚和移动伪影等出现技术因素,如扫描层厚和移动伪影等出现假阴性假阴性 存在广泛的脑水肿时,无论是否存在脑死亡,存在广泛的脑水肿时,无论是否存在脑死亡,CTCT都都有可能出现有可能出现SAHSAH假阳性假阳性诊断诊断二、腰穿二、腰穿二、腰穿二、腰穿具有确切具有确切SAH病史病史,特别是,特别是,特别是,特别是CTCTCTCT片(片(片(片(-)者)者)者)者注意点:注意点:注意点:注意点:严格掌握时机,严格掌握时机,严格掌握时机,
16、严格掌握时机,SAHSAH后后2 2小时内腰池脑脊液可正常小时内腰池脑脊液可正常从出现头痛到腰椎穿刺的间隔时间至少要从出现头痛到腰椎穿刺的间隔时间至少要从出现头痛到腰椎穿刺的间隔时间至少要从出现头痛到腰椎穿刺的间隔时间至少要6h6h6h6h均匀性出血性均匀性出血性均匀性出血性均匀性出血性CSFCSFCSFCSF是是是是SAHSAHSAHSAH的特征性表现且显示为新鲜出血的特征性表现且显示为新鲜出血的特征性表现且显示为新鲜出血的特征性表现且显示为新鲜出血 离心后的离心后的离心后的离心后的CSFCSFCSFCSF为淡黄色为淡黄色为淡黄色为淡黄色,区别于穿刺性损伤的重要特征。区别于穿刺性损伤的重要特
17、征。区别于穿刺性损伤的重要特征。区别于穿刺性损伤的重要特征。CTCT检查前不宜先行腰穿,以防脑疝和破裂再出血检查前不宜先行腰穿,以防脑疝和破裂再出血颅内压过高时腰穿是相对禁忌症颅内压过高时腰穿是相对禁忌症 三、脑血管造影三、脑血管造影三、脑血管造影三、脑血管造影(DSA)(DSA)(DSA)(DSA)对于确诊的aSAH患者,应行动脉脑血管造影明确有无动脉瘤及其解剖特性(I类B级)。视病情而定,总的原则:视病情而定,总的原则:视病情而定,总的原则:视病情而定,总的原则:尽早尽早检查,而且非常重要检查,而且非常重要l l再出血和脑血管痉挛多发生在再出血和脑血管痉挛多发生在再出血和脑血管痉挛多发生在
18、再出血和脑血管痉挛多发生在SAHSAHSAHSAH后后后后3 3 3 3天,于天,于天,于天,于7-10d7-10d7-10d7-10d达高峰,达高峰,达高峰,达高峰,故时机宜早,即出血后只要患者病情稳定应于故时机宜早,即出血后只要患者病情稳定应于故时机宜早,即出血后只要患者病情稳定应于故时机宜早,即出血后只要患者病情稳定应于3d3d3d3d内行内行内行内行DSADSADSADSA检查检查检查检查 l l如已错过如已错过如已错过如已错过SAHSAHSAHSAH后后后后3d3d3d3d,则需待出血后,则需待出血后,则需待出血后,则需待出血后3 3 3 3周再行检查周再行检查周再行检查周再行检查
19、l l或在行或在行或在行或在行DSADSADSADSA之前先行之前先行之前先行之前先行CTACTACTACTA筛查筛查筛查筛查 ,二者之间互为补充,二者之间互为补充,二者之间互为补充,二者之间互为补充脑血管造影时机脑血管造影时机脑血管造影时机脑血管造影时机为什么自发性为什么自发性为什么自发性为什么自发性SAHSAHSAHSAH要及时作脑血管造影?要及时作脑血管造影?要及时作脑血管造影?要及时作脑血管造影?一、病情需要一、病情需要一、病情需要一、病情需要 诊断:自发性诊断:自发性诊断:自发性诊断:自发性SAHSAHSAHSAH是有原因,而绝大多数又是由脑是有原因,而绝大多数又是由脑是有原因,而绝
20、大多数又是由脑是有原因,而绝大多数又是由脑 血管本身疾病所引起,特别是动脉瘤。血管本身疾病所引起,特别是动脉瘤。血管本身疾病所引起,特别是动脉瘤。血管本身疾病所引起,特别是动脉瘤。治疗:及时查出原因、及时治疗,有不同的效果。治疗:及时查出原因、及时治疗,有不同的效果。治疗:及时查出原因、及时治疗,有不同的效果。治疗:及时查出原因、及时治疗,有不同的效果。二、循证医学要求二、循证医学要求二、循证医学要求二、循证医学要求三、医疗自身保护的需要三、医疗自身保护的需要三、医疗自身保护的需要三、医疗自身保护的需要 如果对一个如果对一个如果对一个如果对一个SAHSAHSAHSAH病人仅仅经过内科治疗好转出
21、院,不病人仅仅经过内科治疗好转出院,不病人仅仅经过内科治疗好转出院,不病人仅仅经过内科治疗好转出院,不告诉病人需做进一步检查(特别是脑血管造影)而后发告诉病人需做进一步检查(特别是脑血管造影)而后发告诉病人需做进一步检查(特别是脑血管造影)而后发告诉病人需做进一步检查(特别是脑血管造影)而后发生再出血,生再出血,生再出血,生再出血,按照现有条例应属医疗事故按照现有条例应属医疗事故按照现有条例应属医疗事故按照现有条例应属医疗事故。构建动脉瘤与载瘤动脉的三维空间关系,CTA的敏感性为85%-98%指南提出:如果CTA可检出动脉瘤,可以指导医师进行下一步动脉瘤的治疗工作。如果CTA阴性,则推荐进行D
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