急诊危重症病情评估与医疗风险防范.ppt
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1、急诊危重症病情评估与医疗风险急诊危重症病情评估与医疗风险防范防范2024/5/24 周五PUMCH Emergency Department2主要内容主要内容p急急诊危重症病情危重症病情评估估p急诊病情评估与医疗风险防范2024/5/24 周五PUMCH Emergency Department22024/5/24 周五PUMCH Emergency Department3PUMCH Emergency Department思考思考-急诊工作范围急诊工作范围p紧急病情评估p紧急脏器系统功能复苏p紧急脏器系统功能支持p创伤、专科、系统疾病急性期和急性加重期救治p急性物理环境因素损伤性疾病p急性中
2、毒疾病p兼顾各医院特色p多脏器系统受累病人p专科疾病p老年病pEmergency medicine is the medical specialty with the principal mission of evaluating,managing,treating and preventing unexpected illness and injury.2024/5/24 周五32024/5/24 周五PUMCH Emergency Department4PUMCH Emergency Department2024/5/24 周五42024/5/24 周五PUMCH Emergency De
3、partment5PUMCH Emergency Department急诊病情评估急诊病情评估识别病情危重病情判断识别病情危重病情判断是急是急诊科医科医护人人员必必须具具备的能力的能力只有只有经过长期期训练才能达到!才能达到!p急诊分诊:通过症状及体征及简单检测手段筛选出高危病人p急诊病情评估体系2024/5/24 周五52024/5/24 周五PUMCH Emergency Department6PUMCH Emergency Department急诊评估体系的建立急诊评估体系的建立p急诊分诊体系p急诊常用监护体系p急诊临床检验评估体系p特殊检查及影像学病情评估p循环系统功能评估p呼吸系统功
4、能评估p神经系统功能评估p消化系统功能评估p血液系统评估p2024/5/24 周五62024/5/24 周五PUMCH Emergency Department72024/5/24 周五7分诊时主要采集指标分诊时主要采集指标u急诊就诊病人主诉、一般状态 u临床征象:A、B、C、Du分诊时测量BP、HR、SaO2u筛选检查:血糖、ECG等PUMCH Emergency Department2024/5/24 周五PUMCH Emergency Department82024/5/24 周五急诊危重判定遵循原则急诊危重判定遵循原则急急诊金科玉律金科玉律ABCD A A A Aairway,airw
5、ay,airway,airway,B=breath,B=breath,B=breath,B=breath,C=circulationC=circulationC=circulationC=circulation,D=DisabilityD=DisabilityD=DisabilityD=Disabilityp判断ABC,支持ABCp确保呼吸道通畅,吸氧,建立输液通路;ABCDABCD原原则 p当接诊大批或多个病人时,首先评价病人的ABCD;p凡ABCD任何一项不稳定,是最为优先处理的对象。假设重病原则假设重病原则p急诊病人的诊断不明确,有多种可能;p时间紧、病人多:要假设病人是众多原因中最糟的
6、状况,以此保证病人的最大利益。2024/5/24 周五PUMCH Emergency Department92024/5/24 周五危重病情判断危重病情判断p即死的非即死的p下颌样呼吸,BP 00,瞳孔不等大p致死的非致死的p大面积AMI胸膜炎p器质性的功能性的 更注意要判断出潜在致死或致残的疾病!更注意要判断出潜在致死或致残的疾病!2024/5/24 周五PUMCH Emergency Department102024/5/24 周五诊断思路应从重症到轻症诊断思路应从重症到轻症把最致命疾病放在首位把最致命疾病放在首位!不要按概率排序不要按概率排序!p腹痛:血管内脏破裂(宫外孕,肝脾破裂,胃穿
7、孔,主动脉夹层等),坏死性胰腺炎,化脓性胆管炎,肠系膜动脉栓塞;AMIp胸痛:AMI,肺栓塞,气胸,主动脉夹层,心包填塞,食道穿孔p头痛:颅内感染,脑血管病,CO中毒,青光眼p呼吸困难:上呼吸道梗阻,张力性气胸,急性左心衰,重症哮喘2024/5/24 周五112024/5/24 周五11急诊病人的病情分诊急诊病人的病情分诊种类种类定义定义分诊分诊 类类类类(危危危危急急急急)生命生命生命生命体体体体征征征征不稳定不稳定不稳定不稳定,必,必,必,必须须须须立刻立刻立刻立刻进进进进行行行行抢救抢救抢救抢救呼吸心跳骤停呼吸心跳骤停呼吸心跳骤停呼吸心跳骤停有或需要紧急气管插管有或需要紧急气管插管有或需
8、要紧急气管插管有或需要紧急气管插管休克休克休克休克昏迷(昏迷(昏迷(昏迷(GCSGCS9 9)惊厥惊厥惊厥惊厥多发伤多发伤多发伤多发伤明确心肌梗死明确心肌梗死明确心肌梗死明确心肌梗死 进入抢救区域进入抢救区域进入抢救区域进入抢救区域 类类类类(危危危危重重重重)生命体征不稳定,有潜在生命危险状态生命体征不稳定,有潜在生命危险状态生命体征不稳定,有潜在生命危险状态生命体征不稳定,有潜在生命危险状态不明原因胸痛伴气促,给予不明原因胸痛伴气促,给予不明原因胸痛伴气促,给予不明原因胸痛伴气促,给予NTGNTGNTGNTG不缓解不缓解不缓解不缓解 呼吸窘迫呼吸窘迫呼吸窘迫呼吸窘迫非非非非COPDCOPD
9、COPDCOPD患者患者患者患者SaO2SaO2SaO2SaO290%90%90%90%活动性出血活动性出血活动性出血活动性出血监护生命体征,监护生命体征,监护生命体征,监护生命体征,优先就诊优先就诊优先就诊优先就诊10101010分钟分钟分钟分钟 类类类类(紧紧紧紧急急急急)生命体征稳定生命体征稳定生命体征稳定生命体征稳定有状态变坏,有潜在风险有状态变坏,有潜在风险有状态变坏,有潜在风险有状态变坏,有潜在风险 如哮喘发作,但血压、脉搏稳定如哮喘发作,但血压、脉搏稳定如哮喘发作,但血压、脉搏稳定如哮喘发作,但血压、脉搏稳定剧烈腹痛剧烈腹痛剧烈腹痛剧烈腹痛安排急诊流水安排急诊流水安排急诊流水安排
10、急诊流水优先诊优先诊优先诊优先诊治治治治30303030分钟分钟分钟分钟 类类类类(半紧半紧半紧半紧急急急急)生命生命生命生命体体体体征征征征稳稳稳稳定定定定有急有急有急有急诊诊诊诊情情情情况但病情稳况但病情稳况但病情稳况但病情稳定定定定如扭如扭如扭如扭伤伤伤伤,但沒有骨折出現,但沒有骨折出現,但沒有骨折出現,但沒有骨折出現安排急诊流水安排急诊流水安排急诊流水安排急诊流水顺序就诊顺序就诊顺序就诊顺序就诊护士每护士每护士每护士每3030分钟评估病情分钟评估病情分钟评估病情分钟评估病情除非病情变化,除非病情变化,除非病情变化,除非病情变化,否则继续候诊否则继续候诊否则继续候诊否则继续候诊2024/
11、5/24 周五122024/5/24 周五12分诊处理时间限制分诊处理时间限制种类种类种类种类处理时间限制处理时间限制处理时间限制处理时间限制 类类类类(危危危危急急急急)立即立即立即立即 类类类类(危重危重危重危重)1 1 1 10 0 0 0分分分分钟钟钟钟 类类类类(紧紧紧紧急急急急)30 30 30 30分分分分钟钟钟钟 类类类类(不紧不紧不紧不紧急急急急)120 120 120 120分分分分钟钟钟钟 2024/5/24 周五PUMCH Emergency Department132024/5/24 周五时间窗疾病时间窗疾病p急诊就诊过程中必须在特定时间内必须完成对该疾病进行诊断及治
12、疗;p早期干预以改变患者的预后!p时间窗疾病的病人:早期的干预可以降低致死率、和致残率!常常见的有的有ACS、脑卒中卒中2024/5/24 周五PUMCH Emergency Department142024/5/24 周五流水医生流水医生p要求:要求:判读ECG,简单询问相关病史;p处理:处理:一经诊断或高度怀疑为ACS立即 平车护送病人入抢救室平车护送病人入抢救室!整个过程不能超过十分钟!整个过程不能超过十分钟!2024/5/24 周五PUMCH Emergency Department152024/5/24 周五脑卒中病人分诊筛选脑卒中病人分诊筛选 突突发神神经系系统症状:症状:时间30
13、30分分钟!p一侧肢体(伴或不伴有面部)不利、沉重或麻木p言语不清或理解困难p双眼向一侧凝视、突然视力障碍(单侧或双侧)p突发反复呛咳、视物旋转、失平衡p既往少见的严重头痛伴呕吐 以上症状伴意识改变或抽搐处理理办法法:立即送入抢救室立即送入抢救室第第一时间通知专科医师!一时间通知专科医师!2024/5/24 周五PUMCH Emergency Department16急诊病情评估急诊病情评估之影像学评估之影像学评估之影像学评估之影像学评估pX线检查p超声pDSApCT、MRI2024/5/24 周五16PUMCH Emergency Department2024/5/24 周五PUMCH Em
14、ergency Department17急诊病情评估急诊病情评估之急诊超声之急诊超声之急诊超声之急诊超声p腹主动脉 p胆囊p超声波心动图p盆腔超声p肾脏p外伤p超声引导介入p静脉血栓p可视听诊器p高层次“视、触、叩、听”p急诊医生延长的手臂p。2024/5/24 周五17PUMCH Emergency Department以急诊医师主导的超声检查评估以急诊医师主导的超声检查评估以急诊医师主导的超声检查评估以急诊医师主导的超声检查评估 2024/5/24 周五PUMCH Emergency Department18急诊病情评估急诊病情评估之床旁监护之床旁监护之床旁监护之床旁监护p多参数生命体征监
15、护pBissp呼吸末CO2p。2024/5/24 周五18PUMCH Emergency Department2024/5/24 周五PUMCH Emergency Department19急诊病情评估急诊病情评估之脑功能评估之脑功能评估之脑功能评估之脑功能评估Brain Function Monitoring 脑功能监护意识障碍、昏迷、复苏后昏迷您知道您的病人目前的脑功能状况吗?2024/5/24 周五19PUMCH Emergency Department神经系统功能监测意义神经系统功能监测意义脑功能严重受损的病人,在一般神经系统检查有阳性发现之前,大脑功能或结构已经发生了不可逆变化。神经
16、系统简单评估方法神经系统简单评估方法p神经系统病史、症状p神经系统体征及特殊辅助检查pGalsgow Coma Scale(GCS)2024/5/24 周五21PUMCH Emergency Department2024/5/24 周五PUMCH Emergency Department22格拉斯哥昏迷评分格拉斯哥昏迷评分Galsgow Coma ScaleGalsgow Coma Scale(GCSGCS)2024/5/24 周五PUMCH Emergency Department22睁睁眼眼Eye Opening评评分分自自动动spontaneously4语语言刺激言刺激to verbal
17、 stimuli3疼痛疼痛to pain2无反无反应应never1GCS=睁眼睁眼+最佳语言反应最佳语言反应+活动反应活动反应最佳最佳语语言反言反应应评评分分准确定向准确定向5定向混乱定向混乱4不正确不正确3无法理解的声音无法理解的声音2无反无反应应1最佳活最佳活动动反反应应评评分分服从指令服从指令6疼痛定位疼痛定位5反射退反射退缩缩4不正常反射(去皮不正常反射(去皮层层强强直)直)3过过伸(去大伸(去大脑脑强强直)直)2无反无反应应Company Logo脑功能监测手段脑功能监测手段p神经电生理:自发脑电、诱发电位p脑电图(EEG)p数量化脑电图(qEEG):利用计算机计算、显示自发脑电和诱
18、发电位p近红外光谱(NIRS)、脑氧饱和度(rScO2)、经颅多普勒(TCD)、有创及无创的颅内压监测(ICP)、活体脑微透析技术p正电子发射断层描记术(PET)p功能型核磁(MRI)2024/5/24 周五PUMCH Emergency Department24 脑功能评估方法脑功能评估方法pICP:通过颅内压,变化间接反映脑功能pTCD:通过血速变化,反映脑供血情况,间接脑功能pCT/MRI:准确反映脑部结构变化,间接脑功能pCTA/MRA:重点了解脑血管情况pEEG:直接、敏感地反映损伤的结果,治疗效果评估p诱发电位:意识障碍预后,脑干听诱发电位和体感诱发电位。p脑功能:定位反映脑功能趋
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