肿瘤化疗药物病例点评简析.ppt

肿瘤化疗药物病例肿瘤化疗药物病例点评简析点评简析内容p 肿瘤知识简介p 化疗药物简介p 病例点评简析肿瘤的严重性肿瘤的严重性Ca-a Cancer Journal for Clinicians,2011,61(2):69-90 Fig 212701270万万760760万万Lancet Oncol,2012,13(8):790-8012030年新发病例2220万肿瘤的严重性 2006年，我国卫生部公布，癌症的发病率已超过了心血管疾病，上升到第一位。2012中国肿瘤登记年报全国每天8550人诊断肿瘤全国每分钟有6人诊断肿瘤全国每分钟有5人死于肿瘤肿瘤的严重性中国癌症分布图：共计约247个村，其中河南省23个。肿瘤的严重性2月22日，中国企业家论坛：相信十年后三大癌症将困扰中国每个家庭。肝癌：水肺癌：空气胃癌：食物肿瘤的严重性1月31日：大气污染比非典可怕得多，非典可以隔离，但是大气的污染任何人都跑不掉。3月4日：雾霾会对人体呼吸系统、脑神经系统、心血管系统等产生威胁，特别是会导致肺癌。肿瘤的严重性肿瘤如此严重，从事医药行业的我们，有必要学习肿瘤的相关知识。肿瘤的定义及分类 肿瘤是机体在各种肿瘤是机体在各种致瘤因素致瘤因素作用下，作用下，局部组织的细胞在局部组织的细胞在基因水平基因水平上失去对其上失去对其生长的正常调控，导致生长的正常调控，导致克隆性异常增生克隆性异常增生而形成的新生物。而形成的新生物。良性肿瘤良性肿瘤 瘤瘤 癌：来源于癌：来源于上皮组织上皮组织 恶性肿瘤恶性肿瘤 肉瘤：来源于肉瘤：来源于间叶组织间叶组织 肿瘤的增殖周期无增殖力无增殖力S 期期G1期期G2 期期M 期期死死亡亡增殖细胞群增殖细胞群 非增殖细胞群非增殖细胞群G0期期使肿瘤增殖对药物敏感对药物不敏感肿瘤复发根源DNA合成前期合成前期 G1 DNA合成期合成期 S DNA合成后期合成后期 G2 有丝分裂期有丝分裂期 M静止期静止期 G0 肿瘤的生长 膨胀性生长：膨胀性生长：多为良性肿瘤，常有包膜，多为良性肿瘤，常有包膜，生长慢，与周围组织分界清，如脂肪瘤等；生长慢，与周围组织分界清，如脂肪瘤等；外生性生长：外生性生长：良性肿瘤、恶性肿瘤都可以良性肿瘤、恶性肿瘤都可以有这种生长方式。良性肿瘤基底部无浸润，有这种生长方式。良性肿瘤基底部无浸润，而恶性肿瘤则伴有基底浸润；而恶性肿瘤则伴有基底浸润；浸润性生长：浸润性生长：恶性肿瘤的标志之一。无包恶性肿瘤的标志之一。无包膜，分界不清，局部切除后，常有肿瘤残留，膜，分界不清，局部切除后，常有肿瘤残留，容易复发。容易复发。肿瘤的转移 淋巴道转移：淋巴道转移：肿瘤细胞肿瘤细胞-淋巴管淋巴管-胸导管胸导管-血液血液血道转移：血道转移：体循环静脉体循环静脉-右心右心-肺肺-肺静脉肺静脉-左心左心-全全身各器官身各器官(如脑、骨、肾、肾上腺如脑、骨、肾、肾上腺)门静脉系统门静脉系统-肝转移肝转移种植性转移：种植性转移：常见于腹腔器官恶性肿瘤常见于腹腔器官恶性肿瘤肿瘤的分级一般采用三级分级法一般采用三级分级法 高分化高分化 I I级级 恶性程度低恶性程度低 中分化中分化 IIII级级 中度恶性中度恶性 低分化低分化 IIIIII级级 恶性程度高恶性程度高肿瘤的分期较为常用的是较为常用的是TNM分期。分期。T：Tumor，指指肿肿瘤瘤原原发发灶灶的的情情况况，随随着着肿肿瘤瘤体体积积增增加加和和邻邻近近组组织织受受累累范范围围的的增增加加，依次用依次用T1-T4T1-T4表示表示肿瘤的分期N：Lymph Node，表示淋巴，表示淋巴结转结转移的情况。移的情况。M：Metastasis，表示有无，表示有无远处转远处转移。移。M0：没有：没有远处转远处转移移 M1：有：有远处转远处转移移NX：无法：无法评评估估N0：没有淋巴：没有淋巴结转结转移移N1：只有少数淋巴：只有少数淋巴结转结转移移N2：很多淋巴：很多淋巴结转结转移移肿瘤的治疗综合治疗综合治疗姑息性姑息性全身化疗全身化疗局部化疗局部化疗免疫治疗免疫治疗靶向治疗靶向治疗抗肿瘤血管抗肿瘤血管(新新)辅助辅助姑息姑息1、2、3线化疗线化疗化疗化疗外科手术外科手术放疗放疗生物及其他治疗生物及其他治疗根治性根治性肿瘤的治疗一线化疗：一线化疗：首选接受的治疗首选接受的治疗二线、三线化疗：二线、三线化疗：一线治疗失败后接受的第二一线治疗失败后接受的第二 、三次治疗、三次治疗辅助化疗：辅助化疗：手术后化疗手术后化疗新辅助化疗：新辅助化疗：手术前化疗手术前化疗解救化疗：解救化疗：一般指辅助化疗后病情进展一般指辅助化疗后病情进展全身化疗：全身化疗：常见的静脉化疗常见的静脉化疗局部化疗：局部化疗：胸腔、心包腔、腹腔等腔内化疗胸腔、心包腔、腹腔等腔内化疗肿瘤患者的耐受性PS评分一般要求不大于2才考虑给予静脉化疗PSPS评分评分定义定义KPSKPS评分评分0活动正常活动正常100-901有症状但能走动有症状但能走动80-702小于小于50%的时间卧床的时间卧床60-503大于大于50%的时间卧床的时间卧床40-304卧床不起卧床不起20-105死亡死亡0肿瘤患者的体表面积成人体表面积(m2)=(身高160体重)/100+1.0=体重kg-60+身高(m)30kg小儿体表面积(m2)=(体重kg-30)*0.02+1.0530kg小儿体表面积(m2)=体重(kg)*0.035+0.1v明确的病理学诊断：决定了化疗药物的选择、治疗结果的预测及整个综合治疗方案的制定。v临床分期：分期决定有无必要化疗。v患者的耐受性：肝肾心等基础疾患，体力状况，决定可否化疗，化疗是否减量。v何种治疗：一二三线化疗方案的选择。v患者的体表面积：直接决定了化疗剂量。化疗药物应用前须知化疗药物的分类抗抗肿肿瘤瘤药药物物的的分分类类按细胞周期分细胞周期特异性药细胞周期非特异性药按来源和药理学分烷化剂抗肿瘤抗生素抗代谢药植物碱类其它（铂类、激素）抗叶酸药：二氢叶酸还原霉抑制剂，甲氨蝶呤甾体激素药：雌激素、孕激素、雄激素和肾上腺皮质激素抗嘧啶药：氟尿嘧啶核苷酸还原酶抑制剂如羟基脲DNA多聚酶抑制剂如阿糖胞苷.破坏DNA结构和功能的药物，烷化剂、丝裂霉素、顺铂、丙卡巴肼等可与DNA交叉联结博莱霉素靠产生自由基破坏DNA结构影响蛋白质合成的药物，如门冬酰胺酶、紫杉醇、秋水仙碱、长春花生物碱类等抗嘌呤药：巯嘌呤、硫鸟嘌呤喷司他丁嵌入DNA中干扰DNA转录的药物，如放线菌素类、柔红霉素、阿霉素等化疗药物的分类干扰核酸生物合成的药物干扰核酸生物合成的药物抗叶酸药：二氢叶酸还原霉抑制剂，甲氨蝶呤抗嘧啶药：氟尿嘧啶核苷酸还原酶抑制剂如羟基脲DNA多聚酶抑制剂如阿糖胞苷抗嘌呤药：巯嘌呤、硫鸟嘌呤喷司他丁 本类药物的本类药物的化学结构化学结构大多与细胞生长繁殖所必大多与细胞生长繁殖所必需的代谢物质如叶酸、嘌呤碱、嘧啶碱等需的代谢物质如叶酸、嘌呤碱、嘧啶碱等相似相似，它，它们们能竞争与酶的结合，从而以伪代谢物质的形式干能竞争与酶的结合，从而以伪代谢物质的形式干扰核酸嘌呤、嘧啶和它们前体的重要酶的反应。扰核酸嘌呤、嘧啶和它们前体的重要酶的反应。这类药物一般为周期特异性药物，主要作用于这类药物一般为周期特异性药物，主要作用于DNA合成期（合成期（S期）期）破坏破坏DNA结构和功能的药物结构和功能的药物破坏破坏DNA结构和功结构和功能的药物，烷化剂、能的药物，烷化剂、丝裂霉素、顺铂、丝裂霉素、顺铂、丙卡巴肼等可与丙卡巴肼等可与DNA交叉联结，交叉联结，博莱霉素产生自由博莱霉素产生自由基破坏基破坏DNA结构结构1.烷化剂：氮芥类(环磷酰胺)、亚硝基脲类(司汀类)2.破坏DNA的抗生素：丝裂霉素、平阳霉素3.与DNA共价结合的金属化合物：铂类4.拓扑异构酶抑制剂：喜树碱类(替康类)嵌入嵌入DNADNA干扰核酸转录的药物干扰核酸转录的药物嵌入嵌入DNA中中干扰干扰DNA的的转录，如转录，如放线菌素类、放线菌素类、柔红霉素、柔红霉素、阿霉素等阿霉素等能以其分子结构中的平面部分,嵌入到DNA的双链中形成稳定复合物,影响DNA的功能,阻止DNA复制和RNA的转录。干扰蛋白质合成的药物干扰蛋白质合成的药物影响蛋白质合成的药物，如门冬酰胺酶、紫杉醇、秋水仙碱、长春花生物碱类等干扰微管蛋白形成：紫杉类、长春碱类、泊苷机理：通过与微管蛋白结合，阻止微管装配，影响纺锤丝形成，从而阻断有丝分裂。激素类抗肿瘤药甾体激素药：雌激素、孕激素、雄激素和糖皮质激素糖皮质激素类：有抑制淋巴组织的作用，如泼尼松雌激素类：通过减少雄激素分泌和直接对抗雄激素产生抗恶性肿瘤作用，常用药物为己烯雌酚雄激素类：减少雌激素的分泌和对抗雌激素发挥抗癌作用，如丙酸睾丸酮他莫昔芬：抗雌激素药物，抑制雌激素受体功能氨鲁米特：特异性抑制雄激素转化为雌激素的芳香化酶，阻止雄激素转变为雌激素抗代谢类抗代谢类烷化剂烷化剂铂类铂类植物类植物类抗生素类抗生素类MG2G0SG1阿糖胞苷阿糖胞苷5-Fu氨甲碟呤氨甲碟呤6-巯嘌呤巯嘌呤鬼臼乙叉甙鬼臼乙叉甙鬼臼噻吩甙鬼臼噻吩甙长春碱酰胺长春碱酰胺长春花碱长春花碱长春新碱长春新碱紫杉醇紫杉醇顺铂顺铂烷化剂烷化剂蒽环类蒽环类丝裂霉素类丝裂霉素类化疗药物总结分类及药理作用分类及药理作用给药顺序给药顺序输注时间输注时间避光及预处理的情况避光及预处理的情况不良反应不良反应化化化化疗疗疗疗药药药药物物物物抗肿瘤药物抗肿瘤药物是肿瘤综合是肿瘤综合治疗的重要治疗的重要组成部分。组成部分。抗肿瘤药有明抗肿瘤药有明显毒副作用，显毒副作用，对抗肿瘤药对抗肿瘤药物的应用要物的应用要谨慎合理谨慎合理.需进行抗肿需进行抗肿瘤药处方瘤药处方点评，促点评，促进抗肿瘤进抗肿瘤药的合理药的合理使用。使用。点评依据：点评依据：1.处方管理办法处方管理办法(卫生部令第卫生部令第53号号)2.医院处方点评管理规范医院处方点评管理规范(试行试行)(卫医管发卫医管发201028号号)3.抗肿瘤药物临床应用指导原则抗肿瘤药物临床应用指导原则(征求意见稿征求意见稿)卫生部医政司卫生部医政司参考依据：参考依据：1.NCCN 指南：按照病种每年更新一次指南：按照病种每年更新一次2.查阅肿瘤化疗书籍查阅肿瘤化疗书籍3.并检索相关文献：并检索相关文献：PUBMED北京抗肿瘤药物处方点评指南病例点评简析河南省人民医院肿瘤化学治河南省人民医院肿瘤化学治疗药物医嘱点评表疗药物医嘱点评表.doc点评结果简析1.适应证不适宜点评要点：选用药品与临床诊断不符。点评要点：选用药品与临床诊断不符。eg 1.替吉奥替吉奥临床中，指南推荐替吉奥可用于临床中，指南推荐替吉奥可用于结直肠癌结直肠癌；且曾；且曾遇见过替吉奥用于遇见过替吉奥用于肺癌肺癌甚至甚至乳腺癌乳腺癌的治疗。的治疗。点评结果简析1.适应证不适宜2.奥沙利铂用于小细胞肺癌、非小细胞肺癌、宫颈奥沙利铂用于小细胞肺癌、非小细胞肺癌、宫颈癌、子宫内膜癌癌、子宫内膜癌一线化疗一线化疗。指南中均未推荐，指南中均未推荐，PUBMED查阅相关文献，结论查阅相关文献，结论为缺乏循证医学证据。为缺乏循证医学证据。(也许若干年后指南推荐也许若干年后指南推荐)点评结果简析2.遴选的药品不适宜点评要点：患者有药物禁忌的疾病史点评要点：患者有药物禁忌的疾病史eg 药物药物禁忌症禁忌症博莱霉素有严重肺部疾患、严重弥漫性肺纤维化等奥沙利铂哺乳期妇女；在第1疗程开始前已有骨髓抑制或周围感觉神经病变伴功能障碍者；顺铂肾损害患者及孕妇禁用。点评结果简析3.用法、用量不适宜点评要点：点评要点：给药频次或用药间隔时间不合理，用给药频次或用药间隔时间不合理，用药剂量过大或不足。药剂量过大或不足。原因：原因：无知；害怕副反应而降低剂量；无知；害怕副反应而降低剂量；后果：后果：副反应太大；疗效达不到，副反应却存在，副反应太大；疗效达不到，副反应却存在，患者失去机会。患者失去机会。点评结果简析3.用法、用量不适宜eg 1.福莫司汀福莫司汀 d1,8天给药，听成了天给药，听成了d1-8天给药，致天给药，致患者死亡；患者死亡；2.无化疗禁忌，奥沙利铂每周期仅用无化疗禁忌，奥沙利铂每周期仅用50mg或或100mg；3.吉西他滨及长春瑞滨为吉西他滨及长春瑞滨为d1,8天给药，临床上使用天给药，临床上使用d1,5天给药，有待进一步研究。天给药，有待进一步研究。4.某些药物的静滴时间某些药物的静滴时间(吉西他滨等等吉西他滨等等)点评结果简析4.溶媒不适宜点评要点：溶媒选择及溶媒用量不适宜点评要点：溶媒选择及溶媒用量不适宜eg药物药物溶媒溶媒原因原因顺铂NS低氯形成顺铂二聚体，加重肾小管损伤奈达铂NS卡铂GS(orNS)进口卡铂中二者皆可用奥铂GS奥铂与氯离子发生取代及水合反应，使奥铂的疗效降低，ADR增加。点评结果简析4.溶媒不适宜eg药物药物溶媒量溶媒量原因原因铂类500ml水化、促排吉西他滨约100ml30min滴完，静滴时间延长或增加用药频率可增加药物的毒性长春瑞滨约100ml短时间内（15-20min）静脉输入点评结果简析5.用药顺序错误eg 1.铂类与紫杉类合用时铂类与紫杉类合用时顺铂与紫杉醇给药顺序的研究表明：顺铂先于紫杉醇给顺铂与紫杉醇给药顺序的研究表明：顺铂先于紫杉醇给药时，体外抗肿瘤活性降低，且骨髓抑制的不良反应更药时，体外抗肿瘤活性降低，且骨髓抑制的不良反应更严重，原因可能为顺铂对严重，原因可能为顺铂对CYP450酶有调节作用，使紫杉酶有调节作用，使紫杉类的清除率降低类的清除率降低25%，导致紫杉类药物滞留体内，增加，导致紫杉类药物滞留体内，增加不良反应发生的可能性。不良反应发生的可能性。ROWINSKY E K,et al.J Clin Oncol,1991,9(9)：1692-1703.点评结果简析5.用药顺序错误2.OXA与氟尿嘧啶类药物合用与氟尿嘧啶类药物合用奥沙利铂氟尿嘧啶类合用，常用于消化道肿瘤，属于奥沙利铂氟尿嘧啶类合用，常用于消化道肿瘤，属于增长较缓慢的实体瘤。故先用细胞周期非特异性，再用增长较缓慢的实体瘤。故先用细胞周期非特异性，再用特异性，可提高疗效特异性，可提高疗效;OXA应用于氟尿嘧啶类药物前，以应用于氟尿嘧啶类药物前，以增强化疗疗效。增强化疗疗效。KOIZUMI W,et al.Oncol Rep,2004,12(3)：557-561 现行分级管理制度 参照卫生部参照卫生部抗肿瘤药物临床应用指导原则抗肿瘤药物临床应用指导原则(征求意见稿征求意见稿)精神，根据肿瘤化疗药物特点，药品精神，根据肿瘤化疗药物特点，药品价格等因素，将肿瘤化疗药物分为特殊管理药物、价格等因素，将肿瘤化疗药物分为特殊管理药物、一般管理药物和临床试验药物三级进行管理。一般管理药物和临床试验药物三级进行管理。特殊特殊指药物本身或药品包装的安全性较低，价格相对较高，储存条件特殊，可能发生严重不良反应的肿瘤化疗药物。试验试验指用于临床试验的肿瘤化疗药物。一般一般指未纳入特殊管理和非临床试验用药物属于一般管理范围。卫生部加强抗肿瘤药物滥用管理2012年7月5日，卫生部合理用药专家委员会对抗肿瘤药物的过度用药问题过度用药问题进行了研究讨论，发布了发布了肿瘤规范化治疗的合理用药倡议书；肿瘤规范化治疗的合理用药倡议书；中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会主任于世英于世英则在会上呼吁，未来将尽快建立中国自己的癌症姑息治疗基本药物目录。总结(1)恶性肿瘤很严重，而且至少在今后的恶性肿瘤很严重，而且至少在今后的几十年会越来越严重；几十年会越来越严重；(2)目前临床存在肿瘤化疗药物不合理情目前临床存在肿瘤化疗药物不合理情况，病例点评大有作为；况，病例点评大有作为；(3)肿瘤相关的研究多，进展快，合理用肿瘤相关的研究多，进展快，合理用药点评任重而道远。药点评任重而道远。谢谢聆听，敬请批评！