肾内科实用实验室检查.ppt

肾内科实用实验室肾内科实用实验室检查检查肾脏疾病的实验室检查v尿液检查 常规检查、细菌学检查、常规检查、细菌学检查、特殊生化检查特殊生化检查 （蛋白、酶学）（蛋白、酶学）v肾功能检查 肾小球滤过功能、肾小管功能检查、肾血流量测定肾小球滤过功能、肾小管功能检查、肾血流量测定v肾脏活体组织病理检查v肾脏内分泌功能检查 肾素血管紧张素系统、激肽释放酶激肽系统肾素血管紧张素系统、激肽释放酶激肽系统 前列腺素、前列腺素、1,25-1,25-二羟胆骨化醇二羟胆骨化醇实验室检查的临床意义结果是否正常？有何临床意义？为何选择此检查？还需做哪些检查？可能的影响因素？敏感性和特异性如何？实验室检查的临床意义v诊断意义 病因诊断 定性诊断 定位诊断 功能诊断v指导治疗v评估预后肾单位肾单位肾小体肾小体肾小管肾小管肾小球肾小球肾球囊肾球囊近端小管近端小管细段细段远端小管远端小管曲部曲部直部直部曲部曲部直部直部髓襻髓襻肾单位结构及功能滤过功能滤过功能重吸收：重吸收：2/3水水电介质电介质小分子蛋白小分子蛋白葡萄糖葡萄糖氨基酸氨基酸排泌：蛋白、尿酶排泌：蛋白、尿酶逆流倍增：尿液浓缩逆流倍增：尿液浓缩重吸收：少量水、钠重吸收：少量水、钠调节体液和酸碱平衡调节体液和酸碱平衡集合管集合管远远端端肾肾单单位位肾单位结构及功能肾单位结构及功能 肾单位结构及功能肾单位结构及功能肾单位结构及功能一、尿液检查v一般性状检测v化学检查v尿沉渣镜检 标本采集v注意事项容器干燥清洁一次使用避免分泌物污染月经期尽量不检查无干扰结果的其他物体混入标记好姓名、科室等尿液至少10ml做细菌培养时应无菌下用无菌容器收集 标本采集v晨尿：最好以清晨的首次尿为好，可获得较多信息，如蛋白、细胞和管型等v随机尿：门诊和急诊病人的随机检测，餐后2小时留尿，对病理性糖尿、蛋白尿检测较敏感v24小时尿：防腐、准确计时、计量、混匀、取50ml送检v清洁中段尿：消毒外阴和尿道口，用于尿细菌培养 一般性状检测v 尿量v 外观v 气味v pH值v 比重尿 量v 尿量：15002500/24h；v 少尿：400ml/24h或17ml/h；v 无尿：2500ml/24h尿 量影响尿量因素肾小球滤过率肾小管重吸收与稀释血液中的激素水平气温、饮水量药物尿 量v尿量增多暂时性生理性水摄入过多、习惯性多饮、精神紧张水摄入过多、习惯性多饮、精神紧张输液、应用利尿剂和脱水剂输液、应用利尿剂和脱水剂内分泌疾病糖尿病、尿崩症糖尿病、尿崩症肾脏病慢性肾炎和肾盂肾炎晚期慢性肾炎和肾盂肾炎晚期急性肾衰竭多尿期、肾移植术后急性肾衰竭多尿期、肾移植术后尿 量v少尿、无尿生理性出汗过多出汗过多体液不足体液不足病理性尿 量v病理性少尿和无尿的原因肾前性脱水、大出血、休克、心衰等有效血容量不足致肾缺血脱水、大出血、休克、心衰等有效血容量不足致肾缺血重症肝病、浮肿、严重创伤、感染等应激时重症肝病、浮肿、严重创伤、感染等应激时肾性各种肾脏实质性病变所致各种肾脏实质性病变所致如急性肾衰竭肾小球滤过率降低、慢性肾衰竭、急性排斥反应如急性肾衰竭肾小球滤过率降低、慢性肾衰竭、急性排斥反应肾后性尿路梗阻尿路梗阻排尿功能阻碍排尿功能阻碍外 观v正常：淡黄，清亮，透明v生理性浑浊尿酸盐（淡红色）沉淀磷酸盐、碳酸盐（白色）沉淀外 观v病理性血尿肉眼血尿：肉眼血尿：含血含血1ml/L1ml/L尿尿镜下血尿：镜下血尿：33个个/HP/HP多见于泌尿系统炎症、结石、肿瘤、多见于泌尿系统炎症、结石、肿瘤、TBTB、外伤、血液病、肾炎等、外伤、血液病、肾炎等血红蛋白尿和肌红蛋白尿浓茶或酱油样浓茶或酱油样血管内溶血、挤压综合征、缺血性肌坏死、剧烈运动后血管内溶血、挤压综合征、缺血性肌坏死、剧烈运动后胆红素尿深黄色，黄疸黄疸脓尿白色混浊，泌尿系统感染泌尿系统感染乳糜尿和脂肪尿乳白色气 味v病理性：氨味慢性膀胱炎、慢性尿潴流慢性膀胱炎、慢性尿潴流粪臭味大肠杆菌的尿路感染大肠杆菌的尿路感染苹果酸味糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 蒜臭味有机磷中毒有机磷中毒鼠臭味苯丙酮尿症苯丙酮尿症比 重v正常：1.0151.025v比重增高肾前性少尿、糖尿病、高热、脱水、心衰、急性肾炎、肾病综合症v比重降低大量饮水、慢性肾炎、慢性肾衰竭、肾小管-间质病、尿崩症 尿酸碱反应vpH 4.58.0v酸性尿酸中毒、痛风、高热、白血病、糖尿病酮症酸中毒、VitC、氯化铵碱性尿碱中毒、肾小管酸中毒、变形杆菌尿路感染、尿潴留、利尿剂v药物氯化铵碳酸氢钠 化学检查v尿蛋白v尿糖v酮体v尿胆红素与尿胆原尿蛋白v正常：阴性（0150mg/24h）v蛋白尿定性定量尿蛋白发生机制v毛细血管壁破裂或电荷屏障改变选择性蛋白尿非选择性蛋白尿v肾小管功能受损，重吸收障碍v血中蛋白异常增多vTamm-Horsfall糖蛋白增加尿蛋白的临床意义v生理性蛋白尿功能性剧烈运动、妊娠、寒冷、高热、精神紧张、交感神经兴奋剧烈运动、妊娠、寒冷、高热、精神紧张、交感神经兴奋导致肾小球毛细血管壁通透性增加（导致肾小球毛细血管壁通透性增加（0.5g/24h1g/24h各种原发性和继发性肾小球病、肾循环障碍v肾小管性蛋白尿2、2微球蛋白为主肾糖阈（血糖8.88mmol/L或160mg/dl）肾性糖尿：血糖正常但肾糖阈v假性糖尿还原剂：VitC、尿酸、葡萄糖醛酸、INH、阿司匹林等糖尿的临床意义v血糖增高性糖尿糖尿病，最常见内分泌疾病（继发性高血糖性糖尿）甲亢甲亢肢端肥大症肢端肥大症嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤CushingCushing综合征综合征类固醇性糖尿病类固醇性糖尿病肝硬化、胰腺炎、胰腺癌等糖尿的临床意义v肾性糖尿（血糖正常性糖尿）慢性肾炎肾综伴肾小管损伤间质性肾炎家族性糖尿妊娠性糖尿：肾糖阈下降糖尿的临床意义v其他糖尿生理性糖尿饮食性糖尿：摄入过多饮食性糖尿：摄入过多静脉注射大量葡萄糖静脉注射大量葡萄糖精神性糖尿：过度紧张、激动应急性糖尿：颅脑外伤、脑出血其它糖尿乳糖、果糖、半乳糖等肝硬化、哺乳期妇女遗传性半乳糖或果糖尿、戊糖尿尿酮体（KET）v羟丁酸、乙酰乙酸、丙酮组成v糖分解代谢不足而脂肪分解活跃但氧化不全形成v阳性糖尿病酮尿，常伴酮症酸中毒、高血糖；双胍类药物非糖尿病酮尿发热、剧烈运动、严重呕吐、饥饿、禁食、妊娠剧吐、应激、过量饮酒、发热、剧烈运动、严重呕吐、饥饿、禁食、妊娠剧吐、应激、过量饮酒、过分节食、肝硬化、酒精性肝炎过分节食、肝硬化、酒精性肝炎v假阳性VitC头孢菌素盐酸偶氮吡啶尿隐血（ERY或BLD）v阳性：13/HP红细胞或肌红蛋白v假阳性强氧化剂 显微镜检查v细胞红细胞白细胞上皮细胞v管型、结晶体v玻片法+：510个/HP+：1015个/HP+：1520个/HP+：2025个/HP尿红细胞（RBC）v离心尿：03个/HP，05个/lv镜下血尿RBC3个/HPv肉眼血尿1L尿中含血1mlv新鲜尿红细胞形态可用于鉴别尿红细胞（RBC）v肾小球源性血尿多形性红细胞80%各种原发性和继发性肾小球肾炎v非肾小球源性血尿多形性红细胞管型体积的1/3红细胞管型急急进进性性肾肾炎炎、肾肾小小球球肾肾炎炎、慢慢性性肾肾炎炎急急性性发发作作、肾肾移移植植术术后后急性排斥反应、急性排斥反应、LNLN白细胞管型肾盂肾炎、间质性肾炎、肾盂肾炎、间质性肾炎、LNLN肾小管上皮细胞管型ATNATN、急急性性肾肾炎炎、慢慢性性肾肾炎炎、急急进进性性肾肾炎炎、肾肾移移植植急急性性排排斥斥反应、子痫、间质性肾炎反应、子痫、间质性肾炎混合管型各种肾小球病各种肾小球病管 型v颗粒管型粗颗粒管型慢性肾炎、肾盂肾炎、肾小管损伤慢性肾炎、肾盂肾炎、肾小管损伤细颗粒管型慢性肾炎、急性肾炎后期慢性肾炎、急性肾炎后期v脂肪管型类脂性肾病、肾综、慢性肾炎急性发作、中毒性肾病、肾小管损伤性疾病管 型v腊样管型严重的肾小管变性坏死慢性肾炎晚期、慢肾衰、肾淀粉样变预后不良v肾衰竭管型即宽幅管型慢性肾衰竭少尿期，预后不良管管 型型v色素管型肌红蛋白尿、血红蛋白尿v细菌管型感染性疾病v结晶管型v类似管型粘液丝类圆柱体结 晶 体v结晶增多伴红细胞增多尿路结石v碱性尿中磷酸钙、碳酸钙、尿酸钙结晶v酸性尿中尿酸、草酸钙、胆红素、亮氨酸、酪氨酸、磺胺、胱氨酸、胆固醇结晶等v磺胺结晶：应用磺胺药物v亮氨酸、酪氨酸结晶：严重肝实质损伤v胱氨酸结晶：氨基酸代谢障碍二、尿液常用特殊检查v尿红细胞形态检查v尿蛋白电泳v尿补体C3和免疫球蛋白v尿微量清蛋白v尿清蛋白、肌酐比值v尿2-微球蛋白v尿1-微球蛋白v尿FDPv尿酶v尿蛋白其它成分v尿电解质v乳糜尿尿红细胞位相v意义：鉴别小球性与非小球性血尿v参考值：畸形红细胞个数 畸形红细胞比值 G细胞比值尿蛋白电泳v小分子蛋白尿1万5万道尔以肾小管损害为主急性肾盂肾炎、肾小管酸中毒、慢性间质性肾炎早期、重金属或药物肾损害v中分子蛋白尿5万10万道尔顿肾小球电荷屏障损害各种原发性或继发性肾炎、肾综尿蛋白电泳v大分子蛋白尿10万100万道尔顿肾小球分子屏障损害v混合性白尿尿中含有大、中、小各种分子量的蛋白尿表示肾小球和肾小管都有损害，提示病变较严重，整个肾单位受损常见于有慢性肾功能不全、慢性肾炎晚期、严重的间质性肾炎累及肾小球的病人尿微量白蛋白尿微量白蛋白v正常尿白蛋白排出率（UAE）：530mg/24hv微量白蛋白尿20200g/min30300mg/24hv早期糖尿病肾病v肾小球病、LN、肾小管间质疾病v高血压、肥胖、吸烟、剧烈运动、饮酒、高脂血症尿溶菌酶：正常尿中2g/ml，而在肾小管损伤的病人可大大增加。因此常用于肾小管性疾病的早期诊断标志。常见于：铅等重金属中毒累及肾小管、肾毒性药物所致肾损害、肾移植排异反应、急性肾小管坏死、肾盂肾炎、肾小球肾炎、梗阻性肾病等尿N-乙酰-氨基葡萄糖苷酶（NAG）:18.5U/L 尿酶的测定尿2-微球蛋白v分子量11800，主要由淋巴细胞产生v近曲小管吸收v正常：0.2mg/L或370g/dv增高肾小管损害药物对肾的损害鉴别诊断上、下尿路感染协助诊断恶性肿瘤尿1-微球蛋白v分子量2600036000v近曲小管吸收v正常：0-15mg/Lv增高判断近曲小管损害的早期诊断指标尿蛋白其它成分v本-周蛋白v尿Tamm-Horsfall糖蛋白v肌红蛋白尿v血红蛋白尿本-周蛋白v是免疫球蛋白轻链，即凝溶蛋白v正常时阴性v阳性多发性骨髓瘤等单克隆免疫球蛋白血症巨球蛋白血清内M显著，约20%阳性尿Tamm-Horsfall糖蛋白v由髓襻升支和远端小管的上皮细胞产生v正常：29.843.9mg/24hv升高长期尿路梗阻、反流、间质性肾炎、肾综、镉中毒肾移植排斥反应、肾毒性物质所致的急性肾小管损伤v下降慢性肾脏病、慢性肾衰竭判断体外震波碎石的疗效肌红蛋白尿v正常时阴性v阳性子弹、挤压、电击等外伤引起的挤压综合征原发性肌肉疾病皮肌炎、多发性肌炎皮肌炎、多发性肌炎缺血性肌红蛋白尿AMIAMI、动脉阻塞、动脉阻塞遗传性肌红蛋白尿阵发性肌红蛋白尿肌肉疼痛性痉挛发作肌肉疼痛性痉挛发作行军性肌红蛋白尿行军性肌红蛋白尿血红蛋白尿v急性溶血性疾病G-6PD缺乏等v蛇咬伤、重症烧伤、毒蕈中毒v溶血性输血反应乳糜尿试验v乳白色尿液，淋巴液引流不畅所致v可伴乳糜血尿、乳糜脓尿v正常人为阴性v阳性丝虫病肾淋巴管阻塞结核、肿瘤、胸腹部创伤或手术、先天性淋巴管畸形结核、肿瘤、胸腹部创伤或手术、先天性淋巴管畸形三 肾功能检查功能定位功能定位标准检查法标准检查法临床常用检查法临床常用检查法肾小球滤过功能肾小球滤过功能菊粉清除率菊粉清除率内生肌酐清除率（内生肌酐清除率（Ccr)Ccr)放射性核素放射性核素GFRGFR测定测定 血尿素氮、血肌酐血尿素氮、血肌酐血血 2 2微球蛋白微球蛋白(2 2-MG)-MG)浓浓度度近端肾小管功能近端肾小管功能肾小管最大葡萄糖重吸肾小管最大葡萄糖重吸收量（收量（TmGTmG）肾小管对氨马尿酸最大肾小管对氨马尿酸最大排泌量（排泌量（TmTmPAHPAH）尿尿NAGNAG、2 2-MG-MG、1-M1-M、溶菌、溶菌酶、钠、氨基酸、糖、滤过酶、钠、氨基酸、糖、滤过钠排泄分数（钠排泄分数（FeNaFeNa）远端肾单位功能远端肾单位功能禁饮尿渗量、浓缩稀释试验、禁饮尿渗量、浓缩稀释试验、一次性尿渗量（少尿）、晨一次性尿渗量（少尿）、晨尿比重尿比重肾血流量肾血流量对氨马尿酸盐清除率对氨马尿酸盐清除率碘锐特清除率碘锐特清除率131131I-I-邻碘马尿酸钠检查有效邻碘马尿酸钠检查有效肾血浆流量（肾血浆流量（ERPFERPF）肾小管性酸中毒肾小管性酸中毒诊断试验诊断试验氯化铵负荷试验氯化铵负荷试验碱负荷试验碱负荷试验 v肾小球滤过率（GFR）-评价滤过功能最重要的参数 -单位时间内经肾小球滤出的血浆液体量 GFRUx V/Px 120-160ml/min 肾小球的滤过功能肾小球的滤过功能v肾血浆清除率（clearance）-单位时间内能将多少毫升血浆中所含的某物 质全部清除(Cx)（ml/min 或L/24h）-如果某物质在肾小管内不被重吸收也不排泌，只由肾小球滤过，则滤过率与清除率相同 GFRCx Ux V/Px各种物质经肾排泄的方式试剂试剂肾小球肾小球滤出滤出肾小管肾小管吸收吸收肾小管排泌肾小管排泌评价评价菊粉菊粉全部全部不不不不GFRGFR的理想试剂的理想试剂肌酐肌酐全部全部不不很少很少基本代表基本代表GFRGFR葡萄糖葡萄糖全部全部全部全部不不肾小管最大吸肾小管最大吸收率测定收率测定 对氨马对氨马尿酸碘尿酸碘全部全部大部分（肾大部分（肾小管周围的小管周围的毛细血管）毛细血管）肾血流量测定肾血流量测定试剂试剂计算：Ccr(ml/min)=Ucr(umol/L)U(ml/min)Pcr(umol/L)纠正Ccr=Ccr1.73/体表面积*可用4h留尿法代替24h留尿法 正常值：80-120 ml/min 内生肌酐清除率Cockcroft公式：140 140 年龄（岁）年龄（岁）体重体重(kg)(kg)男性：男性：Ccr=Ccr=血肌酐浓度（血肌酐浓度（mg/dLmg/dL）7272 140 140 年龄（岁）年龄（岁）体重体重(kg(kg）女性：女性：Ccr=Ccr=血肌酐浓度（血肌酐浓度（mg/dLmg/dL）8585-不适用于老年、儿童、肥胖者 内生肌酐清除率v影响因素血肌酐水平高，肾小管排泌增多，导致Ccr高于GFR肌酐的肾外清除，约0.026mL.kg-1.min-1药物：甲氰咪胍 抑制肾小管排泌,肌酐v临床意义较早地反映肾小球功能受损(GFR低于50%，Ccr50ml/min,Cr、BUN正常)评估肾小球功能受损程度指导治疗 内生肌酐清除率v肌酐只从肾小球滤过，当肾小球滤过功能明显下降时，血肌酐上升v留取血标本要求与测Ccr一样v正常值：全血肌酐 88.4-176.8 umol/L 血清或血浆肌酐 53-106 umol/L（男性）44-97 umol/L（女性）内生肌酐清除率慢性肾衰竭分期 Ccr Scr BUN （ml/min)(umol/L)(mmol/L)肾功能不全代偿期肾功能不全代偿期 80-51 9(氮质血症期）氮质血症期）肾衰竭期肾衰竭期 19-10 445-707 20-28.6尿毒症期（肾衰竭晚期）尿毒症期（肾衰竭晚期）707 28.6慢性肾脏病分期我国我国CRF分期标准分期标准 K/DOQI 对对CKD的分期的分期GFRGFR（ml/minml/min）分期描述分期描述 GFR GFR（ml/minml/min/173m/173m2 2）分期描述分期描述 期期90 肾损伤肾损伤GFRGFR正常或增加正常或增加 50-80 代偿期代偿期 期期6090 肾损伤肾损伤GFRGFR轻度下降轻度下降 20-50 失代偿期失代偿期 期期3059 GFRGFR中度下降中度下降 10-20 肾衰竭期肾衰竭期 期期1529 GFRGFR重度下降重度下降 10 尿毒症期尿毒症期期期2.5)继发性高尿酸血症(血尿酸/血肌酐2.5)肾功能不全肾功能不全 肿瘤、使用利尿剂、长期禁食和糖尿病肿瘤、使用利尿剂、长期禁食和糖尿病 血尿酸肾小管功能检查v近端小管功能测定v远端小管功能测定v尿酸化功能测定v肾小管性酸中毒诊断试验近端小管功能测定（一）对小分子蛋白的重吸收功能测定（二）尿氨基酸测定（三）肾小管葡萄糖最大重吸收试验（四）肾小管对氨马尿酸最大排泄量试验原理：一般条件下观察尿量、尿比重试验条件：正常进食 每餐含水500-600 ml 上午8时排尿，弃去 以后每2小时留尿一次，至晚8时 次日上午8时在留尿一次 分别测定每次尿的量和比重远端肾小管：浓缩和稀释功能试验昼夜尿比重试验（Mosenthal test）结果：正常尿量1500-2500 ml，夜尿量1.020 比重最高最低0.009临床意义：v少尿+高比重尿：血容量不足导致的肾前性少尿v多尿（2500 ml/d）+低比重尿+夜尿：肾小管浓缩功能差，见于慢性肾功能不全、间质性 肾炎、急肾衰多尿期、老年等 比重间距越小，浓缩功能越差 远端肾小管-昼夜尿比重试验尿渗透压（Uosm）测定原理：尿中全部溶质微粒总数 可减少蛋白质、葡萄糖等对尿比重测定的 影响。方法：晚餐后禁饮8小时以上 次日留尿，并采血取血清 分别测定尿、血渗透压 （少尿时：一次性尿渗透压）结果：尿渗透压：600-1000 mOsm/kgH2O 血渗透压：275-305 mOsm/kgH2O 尿/血（3-4.5）:1 等渗尿:300 mOsm/kgH2O左右 低渗尿：5001.016110:1肾性肾性350401 10:1肾小管功能尿酸化功能测定v近端小管：分泌H 重吸收HCO3-分泌NH4+形成可滴定酸（TA）v髓襻：重吸收HCO3-重吸收NH4+v远端小管：重吸收NH4+重吸收HCO3-重吸收可滴定酸（TA）v结果：尿HCO3-10 mmol/L NH4+20 mmol/Lv临床意义：尿酸化功能异常:肾小管性酸中毒(renal tubular acidosis,RTA)全身因素 肾小管功能尿酸化功能测定酸负荷试验氯化铵试验 氯化铵酸血症远端小管排泌H+NH4+尿PH 意义：协助诊断远端肾小管性酸中毒 碱负荷试验碳酸氢离子重吸收排泄试验 NaHCO3 近端小管重吸收 HCO3 排泄率 意义：HCO3 排泄率15%提示近端小管性酸中毒 尿HCO3 ScrUcr 血HCO3100肾小管功能检查肾小管性酸中毒 类型类型 病理生理病理生理 血钾血钾 尿尿PH 尿糖尿糖/氨基酸氨基酸 碱负荷碱负荷 酸负荷酸负荷2型型RTA 近端小管重近端小管重 15%PH6.0 5.5 泌泌H障碍障碍3型型RTA 1,2 型型RTA 混合混合4型型RTA 醛固酮分泌减少醛固酮分泌减少 或作用减弱或作用减弱 肾血流测定-对氨马尿酸盐（PAH)清除试验原理：20经肾小球滤过 80%经肾小管排泄测定：RPF临床意义：升高：急性肾炎，代谢增高 降低：慢性肾炎，高血压，心衰，休克、移植肾急性排异尿PAH浓度尿量 血 PAH浓度 100%肾活检病理请 听 下 回 分 解！