心律失常治疗进展.ppt

心律失常治疗进展心律失常治疗进展n n糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病 （2002200220022002年年年年31313131省市省市省市省市)uu发病率发病率发病率发病率2.69%35002.69%35002.69%35002.69%3500万万万万n n高血压高血压高血压高血压 （2002200220022002年资料），年资料），年资料），年资料），uu发病率：发病率：发病率：发病率：18.8%18.8%18.8%18.8%总数：总数：总数：总数：1.61.61.61.6亿亿亿亿n n冠心病冠心病冠心病冠心病 (2003 (2003 (2003 (2003年资料年资料年资料年资料)uu发病率发病率发病率发病率4.64.64.64.6（千分之（千分之（千分之（千分之4.6)600 4.6)600 4.6)600 4.6)600 万万万万n n房颤房颤房颤房颤(2004(2004(2004(2004年年年年 调查调查调查调查)uu人群人群人群人群1%600-8001%600-8001%600-8001%600-800万万万万n n心脏性猝死心脏性猝死心脏性猝死心脏性猝死(2004(2004(2004(2004年年年年 调查调查调查调查)uu0.042%,540.042%,540.042%,540.042%,54万万万万n n心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭(2002(2002(2002(2002年年年年 调查调查调查调查)uu 发病率发病率发病率发病率0.9%6000.9%6000.9%6000.9%600万万万万2心律失常的重要性心律失常的重要性n n心律失常的常见和危害心律失常的常见和危害心律失常的常见和危害心律失常的常见和危害uu发生率发生率发生率发生率t t普遍性、常见性、多发性普遍性、常见性、多发性普遍性、常见性、多发性普遍性、常见性、多发性uu表现形式表现形式表现形式表现形式t t隐蔽性、混淆性、突发性隐蔽性、混淆性、突发性隐蔽性、混淆性、突发性隐蔽性、混淆性、突发性uu危害危害危害危害t t长期性、致残性、致命性长期性、致残性、致命性长期性、致残性、致命性长期性、致残性、致命性3心律失常的治疗进展心律失常的治疗进展n n有严重症状有严重症状n n有预后意义有预后意义n n与原发病的关系与原发病的关系n n药物药物药物药物n n起搏起搏起搏起搏n n射频消融射频消融射频消融射频消融n n其他其他其他其他治疗，治疗，否则不需治疗否则不需治疗治疗策略治疗策略n n技术的进步技术的进步n n概念的进展概念的进展n n指南带来的新启示指南带来的新启示治疗手段治疗手段4心律失常的药物治疗心律失常的药物治疗n nAADAAD对房性心律失常疗效不满意对房性心律失常疗效不满意对房性心律失常疗效不满意对房性心律失常疗效不满意n n7070年代起经验性使用预防用药年代起经验性使用预防用药年代起经验性使用预防用药年代起经验性使用预防用药uu一种推论一种推论一种推论一种推论-减少室性早搏可预防减少室性早搏可预防减少室性早搏可预防减少室性早搏可预防SCDSCDn n8080年代后开始了临床试验年代后开始了临床试验年代后开始了临床试验年代后开始了临床试验n n对生存率对生存率对生存率对生存率(预防猝死预防猝死预防猝死预防猝死)影响不肯定影响不肯定影响不肯定影响不肯定n n毒副作用毒副作用毒副作用毒副作用有效性有效性-相对相对有限性有限性-绝对绝对最早的愿望最早的愿望?5一、介入治疗的发展一、介入治疗的发展心律失常治疗的机遇心律失常治疗的机遇6体外除颤器体外除颤器Hard wiredpulse timerSoftwarepulse timer脉冲刺激器脉冲刺激器示波器示波器计算机计算机Preamplifiersat the table记录器记录器放大器快速型快速型(VT/VF)缓慢型缓慢型(SSS/AVB)植入性植入性Device7SSS+AVB心脏疾病心脏疾病其他因素其他因素退化退化起搏器起搏器8猝死心脏疾病心脏疾病室性室性心律失常心律失常心功能心功能ICD9房颤心脏疾病心脏疾病房早房早心房增大心房增大导管消融改善导管消融改善心律失常基质心律失常基质10单腔单腔双腔双腔起搏方式的发展历程起搏方式的发展历程三腔三腔11起搏器植入发展起搏器植入发展12心脏骤停心梗后晕厥持续室速心衰13ICD-ICD-适应证适应证(2008)(2008)I I类适应证类适应证1.1.因室速、室颤引起的心脏骤停，除外暂时性、可逆性原因因室速、室颤引起的心脏骤停，除外暂时性、可逆性原因(A)(A)2.2.自发性持续性室速自发性持续性室速 合并器质性心脏病合并器质性心脏病(B)(B)3.3.不明原因的晕厥不明原因的晕厥,合并电生理诱发出持续性合并电生理诱发出持续性VT,VT,无论血流动力无论血流动力学是否稳定学是否稳定 (B)(B)4.4.冠心病冠心病,LVEF35%,LVEF35%，心梗后，心梗后4040天天,心功能心功能II-IIIII-III5.5.冠心病冠心病,LVEF30%,LVEF30%，心梗后，心梗后4040天天,心功能心功能I I6.6.扩张性心肌病扩张性心肌病,心功能心功能II-III,LVEF35%II-III,LVEF35%7.7.非持续性室速非持续性室速,有冠脉疾病有冠脉疾病,心梗病史、心梗病史、LVEF40%,LVEF40%,电生理检电生理检查诱发出持续性查诱发出持续性VT/VF(B)VT/VF(B)1415-手术量(以千为计)-SVT-Aflutter-Afib-VT-29.3-34.6-40.1-46.8-54.9-65.0-17%-08-11 CAGR:-SVT:11%-Aflutter:23%-AFIB:34%-VT:26%No.of RFCA and Type of Arrhythmia 151.Haissaguerre M.N Engl J Med.19982.Cox JL.Ann Thorac Surg.19933.Benussi S.Eur J Cardiothorac Surg.20004.Nademanee,J Am Coll Cardiol,2004导管消融房颤16疗法应用不足和未知问题疗法应用不足和未知问题二、我们面临的挑战二、我们面临的挑战17问问 题？题？n n是什么因素启动了心律失常是什么因素启动了心律失常n n心律失常如何得以维持心律失常如何得以维持n n什么因素决定心律失常的转归什么因素决定心律失常的转归n n结构与功能是怎样的相互关系结构与功能是怎样的相互关系n n有那些共同通路，是干预的关键点有那些共同通路，是干预的关键点18缺缺陷陷基基因因心脏疾病发生及发展的生物链心脏疾病发生及发展的生物链环环境境生生物物化化学学加加重重老老化化二级预防二级预防一级预防一级预防19触触 发发维维 持持重重 构构重重 构构心律失常发生及维持的生物链20触触 发发终终 止止逆重构逆重构重重 构构心律失常发生及终止的生物链2122当前疗法?上游研究方向研究方向研究方向研究方向-重构重构重构重构 神经体液神经体液神经体液神经体液心脏结构心脏结构心脏结构心脏结构心电生理心电生理心电生理心电生理分子生物学分子生物学分子生物学分子生物学 改进心律失常治疗l房颤房颤l猝死猝死l失同步化的心力衰竭失同步化的心力衰竭23正正 常常 人人 群群 疾疾 病病 人人 群群猝死猝死健康人健康人健康人健康人健康人健康人24SCD survivalAmerican Heart Association.Heart Disease and Stroke Statistics.2003 Update.Dallas,Texas:American Heart Association;2002:3.Buxton AE et al.N Engl J Med 1999;331:1882-90.Only one out of twenty SCA could survive!253030202010105 52 21 10 0(%)(%)发病率发病率发病率发病率(%/(%/年年年年)3003002002001001000 0(x 1000)(x 1000)事件总数事件总数事件总数事件总数(#/(#/年年年年)成人总发病率成人总发病率Source:Myerburg RJ.Circulation.1992;85(suppl I):I-2 I-10.高危冠心病患者高危冠心病患者冠心病的患者冠心病的患者EF 800800800800家医院家医院家医院家医院 2000 2000 2000 2000医师医师医师医师 n n植入医院情况植入医院情况植入医院情况植入医院情况uu年植入超过年植入超过年植入超过年植入超过1000100010001000台医院：台医院：台医院：台医院：1 1 1 1家家家家uu年植入年植入年植入年植入500500500500台：台：台：台：6 6 6 6家家家家uu年植入年植入年植入年植入300300300300台：台：台：台：20202020家家家家uu年植入年植入年植入年植入20202020台台台台 350 350 350 350uu年植入年植入年植入年植入10101010台台台台 190 190 190 19028Top 5 large PM hospitals in 20102930ICD 应用发展应用发展3132CRT 植入发展33Ablation Procedures in Fuwai Hospital 264422571684134410978807903420102010年全国射频消融情况年全国射频消融情况 据不完全统计据不完全统计n n2010201020102010年射频消融总量超过年射频消融总量超过年射频消融总量超过年射频消融总量超过60000600006000060000例例例例n n600600600600家医院家医院家医院家医院 1000 1000 1000 1000医师医师医师医师 n n手术医院情况手术医院情况手术医院情况手术医院情况uu年手术超过年手术超过年手术超过年手术超过2000200020002000例医院：例医院：例医院：例医院：1 1 1 1家家家家uu年手术超过年手术超过年手术超过年手术超过1000100010001000例：例：例：例：7 7 7 7家家家家uu年手术超过年手术超过年手术超过年手术超过500500500500例：例：例：例：12121212家家家家uu年植入年植入年植入年植入20202020例例例例 47 47 47 47家家家家uu年植入年植入年植入年植入1 10 0 0 0例例例例 57 57 57 57家家家家35Top 5 RFCA large hospitals in 201036差距与美国比差距与美国比n n起搏器起搏器起搏器起搏器 美国美国美国美国30303030万台万台万台万台 中国中国中国中国6665000 5000 5000 5000 中国中国中国中国200020002000200037三、未来心律失常治疗进展三、未来心律失常治疗进展38心律失常治疗进展心律失常治疗进展-介入治疗的进展介入治疗的进展n n心血管植入性电子设备的变革心血管植入性电子设备的变革n n起搏导线电极的进步起搏导线电极的进步n n远程随访带来的随访模式的改变远程随访带来的随访模式的改变n n心脏性猝死的危险分层心脏性猝死的危险分层n n消融技术发展和适应证的拓展消融技术发展和适应证的拓展39CIEDsCIEDs 概念概念Cardiovascular Implantable Electronic Devices Cardiovascular Implantable Electronic Devices Cardiovascular Implantable Electronic Devices Cardiovascular Implantable Electronic Devices 心血管植入性电子设备心血管植入性电子设备1.1.1.1.起搏器起搏器2.2.2.2.ICD ICD 3.3.3.3.CRTCRT4.4.4.4.植入性心电记录器植入性心电记录器5.5.5.5.植入性心脏监护器械植入性心脏监护器械Wilkoff BL et al.Heart Rhythm 2008;5(6):1-19.40生理性起搏的概念生理性起搏的概念n n房室顺序起搏房室顺序起搏房室顺序起搏房室顺序起搏双腔起搏器双腔起搏器双腔起搏器双腔起搏器n n频率应答起搏起搏频率随活动改变频率应答起搏起搏频率随活动改变频率应答起搏起搏频率随活动改变频率应答起搏起搏频率随活动改变n n频率适应性频率适应性频率适应性频率适应性AVAVAVAV间期间期间期间期PRPRPRPR随活动改变随活动改变随活动改变随活动改变n n窦房结优先窦房结优先窦房结优先窦房结优先n n房室结优先自动房室结优先自动房室结优先自动房室结优先自动AVAVAVAV搜索、搜索、搜索、搜索、MVPMVPMVPMVPn n生理性起搏部位生理性起搏部位生理性起搏部位生理性起搏部位最小化右心尖起搏最小化右心尖起搏最小化右心尖起搏最小化右心尖起搏房室顺序房室顺序房室顺序房室顺序频率应答频率应答频率应答频率应答保护同步性保护同步性保护同步性保护同步性鼓励自身心跳，鼓励自身心跳，鼓励自身下传鼓励自身下传保护同步性保护同步性保护同步性保护同步性41起搏器的现代功能起搏器的现代功能u起搏模式转换起搏模式转换u自动时间间期调整自动时间间期调整u优化输出能量优化输出能量u自动感知调整自动感知调整u频率骤降反应频率骤降反应u抗心动过速功能抗心动过速功能u抗起搏器介导性心动过速功能抗起搏器介导性心动过速功能更完善更完善更完善更完善 生理化生理化生理化生理化 故障处理故障处理故障处理故障处理 拓展适应证拓展适应证拓展适应证拓展适应证42自动化自动化-现代化现代化-智能化智能化起搏器决定起搏器决定心跳方式和快慢心跳方式和快慢需求决定需求决定起搏器方式和快慢起搏器方式和快慢43起搏器发展为一个心律整合器起搏器发展为一个心律整合器n n心率支持心率支持n n抗心动过速抗心动过速n n除颤除颤n n多部位同步化多部位同步化44新型磁共振兼容起搏器新型磁共振兼容起搏器l 改变硬件设计改变硬件设计明显减少起搏器受磁力的影响明显减少起搏器受磁力的影响l 改良线路设计改良线路设计,最小化对起搏器输出的影响最小化对起搏器输出的影响l MRIMRI检查时启动特殊程序以消除对成像的影响、避免误触发检查时启动特殊程序以消除对成像的影响、避免误触发l 不透不透X X射线的标识射线的标识l 20082008年年FDAFDA已批准开展临床试验已批准开展临床试验45新能源新能源起搏器真正起搏器真正“永久永久”可充电可充电,生物电能生物电能46起搏器工作参数可由程控仪软件写入创造出一个“新”起搏器“功能无穷尽”Set AV delayEnd of AV?R-wave?yesDLSW?DLSW?Extend Extend AV delayAV delayLast V eventLast V eventV pace47诊断功能诊断功能从幕后走向前台从幕后走向前台48肺淤血，阻抗下降肺淤血，阻抗下降淤血减退，阻抗上升淤血减退，阻抗上升OptiVol OptiVol 液体潴留监测系统液体潴留监测系统液体潴留监测系统液体潴留监测系统全新洞察您的患者的临床状态全新洞察您的患者的临床状态4950心脏多部位任意部位起搏心脏多部位任意部位起搏 Over the wire Over the wire Over the wire Over the wire 螺旋电极螺旋电极螺旋电极螺旋电极 定位器定位器定位器定位器、51通过电极记录心肌动作电位的变化通过电极记录心肌动作电位的变化心肌缺血发作心肌缺血发作心脏排斥反应心脏排斥反应?52起搏器导线同时又是药物输送系统起搏器导线同时又是药物输送系统53皮下电极除颤器皮下电极除颤器 n n复杂的心脏及大血管结构复杂的心脏及大血管结构复杂的心脏及大血管结构复杂的心脏及大血管结构n n保护血管入路降低静脉操作相关保护血管入路降低静脉操作相关保护血管入路降低静脉操作相关保护血管入路降低静脉操作相关并发症并发症并发症并发症n n避免导线感染、导线拔除并发症避免导线感染、导线拔除并发症避免导线感染、导线拔除并发症避免导线感染、导线拔除并发症n n适用于需多位点起搏患者适用于需多位点起搏患者适用于需多位点起搏患者适用于需多位点起搏患者n n适用于因合并其他疾患（肾病、适用于因合并其他疾患（肾病、适用于因合并其他疾患（肾病、适用于因合并其他疾患（肾病、糖尿病）不愿接受经静脉糖尿病）不愿接受经静脉糖尿病）不愿接受经静脉糖尿病）不愿接受经静脉ICDICDICDICD者者者者n n不适用于规则的室速不适用于规则的室速不适用于规则的室速不适用于规则的室速54门诊随访随访中心中心随访随访程控程控家庭数据数据分析分析中心中心医生医生专科专科医生医生Follow-upFollow-up传统模式在改变传统模式在改变55CardioMessengerGSMMobile Phone NetworkGermanyLocalBIOTRONIK Service CenterBerlinInternetPatientHome Monitoring56Internet-完成起搏器程控及对话57SCD心脏疾病心脏疾病VAVAEFEFn n基础心脏疾病基础心脏疾病uu冠心病、心肌病、离子通道病冠心病、心肌病、离子通道病.n n心电不稳定性心电不稳定性uu室性心律失常、晚电位、室性心律失常、晚电位、TWA.TWA.n n心功能下降心功能下降uuLVEFLVEF降低、充血性心力衰竭降低、充血性心力衰竭n n部分完全无先兆部分完全无先兆.58基质基质结构结构自主自主神经神经电不电不稳定稳定基因基因异常异常59基质基质结构结构自主自主神经神经电不电不稳定稳定AF基因基因+疾病疾病60基质基质结构结构自主自主神经神经电不电不稳定稳定基因基因+疾病疾病AF611 MERIT-HF Study Group.LANCET.1999;353:2001-2007.12%12%24%24%64%64%心力衰竭其他猝死(N=103)NYHA IINYHA II26%26%15%15%59%59%心力衰竭其他猝死(N=103)NYHA IIINYHA III56%56%11%11%33%33%心力衰竭其他猝死(N=27)NYHA IVNYHA IV心衰死亡类型死亡类型Patients with mild to moderate heart failure are more likely to die suddenly.在轻度到中度心衰中最常见的死亡模式是SCD623030202010105 52 21 10 0(%)(%)发病率发病率发病率发病率(%/(%/年年年年)3003002002001001000 0(x 1000)(x 1000)事件总数事件总数事件总数事件总数(#/(#/年年年年)成人总发病率成人总发病率Source:Myerburg RJ.Circulation.1992;85(suppl I):I-2 I-10.高危冠心病患者高危冠心病患者冠心病的患者冠心病的患者EF 30%的心衰病人的心衰病人院外心脏骤停幸存者院外心脏骤停幸存者心梗后康复期伴心梗后康复期伴VT/VF二级预防二级预防一一级级预预防防633030202010105 52 21 10 0(%)(%)发病率发病率发病率发病率(%/(%/年年年年)3003002002001001000 0(x 1000)(x 1000)事件总数事件总数事件总数事件总数(#/(#/年年年年)成人总发病率成人总发病率Source:Myerburg RJ.Circulation.1992;85(suppl I):I-2 I-10.高危冠心病患者高危冠心病患者冠心病的患者冠心病的患者EF 30%的心衰病人的心衰病人院外心脏骤停幸存者院外心脏骤停幸存者心梗后康复期伴心梗后康复期伴VT/VFICDCPRAED64AAD联合治疗联合治疗RFCAICD-onlySCD65经导管射频消融经导管射频消融n n对非器质性心脏病室性心律失常对非器质性心脏病室性心律失常对非器质性心脏病室性心律失常对非器质性心脏病室性心律失常n n特发性右室特发性右室特发性右室特发性右室(流出道流出道流出道流出道)室速室速室速室速n n特发性左室室速特发性左室室速特发性左室室速特发性左室室速n n频发室性早搏频发室性早搏频发室性早搏频发室性早搏n nRMVTRMVTRMVTRMVTn n单形性室速单形性室速单形性室速单形性室速n n分支性室速分支性室速分支性室速分支性室速n n永久性室速永久性室速永久性室速永久性室速n n束支折返性室速束支折返性室速束支折返性室速束支折返性室速n n器质性心脏病室性心律失常？器质性心脏病室性心律失常？器质性心脏病室性心律失常？器质性心脏病室性心律失常？猝死的预防？猝死的预防？66房颤消融新技术与新进展房颤消融新技术与新进展Ablation FrontiersAblation Frontiers导管导管MedtronicMedtronic公司公司美国美国MoradyMorady教授设计教授设计多点标测和消融多点标测和消融单极双极消融单极双极消融PVAC PVAC 肺静脉电隔离导管肺静脉电隔离导管MAACMAAC碎裂电位标测和消融导管碎裂电位标测和消融导管MASCMASC房间隔标测和消融导管房间隔标测和消融导管67房颤消融新技术与新进展房颤消融新技术与新进展高密度标测和消融导管高密度标测和消融导管 Bard Bard公司公司3636对电极对电极68房颤消融新技术与新进展房颤消融新技术与新进展冷冻球囊技术冷冻球囊技术 Medtronic Medtronic公司公司69房颤消融新技术与新进展房颤消融新技术与新进展激光球囊导管，兼具内窥镜直视技术Cardio Focus70Stereotaxis Magnetic navigation房颤消融新技术与新进展房颤消融新技术与新进展71今后的发展今后的发展72 73