伤口评估三角临床应用ppt.ppt
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1、 伤口评估三角临床应用如何描述这个伤口?红色肉芽组织生长(在伤口表面可见上皮生长)感染-未感染?潮湿中等量渗液TIME-伤口床评估原则伤口边缘潮湿不干燥无潜行部分卷边如何描述这伤口?伤口周围皮肤浸渍无破损不干燥无过度角化无胼胝无湿疹如何描述这伤口?对于患者来说不仅是身上的一个洞,而是会影响患者的整体年龄性别职业合并症药物病史生活环境如何帮助患者?我们希望建立一套促进伤口愈合的管理计划所有的细节都应包括在内 伤口是指机体表面浅层或深层组织损伤引起的机体与环境之间屏障的缺损 什么是伤口边缘?n伤口边缘是介于伤口床和周边皮肤的边界(上皮)什么是伤口周围皮肤?伤口周围皮肤是包围伤口的区域,始于伤口边缘
2、,可能延展到数厘米。60%70%的伤口周围皮肤为非健康组织。(cartier et al 2014)一项关于4772名患者的研究发现,70%的患者伤口周围皮肤表现为干燥、浸渍、破损或者红肿。(Ousey et al 2013)什么是慢性伤口?慢性伤口是指存在超过8周的伤口。除去时间因素,有些伤口从出现开始就定义为慢性伤口,主要是由于对于其处理一般需要持续(潜在)的病因治疗(如糖尿病性溃疡、周围动脉疾病溃疡、静脉功能不全引起溃疡及压疮等)。n从哪里开始?评估包括患者照顾者家属n 确保处理方式一致性确保处理方式一致性快速准确的伤口评估对于良好结果至关重要有很多可以使用的伤口评估工具纵观14种伤口评
3、估工具,发现无一满足最佳伤口评估的全部要素:l使用简单l方便记录l改进护理的持续性很多不能帮助操作者设定目标或者指导实践涉及区域伤口测量二维面积:长宽(表浅)cm 使用测量尺头脚伤口测量头脚三维面积三维面积:长长宽宽深深 cmcm结痂伤口需先去除痂,才能测得结痂伤口需先去除痂,才能测得工具:工具:探针、棉棒、换药钳探针、棉棒、换药钳/镊镊伤口测量窦道、瘘管、潜行n窦道:是异常脓肿通道或脓肿腔导致的通道和盲端n瘘管:是两个凹陷上皮组织之间的异常连接n潜行:是伤口边缘与伤口床之间的袋状空穴25.Mai 200420n窦道瘘管n潜行组织类型u伤口基部颜色:黑、黄、暗红、鲜红色、粉红黑痂/黄痂、坏死组
4、织白色/黄色/绿色/褐色/黑色u大小或所占%(4分法/8分法)组织类型伤口肉芽组织鲜红、暗红、粉红、水肿?正常肉芽组织 新生毛细血管、纤维母细胞、炎性细胞组成 鲜红、颗粒状、质地柔软、触之易出血渗出液性状(质)血性、浆液性、脓性稀薄:白色、淡黄色-清亮、淡红色粘稠:黑色、红色、白色、黄色、黄绿色、绿色、黄褐色等伤口渗出液伤口渗出液渗出液(量)少量伤口表面湿润,5ml/24h,沾湿敷料10ml/24h渗出液,沾湿敷料75%-100%伤口感染局部性:红、肿、热、痛、脓液、恶臭全身性:发热、白细胞升高细菌培养:细菌数大于100000个/ml伤口延迟愈合伤口床的评估伤口边缘的评估周围皮肤的评估伤口床n
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