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Brunnstrom 技术重庆医科大学附属第二医院 康复科叶海霞神经发育学疗法(NDT)之1重点vBrunnstrom 技术的核心vBrunnstrom 评估方法vBrunnstrom 技术临床应用2一，概述vSigne Brunnstrom（瑞典的物理治疗师）认为，脑损伤后中枢神经失去了对正常运动的控制能力，重新出现了在发育初期才具有的运动模式。v偏瘫患者的运动功能恢复依次经历6个阶段（-级）3Brunnstrom技术基本点：v在脑损伤后的恢复过程中的任何时期均使用可利用的运动模式来诱发运动的反应，刺激患者康复和主动参与治疗的欲望。v整个恢复过程中逐渐向正常、复杂的运动模式发展，从而达到中枢神经系统的重新组合。4Brunnstrom技术基本点：v肢体的共同运动和其他的异常运动模式是脑损伤患者在恢复正常自主运动之前必须的一个过程。因此，恢复早期可以利用这些异常模式帮助患者控制肢体的共同运动，最终达到自主控制。5二、脑损伤患者的运动模式v联合反应v共同运动v原始反射61，联合反应 v定义：指脑损伤患者，即使患侧完全不能产生随意收缩，但当健侧肌肉用力收缩时，其兴奋可波及到患侧而引起患侧肌肉的收缩反应。v不随意志控制的异常反应。痉挛程度越高，联合反应就越强。还与健侧运动强度有关。v在某些环境下出现的一种非随意运动或反射性肌张力增高的表现。7联合反应：根据两侧肢体的运动是否相同又分为对称性和非对称性。对侧性联合反应上肢健侧屈曲-患侧屈曲健侧伸展-患侧伸展下肢内收、外展，内外旋（对称性）健侧外展-患侧外展（外旋）健侧内收-患侧内收（内旋）屈伸运动屈伸运动（相反性）（相反性）健侧屈曲-患侧伸展健侧伸展-患侧屈曲同侧性联合反应上肢屈曲-下肢屈曲下肢伸展-上肢伸展8联合运动（Associated movement）与联合反应（Associated reaction）v联合运动 两侧肢体相同的运动，通常在要加强身体其他部位的运动精确性或非常用力时才出现（见于健康人）v打羽毛球、网球或乒乓球时非握拍手的动作92,共同运动 v又称联带运动，是脑损伤常见的肢体异常活动v当患者活动患肢某个关节时，相连关节甚至整个肢体都可出现一种不可控制的运动，并形成特有的活动模式上肢：举起手臂时最常见到v屈曲/伸展共同运动下肢：站立和行走时最易见到v屈曲/伸展共同运动102,共同运动v无论从事哪种活动，参与活动的肌肉及肌肉反应强度都相同，且无选择性运动（即由意志诱发而又不随意志改变的一种固定运动模式）。v在用力时共同运动表现更为明显。11上肢屈曲共同运动v肩胛骨内收(回缩)、上提v肩关节后伸、外展、外旋v肘关节屈曲v前臂旋后（前）v腕和手指屈曲手抓同侧腋窝前12上肢伸展共同运动v肩胛骨前伸v肩关节内收、内旋v肘关节伸v前臂旋前v腕和手常为伸腕、屈指 坐位时手伸向两膝之间13下肢共同运动v下肢伸展共同运动 髋关节内收、内旋 膝关节伸 踝跖屈、内翻 脚趾跖曲v下肢屈曲共同运动 髋关节屈曲、外展、外旋 膝关节屈曲 踝跖屈、内翻 脚趾背伸142,共同运动上肢上肢屈肌联带运屈肌联带运动动伸肌联带运动伸肌联带运动肩胛带肩胛带 上抬、回缩上抬、回缩前伸前伸肩关节肩关节 后伸、外展、后伸、外展、外旋外旋伸展、内收、伸展、内收、内选内选肘关节肘关节 屈曲屈曲伸展伸展前臂前臂旋后旋后(前前)旋前旋前腕关节腕关节 掌屈掌屈背伸背伸手指手指屈曲屈曲屈指屈指下肢下肢屈肌联带运屈肌联带运动动伸肌联带运伸肌联带运动动髋关节髋关节屈曲、外展、屈曲、外展、外旋外旋伸展、内收、伸展、内收、内选内选膝关节膝关节屈曲屈曲伸展伸展踝关节踝关节背伸、内翻背伸、内翻跖屈、内翻跖屈、内翻足趾足趾伸展伸展屈曲屈曲153原始反射v定义：出生后的新生儿具备了许多运动反射，这些反射是生来就有的正常反射。v随着婴儿神经的发育及其不断完善，大部分的原始反射在1岁以后逐渐消失。当脑部受损后，这些反射又会再次出现，成为病理性反射。163原始反射v（1）同侧伸屈反射:如刺激上肢近端伸肌产生的冲动能引起同侧下肢伸肌收缩.v（2）交叉伸屈反射:如当肢体近端伸肌受刺激时,会产生该肢体伸肌和对侧肢体伸肌同时收缩.v（3）屈曲回缩反射:刺激伸趾肌可引起伸趾肌,踝背伸肌,屈膝屈髋肌,髋外展外旋肌收缩以逃避刺激。上肢表现为刺激屈指屈腕时。173原始反射v（4）伤害性屈曲反射：当肢体远端受到伤害性刺激时，肢体出现屈肌收缩和伸肌抑制。v（5）紧张性颈反射（STNR,ATNR）v（6）紧张性迷路反射v（7）紧张性腰反射183原始反射v（8）正、负支持反射v正支持反射(positive supporting reflex)在足跖球部（足低前部）加以适当的压力时，如果将施加压力的手缓慢收回，受刺激的下肢在伸肌反射的作用下会随着收回的手产生运动,恰如受到磁铁的吸引一样v负支持反射(negative supporting reflex当牵拉伸趾肌时能有效地引起伸趾、伸踝、屈膝以及髋的屈曲、外展、外旋在个体的正常发育过程中，正支持反射是婴儿站立和行走的先决条件，该反射使下肢能承受体重，从而允许另一侧下肢屈曲，屈曲下肢的反应也称为负支持反射.19三、Brunnstrom评定方法Brunnstrom将脑损伤后运动功能恢复分为六期：级 迟缓，无任何运动 级 出现联合反应，共同运动，出现痉挛 级 痉挛加剧，可随意引起共同运动 级 痉挛开始减弱，出现一些分离运动 级 痉挛减弱，分离运动增强 级 痉挛基本消失，协调运动大致正常20Brunnstrom偏瘫上肢功能评价表阶段评价标准无随意运动（弛缓期）出现联合反应，联带运动初期阶段（痉挛期），无关节运动联带运动达到高峰，能进行屈曲、伸展共同运动。出现部分分离运动 手背到腰后旋转 肘关节伸展，肩关节屈曲90度 肘关节屈曲90度，前臂旋前、旋后出现分离运动 肘关节伸展，肩关节外展90度（前臂旋前）肘关节伸展，肩关节上举1800 肘关节伸展，肩关节屈曲90度，前臂旋前、旋后接近正常，欠灵巧，快速动作不灵活21Brunnstrom偏瘫下肢功能评价表阶段评价标准无随意运动（弛缓期）出现联合反应，联带运动初期阶段（痉挛期），无关节运动联带运动达到高峰，坐、站位时有髋膝踝的屈曲。出现部分分离运动 坐位，膝关节屈曲900 坐位，足跟着地，踝关节能背伸出现分离运动 立位，髋关节在伸展位时能屈膝 立位，膝伸展位，脚稍向前踏出，踝关节能背伸接近正常：立位，髋关节能外展并超过骨盆上提范围 立位，小腿能内旋、外旋、伴有足内翻及外翻。22Brunnstrom偏瘫手功能评价阶段评价标准无随意运动（弛缓期）稍出现手指的联合屈曲（痉挛期）能充分联合屈曲，钩状抓握，不能联合伸展出现部分分离运动 全部手指稍能伸，总的伸展不能达到全关节活动范围 拇指能侧方捏握 出现分离运动 总的伸展可达到全范围，能抓住圆拄状物体、球形物体、完 成第三指对指 指伸展位外展 手掌抓握接近正常：指屈曲位外展，系纽扣，稍欠灵巧，大体上正常。2324标准12级偏瘫功能评估（Brunnstrom评定）25上肢261、联合反应v触摸患侧胸大肌 有无收缩 无_不充分（）有_充分（-1）272、随意收缩v触摸胸大肌有无收缩无_不充分有_充分（-2）283、协同运动v观察指尖能到达何处不能不充分（乳-脐）充分(脐以下)294、协同运动v观察患手指尖能抬举到 何处不能不充分（乳头以下）充分（乳头以上）303 ，4（协同反应）一项不能，另一项不充分 -1两项均不充分或一项不能，另一项充分-2一项充分，另一项不充分 -3两项均充分 -4315、手触后背v注意动作要一次完成，躯干不可有大的扭动不能不充分（至体侧或超 过体侧但不充分）充分（距脊柱5cm以内）326、肩前屈90度v注意肘屈曲小于20度，肩关节水平内收外展小于10度不能不充分（5-55度）充分（60-90度）337、前臂旋前v注意肘关节屈曲9010 度的范围，肘要紧贴 体侧不充分（不符合要求 或小于45度）充分（50-90度）345，6，7(期的试验)一项充分-1 两项充分-2358、伸肘位侧方上举v注意上肢不得从横位 向前超过20度，肘屈 曲要小于20度不能不充分（0-55度）充分（60-90度）369、肩关节前屈v要求肘关节屈曲小于 20度，上肢向侧方展 开小于30度不充分（125度以下）充分（130以上）3710、肘伸位旋后v要求肘屈曲不得超过 20度，肩关节前屈不 得小于60度不充分（不符合要求或 旋后小于45度）充分（50-180度）388，9，10（期的试验）一项充分 -1两项充分 -2三项充分 -3 3911、速度试验v要求上举时肘关节屈 曲不得大于20度，肩 关节上举不得小于 130度，先测健侧不充分（健侧1.52倍 以上）充分（健侧1.5倍以下）40预备试验v第11级试验不能进行 时，作此项试验v坐位，肘伸直，将上 肢向侧方水平外展v计量尽快反复10次的 时间v要求肘屈曲小于20度，肩从侧位向前小于20度，肩上抬60度以上v判定标准同1141速度试验（期的试验）期试验三项均充分,速度试验亦充分则为42下肢431、联合反应（内收）v观察患侧下肢有无内收 动作或内收肌群的收缩无-不充分（）有-充分（-1）442、随意收缩v触诊内收肌群有无收缩不充分（无）充分（有）（-2）453、伸肌协同运动v观察膝可伸展何种程度（以膝屈曲角计）不能不充分（25度以上）充分（20度以内）464、屈肌协同运动v观察髋关节屈曲角度不能不充分（5-90度）充分（90度以上）473 ，4（协同反应）一项不能，另一项不充分 -1 两项均不充分或一项不能，另一项充分-2一项充分，另一项不充分 -3两项均充分 -4485、直腿抬高v观察髋关节运动角度不能不充分（5-25度）充分（30度以上）496、膝关节屈曲v使脚在地面向后滑动，膝关节屈曲大于100度。v要求脚不离地面不充分（不能）充分（可能）507、踝关节背屈v踝关节背屈5度以上不充分（不能）充分（可能）515，6，7(期的试验)一项充分-1两项充分-2528、踝关节背屈v作踝关节背屈动作不能不充分（能在柘屈范 围内）充分（5度以上539、踝关节背屈v髋关节屈曲60-90度v膝关节屈曲小于20度v做踝关节背屈动作不能不充分（小于5度）充分（5度以上）5410、髋关节内旋v髋关节屈曲60-90度v膝关节屈曲9010度v观察髋关节内旋角度不能不充分（5-15度）充分（大于20度）558，9，10（期的试验）一项充分 -1两项充分 -2三项充分 -3 5611、速度试验v要求内旋在20度以上v计量髋关节内旋10次 所需时间v健、患对比 不充分（健侧1.52倍以上）充分（健侧1.5 倍以下）57下肢预备试验v站立位髋膝保持伸展v做快速踝背屈动作v足跟不离地面，背屈5度以上v测量脚尖叩击地面10次所需时间v与健侧对比1.5倍以下为充分58速度试验（期的试验）期试验三项均充分,速度试验亦充分则为59综合判定表偏瘫恢复级别偏瘫功能试验结果Brun参考级No判定01联合不充分11联合充分-122随意收缩充分-233 ，4（协同反应）一项不能，另一项不充分-14两项均不充分或一项不能，另一项充分-25一项充分，另一项不充分-36两项均充分-46075，6，7 期的试验一项充分-18两项充分-298，9，10（期的试验）一项充分-110两项充分-211三项充分-312速度试验 期试验三项均充分,速度试验亦充分 61四、Brunnstrom治疗技术及临床应用v技术核心：早期充分利用一切方法引出肢体的运动反应，并利用各种运动模式(正常、异常)引导、分离出正常的运动成分.最终脱离异常运动模式,逐渐向正常、功能性模式过度。v评估的项目同样也是康复治疗的手段62治疗方针v1、经常重视运动感觉。v2、早期患者在床上肢体摆放位置。v3、利用共同运动模式。v4、促进分离运动。v5、最后达到随意完成各种运动。63（一）心理方面的治疗与支持v让患者树立信心，取得患者信耐v不要求患者做无法完成的事情v治疗按计划进行，与病人讲话要简洁64（二）床上姿势和床上训练v床上姿势v1）下肢屈肌姿势：髋外旋、外展、膝屈曲。力学重力，神经共同运动v2）下肢伸肌姿势：髋内旋、伸展、膝伸展，足下垂v3）上肢良性姿势 上肢下垫枕，防止肱骨上部过度外展，以防止肩关节半脱位。v4）下肢良性姿势 膝下垫小枕，保持髋膝的轻微屈曲；膝外侧垫一软枕防止髋外展、外旋膝踝；在足底放一方垫防止足下垂。65v床上训练v1）由被动到主动助力运动v2）由仰卧位到侧卧位的训练（双手交叉）v3）俯卧位训练（能有效抗伸肌痉挛）v4）诱发踝背伸运动训练，具体方法如下：66vA.早期以诱发共同运动为目的：卧、坐位，屈髋屈膝等长抗阻练习引发踝背伸，然后逐渐减少屈髋膝的角度至膝伸直位踝背伸训练。vB.利用Bechterev屈曲反射：下肢：刺激伸趾肌或被动屈曲足趾诱发下肢出现共同运动 上肢：刺激屈腕、屈指肌收缩时，屈肘肌和肩后伸肌也发 生反射性收缩。vC.利用冰刺激激发足背屈肌，然后被动屈曲踝关节诱发踝背伸vD.手指快速叩击足背外侧，促进踝背伸vE.缓慢擦刷（持续30秒）足背外侧67（三）坐位躯干、颈、四肢训练尽早完成由卧位到坐位的训练十分必要：v有利于改善体位平衡、增强躯干控制能力；v有利于医患在较为平等的环境下交流；有利于治疗者的操作；v有利于诱发上肢运动。68（三）坐位躯干、颈、四肢训练v1，坐位躯干平衡训练（倾斜现象，诱发平衡反应）v2，前方倾斜及躯干向前方屈曲v3，躯干旋转（头看前方）v4，头和颈的运动（利用头部运动可诱发肩胛带运动及肩部运动）69（四）各部位的训练方法应用vBrunnstrom（-级）：利用联合反应和共同运动。vBrunnstrom（-级）：矫正共同运动，使正常运动从共同运动中脱离出来。v参见Brunnstrom评估动作70Brunnstrom 期患者促进伸肘反应v利用紧张性迷路反射-在仰卧位促进伸肌群的收缩；v利用非对称性紧张性颈反射-使头转向患侧，降低屈肌群的张力，增加伸肘肌群的张力；v前臂旋前促进伸肘-旋后促进屈肘；v利用紧张性腰反射-即躯干转向健侧，健肘屈曲，患肘伸直。v轻扣肱三头肌肌腹或在皮肤上擦刷-刺激肌肉收缩；v治疗师与患者面对面双手交叉相握做划船样动作-通过联合反应诱发伸肘。举例1：71Brunnstrom各阶段手的训练方法vBrunnstrom-阶段：利用健侧活动施加阻力诱发联合反应和共同运动。vBrunnstrom期：促进分离运动，促进手指伸vBrunnstrom期：加强手随意运动，抓握，对指等功能。vBrunnstrom期：加强手协调性、灵活性、耐力、精细活动等。72下肢训练方法举例v1，屈曲共同运动的诱发：联合反应，对健侧做足趾屈加阻力；头面向健侧。v2，伸肌共同运动的诱发：联合反应，对健侧做足背屈加阻力；头可转向患侧。v3，下肢外展内收的引出方法73重点vBrunnstrom 技术的核心vBrunnstrom 评估方法vBrunnstrom 技术临床应用74神经疾患康复技术神经发育疗法Neurodevelopment Treatment (NDT)运动再学习疗法Motor Relearning Program(MRP)传统模式Traditional approach现代模式Modern approach75NDT:概念v把神经发育学、神经生理学的基本原理和法则应用到治疗脑损伤和周围神经损伤后运动功能障碍的康复治疗方法76NDT内容内容Bobath技术技术Rood技术技术其他技术其他技术Brunnstrom技术技术PNF?77神经发育疗法共同点v治疗目的把治疗与功能活动特别是日常生活活动(ADL)结合起来在治疗环境中学习动作在实际环境中使用已经掌握的动作并进一步发展技巧性动作78神经发育疗法共同点v治疗顺序按照头-尾，近端远端的顺序强调v先作等长练习（如保持静态姿势），后作等张练习（如在某一姿势上作运动）v先练习离心性控制（如离开姿势的运动），再练习向心性控制（如向着姿势的运动）v先掌握对称性运动模式，后掌握不对称性运动模式79神经发育疗法共同点v治疗方法应用多种感觉刺激v躯体、语言、视觉等v工作方式早期、综合治疗各相关专业配合vPT、OT、ST、P&Ov中医（中药、针灸、手法）v心理治疗以及社会工作者v等等病人及其家属的主动参与80v适用于中枢神经损伤v脑血管意外v脑外伤v儿童脑瘫v其他？周围神经损伤v？81谢谢82