老年透析.ppt

老年血液透析患者特点老年血液透析患者特点及安全性及安全性评评估估山山东东省省 千千 佛佛 山山 医医 院院山山东东大大学学附附属属千千佛佛山山医医院院 王尊松王尊松1-背景背景血液透析患者老血液透析患者老龄龄化化美美美美国国国国、日日日日本本本本和和和和欧欧欧欧洲洲洲洲资资资资料料料料表表表表明明明明,1989,1989,1989,1989年年年年MHDMHDMHDMHD患患患患者者者者中中中中老老老老年年年年人人人人占占占占30%,30%,30%,30%,目目目目前前前前老老老老年年年年人人人人已已已已占占占占总总总总数数数数的的的的50%50%50%50%以上以上以上以上。2-中国血液透析患者年中国血液透析患者年龄龄及性及性别别与国外比与国外比较较患者平均年患者平均年龄龄53.0915.38岁岁，男女比，男女比为为1.44:1年年龄龄（岁岁）中国（中国（中国（中国（20102010）日本日本日本日本（20082008）美国（美国（美国（美国（2008)2008)英国英国英国英国（20092009）香港香港香港香港（20102010）平均年平均年龄龄53.153.165.365.362.662.6585857.757.7男：女男：女1.441.441.611.611.531.532011年年CNS3-背景背景n n我科情况我科情况4-背景背景5-纲纲 要要 老年人定老年人定义义及特点及特点 老年人老年人肾脏肾脏特点特点 老年患者血液透析特点老年患者血液透析特点 老年患者血液透析安全性老年患者血液透析安全性评评估估6-纲纲 要要 老年人定老年人定义义及特点及特点 老年人老年人肾脏肾脏特点特点 老年患者血液透析特点老年患者血液透析特点 老年患者血液透析安全性老年患者血液透析安全性评评估估7-老年的定老年的定义义v 6060岁岁老年期的开始年老年期的开始年龄龄 1982198219821982年年年年联联联联合国老合国老合国老合国老龄问题龄问题龄问题龄问题世界大会世界大会世界大会世界大会v 欧美国家欧美国家 65 65岁岁及以上及以上 亚亚太地区太地区 60 60岁岁及以上及以上 WHOWHOWHOWHO 8-世界世界卫卫生生组织组织新新标标准：准：青年人青年人 44 44岁岁以下以下 中年人中年人 45 455959岁岁 年年轻轻的老年人的老年人 60 607474岁岁 老年人老年人 75 75以上以上 长长寿老人寿老人 90 90岁岁以上以上9-我国：我国：初老期初老期 45 455959岁岁 老年期老年期 60 607979岁岁 长长寿期寿期 80 80岁岁以上以上10-老年人特点老年人特点 老年人生理上表老年人生理上表现现出以出以 下特征：下特征：新新新新陈陈陈陈代代代代谢谢谢谢放放放放缓缓缓缓 抵抗力下降抵抗力下降抵抗力下降抵抗力下降 生理机能下降生理机能下降生理机能下降生理机能下降 头发头发头发头发、眉毛、胡、眉毛、胡、眉毛、胡、眉毛、胡须须须须 变变变变得花白也是老年得花白也是老年得花白也是老年得花白也是老年 最明最明最明最明显显显显的特征之一。的特征之一。的特征之一。的特征之一。11-纲纲 要要 老年人定老年人定义义及特点及特点 老年人老年人肾脏肾脏特点特点 老年患者血液透析特点老年患者血液透析特点 老年患者血液透析安全性老年患者血液透析安全性评评估估12-老年人老年人肾脏肾脏特点特点 肾组织肾组织的的结结构改构改变变 解剖学形解剖学形解剖学形解剖学形态变态变态变态变化化化化 组织组织组织组织学形学形学形学形态态态态的的的的变变变变化化化化 肾肾功能的功能的变变化化 肾肾肾肾血流量血流量血流量血流量 肾肾肾肾小球小球小球小球滤过滤过滤过滤过功能功能功能功能 肾肾肾肾小管功能小管功能小管功能小管功能 内分泌功能内分泌功能内分泌功能内分泌功能13-老年人老年人肾脏肾脏特点特点 肾组织肾组织的的结结构改构改变变 解剖学形解剖学形解剖学形解剖学形态变态变态变态变化化化化 人的人的人的人的肾脏肾脏肾脏肾脏重量男性重量男性重量男性重量男性约约约约150g150g150g150g，女性，女性，女性，女性约约约约135g135g135g135g，40404040岁岁岁岁以后大以后大以后大以后大约约约约每每每每10101010年自然年自然年自然年自然缩缩缩缩小并减重小并减重小并减重小并减重10%10%10%10%。表表表表现为肾现为肾现为肾现为肾皮皮皮皮质变质变质变质变薄、功能性薄、功能性薄、功能性薄、功能性肾单肾单肾单肾单位减少。位减少。位减少。位减少。男性男性男性男性较较较较女性明女性明女性明女性明显显显显！14-15-16-17-组织组织组织组织学形学形学形学形态态态态的的的的变变变变化化化化 1 1 1 1、肾肾肾肾小球：小球：小球：小球：分叶逐分叶逐分叶逐分叶逐渐渐渐渐消失，局灶消失，局灶消失，局灶消失，局灶节节节节段性硬化，健存段性硬化，健存段性硬化，健存段性硬化，健存肾肾肾肾小小小小 球数量减少球数量减少球数量减少球数量减少2020202030%30%30%30%，甚至，甚至，甚至，甚至50%50%50%50%。2 2 2 2、肾肾肾肾小管：小管：小管：小管：近端近端近端近端小管小管小管小管细细细细胞减少，萎胞减少，萎胞减少，萎胞减少，萎缩缩缩缩、脂肪、脂肪、脂肪、脂肪变变变变性、性、性、性、TBM TBM TBM TBM增厚增厚增厚增厚 远远远远端端端端管腔管腔管腔管腔扩张扩张扩张扩张，憩室或囊，憩室或囊，憩室或囊，憩室或囊肿肿肿肿形成形成形成形成18-3 3 3 3、肾间质肾间质肾间质肾间质：纤维纤维纤维纤维化，化，化，化，ECMECMECMECM增多增多增多增多 4 4 4 4、肾肾肾肾血管：血管：血管：血管：肾动肾动肾动肾动脉硬化、血管内膜增厚、脉硬化、血管内膜增厚、脉硬化、血管内膜增厚、脉硬化、血管内膜增厚、轻轻轻轻度玻璃度玻璃度玻璃度玻璃样变样变样变样变，肾肾肾肾小小小小 动动动动脉及弓状脉及弓状脉及弓状脉及弓状动动动动脉呈螺旋状脉呈螺旋状脉呈螺旋状脉呈螺旋状缩缩缩缩短，血管短，血管短，血管短，血管弹弹弹弹性下降。性下降。性下降。性下降。肾脏肾脏肾脏肾脏的增的增的增的增龄龄龄龄改改改改变变变变主要与主要与主要与主要与肾肾肾肾血管血管血管血管的的的的变变变变化直接相关，另外，化直接相关，另外，化直接相关，另外，化直接相关，另外，与与与与长长长长期高蛋白期高蛋白期高蛋白期高蛋白饮饮饮饮食、食、食、食、肾肾肾肾毒性物毒性物毒性物毒性物质质质质、体液免疫机制改、体液免疫机制改、体液免疫机制改、体液免疫机制改变变变变、系膜、系膜、系膜、系膜组织过组织过组织过组织过度度度度产产产产生或分解减少、基底膜的生化成分改生或分解减少、基底膜的生化成分改生或分解减少、基底膜的生化成分改生或分解减少、基底膜的生化成分改变变变变、全身的、全身的、全身的、全身的血流血流血流血流动动动动力学改力学改力学改力学改变变变变等均有关系。等均有关系。等均有关系。等均有关系。19-肾肾功能的功能的变变化化 肾肾肾肾血流量：血流量：血流量：血流量：40 40 40 40岁岁岁岁以后，以后，以后，以后，肾肾肾肾血流量血流量血流量血流量进进进进行性下降，每行性下降，每行性下降，每行性下降，每10101010年下降年下降年下降年下降 10%10%10%10%，90909090岁时岁时岁时岁时相当于年相当于年相当于年相当于年轻轻轻轻人人人人50%50%50%50%。肾肾肾肾皮皮皮皮质质质质外外外外层层层层减少减少减少减少 明明明明显显显显。肾肾肾肾小球小球小球小球滤过滤过滤过滤过功能：功能：功能：功能：40 40 40 40岁岁岁岁以后，每以后，每以后，每以后，每10101010年年年年CcrCcrCcrCcr下降下降下降下降8ml/min1.73m8ml/min1.73m8ml/min1.73m8ml/min1.73m2 2 2 2，约约约约1/31/31/31/3无无无无变变变变化。化。化。化。Scr Scr Scr Scr不能真不能真不能真不能真实实实实反反反反应应应应GFRGFRGFRGFR水平：肌肉萎水平：肌肉萎水平：肌肉萎水平：肌肉萎缩缩缩缩，内源肌，内源肌，内源肌，内源肌酐酐酐酐生生生生 成减少，尿肌成减少，尿肌成减少，尿肌成减少，尿肌酐酐酐酐排出量下降。排出量下降。排出量下降。排出量下降。20-肾肾肾肾小管功能：小管功能：小管功能：小管功能：较较较较小球功能小球功能小球功能小球功能变变变变化更早、更明化更早、更明化更早、更明化更早、更明显显显显 钠转钠转钠转钠转运功能：运功能：运功能：运功能：排排排排钠钠钠钠能力下降能力下降能力下降能力下降对对对对ANPANPANPANP反反反反应应应应下降下降下降下降 钠摄钠摄钠摄钠摄入不足入不足入不足入不足时时时时，保，保，保，保钠钠钠钠功能下降功能下降功能下降功能下降 其他物其他物其他物其他物质质质质：对肠对肠对肠对肠道道道道钙钙钙钙、磷的吸收减少、磷的吸收减少、磷的吸收减少、磷的吸收减少 对对对对各种物各种物各种物各种物质转质转质转质转运功能减退运功能减退运功能减退运功能减退 浓缩浓缩浓缩浓缩稀稀稀稀释释释释功能：功能：功能：功能：50 50 50 50岁岁岁岁以后以后以后以后浓缩浓缩浓缩浓缩功能每功能每功能每功能每10101010年下降年下降年下降年下降5%5%5%5%。酸化功能：酸化功能：酸化功能：酸化功能：老年人血老年人血老年人血老年人血pHpHpHpH值值值值略升高、略升高、略升高、略升高、HCOHCOHCOHCO3 3 3 3-下降，下降，下降，下降，65656565岁岁岁岁老年人排老年人排老年人排老年人排 酸能力酸能力酸能力酸能力较较较较青年人低青年人低青年人低青年人低约约约约40%40%40%40%。21-内分泌功能内分泌功能内分泌功能内分泌功能下降下降下降下降 肾肾肾肾素、血管素、血管素、血管素、血管紧张紧张紧张紧张素、素、素、素、EPOEPOEPOEPO、活性、活性、活性、活性vitDvitDvitDvitD、前列腺素、前列腺素、前列腺素、前列腺素、缓缓缓缓激激激激肽释肽释肽释肽释放放放放酶酶酶酶等等等等22-纲纲 要要 老年人定老年人定义义及特点及特点 老年人老年人肾脏肾脏特点特点 老年患者血液透析特点老年患者血液透析特点 老年患者血液透析安全性老年患者血液透析安全性评评估估23-24-老年患者血液透析特点老年患者血液透析特点vv个体差异大个体差异大vv开始开始肾肾替代治替代治疗疗晚晚vv合并症和并合并症和并发发症多症多vv生存率低生存率低 25-老年血液透析老年血液透析vv血液透析血液透析血液透析血液透析时时时时机机机机vv血管通路血管通路血管通路血管通路选择选择选择选择vv透析方式透析方式透析方式透析方式vv抗凝方法抗凝方法抗凝方法抗凝方法选择选择选择选择vv猝死猝死猝死猝死vv合并症合并症合并症合并症vv生存率生存率生存率生存率26-vv多数老年多数老年多数老年多数老年CRFCRFCRFCRF患者病情患者病情患者病情患者病情进进进进展展展展缓缓缓缓慢慢慢慢,出出出出现严现严现严现严重代重代重代重代谢谢谢谢性性性性酸中毒、酸中毒、酸中毒、酸中毒、电电电电解解解解质质质质紊乱的情况相紊乱的情况相紊乱的情况相紊乱的情况相对较对较对较对较少少少少,进进进进入入入入HDHDHDHD后后后后,反而容易出反而容易出反而容易出反而容易出现现现现低血低血低血低血压压压压、失衡、失衡、失衡、失衡综综综综合征、血管内瘘合征、血管内瘘合征、血管内瘘合征、血管内瘘闭闭闭闭塞以及出血等并塞以及出血等并塞以及出血等并塞以及出血等并发发发发症。因此症。因此症。因此症。因此,过过过过早开始早开始早开始早开始HDHDHDHD对对对对老年老年老年老年人生活人生活人生活人生活质质质质量的改善有限。量的改善有限。量的改善有限。量的改善有限。vv但但但但HDHDHDHD时间过时间过时间过时间过晚晚晚晚,则则则则可能引起多器官功能失可能引起多器官功能失可能引起多器官功能失可能引起多器官功能失调调调调,导导导导致致致致病死率增加。病死率增加。病死率增加。病死率增加。27-血液透析血液透析时时机机 由于由于CRFCRF患者并非始患者并非始终终在在专专科科诊诊治治,肾脏肾脏专专科治科治疗疗介入介入过过晚常常是老年晚常常是老年HDHD患者患者预预后后不良的重要因素不良的重要因素,一个重要的原因是老年一个重要的原因是老年人血肌人血肌酐酐水平常低于水平常低于应应有水平有水平,许许多医多医师师并不清楚老年患者的并不清楚老年患者的肾肾功能需要采用相关功能需要采用相关公式估算公式估算GFRGFR等多种手段来等多种手段来综综合合评评估。估。28-血液透析血液透析时时机机vv根根据据血血肌肌酐酐水水平平选选择择血血液液透透析析时时机机对对老年老年ESRDESRD患者并不合适患者并不合适vv依依据据C-GC-G公公式式，MDRDMDRD或或MDRDMDRD简简化化公公式式计计算算CcrCcr或或GFRGFR，核核素素测测定定GFRGFR选选择择开始血液透析开始血液透析时时机机29-血液透析血液透析时时机机 严严重重或或极极度度营营养养不不良良，反反复复发发生生高高钾钾血血症症、代代谢谢性性酸酸中中毒毒，严严重重肾肾性性贫贫血血，高高度度浮浮肿肿等等临临床床情情况，宜尽早血液透析治况，宜尽早血液透析治疗疗30-高高龄龄老人开始老人开始HDHD时时机的机的选择选择需要根据需要根据对对患者患者预预后的判定、社会和家庭的支持情况、后的判定、社会和家庭的支持情况、治治疗负疗负担、生活担、生活质质量以及患者本人的意愿量以及患者本人的意愿等多方面等多方面进进行行综综合考合考虑虑。31-老年血液透析老年血液透析vv血液透析血液透析血液透析血液透析时时时时机机机机vv血管通路血管通路血管通路血管通路选择选择选择选择vv透析方式透析方式透析方式透析方式vv抗凝方法抗凝方法抗凝方法抗凝方法选择选择选择选择vv猝死猝死猝死猝死vv合并症合并症合并症合并症vv生存率生存率生存率生存率32-血管通路血管通路 普通人群：普通人群：使用寿命、血流量、并使用寿命、血流量、并发发症症 内瘘内瘘 优优于于 长长期置管期置管 优优于于 临时临时置管置管33-血管通路的血管通路的选择选择 老年老年HDHD患者血管通路的患者血管通路的选择选择主要考主要考虑虑通通路使用路使用时间时间、并、并发发症症发发生率和死亡率生率和死亡率,从从建立到开始使用的建立到开始使用的时间时间、患者的意愿和医、患者的意愿和医生的生的倾倾向性。向性。34-郑露,等.老年自体动静脉内瘘在血液透析中的应用.中国血液净化,2004,3(12):649-651.35-血管通路血管通路选择选择n n自体自体动动静脉内瘘仍静脉内瘘仍为为首首选选 n n建立自体建立自体动动静脉内瘘血管通路相静脉内瘘血管通路相对对困困难难 年年年年龄龄龄龄大大大大合并症多合并症多合并症多合并症多外周血管病外周血管病外周血管病外周血管病变变变变n n临时临时置管：感染、栓塞、留置置管：感染、栓塞、留置时间时间n n颈颈内内静静脉脉、锁锁骨骨下下静静脉脉长长期期留留置置导导管管，人造血管植入人造血管植入 36-内内 瘘瘘vv老年人血管病老年人血管病老年人血管病老年人血管病变变变变多多多多 最常最常最常最常见见见见的是冠状的是冠状的是冠状的是冠状动动动动脉粥脉粥脉粥脉粥样样样样硬化和外周硬化和外周硬化和外周硬化和外周动动动动脉病脉病脉病脉病(PAD),PAD),PAD),PAD),发发发发生率生率生率生率较较较较高高高高,尤其在伴有糖尿病、高血尤其在伴有糖尿病、高血尤其在伴有糖尿病、高血尤其在伴有糖尿病、高血压压压压、冠心病、高血脂的患者更容易出冠心病、高血脂的患者更容易出冠心病、高血脂的患者更容易出冠心病、高血脂的患者更容易出现现现现,导导导导致致致致动动动动脉壁脉壁脉壁脉壁增厚、管腔狭窄、血管增厚、管腔狭窄、血管增厚、管腔狭窄、血管增厚、管腔狭窄、血管弹弹弹弹性差、脆性增加。性差、脆性增加。性差、脆性增加。性差、脆性增加。存在血管病存在血管病存在血管病存在血管病变变变变的老年患者的老年患者的老年患者的老年患者,自体自体自体自体动动动动静脉内瘘往静脉内瘘往静脉内瘘往静脉内瘘往往往往往难难难难以建立以建立以建立以建立,建立内瘘后失建立内瘘后失建立内瘘后失建立内瘘后失败败败败率高率高率高率高,并有可能增并有可能增并有可能增并有可能增加加加加远远远远端肢体缺血的危端肢体缺血的危端肢体缺血的危端肢体缺血的危险险险险。37-vv 容易出容易出容易出容易出现现现现心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭 对对对对于老年于老年于老年于老年HDHDHDHD患者患者患者患者,常有糖尿病、淀粉常有糖尿病、淀粉常有糖尿病、淀粉常有糖尿病、淀粉样变样变样变样变或或或或高血高血高血高血压压压压心心心心脏脏脏脏病等多种原因引起病等多种原因引起病等多种原因引起病等多种原因引起严严严严重心律失常或心重心律失常或心重心律失常或心重心律失常或心力衰竭。自体力衰竭。自体力衰竭。自体力衰竭。自体动动动动静脉内瘘或移植血管内瘘的分流静脉内瘘或移植血管内瘘的分流静脉内瘘或移植血管内瘘的分流静脉内瘘或移植血管内瘘的分流可可可可导导导导致心致心致心致心脏脏脏脏的的的的额额额额外外外外负负负负荷荷荷荷,加重病情。加重病情。加重病情。加重病情。对对对对此此此此类类类类患者患者患者患者,不主不主不主不主张选择动张选择动张选择动张选择动静脉内瘘、尤其上静脉内瘘、尤其上静脉内瘘、尤其上静脉内瘘、尤其上臂内瘘。臂内瘘。臂内瘘。臂内瘘。38-vv血管栓塞血管栓塞发发生率高生率高 老年患者由于有老年患者由于有动动脉粥脉粥样样硬化使血流硬化使血流减慢、血液粘稠度高、感染、脱水、减慢、血液粘稠度高、感染、脱水、ESRDESRD导导致的其他血管致的其他血管损损害等害等;促促红细红细胞生成素改善胞生成素改善贫贫血后血液粘稠血后血液粘稠度也会增加度也会增加,均可致血管栓塞。均可致血管栓塞。39-vv低血低血压压常常见见 老年患者心血管并老年患者心血管并发发症多症多,自主神自主神经经病病变变明明显显,HD,HD 时时透析器和透析管路的体外透析器和透析管路的体外血液循血液循环环以及透析超以及透析超滤滤,使低血使低血压发压发生的生的概率多于年概率多于年轻轻患者。患者。临临床上床上这这些患者前臂内瘘些患者前臂内瘘经经常常闭闭塞塞,如果患者血如果患者血压压通常在通常在90/60 mmHg90/60 mmHg以下以下,内瘘内瘘失失败败率很高。率很高。40-vv对对血管通路自我血管通路自我维护维护能力差能力差 老年透析患者由于各种原因老年透析患者由于各种原因对对血管通路血管通路的的问题问题不能及不能及时发现时发现和和处处理。理。vv存活期短存活期短 老年患者老年患者预预期寿命短期寿命短,特特别别是是8080岁岁以上以上的患者。在一些病例的患者。在一些病例,自体自体动动静脉内瘘成静脉内瘘成熟的熟的时间时间可能超可能超过过患者的存活期患者的存活期,使得制使得制作内瘘失去意作内瘘失去意义义。41-vv桡动桡动脉脉-头头静脉内瘘的成功率可能低于静脉内瘘的成功率可能低于肱肱动动脉脉-头头静脉内瘘静脉内瘘vv移植血管内瘘移植血管内瘘 移植血管内瘘移植血管内瘘对对于部分年于部分年龄龄相相对较轻对较轻的老年肥胖患者可以采用的老年肥胖患者可以采用,感感染机会少于染机会少于长长期期导导管。管。42-中心静脉中心静脉导导管管 虽虽然自体然自体动动静脉内瘘是静脉内瘘是HDHD最理想的血管最理想的血管通路通路,但在老年但在老年HDHD患者并不患者并不总总是可能的。是可能的。国外有研究国外有研究显显示示,75,75岁岁以上的患者以上的患者,在透在透析开始析开始时时有将近有将近85%85%应应用中心静脉用中心静脉导导管管;65;65岁岁以上的透析患者即使开始透析已以上的透析患者即使开始透析已3 3个月个月,仍有仍有2/32/3在在应应用中心静脉用中心静脉导导管。管。43-永久性永久性永久性永久性带涤纶带涤纶带涤纶带涤纶套的双腔套的双腔套的双腔套的双腔导导导导管管管管 长长长长期留置期留置期留置期留置导导导导管一般管一般管一般管一般长长长长3636363640cm,40cm,40cm,40cm,质质质质地柔地柔地柔地柔软软软软,动动动动静脉端开口均在静脉端开口均在静脉端开口均在静脉端开口均在顶顶顶顶端端端端,且两个开口相距且两个开口相距且两个开口相距且两个开口相距2cm2cm2cm2cm以上以上以上以上,另外另外另外另外动动动动脉端脉端脉端脉端还还还还有两个有两个有两个有两个侧侧侧侧孔开口。孔开口。孔开口。孔开口。充足的血流量充足的血流量充足的血流量充足的血流量 减少血液再循减少血液再循减少血液再循减少血液再循环环环环 防止防止防止防止细细细细菌感染菌感染菌感染菌感染 防止防止防止防止导导导导管移位管移位管移位管移位 避免穿刺疼痛避免穿刺疼痛避免穿刺疼痛避免穿刺疼痛44-vv长长长长期中心静脉期中心静脉期中心静脉期中心静脉导导导导管有管有管有管有许许许许多并多并多并多并发发发发症症症症,包括血栓形成、包括血栓形成、包括血栓形成、包括血栓形成、导导导导管脱出和管脱出和管脱出和管脱出和(或或或或)断裂、出口感染及菌血症等。断裂、出口感染及菌血症等。断裂、出口感染及菌血症等。断裂、出口感染及菌血症等。vv高高高高龄龄龄龄老年人老年人老年人老年人时时时时常有意常有意常有意常有意识错识错识错识错失失失失,不自主拔除不自主拔除不自主拔除不自主拔除导导导导管管管管,甚至剪断甚至剪断甚至剪断甚至剪断导导导导管管管管,因此需要加因此需要加因此需要加因此需要加强强强强护护护护理。理。理。理。vv国内国内国内国内许许许许多老年人的多老年人的多老年人的多老年人的卫卫卫卫生生生生护护护护理差理差理差理差,容易引起容易引起容易引起容易引起导导导导管感管感管感管感染需要特染需要特染需要特染需要特别别别别关注。关注。关注。关注。vv在防止在防止在防止在防止导导导导管内血栓形成方面管内血栓形成方面管内血栓形成方面管内血栓形成方面,高高高高浓浓浓浓度枸度枸度枸度枸橼橼橼橼酸酸酸酸盐盐盐盐封封封封管可能好于肝素封管液。管可能好于肝素封管液。管可能好于肝素封管液。管可能好于肝素封管液。45-vv留置留置留置留置长长长长期期期期带涤纶带涤纶带涤纶带涤纶套双腔套双腔套双腔套双腔导导导导管最常管最常管最常管最常见见见见的并的并的并的并发发发发症是血症是血症是血症是血流不流不流不流不畅畅畅畅,其原因常其原因常其原因常其原因常见见见见是是是是导导导导管内血栓形成、管内血栓形成、管内血栓形成、管内血栓形成、导导导导管管管管贴贴贴贴壁或壁或壁或壁或纤维纤维纤维纤维蛋白鞘形成。蛋白鞘形成。蛋白鞘形成。蛋白鞘形成。vv肝素封管是防止血栓形成的重要因素肝素封管是防止血栓形成的重要因素肝素封管是防止血栓形成的重要因素肝素封管是防止血栓形成的重要因素,应应应应注意的注意的注意的注意的是封管前是封管前是封管前是封管前动动动动静脉静脉静脉静脉导导导导管内管内管内管内应应应应分分分分别别别别注入适量生理注入适量生理注入适量生理注入适量生理盐盐盐盐水水水水,以保以保以保以保证证证证管腔内无血后再用管腔内无血后再用管腔内无血后再用管腔内无血后再用浓浓浓浓肝肝肝肝盐盐盐盐水封管水封管水封管水封管,同同同同时时时时在在在在推注肝素推注肝素推注肝素推注肝素盐盐盐盐水水水水时应时应时应时应迅速迅速迅速迅速夹闭导夹闭导夹闭导夹闭导管管管管,这对这对这对这对保留保留保留保留导导导导管管管管尖端肝素尖端肝素尖端肝素尖端肝素盐盐盐盐水存留十分重要。水存留十分重要。水存留十分重要。水存留十分重要。46-vv 国外国外国外国外资资资资料表明料表明料表明料表明导导导导管退出使用的最主要原因是管退出使用的最主要原因是管退出使用的最主要原因是管退出使用的最主要原因是导导导导管管管管相关感染。相关感染。相关感染。相关感染。vv 教育患者及家属注意教育患者及家属注意教育患者及家属注意教育患者及家属注意对导对导对导对导管的保管的保管的保管的保护护护护和和和和护护护护理理理理,提高提高提高提高医医医医务务务务人人人人员护员护员护员护理理理理质质质质量量量量,做到早期做到早期做到早期做到早期发现发现发现发现,治治治治疗疗疗疗上上上上强强强强调调调调全身和局部同全身和局部同全身和局部同全身和局部同时时时时使用抗生素使用抗生素使用抗生素使用抗生素2 2 2 2 周。周。周。周。对对对对于局部渗血于局部渗血于局部渗血于局部渗血或血或血或血或血肿肿肿肿形成者形成者形成者形成者,建建建建议术议术议术议术后当天不行透析。后当天不行透析。后当天不行透析。后当天不行透析。47-48-49-50-老年血液透析老年血液透析vv血液透析血液透析血液透析血液透析时时时时机机机机vv血管通路血管通路血管通路血管通路选择选择选择选择vv透析方式透析方式透析方式透析方式vv抗凝方法抗凝方法抗凝方法抗凝方法选择选择选择选择vv猝死猝死猝死猝死vv合并症合并症合并症合并症vv生存率生存率生存率生存率51-透析方式透析方式vv兼兼顾顾适适应应症和禁忌症，根据患者的治症和禁忌症，根据患者的治疗疗条条件并尊重个人意愿制定个体化治件并尊重个人意愿制定个体化治疗疗方案。方案。vv年年龄龄超超过过7575岁岁的患者一般的患者一般选择选择以住院以住院为为基基础础的血液透析治的血液透析治疗疗，可以和其他，可以和其他肾肾友交流，友交流，建立友情，有助于克服因疾病建立友情，有助于克服因疾病导导致的孤独。致的孤独。52-vv不同透析模式不同透析模式对对老年血液透析低血老年血液透析低血压压的影的影响响vv低温可低温可调钠调钠和低温加和低温加盐盐酸米多君模式能酸米多君模式能显显 著减少老年患者透析低血著减少老年患者透析低血压压的的发发生生,尤其尤其是低温加是低温加盐盐酸米多君模式效果更好。酸米多君模式效果更好。53-n n低温透析液低温透析液低温透析液低温透析液对对对对血血血血压压压压的影响是通的影响是通的影响是通的影响是通过过过过提高血提高血提高血提高血浆浆浆浆儿茶酚儿茶酚儿茶酚儿茶酚胺水平胺水平胺水平胺水平,使血管收使血管收使血管收使血管收缩缩缩缩和末梢血管阻力增加。低温和末梢血管阻力增加。低温和末梢血管阻力增加。低温和末梢血管阻力增加。低温透析在透析在透析在透析在35353535以上一般能耐受以上一般能耐受以上一般能耐受以上一般能耐受,但但但但过过过过低可引起患者低可引起患者低可引起患者低可引起患者发发发发抖而不能耐受。抖而不能耐受。抖而不能耐受。抖而不能耐受。n n高高高高钠浓钠浓钠浓钠浓度透析液度透析液度透析液度透析液,可以可以可以可以补偿补偿补偿补偿由于尿素氮、肌由于尿素氮、肌由于尿素氮、肌由于尿素氮、肌酐酐酐酐等等等等小分子物小分子物小分子物小分子物质丢质丢质丢质丢失造成的血失造成的血失造成的血失造成的血浆浆浆浆晶体渗透晶体渗透晶体渗透晶体渗透压压压压下降下降下降下降,保保保保持血持血持血持血浆浆浆浆渗透渗透渗透渗透压压压压的的的的稳稳稳稳定定定定,改善毛改善毛改善毛改善毛细细细细血管再充盈血管再充盈血管再充盈血管再充盈,起起起起到到到到稳稳稳稳定血定血定血定血压压压压的作用。但高的作用。但高的作用。但高的作用。但高钠钠钠钠血症可引起口渴和透血症可引起口渴和透血症可引起口渴和透血症可引起口渴和透析析析析间间间间期体重增期体重增期体重增期体重增长过长过长过长过多多多多,因此透析因此透析因此透析因此透析结结结结束前必束前必束前必束前必须须须须降低降低降低降低透析液的透析液的透析液的透析液的钠浓钠浓钠浓钠浓度。度。度。度。54-n nHD+HP HD+HP 治治疗疗可改善老年可改善老年维维持性持性HD HD 患者的患者的睡眠睡眠质质量及生活量及生活质质量。量。n n失眠可增加老年失眠可增加老年维维持性持性HD HD 治治疗疗患者的心血患者的心血管事件管事件发发生率。生率。n n因此，改善因此，改善该类该类患者的睡眠，有助于提高患者的睡眠，有助于提高其生活其生活质质量，降低心血管事件量，降低心血管事件发发生率。生率。55-老年血液透析老年血液透析vv血液透析血液透析血液透析血液透析时时时时机机机机vv血管通路血管通路血管通路血管通路选择选择选择选择vv透析方式透析方式透析方式透析方式vv抗凝方法抗凝方法抗凝方法抗凝方法选择选择选择选择vv猝死猝死猝死猝死vv合并症合并症合并症合并症vv生存率生存率生存率生存率56-抗凝方法抗凝方法选择选择vv与其他人群无区与其他人群无区别别 vv建建议选议选用低分子肝素用低分子肝素 合并心合并心脑脑血管疾病血管疾病存在高脂血症存在高脂血症潜在的消化道出血潜在的消化道出血骨骨质质疏松疏松 57-老年血液透析老年血液透析vv血液透析血液透析血液透析血液透析时时时时机机机机vv血管通路血管通路血管通路血管通路选择选择选择选择vv透析方式透析方式透析方式透析方式vv抗凝方法抗凝方法抗凝方法抗凝方法选择选择选择选择vv猝死猝死猝死猝死vv合并症合并症合并症合并症vv生存率生存率生存率生存率58-猝猝 死死!n nDialysis patients are at high risk for all Dialysis patients are at high risk for all Dialysis patients are at high risk for all Dialysis patients are at high risk for all cause deathcause deathcause deathcause deathn nDialysis patients have a 10 to 20 times Dialysis patients have a 10 to 20 times Dialysis patients have a 10 to 20 times Dialysis patients have a 10 to 20 times greater incidence of cardiac-related death greater incidence of cardiac-related death greater incidence of cardiac-related death greater incidence of cardiac-related death compared to the general populationcompared to the general populationcompared to the general populationcompared to the general populationn n65%of cardiac deaths are due to cardiac 65%of cardiac deaths are due to cardiac 65%of cardiac deaths are due to cardiac 65%of cardiac deaths are due to cardiac arrest,cause unknown,and arrhythmiaarrest,cause unknown,and arrhythmiaarrest,cause unknown,and arrhythmiaarrest,cause unknown,and arrhythmia59-猝猝 死死!n nIschemic heart diseaseIschemic heart diseasen nAbnormalities in myocardial ultra-Abnormalities in myocardial ultra-structure&functionstructure&functionn nHypertensionHypertensionn nLeft ventricular hypertrophyLeft ventricular hypertrophyn nCardiomegalyCardiomegalyn nElectrolyte shifts in HD Electrolyte shifts in HD patients(potassium fluxes)patients(potassium fluxes)n n60-Cardiac Death Rates(per 1000 pt-yr)Cardiac Death Rates(per 1000 pt-yr)for Period Prevalent HD Patientsfor Period Prevalent HD Patients by Age Groups by Age Groups Age group Age groupDeath causeDeath cause0 019192020444445456464656574747575Sudden Sudden cardiac cardiac deathdeath22.022.057.857.8113.8113.8167.2167.2208.3208.3Cardiac Cardiac arrestarrest8.48.422.722.742.342.366.866.896.196.1Cardiac Cardiac arrhythmiaarrhythmia2.52.53.93.97.67.612.612.618.418.461-Sudden Cardiac Death Sudden Cardiac Death Distribution by Age GroupDistribution by Age Group0.08%6.80%33.50%28.50%31.10%Sudden cardiac death(N=35433)62-老年血液透析老年血液透析vv血液透析血液透析血液透析血液透析时时时时机机机机vv血管通路血管通路血管通路血管通路选择选择选择选择vv透析方式透析方式透析方式透析方式vv抗凝方法抗凝方法抗凝方法抗凝方法选择选择选择选择vv猝死猝死猝死猝死vv合并症合并症合并症合并症vv生存率生存率生存率生存率63-合并症合并症n n老年血液透析患者合并症多老年血液透析患者合并症多老年血液透析患者合并症多老年血液透析患者合并症多 糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病冠心病冠心病冠心病冠心病高血高血高血高血压压压压充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭左心室肥大左心室肥大左心室肥大左心室肥大心心心心脏扩脏扩脏扩脏扩大大大大脑脑脑脑血管疾病血管疾病血管疾病血管疾病外周血管疾病外周血管疾病外周血管疾病外周血管疾病肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤n n影响老年血液透析患者生存和生活影响老年血液透析患者生存和生活影响老年血液透析患者生存和生活影响老年血液透析患者生存和生活质质质质量量量量 64-合并症合并症合并症合并症合并症合并症 美国美国美国美国 日本日本日本日本 欧洲欧洲欧洲欧洲冠心病冠心病冠心病冠心病 49.8%19.2%29.4%49.8%19.2%29.4%49.8%19.2%29.4%49.8%19.2%29.4%充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭 45.8%6.1%25.0%45.8%6.1%25.0%45.8%6.1%25.0%45.8%6.1%25.0%其他心其他心其他心其他心脏脏脏脏病病病病 36.3%23.9%36.5%36.3%23.9%36.5%36.3%23.9%36.5%36.3%23.9%36.5%心心心心脏脏脏脏肥大肥大肥大肥大 34.9%29.4%34.4%34.9%29.4%34.4%34.9%29.4%34.4%34.9%29.4%34.4%高血高血高血高血压压