恶心心律失常急诊流程.ppt
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1、恶恶心心律失常急心心律失常急诊诊流程流程恶性心律失常急诊流程恶性心律失常急诊流程合肥市产业园井岗镇社区卫生服务中心合肥市产业园井岗镇社区卫生服务中心夏夏 莉莉前言恶性心律失常一般指恶性室性心律失常,其恶性心律失常一般指恶性室性心律失常,其最严重的后果是猝死最严重的后果是猝死随着我国心血管疾病,特别是冠心病发病率随着我国心血管疾病,特别是冠心病发病率的逐渐升高,恶性心律失常是导致心脏性猝的逐渐升高,恶性心律失常是导致心脏性猝死的一个主要原因死的一个主要原因早期识别,及时而恰当的紧急处理早期识别,及时而恰当的紧急处理挽救更挽救更多患者的生命多患者的生命 心心脏脏骤骤停停概 念(conception
2、)危危及及生生命命的的心心律律失失常常恶恶性性心心律律失失常常致致命命性性心心律律失失常常心脏性猝死心脏性猝死频率在230 bpm以上的单形性室性心动过速。心室率逐渐加速的室速,有发展成室扑或/和心 室颤动的趋势。室速伴血液动力学紊乱,出现休克或左心衰竭。多形性室性心动过速,发作时伴晕厥。预激综合征合并房颤。特发性心室扑动或(和)心室颤动 快速型恶性心律失常快速型恶性心律失常 缓慢型恶性心律失常严重的病态窦房结综合症严重的病态窦房结综合症高度或高度或度房室传导阻滞度房室传导阻滞阿斯综合症阿斯综合症病病 因因器质性心脏病如:冠心病,心肌梗死,非缺血性心器质性心脏病如:冠心病,心肌梗死,非缺血性心
3、肌病(扩张型心肌病,肥厚型心肌病,致心律失常肌病(扩张型心肌病,肥厚型心肌病,致心律失常性右室心肌病等),心肌炎,瓣膜病以及心力衰竭性右室心肌病等),心肌炎,瓣膜病以及心力衰竭等等无器质性心脏病:原发性心电异常如先天性无器质性心脏病:原发性心电异常如先天性QTQT延长延长综合症,综合症,BrugadaBrugada综合症,特发性室速,特发性心综合症,特发性室速,特发性心室扑动或室扑动或(和和)心室颤动以及中毒和电解质紊乱性室心室颤动以及中毒和电解质紊乱性室速等速等恶性室性心律失常发生机理恶性室性心律失常发生机理电解质毒性物质解剖/电异常心肌病变、梗死后离子通道异常缺血缺血 缺氧缺氧 机械牵拉机
4、械牵拉 自主神经体液因素(儿茶酚胺、血管紧张素)药物VT/VF器质性心脏疾病 心肌细胞刺激、损伤、破坏 心肌重构 心肌细胞不应期的差别 心肌易发生缺血、纤维化和灶性坏死 电不稳定 易形成异位激动点和折返环 器质性心脏疾病与电风暴急诊恶性心律失常的处理原则急诊恶性心律失常的处理原则 治疗原发疾病和诱因:强调原发病的治疗和诱因的及时纠正终止恶性心律失常:首要任务改善血流动力学状态:需全力以赴,综合处理恶性心律失常的恶性心律失常的急诊处理程序和原则急诊处理程序和原则病人的评价:病人的评价:病病人人血血流流动动力力学学是是否否稳稳定定,有有无无严严重重的的症症状状和和体体征征,这这些些症症状状和和体体
5、征征是是否否由由心心律律失失常常所所致致若病人血流动力学情况不稳定:若病人血流动力学情况不稳定:不不稳稳定定的的证证据据:快快速速心心率率是是症症状状和和体体征征的的原因,一般心率超过原因,一般心率超过150150次次/分。分。不不要要过过份份强强调调心心律律失失常常的的诊诊断断,应应立立即即准准备电转复备电转复急诊心律失常处理程序急诊心律失常处理程序稳定的单形或多形室速处理程序稳定的单形或多形室速处理程序室颤室颤/无脉搏室速处理程序无脉搏室速处理程序恶性心律失常的急诊治疗恶性心律失常,通常指恶性室性心律失常,可恶性心律失常,通常指恶性室性心律失常,可引起严重血流动力学后果、持续性室速和室颤。
6、引起严重血流动力学后果、持续性室速和室颤。有明确器质性心脏病:冠心病、心肌病、心力有明确器质性心脏病:冠心病、心肌病、心力衰竭,无明确器质性心脏病证据或原发性心电衰竭,无明确器质性心脏病证据或原发性心电疾病者极少疾病者极少恶性心律失常导致心脏性猝死,高度重视,早恶性心律失常导致心脏性猝死,高度重视,早期识别,及时恰当紧急处理。期识别,及时恰当紧急处理。最早临床根据最早临床根据LOWNLOWN等提出分级法对室早进行危等提出分级法对室早进行危险分层,险分层,室早分五级室早分五级。早搏级数愈高表明发生室速可能性就愈大。早搏级数愈高表明发生室速可能性就愈大。0 0级级 无室早无室早1 1级级 偶有单发
7、室早(偶有单发室早(1/min1/min或或 1/min1/min或或 3030/h h)3 3级级 多源性室早多源性室早4 4级级 A A、2 2个连发室早个连发室早 B B、3 3个或以上连发室早个或以上连发室早 5 5级级 伴有伴有RonTRonT现象室早。现象室早。一、对室性心律失常进行危险分层一、对室性心律失常进行危险分层LownLown分级过多强调室性早搏本身情况,忽略病人分级过多强调室性早搏本身情况,忽略病人基础病变及心脏情况,对室早过度治疗,造成临基础病变及心脏情况,对室早过度治疗,造成临床医疗实践混乱。床医疗实践混乱。例一个无器质性心脏病,心功能良好,家族中无例一个无器质性心
8、脏病,心功能良好,家族中无猝死病例,单纯频发室早,甚至短阵室速,预后猝死病例,单纯频发室早,甚至短阵室速,预后是好的,猝死危险极低,如症状不明显或对生活是好的,猝死危险极低,如症状不明显或对生活工作没明显影响,不需给特殊抗心律失常治疗。工作没明显影响,不需给特殊抗心律失常治疗。对心律失常症状不能耐受,考虑适当抗心律失常对心律失常症状不能耐受,考虑适当抗心律失常药物治疗,目的控制症状,非预防猝死。药物治疗,目的控制症状,非预防猝死。室性早搏的室性早搏的心电图特点:心电图特点:1 1、QRSQRS波群出现的时间波群出现的时间 提早提早2 2、QRSQRS波群前没有波群前没有P P波波3 3、QRS
9、QRS波群后有完全性波群后有完全性 补偿间歇补偿间歇4 4、QRSQRS波群宽大畸形,波群宽大畸形,时间达时间达0.120.12秒以上秒以上5 5、T T波方向与波方向与QRSQRS波群波群 的主波方向相反的主波方向相反频发室性早搏、短阵室速多源性室性早搏多源性室性早搏成对出现(连发)的室早成对出现(连发)的室早室性早搏二联律室性早搏二联律R-ON-TR-ON-T室性早搏二联律室性早搏二联律一、对室性心律失常进行危险分层目前根据室性心律失常预后意义和有无导致明显相目前根据室性心律失常预后意义和有无导致明显相关症状与血流动力学障碍分三类关症状与血流动力学障碍分三类 良性室性心律失常良性室性心律失
10、常:无器质性心脏病室早或非持无器质性心脏病室早或非持续性室速续性室速 有预后意义室性心律失常有预后意义室性心律失常:有器质性心脏病室早有器质性心脏病室早或非持续性室速或非持续性室速 恶性室性心律失常:恶性室性心律失常:有血液动力学障碍后果持续有血液动力学障碍后果持续室速和室颤室速和室颤,有明确的器质性心脏病有明确的器质性心脏病(如冠心病、心如冠心病、心肌病、心力衰竭等肌病、心力衰竭等)预测恶性心律失常床指标预测恶性心律失常床指标(24(24小时动态心电图、心室小时动态心电图、心室晚电位、心率变异性、晚电位、心率变异性、QTQT离散度和压力反射敏感性离散度和压力反射敏感性及左室射血分数等及左室射
11、血分数等)无心律失常直接相关症状,不必用抗心律失常药,不应行射频导管消融,充分向病人说明预后良好,解除其心理紧张。确有与心律失常直接相关症状,在做解释工作基础上,首选R阻滞剂,也可用普罗帕酮、美西律、莫雷西嗪等不宜用有脏器毒性或不良反应药物,如奎尼丁、索他洛尔和胺碘酮。治疗后果评价以症状减轻或消失为判断标准,不宜反复作动态心电图。不用I类药,应对基础心脏病进行治疗。急性左衰各种心律失常,应尽快控制心衰,注意查找和纠正低钾、低镁、洋地黄中毒等原因。慢性心衰,先用ACEI、利尿剂、洋地黄类和R阻滞剂。急性心梗后,应尽快实施再灌注治疗、榕栓和直接PTCA,梗死相关血管开通时出现室早和加速性室性自主心
12、律大多为一过性,一般不必用抗心律失常药 早期预防性使用利多卡因增加总死亡率,血流动力学不稳定频发室早或非持续性室速,可临时静脉用利多卡因。陈旧性心梗主要用阿司匹林、R阻滞剂、他汀类降脂药,有左心功能不全者使用血管ACEI,对左室射血分数明显降低,或严重心衰频发非持续性室速病人也可考虑用胺碘酮。二、恶性室性心律失常的治疗策略临床试验表明,恶性室性心律失常患者应首选ICD(埋藏式自动除颤复律起搏器),抗心律失常药物疗效总的来说不可靠。类 不改善病人预后,显著增加器质性心脏病室性心律失常病人死亡风险;类(一级预防首选药)受体阻滞剂 降低心梗后和慢性心衰猝死和总死亡率;类 胺碘酮:减少心梗后和慢性心衰
13、猝死风险,降低死亡率不显著。类 维拉帕米:终止QT间期延长,由配对间期短室早多形性室速;左室特发性室速或起源于右室流出道室速。v临床试验表明,胺碘酮是受体阻滞剂外唯一能减少心梗后和慢性心衰猝死危险药。v胺碘酮和索他洛尔可作为无条件接受 ICD恶性室性心律失常一级预防药物,或与ICD联合使用。v对心功能差老年病人首选胺碘酮,心功能好年轻病人可选用索他洛尔;二、恶性室性心律失常的治疗策略原发性心电紊乱性疾病 先天性长QT间期综合征和Brugada综合征,可发生恶性室性心律失常,如尖端扭转型室速或室颤:心脏结构未能发现明显异常,但多数有明确家族成员猝死史,心电图有较特征性改变。先天性长QT间期综合征
14、 使用病人可耐受足够剂量-R阻滞剂;或起搏器与-R阻滞剂联用;或某些类型者用普罗帕酮。Brugada综合征 室颤首选ICD,药物治疗不可靠。1992年,BrugadaBrugada等报告例猝死患者伴有特殊心电图,表现为不典型右束支传导阻滞及明显右胸导联ST段抬高,后将称为“BrugadaBrugada综合征”。Brugada综合征是一种编码离子通道基因异常所致家族性原发心电疾病,有特征性心电图“三联征”:右束支阻滞、右胸导联 ST抬高和T波倒置。编码钠通道、Ito1通道、IK-ATP通道、及/或钙-钠交换电流的基因突变都可能Brugada综合征分子生物学基础。1 阵发性室上性心动过速(PSVT
15、)临床特点 突然发作并突然终止,持续数3min、数小时或数日,部分病人发作时可伴有晕厥先兆或晕厥。心电图特点 理应分为房性与交界区性,因P波常不易明辩,故将两者统称室上性,心律绝对规则,频率多在150-240次/min.QRS波与窦性者相同,若有束支传导阻滞或因差异传导时可宽大畸形,ST-T可有继发性改变。1 阵发性室上性心动过速(PSVT)急救处理急救处理机械刺激迷走神经方法机械刺激迷走神经方法 此法在急危重症抢救中受一定限制,对无效此法在急危重症抢救中受一定限制,对无效或效果不良者可采用药物治疗。或效果不良者可采用药物治疗。抗心律失常药物抗心律失常药物 切忌多种药物同时使用。切忌多种药物同
16、时使用。电复律电复律药物无效且发生明显血流动力学障碍着,可考药物无效且发生明显血流动力学障碍着,可考虑同步直流电复律,能量不超过虑同步直流电复律,能量不超过30J30J,洋地黄中,洋地黄中毒者忌。毒者忌。v压舌板刺激悬雍垂压舌板刺激悬雍垂:诱发恶心呕吐诱发恶心呕吐 v Valsava法法:深吸气后屏气再用力做呼气动作深吸气后屏气再用力做呼气动作 v 颈动脉按摩颈动脉按摩:仰卧位,先按摩右侧约仰卧位,先按摩右侧约5-10s,无,无 效再按摩左侧,切忌两侧同时按摩,防引起脑效再按摩左侧,切忌两侧同时按摩,防引起脑 部缺血;部缺血;v 压迫眼球压迫眼球 眼球向下,拇指压迫一侧眼球上部眼球向下,拇指压
17、迫一侧眼球上部 10-15s 无效试另侧。青光眼高度近视老人禁用。无效试另侧。青光眼高度近视老人禁用。v维拉帕米(异搏定):维拉帕米(异搏定):5mg稀释后静注(稀释后静注(5min),),发作中止即停止注射,发作中止即停止注射,15min后未能转复者重复后未能转复者重复1次;次;v普罗帕酮(心律平):普罗帕酮(心律平):70mg稀释后静注(稀释后静注(5min),),10-20min后无效可重复后无效可重复1次;次;v三磷酸腺苷(三磷酸腺苷(ATP)强迷走神经兴奋剂,强迷走神经兴奋剂,ATP10-20mg稀释后快速静注(稀释后快速静注(5-10s内),内),3-5min后未复律后未复律者可重
18、复者可重复1次;次;v洋地黄:洋地黄:西地兰西地兰0.4mg稀释后缓慢静注,稀释后缓慢静注,2h后无效后无效可再给可再给0.2-0.4mg,室上速伴有心功能不全者首选,室上速伴有心功能不全者首选,不能排除预激综合征者禁用。不能排除预激综合征者禁用。2.阵发性室性心动过速(PVT)临床特点临床特点 突发突止心动过速,发作时心排血量突发突止心动过速,发作时心排血量减少,症状取决于心室率及持续时间,短暂(小减少,症状取决于心室率及持续时间,短暂(小于于30s30s)症状不明显,持续)症状不明显,持续30s30s以上者有心排血不以上者有心排血不足表现包括气急、少尿、低血压、心绞痛或晕厥。足表现包括气急
19、、少尿、低血压、心绞痛或晕厥。心电图心电图 连续连续3 3个或个或3 3个以上室性异位搏动,个以上室性异位搏动,QRSQRS波群宽大畸形,波群宽大畸形,QRSQRS时限时限 0.12s0.12s,心室律基本匀齐,频率,心室律基本匀齐,频率多为多为140-200140-200次次/m/mi in n,可有继发,可有继发性性ST-TST-T改变,有时可见保持固有改变,有时可见保持固有节律窦性节律窦性P P波融合于波融合于QRSQRS波不同部波不同部位,遇合适机会可发生心室夺获。位,遇合适机会可发生心室夺获。室性心动过速非持续性室性心动过速(上图)和非持续性室性心动过速(上图)和加速性室性节律(下图
20、)加速性室性节律(下图)单形性和多形性室性心动过速单形性室速存在房室分离现象(注意箭单形性室速存在房室分离现象(注意箭头所指的头所指的P P波)波)单型性室性心动过速单型性室性心动过速双向性室性心动过速双向性室性心动过速急性心肌缺血引起的室早阵发性室速急性心肌缺血引起的室早阵发性室速2.阵发性室性心动过速(PVT)急救处理急救处理 最短时间内控制发作,选用抗心律最短时间内控制发作,选用抗心律失常药物的同时,应做好直流电同步复律准备,失常药物的同时,应做好直流电同步复律准备,伴有休克者应予抗休克及必要病因治疗。伴有休克者应予抗休克及必要病因治疗。利多卡因利多卡因(首选药物)首选药物)室速对血液动
21、力学影响不室速对血液动力学影响不大大;急性心梗后室速对其反应好。急性心梗后室速对其反应好。普鲁卡因酰胺普鲁卡因酰胺(国内少用国内少用)胺碘酮胺碘酮 血液动力学有影响血液动力学有影响 血液动力学影响不大血液动力学影响不大 电击成功复律后电击成功复律后 胺碘酮口服负荷法维持胺碘酮口服负荷法维持5050100mg100mgiv,iv,1 12min2min注注完必要时完必要时5 510min10min后再给后再给50mg50mg,直至心律转复或在,直至心律转复或在总量达总量达300mg300mg为止,有效为止,有效后后1 14mg/min4mg/min静滴静滴242448h48h.101015 mg
22、15 mgkgkg,静脉,静脉5050100mg100mg/minmin,效更佳,效更佳负荷剂量负荷剂量 1.5 1.5 2.5mg/kg2.5mg/kg,稀,稀释释10 min10 min内缓慢内缓慢iviv,血压许可和必,血压许可和必要时可重复,总量达要时可重复,总量达9 mg/kg9 mg/kg。维持量维持量 1.01.01.5mg/min1.5mg/min静滴静滴6h6h,根据病情逐减至根据病情逐减至0.5 mg0.5 mg/minmin维持。维持。24h24h总量总量20mg20mg/kgkg。见效同时。见效同时popo制剂。制剂。快速负荷法快速负荷法 popo0.2 mg0.2 m
23、g,1/21/2h h,总量,总量1 11.2mg1.2mg/d d,连用,连用3d3d仍无效可停用。见效即改为仍无效可停用。见效即改为0.2mg0.2mg,2 2/d d,7 710d10d后改为后改为0.2mg/0.2mg/d d。2.阵发性室性心动过速(PVT)索他洛尔索他洛尔苯妥英钠苯妥英钠(洋地黄中毒)(洋地黄中毒)溴苄胺溴苄胺电复律电复律 室速伴有明显血流动力学障碍、药物治疗无效及室速伴有明显血流动力学障碍、药物治疗无效及室速持续时间超过室速持续时间超过2h2h者用同步直流电复律,初次者用同步直流电复律,初次能量为能量为5050J J,转复不成加大能量至,转复不成加大能量至100-
24、200100-200J J,或先静注利多卡因或溴苄胺后再加大电击能量或先静注利多卡因或溴苄胺后再加大电击能量转复成功后需抗心律失常药物静滴维持预防复发,转复成功后需抗心律失常药物静滴维持预防复发,洋地黄室速药物无效时用低能量电复律。洋地黄室速药物无效时用低能量电复律。v有明显血液动力学变化,需快速足量用有明显血液动力学变化,需快速足量用药者不用药者不用 v逐渐加量,每日总量宜逐渐加量,每日总量宜 320 mg320 mg,免诱,免诱发尖端扭转型室速。发尖端扭转型室速。v药物治疗无效可心室刺激超速抑制终止药物治疗无效可心室刺激超速抑制终止室速。室速。v纠正相关因素:酸中毒,低氧,电解质纠正相关因
25、素:酸中毒,低氧,电解质紊乱(纠正低钾、低镁),药物等。紊乱(纠正低钾、低镁),药物等。v100-250mg100-250mg加入注射用水加入注射用水20-40ml20-40ml中缓慢静注(中缓慢静注(5min5min以上)以上)v必要时必要时10min10min后可重复静注后可重复静注100mg100mg,总量,总量2h2h内不宜超过内不宜超过500mg500mg,一日,一日量不超过量不超过1000mg1000mg。5-10mg/kg稀释后缓慢静注(至少8min),必要时隔15-30min重复应用。副作用恶心、呕吐、严重低血压2.阵发性室性心动过速(PVT)正常正常QTQT间期下多形性室速间
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