医学ppt--国家基本药物合理使用概述3PPT课件.ppt

医学医学ppt-ppt-国家基本国家基本药物合理使用概述药物合理使用概述3 3内内 容容国家基本药物概述国家基本药物概述2012版版国家基本药物处方集国家基本药物处方集和和国家基本国家基本药物临床应用指南药物临床应用指南简介简介合理用药相关概念合理用药相关概念l1975197519751975年，世界卫生组织提出基本药物的理念年，世界卫生组织提出基本药物的理念年，世界卫生组织提出基本药物的理念年，世界卫生组织提出基本药物的理念。l1977197719771977年年年年 定义为公众医疗卫生需要的最重要的、基本的和不可缺少定义为公众医疗卫生需要的最重要的、基本的和不可缺少定义为公众医疗卫生需要的最重要的、基本的和不可缺少定义为公众医疗卫生需要的最重要的、基本的和不可缺少的药物的药物的药物的药物，并据此制定了基本药物示范目录，同时制定了标准治疗指，并据此制定了基本药物示范目录，同时制定了标准治疗指，并据此制定了基本药物示范目录，同时制定了标准治疗指，并据此制定了基本药物示范目录，同时制定了标准治疗指南和处方集南和处方集南和处方集南和处方集 。l如今，基本药物已发展成一个全球性的概念。如今，基本药物已发展成一个全球性的概念。如今，基本药物已发展成一个全球性的概念。如今，基本药物已发展成一个全球性的概念。l l中国是最早接受中国是最早接受WHOWHO基本药物概念的国家之一。基本药物概念的国家之一。一一.基本药物概述基本药物概述结结合合我我国国的的实实际际国国情情，20092009年年8 8月月卫卫生生部部、发发改改委委等等九九部部门门联联合合发发布布的的国国家家基基本本药药物物目目录录管管理理办办法法（暂暂行行）中中将将基基本本药药物物定定义义为为：“基基本本药药物物是是适适应应基基本本医医疗疗卫卫生生需需求求，剂剂型型适适宜宜，价价格格合合理，能够保障供应，公众可公平获得的药品理，能够保障供应，公众可公平获得的药品。政政府府举举办办的的基基层层医医疗疗卫卫生生机机构构全全部部配配备备和和使使用用基基本本药药物物，其其他他各各类医疗机构也都必须按规定使用基本药物。类医疗机构也都必须按规定使用基本药物。基本药物的概念：l适应基本医疗卫生需求：适应基本医疗卫生需求：优先满足群众的基本医疗卫生需求，避免贪新求贵优先满足群众的基本医疗卫生需求，避免贪新求贵。l剂型适宜：剂型适宜：指药品剂型易于生产、保存，适合大多数患者临床使用指药品剂型易于生产、保存，适合大多数患者临床使用。l价格合理：价格合理：指个人承受得起，国家负担得起，同时生产经营企业有合理的利润空间指个人承受得起，国家负担得起，同时生产经营企业有合理的利润空间。l能够保障供应：能够保障供应：指生产和配送企业有足够的数量满足群众用药需要指生产和配送企业有足够的数量满足群众用药需要。l公众可公平获得：公众可公平获得：指人人都有平等获得的权利指人人都有平等获得的权利。基本药物遴选原则:遴选原则防治必需、安全有效防治必需、安全有效价格合理、使用方便价格合理、使用方便中西并重、基本保障中西并重、基本保障临床首选、基层能够配备临床首选、基层能够配备合理确定品种（剂型）和数量合理确定品种（剂型）和数量国家基本药物制度的定义：-是是指指对对基基本本药药物物目目录录制制定定、生生产产供供应应、采采购购配配送送、合合理理使使用用、价价格格管管理理、支支付付报报销销、质质量量监监管管、监监测测评评价价等等多多个个环节实施有效管理的制度。环节实施有效管理的制度。其目的：是满足公众的重点卫生保健需要，合理有效利用有限的医其目的：是满足公众的重点卫生保健需要，合理有效利用有限的医药卫生资源，保障公众用药安全、有效、合理。药卫生资源，保障公众用药安全、有效、合理。国家基本药物制度涉及药品的生产、供应、使用的每一个环节，是国家基本药物制度涉及药品的生产、供应、使用的每一个环节，是国家药物政策的核心内容。国家药物政策的核心内容。8 820092009年年8 8月月1818日日，卫生部、国家发改委等九部委联合发布了，卫生部、国家发改委等九部委联合发布了关于建立关于建立国家基本药物制度的实施意见国家基本药物制度的实施意见，并配套下发了，并配套下发了国家基本药物目录国家基本药物目录管理办法管理办法(暂行暂行)，同日卫生部颁发了，同日卫生部颁发了国家基本药物目录国家基本药物目录(基层医疗基层医疗卫生机构配备使用部分卫生机构配备使用部分)标志着我国建立标志着我国建立国家基本药物制度国家基本药物制度工作正式实施工作正式实施。国家基本药物制度的实施：国家基本药物特点：u相对重要性相对重要性基本药物设计初衷在于通过保证相对重要的药物可及，满足大部分国民的需求。u动态性动态性基本药物目录不是一成不变的，而是一个动态化药物集合。u强制性强制性 建立基本药物目录并且围绕建立基本药物目录并且围绕目录保证生产、供应、使用。目录保证生产、供应、使用。1010国家基本药物目录国家基本药物目录（20122012版版)：520520种种第一部分第一部分 化学药品和化学药品和生物制品生物制品第二部分第二部分 中成药中成药第三部分第三部分 中药饮片中药饮片 317203-2013年年3月发布，月发布，5月月1日起施行日起施行我国的国家基本药物目录：G:基本药物目录基本药物目录2012版版.pdf基本药基本药物目录物目录2012版版.pdfl国国家基本药物处方集家基本药物处方集 2012版版l国国家基本药物临床应用指南家基本药物临床应用指南 2012版版与之配套的2个技术文件：二二.2012.2012版版国家基本药物处方集、国家基本药物处方集、国家基本国家基本药物临床应用指南药物临床应用指南简介简介 国家基本药物处方集国家基本药物处方集 2012版（化学药品和生物制品）版（化学药品和生物制品）内容共分内容共分6部分部分：前言前言 使用说明使用说明 总论总论 各论各论 附录附录 索引索引国家基本药物处方集国家基本药物处方集 2012版（化学药品和生物制品）版（化学药品和生物制品）总论总论：合理使用药物的概述、不良反应、药物体内过程、特殊人群用药等。各论：各论：针对该类药物在作用或应用方面的个性和共性进行叙述，然后对该类药物品种分项进行系统论述，【药理作用】、【药代动力学】、【适应症】、【禁忌症】、【不良反应】、【注意事项】、【药物相互作用】、【用法和用量】、【剂型和规格】、【贮存】等。国家基本药物处方集国家基本药物处方集 2012版（化学药品和生物制品）版（化学药品和生物制品）附录附录：处方管理办法、处方常用符号缩写、药物的妊娠安全：处方管理办法、处方常用符号缩写、药物的妊娠安全性分类表、儿童药物剂量计算、抗菌药物在特殊人群中的应性分类表、儿童药物剂量计算、抗菌药物在特殊人群中的应用、药代动力学符号、注释等内容。用、药代动力学符号、注释等内容。索引索引：药品中、英文通用名称索引。：药品中、英文通用名称索引。国家基本药物临床应用指南国家基本药物临床应用指南2012版（化学药品和生物制品）版（化学药品和生物制品）国家基本药物临床应用指南国家基本药物临床应用指南 2012版（化学药品和生物制品）每个病种包括：每个病种包括：概述、诊断要点、药物治疗、注意事项概述、诊断要点、药物治疗、注意事项 四部分。四部分。u国家基本药物目录u国家基本药物处方集u国家基本药物临床应用指南三者紧密结合，引导临床将常见疾病的诊断、治疗、处理、用药等标三者紧密结合，引导临床将常见疾病的诊断、治疗、处理、用药等标准化、规范化。准化、规范化。是是WHOWHO推行基本药物理念，确保基本药物公平可及、安全有效、合理推行基本药物理念，确保基本药物公平可及、安全有效、合理使用所必需的基础性技术文件，是实施基本药物制度的重要载体。使用所必需的基础性技术文件，是实施基本药物制度的重要载体。三三.合理用药相关概念合理用药相关概念 近年来近年来近年来近年来，随着人们自我保健意识的增强和药物品种的迅随着人们自我保健意识的增强和药物品种的迅随着人们自我保健意识的增强和药物品种的迅随着人们自我保健意识的增强和药物品种的迅猛增加猛增加猛增加猛增加，不合理用，不合理用，不合理用，不合理用药造成的严重损害屡有报道药造成的严重损害屡有报道药造成的严重损害屡有报道药造成的严重损害屡有报道。依据权威数据统计：依据权威数据统计：20052005年我国各级法院年我国各级法院受理的医疗诉讼案件为受理的医疗诉讼案件为170170万例，其中涉及药物万例，其中涉及药物纠纷的纠纷的6363万例，占纠纷总数的万例，占纠纷总数的37%37%。1.WHO1.WHO对合理用药的定义对合理用药的定义:患患者者能能得得到到适适合合于于他他们们的的治治疗疗需需要要和和符符合合他他们们个个体体化化需需要要的的药药品以及品以及正确的用药方法正确的用药方法（质量可靠、可获得质量可靠、可获得，而且可，而且可负担得起负担得起）。）。2.2.处方集处方集对合理用药的定义：对合理用药的定义：是是以以当当代代的的、系系统统的的、综综合合的的医医药药学学等等知知识识来来指指导导用用药药，使使药药物物治疗达到安全、有效、经济的基本要求。治疗达到安全、有效、经济的基本要求。合理用药的定义：合理用药的定义：安全、有效、经济、适当安全、有效、经济、适当合理用药的内涵：合理用药的内涵：安全：安全：合理用药的前提，风险愈小愈好 有效：有效：合理用药的目的，以远期预后为中心 四大要素四大要素 适当：适当：合理用药的要求，贯穿用药始终 适当药物，适当途径，适当时间，适当药物，适当途径，适当时间，适当剂量，适当剂量，适当疗程，适当目的适当疗程，适当目的 经济：经济：坚持治疗的基础合理用药并不能保证用药绝对无风险，但要尽可能取得最好的治疗效果，承担合理用药并不能保证用药绝对无风险，但要尽可能取得最好的治疗效果，承担最小的治疗风险，支付合理的费用，保证患者的用药安全。最小的治疗风险，支付合理的费用，保证患者的用药安全。2323合理用药的基本原则：合理用药的基本原则：l正确的疾病诊断，做到有的放矢。正确的疾病诊断，做到有的放矢。l注注意意病病史史和和用用药药史史，明明确确用用药药指指征征，防防止止由由于于病病史史和和用用药药史史不不明明而导致药源性疾病发生。而导致药源性疾病发生。l用用药药个个体体化化。由由于于个个体体差差异异而而导导致致药药物物剂剂量量等等值值而而作作用用不不等等效效，有有些些必必须须根根据据监监测测患患者者的的血血药药浓浓度度变变化化、药药物物基基因因组组学学及及药药物物反反应来不断调整给药方案，达到用药个体化。应来不断调整给药方案，达到用药个体化。2424合理用药的基本原则：合理用药的基本原则：l严格掌握适应证，防止药物滥用而造成不良后果。严格掌握适应证，防止药物滥用而造成不良后果。l注意药物相互作用（包括体内及体外）。注意药物相互作用（包括体内及体外）。l注意药物不良反应。注意药物不良反应。l根根据据药药物物和和其其制制剂剂的的药药动动学学及及药药效效学学特特点点，合合理理选选择择（高高效效、低低毒毒）和和应应用用。包包括括合合理理的的给给药药途途径径、恰恰当当的的剂剂量量、准准确确的的给给药药时时间和间隔、适宜的疗程等。间和间隔、适宜的疗程等。合理用药的依据：合理用药的依据：药品说明书药品说明书 中华人民共和国药典中华人民共和国药典-临床用药须知临床用药须知 处方集、临床诊疗指南等。处方集、临床诊疗指南等。合理用药的相关政策合理用药的相关政策如：如：抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则2015年年，处方管理办法处方管理办法2007年、年、医院处方点评管理规范（试行）医院处方点评管理规范（试行）2010年年、医疗机构药事管理规定医疗机构药事管理规定2011年年、抗菌药抗菌药物临床应用管理办法物临床应用管理办法2012年年、国家基本药物临床应用指南国家基本药物临床应用指南和和处方集处方集 2013年年、麻醉精神药品临床应用指导原则麻醉精神药品临床应用指导原则、糖皮质激素临床应用指导原则糖皮质激素临床应用指导原则等。等。药品说明书具有法律效力。药品说明书具有法律效力。医学上，其建立在临床试验结论基础之上；法律上，其反映行医学上，其建立在临床试验结论基础之上；法律上，其反映行政许可权的运用，既是监管手段，又是监管的目的。药品说明书是医学与法律的结合运用。政许可权的运用，既是监管手段，又是监管的目的。药品说明书是医学与法律的结合运用。提示：教科书、报刊、媒体、论文等不具有法律效力。提示：教科书、报刊、媒体、论文等不具有法律效力。说明书的重要性说明书的重要性 对药品说明书的擅自修改是违法的。对药品说明书的擅自修改是违法的。对药品说明书进行修改或者废止，必须依法申请，由对药品说明书进行修改或者废止，必须依法申请，由政府审批后由药企执行，医院、医师和药师无权更改。政府审批后由药企执行，医院、医师和药师无权更改。医师开具处方、药师调剂处方都应当服从医师开具处方、药师调剂处方都应当服从“诊疗规范、药品说明书诊疗规范、药品说明书”。-是指临床实际使用药品的适应症、给药方法或剂量不在说明书是指临床实际使用药品的适应症、给药方法或剂量不在说明书之内注明的用法，包括年龄、给药剂量、适应人群、适应症、用药之内注明的用法，包括年龄、给药剂量、适应人群、适应症、用药方法或给药途径与药品说明书中的用法不同的情况，又称超范围用方法或给药途径与药品说明书中的用法不同的情况，又称超范围用药。药。超说明书用药超说明书用药对超药品说明书导致的不良后果，医生和药师要承担相应的法律责对超药品说明书导致的不良后果，医生和药师要承担相应的法律责任。任。说明书说明书的重要性的重要性1 1、提供权威的文献数据；、提供权威的文献数据；2 2、经药事管理与药物治疗学委员会和伦理委员会审核同意；、经药事管理与药物治疗学委员会和伦理委员会审核同意；3 3、使用时与患者签署、使用时与患者签署超药品说明书知情同意书超药品说明书知情同意书；4 4、在超药品使用说明书用药处方上双签名；、在超药品使用说明书用药处方上双签名；5 5、药师严格依据、药师严格依据超药品说明书知情同意书超药品说明书知情同意书及以上规定调及以上规定调剂药品。剂药品。临床医生因医疗创新确实需要超说明书用药时临床医生因医疗创新确实需要超说明书用药时超说明书用药超说明书用药6药物药物相相互互作作用用5不不良良反反应应4禁禁忌忌症症3用用法法用用量量2适适应应症症成成份份1说明书中的必看信息说明书中的必看信息适宜的用药时间能发挥更佳效果适宜的用药时间能发挥更佳效果Textinhere适宜的用药时间能发挥更佳效果适宜的用药时间能发挥更佳效果强心药强心药 l地高辛于地高辛于8:008:0010:0010:00时服用时服用,血峰浓度稍低血峰浓度稍低,但生物利用度和效应但生物利用度和效应最大；最大；14:0014:0016:0016:00时服用时服用,血峰浓度高而生物用度低血峰浓度高而生物用度低,凌晨凌晨400400时左右敏感性最高易中毒。所以上午服用地高辛不但能增加疗效时左右敏感性最高易中毒。所以上午服用地高辛不但能增加疗效,而且能减低其毒性作用。而且能减低其毒性作用。Textinhere他汀类调血酯药他汀类调血酯药由于胆固醇主要在夜间合成，所以晚上给药比白天给药更有效。由于胆固醇主要在夜间合成，所以晚上给药比白天给药更有效。如：辛伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀钙等，采用如：辛伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀钙等，采用晚间顿服比每日晚间顿服比每日3 3次服药效果更好。次服药效果更好。适宜的用药时间能发挥更佳效果适宜的用药时间能发挥更佳效果口服钙剂，空腹、餐时？口服钙剂，空腹、餐时？Textinhere消化系统药物消化系统药物l大多在餐前服用，如大多在餐前服用，如促胃肠动力药多潘立酮、莫沙比利；促胃肠动力药多潘立酮、莫沙比利；胃肠解痉药阿托品、溴丙胺太林；胃肠解痉药阿托品、溴丙胺太林；助消化药助消化药多酶片多酶片、乳酸菌素；、乳酸菌素；胃粘膜保护剂如硫糖铝、胶体果胶铋，空腹服用可使药物充分作胃粘膜保护剂如硫糖铝、胶体果胶铋，空腹服用可使药物充分作用于胃粘膜，但需注意的是这类药需在酸性条件下才能与胃粘膜表用于胃粘膜，但需注意的是这类药需在酸性条件下才能与胃粘膜表面的粘蛋白络合形成一层保护膜，与制酸药合用时，应间隔面的粘蛋白络合形成一层保护膜，与制酸药合用时，应间隔1 1小时小时服用。服用。适宜的用药时间能发挥更佳效果适宜的用药时间能发挥更佳效果Textinhere降血糖药降血糖药l磺脲类药物用药时间应在餐前磺脲类药物用药时间应在餐前3030分钟内；分钟内；l非磺脲类药物瑞格列奈用药时间应在餐前非磺脲类药物瑞格列奈用药时间应在餐前1515分钟内服用或进餐时服用；分钟内服用或进餐时服用；l双胍类有恶心、呕吐和腹泻等不良反应，宜在餐中或餐后服用；双胍类有恶心、呕吐和腹泻等不良反应，宜在餐中或餐后服用；l胰岛素增敏剂（罗格列酮、比格列酮）和格列美脲等长效制剂的用药时间宜每胰岛素增敏剂（罗格列酮、比格列酮）和格列美脲等长效制剂的用药时间宜每日早餐前日早餐前0.50.5小时服用一次；小时服用一次；l-糖苷酶抑制剂（阿卡波糖等）能抑制双糖转化为单糖，从而减慢葡萄糖的糖苷酶抑制剂（阿卡波糖等）能抑制双糖转化为单糖，从而减慢葡萄糖的生成速度并延缓葡萄糖的吸收，需在餐前即刻服用或与第一口主食咀嚼服用。生成速度并延缓葡萄糖的吸收，需在餐前即刻服用或与第一口主食咀嚼服用。适宜的用药时间能发挥更佳效果适宜的用药时间能发挥更佳效果Textinhere抗肿瘤药物抗肿瘤药物l肿瘤细胞和正常细胞具有不同的生物钟，肿瘤细胞在肿瘤细胞和正常细胞具有不同的生物钟，肿瘤细胞在10:0010:00时生长时生长最旺盛，第最旺盛，第2 2个生长高峰在个生长高峰在22:0022:0023:0023:00时，而正常细胞在时，而正常细胞在16:0016:00时时生长最快。因此，在上午生长最快。因此，在上午10:0010:00时或午夜时或午夜22:0022:0023:0023:00时进行化疗，时进行化疗，对肿瘤细胞的杀伤力最高，对正常细胞受损率最低。所以有人提出对肿瘤细胞的杀伤力最高，对正常细胞受损率最低。所以有人提出了了“零点化疗零点化疗”的给药方案，即在午夜给予化疗药。的给药方案，即在午夜给予化疗药。适宜的用药时间能发挥更佳效果适宜的用药时间能发挥更佳效果 药品不良反应和不良反应监测药药品品不不良良反反应应：合合格格药药品品在在正正常常的的用用法法和和用用量量情情况况下下出出现现的的与与用用药药目目的的无无关关的的或或意意外的有害反应。外的有害反应。副作用：副作用：在治疗量时出现的与治疗目的无关的不适反应，一般较轻微、可逆在治疗量时出现的与治疗目的无关的不适反应，一般较轻微、可逆。毒性反应：毒性反应：用药剂量过大或用药时间过长而引起的不良反应用药剂量过大或用药时间过长而引起的不良反应。变态反应：变态反应：机体受药物刺激发生异常的免疫反应，而引起生理功能障碍或组织损伤机体受药物刺激发生异常的免疫反应，而引起生理功能障碍或组织损伤。后遗效应：后遗效应：停药后血药浓度虽已降至最低有效浓度以下，但仍残存的生物效应停药后血药浓度虽已降至最低有效浓度以下，但仍残存的生物效应。继发反应：继发反应：由于药物治疗作用引起的不良后果，又称治疗矛盾由于药物治疗作用引起的不良后果，又称治疗矛盾。致畸、致突变、致癌作用等。致畸、致突变、致癌作用等。发现不良反应按规定及时上报！发现不良反应按规定及时上报！药品不良反应分类 A A型不良反应（与药物剂量有关）型不良反应（与药物剂量有关）B B型不良反应（与药物剂量无关）型不良反应（与药物剂量无关）普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔-受体阻滞剂主要不良反应-受体阻滞剂目前仍然是临床上治疗高血压的有效、安全的药物，是临床上常受体阻滞剂目前仍然是临床上治疗高血压的有效、安全的药物，是临床上常用的降血压药物之一。用的降血压药物之一。不良反应v肢体寒冷、糖脂代谢紊乱、诱发支气管痉挛，常见于非选择性受体阻滞剂。v心率减慢、抑郁等。普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔-受体阻滞剂主要不良反应注意事项:v用药前心率低于55次/分、度以上房室传导阻滞时，不用受体阻滞剂。v停用受体阻滞剂可发生停药的反跳现象，故在缺血性心脏病及高血压治疗中应逐渐停用。v应用受体阻滞剂后心率下降为药物的治疗作用，但若心率低于50次/分，应减量或停药。v哮喘、慢性阻塞性肺病和周围血管疾病的患者禁用。v糖尿病、严重的血脂紊乱患者慎用。电解质紊乱电解质紊乱：大剂量长疗程应用襻利尿剂尤其容易发生，且低钾和低钠大剂量长疗程应用襻利尿剂尤其容易发生，且低钾和低钠大剂量长疗程应用襻利尿剂尤其容易发生，且低钾和低钠大剂量长疗程应用襻利尿剂尤其容易发生，且低钾和低钠血症最常见。血症最常见。血症最常见。血症最常见。低钾血症：可以引起乏力、心律失常、肠蠕动紊乱；低钾血症：可以引起乏力、心律失常、肠蠕动紊乱；低钾血症：可以引起乏力、心律失常、肠蠕动紊乱；低钾血症：可以引起乏力、心律失常、肠蠕动紊乱；低钠血症：引起倦怠、嗜睡、烦躁甚至昏迷；低钠血症：引起倦怠、嗜睡、烦躁甚至昏迷；低钠血症：引起倦怠、嗜睡、烦躁甚至昏迷；低钠血症：引起倦怠、嗜睡、烦躁甚至昏迷；高钾血症（螺内酯、氨苯蝶啶）：心律失常。高钾血症（螺内酯、氨苯蝶啶）：心律失常。高钾血症（螺内酯、氨苯蝶啶）：心律失常。高钾血症（螺内酯、氨苯蝶啶）：心律失常。利尿剂主要不良反应呋塞米、氢氯噻嗪、螺内酯、氨苯蝶呤呋塞米、氢氯噻嗪、螺内酯、氨苯蝶呤血尿酸升高、痛风血尿酸升高、痛风（氢氯噻嗪、呋塞米）（氢氯噻嗪、呋塞米）：在心力衰竭患者比较常见。在心力衰竭患者比较常见。糖耐量减低糖耐量减低（氢氯噻嗪、呋塞米）（氢氯噻嗪、呋塞米）：也是大剂量长期应用利尿剂的不良反应。也是大剂量长期应用利尿剂的不良反应。应尽量减少用药剂量以避免之，对于剂量不能降低的患者，应注意适当减轻应尽量减少用药剂量以避免之，对于剂量不能降低的患者，应注意适当减轻体重、增加活动量。体重、增加活动量。脂质代谢紊乱脂质代谢紊乱（氢氯噻嗪）（氢氯噻嗪）：表现为甘油三酯和胆固醇升高。表现为甘油三酯和胆固醇升高。利尿剂主要不良反应心动过速：心动过速：心动过速：心动过速：为药物扩血管反射性激活交感神经系统所致。与为药物扩血管反射性激活交感神经系统所致。与为药物扩血管反射性激活交感神经系统所致。与为药物扩血管反射性激活交感神经系统所致。与受体阻滞剂阻滞剂合用可减少其发生。新一代钙离子拮抗剂非受体阻滞剂阻滞剂合用可减少其发生。新一代钙离子拮抗剂非受体阻滞剂阻滞剂合用可减少其发生。新一代钙离子拮抗剂非受体阻滞剂阻滞剂合用可减少其发生。新一代钙离子拮抗剂非洛地平、氨氯地平，具有持久的降压作用，而不引起交感神经洛地平、氨氯地平，具有持久的降压作用，而不引起交感神经洛地平、氨氯地平，具有持久的降压作用，而不引起交感神经洛地平、氨氯地平，具有持久的降压作用，而不引起交感神经活性上升。活性上升。活性上升。活性上升。头头头头痛痛痛痛、颜颜颜颜面面面面潮潮潮潮红红红红：为为为为药药药药物物物物的的的的扩扩扩扩血血血血管管管管作作作作用用用用所所所所致致致致，随随随随用用用用药药药药时时时时间间间间的的的的延延延延长可以减轻或消失，必要时可换用另一类的降血压药物。长可以减轻或消失，必要时可换用另一类的降血压药物。长可以减轻或消失，必要时可换用另一类的降血压药物。长可以减轻或消失，必要时可换用另一类的降血压药物。钙离子拮抗剂主要不良反应便便秘秘：为为药药物物影影响响肠肠道道平平滑滑肌肌钙钙离离子子的的转转运运所所致致，较较常常见见，可可用用中中药药缓缓泻泻药药物减轻症状，必要时换用其它药物。物减轻症状，必要时换用其它药物。胫胫前前、踝踝部部水水肿肿：可可见见于于各各类类钙钙拮拮抗抗剂剂；是是主主要要扩扩张张毛毛细细血血管管前前括括约约肌肌，对对毛毛细细血血管管后后括括约约肌肌的的静静脉脉系系统统扩扩张张有有限限，因因此此产产生生静静压压增增加加，从从而而加加速速血血管管内液体滤出、组织间液增加，导致外周水肿。内液体滤出、组织间液增加，导致外周水肿。与与利利尿尿剂剂合合用用时时可可以以减减轻轻或或消消除除水水肿肿症症状状，ACEIACEI类类或或ARBARB类类药药物物有有扩扩静静脉脉作作用用，可抵消可抵消CCBCCB常见的踝部水肿。常见的踝部水肿。钙离子拮抗剂主要不良反应咳嗽：咳嗽：最常见不良反应，发生率最常见不良反应，发生率101030%30%，与剂量无关，随用药时间延，与剂量无关，随用药时间延长症状也不缓解。为无痰干咳，夜间影响睡眠。长症状也不缓解。为无痰干咳，夜间影响睡眠。高钾血症：高钾血症：为用药后抑制醛固酮的释放所致；在合用保钾利尿剂或口为用药后抑制醛固酮的释放所致；在合用保钾利尿剂或口服补钾时更容易发生。服补钾时更容易发生。皮疹、血管神经性水肿：皮疹、血管神经性水肿：为药物的过敏反应，一旦出现应立即停药为药物的过敏反应，一旦出现应立即停药。血管紧张素转化酶抑制剂主要不良反应糖皮质激素类药物主要不良反应二甲双胍主要不良反应l常见的有：恶心、腹泻、口中金属味；常见的有：恶心、腹泻、口中金属味；l乳酸酸中毒（较少发生但应注意）；乳酸酸中毒（较少发生但应注意）；l可减少肠道可减少肠道VBVB1212吸收。吸收。二甲双胍主要不良反应下列情况下禁用：下列情况下禁用：l II型糖尿病伴酮症酸中毒、肝/肾功能不全（血清肌酐1.5mg/dl）、心力衰竭、急性心肌梗死、严重感染及临床有低血压和缺氧情况等。l 糖尿病合并严重的慢性并发症（如糖尿病肾病、糖尿病眼底病变）。l 严重的心、肺疾病患者。l 维生素B12、叶酸和铁缺乏患者等。l 酗酒者。l 静脉肾盂造影或动脉造影前（23天）。碘对比剂使用指南碘对比剂使用指南第第1、2版：版：在碘对比剂使用前在碘对比剂使用前48h48h必须停用双胍类药物；碘必须停用双胍类药物；碘对比剂使用后至少对比剂使用后至少48h48h肾功能恢复正常或恢复到基线水平后才能再次使用。肾功能恢复正常或恢复到基线水平后才能再次使用。解热镇痛药物主要不良反应胃肠道反应胃肠道反应肾功能损害肾功能损害肝功能损害肝功能损害血液系统血液系统ADR不同的不同的NSAIDsNSAIDs对胃肠道并发症的危险性有很大的差对胃肠道并发症的危险性有很大的差别。在常规剂量下别。在常规剂量下,对胃肠道相对危险性系数对胃肠道相对危险性系数 布洛芬布洛芬 1.0 1.0 萘普生萘普生 7.07.0 双氯芬酸双氯芬酸 2.3 2.3 吲哚美辛吲哚美辛 8.08.0 双氯尼酸双氯尼酸 3.5 3.5 吡罗昔康吡罗昔康 9.09.0 芬布芬芬布芬 3.5 3.5 酮洛芬酮洛芬 10.310.3 阿司匹林阿司匹林 4.84.8系统毒性系统毒性 主要表现主要表现代表药物代表药物血液毒性血液毒性白白细细胞胞或或/和和中中性性粒粒细细胞胞减减少少、贫贫血、血小板减少血、血小板减少紫紫杉杉类类、亚亚硝硝脲脲类类、卡卡铂铂、长长春春瑞瑞滨滨、蒽环类等蒽环类等 甲氨蝶呤甲氨蝶呤消化道毒性消化道毒性恶恶心心、呕呕吐吐、食食欲欲下下降降、腹腹泻泻、便便秘秘顺顺铂铂、环环磷磷酰酰胺胺、氟氟尿尿嘧嘧啶啶、伊伊立立替替康等康等肝肾毒性肝肾毒性肝、肾功能不同程度损害肝、肾功能不同程度损害门冬酰胺酶、顺铂等门冬酰胺酶、顺铂等肺毒性肺毒性间质性肺炎、肺纤维化间质性肺炎、肺纤维化博来霉素、大剂量环博来霉素、大剂量环磷酰胺磷酰胺等等心脏毒性心脏毒性心肌损害、心律失常、心功能异常心肌损害、心律失常、心功能异常 多柔比星多柔比星、表柔比星、吡柔比星表柔比星、吡柔比星 神经毒性神经毒性末梢和中枢神经毒性末梢和中枢神经毒性长春新碱、长春新碱、铂类铂类、紫杉类等、紫杉类等皮肤毒性皮肤毒性皮皮疹疹、脱脱发发、手手足足综综合合征征、色色素素沉沉着等着等氟尿嘧啶氟尿嘧啶、卡培他滨、卡培他滨抗肿瘤药物常见不良反应及代表药物药物代谢动力学：药物的吸收、分布、代谢、清除过程。药物代谢动力学：药物的吸收、分布、代谢、清除过程。吸收：吸收：药物从用药部位进入药物从用药部位进入血液循环的过程。血液循环的过程。分布：分布：药物随血流转运至各组织、器官的过程。药物随血流转运至各组织、器官的过程。吸收和分布是药物发挥作用的过程吸收和分布是药物发挥作用的过程。药物的体内过程吸入给药肌注皮下直肠给药黏膜给药口服皮肤吸入给药肌注皮下直肠给药黏膜给药口服皮肤影响因素：血浆蛋白结合率、细胞膜屏障影响因素：血浆蛋白结合率、细胞膜屏障、器官血流量、药物的解离度、器官血流量、药物的解离度等。等。口服：溶液剂口服：溶液剂混悬剂混悬剂颗粒剂颗粒剂胶囊剂胶囊剂片剂片剂包衣片包衣片药物代谢动力学：药物的吸收、分布、代谢、清除过程。药物代谢动力学：药物的吸收、分布、代谢、清除过程。代谢：代谢：肝脏是药物主要代谢器官，多数被肝药酶（肝脏是药物主要代谢器官，多数被肝药酶（P450P450）代谢）代谢。被被代代谢谢后后一一般般为为作作用用减减弱弱或或消消失失；但但有有些些药药物物经经代代谢谢才才产产生生活活性性（如如依依那那普普利利、氢氯吡格雷、泼尼松、阿法骨化醇等）氢氯吡格雷、泼尼松、阿法骨化醇等）。某某些些药药物物可可使使肝肝药药酶酶的的活活性性增增强强（酶酶诱诱导导药药），如如苯苯巴巴比比妥妥、苯苯妥妥英英钠钠、利利福平等福平等。某某些些药药物物可可使使肝肝药药酶酶的的活活性性降降低低（酶酶抑抑制制药药），如如咪咪唑唑类类抗抗真真菌菌药药、克克拉拉霉霉素、异烟肼、西咪替丁、环孢菌素等素、异烟肼、西咪替丁、环孢菌素等。药物的体内过程药物代谢动力学：药物的吸收、分布、代谢、排泄过程。药物代谢动力学：药物的吸收、分布、代谢、排泄过程。排泄：排泄：药物经各种排泄途径离开机体，作用减弱或消失药物经各种排泄途径离开机体，作用减弱或消失。肾脏是药物排泄的主要器官。肾脏是药物排泄的主要器官。胆汁排泄是肾脏外排泄中最主要的途径。胆汁排泄是肾脏外排泄中最主要的途径。其它排泄器官如胆汁、肺、乳腺、唾液腺、汗腺等。其它排泄器官如胆汁、肺、乳腺、唾液腺、汗腺等。利福平：尿液、唾液、汗液等可成橘红色！药物的体内过程 半衰期：半衰期：血药浓度降低一半所需时间（血药浓度降低一半所需时间（T T1/21/2）。）。大大多多数数药药物物在在体体内内按按一一级级代代谢谢动动力力学学特特征征消消除除。若若按按相相同同剂剂量量相相同同间间隔隔时时间间给给药药，约约经经5 5个个半半衰衰期期达达到到稳稳态态浓浓度度；约约经经5 5个个半半衰衰期期，药药物物在在体内消除近于完毕。体内消除近于完毕。一级动力学：半衰期不变。一级动力学：半衰期不变。0级动力学：半衰期随剂量增加而延长。级动力学：半衰期随剂量增加而延长。药物的体内过程 药物相互作用两两种种或或多多种种药药物物同同时时或或先先后后、经经相相同同或或不不同同途途径径给给药药时时，药药物物之之间间在体内相互影响，致使药物原有的作用发生增强或减弱。在体内相互影响，致使药物原有的作用发生增强或减弱。体内相互作用：体内相互作用：包括药效学相互作用、药动学相互作用。体外相互作用体外相互作用：一般称之为配伍禁忌。药物相互作用协同协同 抗结核药；抗结核药；TMP+SMZTMP+SMZ；吗啡；吗啡+阿托品；氢氯噻嗪阿托品；氢氯噻嗪+各类降压药各类降压药 阿托品阿托品+（碘（碘/氯）解磷定氯）解磷定拮抗拮抗 生理性：生理性：作用相反：吗啡作用相反：吗啡-尼可刹米尼可刹米(呼吸中枢呼吸中枢)药理性：药理性：受体阻滞：乙酰胆碱受体阻滞：乙酰胆碱-阿托品，阿托品，受体阻断剂受体阻断剂异丙肾异丙肾 生化性：生化性：肝药酶诱导与抑制；肝药酶诱导与抑制；血浆血浆蛋白高结合率蛋白高结合率 化学性：化学性：鱼精蛋白鱼精蛋白(阳电荷阳电荷)-)-肝素肝素(阴电荷阴电荷)，补钙剂与含铝的抗溃疡药物如复方氢氧化铝片、铝碳酸镁咀嚼片等联合使用时，补钙剂与含铝的抗溃疡药物如复方氢氧化铝片、铝碳酸镁咀嚼片等联合使用时，铝干扰钙的吸收，且铝吸收增加，引起铝中毒。铝干扰钙的吸收，且铝吸收增加，引起铝中毒。物理物理配伍禁忌配伍禁忌某些药物相互配合在一起时，由于物理性质的改变而产某些药物相互配合在一起时，由于物理性质的改变而产生分离、沉淀、液化或潮解等变化，从而影响疗效。生分离、沉淀、液化或潮解等变化，从而影响疗效。配伍禁忌配伍禁忌化学化学配伍禁忌配伍禁忌 某些药物配伍在一起时，能发生分解、中和、沉淀或生某些药物配伍在一起时，能发生分解、中和、沉淀或生成毒物等化学变化。成毒物等化学变化。特殊人群的用药儿童用药儿童用药儿童处于生长发育阶段，许多器官功能发育不完全。儿童处于生长发育阶段，许多器官功能发育不完全。阶段：阶段：新生儿期（新生儿期（出生出生28天天）、）、婴儿期（从出生婴儿期（从出生2828天后天后1周岁周岁）、）、幼儿期（幼儿期（1 13 3周岁）、周岁）、学龄前期、学龄期、青春期（学龄前期、学龄期、青春期（3 31818岁）岁）不是成人剂量的简单缩减。不是成人剂量的简单缩减。特殊人群的用药儿童药物剂量计算儿童药物剂量计算按体重折算：按体重折算：简便、实用，但需注意，对年幼儿剂量可能偏小，对年简便、实用，但需注意，对年幼儿剂量可能偏小，对年 长儿童剂量可能偏大。长儿童剂量可能偏大。按年龄折算：按年龄折算：较少采用，可用于安全范围大，剂量不需十分精确的药较少采用，可用于安全范围大，剂量不需十分精确的药物，如止咳化痰药物、助消化药物等。物，如止咳化痰药物、助消化药物等。按体表面积折算：按体表面积折算：最为科学，但不易计算，适用于安全范围窄，毒性最为科学，但不易计算，适用于安全范围窄，毒性 较大的药物。（较大的药物。（指南附录九：体表面积值公式指南附录九：体表面积值公式）建议监测血药浓度调整剂量。建议监测血药浓度调整剂量。地高辛、卡马西平、乙琥胺、苯巴比妥、丙戊酸钠、地高辛、卡马西平、乙琥胺、苯巴比妥、丙戊酸钠、拉莫三嗪、万古霉素、茶碱、环孢素、他克莫司等。拉莫三嗪、万古霉素、茶碱、环孢素、他克莫司等。特殊人群的用药老年人用药特点：老年人用药特点：各器官功能逐渐减退；各器官功能逐渐减退；个体差异大。个体差异大。用药种类不宜过多，治疗方案尽量简化用药种类不宜过多，治疗方案尽量简化,个体化；个体化；体内水分减少，脂肪比例增加体内水分减少，脂肪比例增加血浆白蛋白含量降低血浆白蛋白含量降低肾血流减少；排泄功能降低肾血流减少；排泄功能降低胃排空速度减慢，药物进入小肠时间推迟胃排空速度减慢，药物进入小肠时间推迟 特殊人群的用药孕妇用药：孕妇用药：孕妇用药：孕妇用药：首先应明确诊断首先应明确诊断慎重制订用药方案慎重制订用药方案权衡受益程度及风险权衡受益程度及风险结合病情及时停用药物结合病情及时停用药物 处方点评医院处方点评管理规范（试行）医院处方点评管理规范（试行）对处方点评的定义：对处方点评的定义：卫医管发卫医管发201028号号 处处方方点点评评是是根根据据相相关关法法规规、技技术术规规范范，对对处处方方书书写写的的规规范范性性及及药药物物临临床床使使用用的的适适宜宜性性（用用药药适适应应证证、药药物物选选择择、给给药药途途径径、用用法法用用量量、药药物物相相互互作作用用、配配伍伍禁禁忌忌等等）进进行行评评价价，发发现现存存在在或或潜潜在在的的问问题题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。处方点评处方点评结果：结果：合理处方和不合理处处方合理处方和不合理处处方不合理处方：不合理处方：不规范处方（不规范处方（1515款）款）用药不适宜处方（用药不适宜处方（9 9款）款）超常处方（超常处方（4 4款）款）处方点评不规